1.1. Настоящие Методические рекомендации предназначены для работников аппарата управления ОАО "РЖД", структурных подразделений функциональных филиалов ОАО "РЖД", деятельность которых непосредственно связана с участием в комиссиях ОАО "РЖД" различного уровня по расследованию нарушений безопасности движения (далее - комиссии ОАО "РЖД").

1.2. Настоящие Методические рекомендации определяют и содержат:

общие рекомендации по подготовке материалов для написания технических заключений при расследовании нарушений безопасности движения;

структуру технического заключения о результатах расследования комиссией ОАО "РЖД" нарушений безопасности движения с рекомендациями по написанию каждого раздела и указанием тех сведений о событии, которые документально фиксируют лица, выезжающие на расследование, а также действий, выполняемых этими лицами;

дополнительные рекомендации по подготовке материалов по основным производственным комплексам, которые могут быть причастны к нарушениям безопасности движения.

1.3. Члены комиссии ОАО "РЖД", выезжающие на расследование случаев нарушения безопасности движения, составляют техническое заключение, структура и содержание которого должны соответствовать настоящим Методическим рекомендациям, с указанием:

результатов служебного расследования и документально зафиксированных сведений;

действий, выполненных этими лицами на месте транспортного происшествия или иного события;

выявленных причин транспортных происшествий и иных событий, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, в целях предупреждения их возникновения;

оценки фактического состояния железнодорожного подвижного состава, а также объектов инфраструктуры железнодорожного транспорта на предмет соответствия требованиям нормативных документов, регламентирующих безопасность движения;

оценки действий причастного персонала и должностных лиц, действия которых привели или способствовали возникновению транспортных происшествий и иных событий, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, с указанием невыполненных положений нормативных документов.

При составлении технического заключения члены комиссии фиксируют нарушения, относящиеся к данному происшествию и напрямую связанные с ним, с обязательным указанием конкретных пунктов действующих нормативных документов, требования которых были нарушены.

Не допускается включение в техническое заключение оценочных формулировок, фиксирование несоответствий и/или нарушений, не относящихся к конкретному расследуемому происшествию.

1.4. При разработке настоящих Методических рекомендаций использованы нормативные документы, приведенные в Приложении N 1 к настоящим Методическим рекомендациям.

Указанные нормативные документы регламентируют следующие основные требования в вопросах составления технических заключений при расследовании случаев нарушения безопасности движения:

техническое заключение оформляется в сроки, установленные в разделе III Положения [10], ответственность за соблюдение сроков расследования персонально несет председатель комиссии ОАО "РЖД";

основанием для продления сроков проведения расследования и составления технического заключения является решение комиссии или письменное заявление одной из сторон, участвующих в расследовании, о необходимости проведения длительных исследований, испытаний, специальных экспертиз;

срок оформления технического заключения может быть продлен порядком, установленным в разделе III Положения [10];

все разногласия о причинах возникновения нарушения безопасности движения, возникшие у членов комиссии ОАО "РЖД", являющихся должностными лицами ОАО "РЖД", должны быть урегулированы до оформления технического заключения. Обязанность за урегулирование разногласий возлагается на председателя комиссии;

техническое заключение подписывается председателем и членами комиссии ОАО "РЖД", указанными в соответствующем оперативном приказе, должностными лицами региональных дирекций (центров, служб), по ответственности которых допущено нарушение безопасности движения, а также иными должностными лицами, включенными в состав комиссии в процессе расследования в соответствии с действующими документами [10, 11];

члены комиссии ОАО "РЖД", в случае несогласия с выводами, сделанными в техническом заключении, направляют свое обоснованное особое мнение (заверенное их подписями) в территориальный орган Ространснадзора (в пределах региона транспортного обслуживания железных дорог) для проведения дополнительного расследования (особое мнение и ответ председателя комиссии на особое мнение прилагаются к техническому заключению). Решения, принятые комиссией Ространснадзора, в таких случаях являются обязательными для исполнения ОАО "РЖД";

в техническом заключении делается соответствующая запись об отказе от участия в расследовании сторонних организаций, причастных к расследуемому событию и уведомленных об этом установленным порядком [10], или о неприбытии их представителей к месту проведения расследования;

при согласии сторонних организаций принять участие в расследовании и включении их уполномоченных представителей в состав комиссии ОАО "РЖД", к техническому заключению обязательно прилагаются документы, подтверждающие полномочия представителей сторонних организаций (такими документами могут быть: служебное удостоверение или иные документы, удостоверяющие личность и служебное положение представителя; доверенность, выданная в соответствии с законом, уставом, положением или иным учредительным документом организации);

учет причин события осуществляется с использованием подсистемы автоматизированного учета и контроля расследования допущенных нарушений безопасности движения (АС РБ НБД) автоматизированной системы управления безопасностью движения (АС РБ), что обеспечивает возможность каждому пользователю АС РБ НБД проводить анализ этих причин, а также разрабатывать меры по организации их предупреждения в будущем;

персональную ответственность за достоверность информации, предоставляемой при написании технического заключения, несет должностное лицо, участвующее в работе комиссии от региональных дирекций (центров, служб);

обработка персональных данных причастных работников ОАО "РЖД", уполномоченных представителей сторонних организаций, очевидцев и свидетелей нарушения безопасности движения, а также лиц, имеющих отношение к процессам обеспечения безопасности движения, осуществляется с соблюдением режима защиты персональных данных в ОАО "РЖД" в соответствии с приказом [20] и инструкцией [3];

учет нарушений безопасности движения ведется отдельно по функциональным филиалам ОАО "РЖД", дочерним обществам и сторонним организациям, указанным в протоколе совещания по рассмотрению обстоятельств и причин возникновения нарушения безопасности движения, а также по железным дорогам, в границах которых они были допущены, в соответствии с общими положениями [15].

Комиссия по расследованию нарушения безопасности движения поездов создается на основании оперативного приказа ОАО "РЖД", в котором определяется председатель (причастный руководитель ОАО "РЖД") и состав комиссии.

Председателем комиссии ОАО "РЖД" по расследованию нарушений безопасности движения назначается лицо, ответственное за составление технического заключения.

Члены комиссии ОАО "РЖД", определенные оперативным приказом и выезжающие на расследование случаев нарушения безопасности движения, в соответствии с требованиями действующих нормативных документов [10, 11] по прибытии на место расследования обязаны:

осмотреть место нарушения безопасности движения, в том числе и на предмет наличия признаков несанкционированного вмешательства в функционирование объектов инфраструктуры ОАО "РЖД" и железнодорожного подвижного состава, наложения посторонних предметов на железнодорожный путь и его расшивки, разборки рельсовых скреплений, пропажи деталей железнодорожного подвижного состава, элементов верхнего строения пути, других предметов, груза или его отдельных частей, средств крепления груза;

принять меры по оказанию помощи пострадавшим, восстановлению движения и ликвидации последствий;

провести служебное расследование, по результатам которого составить техническое заключение.

Согласно действующим нормативным документам [10, 11], на месте транспортных происшествий или иных событий и с учетом обстоятельств расследуемого случая нарушения безопасности движения, комиссией ОАО "РЖД" с целью установления причин происшествия и подготовки материалов для написания Технического заключения осуществляются следующие действия:

1) Осмотр места нарушения безопасности движения:

составляются акты осмотра места нарушения безопасности движения, технического состояния железнодорожного подвижного состава, в том числе не сошедшего с рельсов, других объектов инфраструктуры ОАО "РЖД", а также размещения, крепления и состояния груза, имеющие значение для выявления причины нарушения безопасности движения, состояния и работы технических средств безопасности движения, имеющих отношение к его возникновению;

при возникновении случаев столкновения железнодорожного подвижного состава с автотранспортным средством в границах железнодорожного переезда совместно с представителями ГИБДД составляется акт первичного осмотра места дорожно-транспортного происшествия;

фиксируются погодные условия на момент возникновения нарушения безопасности движения;

2) Фиксация последствий нарушения безопасности движения:

производится видео- и/или фото- фиксация общего вида последствий нарушения безопасности движения, в том числе при наличии следов схода железнодорожного подвижного состава с рельсов (с указанием их координат), повреждений железнодорожного подвижного состава и объектов инфраструктуры ОАО "РЖД", положения деталей и узлов железнодорожного подвижного состава, средств крепления грузов, деталей и механизмов, обнаруженных посторонних предметов;

3) Изъятие и изучение информативной документации:

изымаются скоростемерная лента (накопитель информации систем регистрации параметров движения поезда); ленты путеизмерительных, диагностических средств; файлы регистрации дефектоскопных средств; данные, получаемые по результатам проходов путеизмерительных средств, оборудованных подсистемой контроля устойчивости бесстыкового пути (при наличии);

изымаются натурный лист поезда и перевозочные документы; справка об обеспечении поезда тормозами и их действии; бланки предупреждений об ограничении скорости движения; бортовой журнал локомотива; маршрутный лист машиниста и журнал технического состояния локомотива, моторвагонного подвижного состава или специального железнодорожного подвижного состава;

снимаются показания с приборов регистрации, расшифровываются служебные переговоры, имеющие отношение к допущенному нарушению безопасности движения;

4) сбор и анализ необходимой информации о состоянии путевой инфраструктуры:

собираются данные о плане и профиле пути, других параметрах, характеризующих состояние железнодорожного пути по результатам его последней проверки вагонами-путеизмерителями (путеизмерительными тележками), вагонами-дефектоскопами (дефектоскопными тележками) и на основании записей в книгах форм ПУ-28 и ПУ-29;

выполняются ручные промеры пути <1> при наличии схода железнодорожного подвижного состава, в ходе которых контролируется ширина колеи и положение пути по уровню (через 1 м пути на длине участка 100 м перед местом схода и на расстоянии 50 м за местом схода), снимаются оттиски с мест их клеймения, делаются эскизы с изломанных частей;

--------------------------------

<1> Промеры не производятся в месте разрушения железнодорожного пути и раскантовки рельсовой колеи.

выполняются замеры бокового износа рельсов (с шагом 1 м в зоне предполагаемого схода и на расстоянии 100 м перед местом схода); если имело место перекатывание колеса через головку рельса, измеряется стрела изгиба от хорды (длиной 20 м или 10 м с шагом 2 м по 100 м в обе стороны от места схода);

5) сбор и анализ необходимой информации о подвижном составе, причастном к нарушению безопасности движения:

устанавливается год изготовления, дата и место проведения всех видов ремонта включительно до капитального, причины, вызвавшие ремонт, а также параметры ходовых частей и автосцепных устройств после выпуска из ремонта и в эксплуатации, состояние его тормозного оборудования при наличии перекоса кузова и смещения груза;

проводятся контрольные проверки работы тормозов поезда, устройств радиосвязи и приборов безопасности на локомотиве, значений и видимости сигналов, состояния и работы устройств автоматики и телемеханики, связи, электрификации и электроснабжения;

6) опрос причастных работников, очевидцев, свидетелей нарушения безопасности движения:

берутся письменные объяснения работников ОАО "РЖД", непосредственно причастных к случившемуся, а также свидетелей и других очевидцев происшествия (возможно с использованием аудио- и видеозаписи);

при необходимости причастные лица направляются на медицинское освидетельствование на предмет установления состояния алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения в порядке, установленном Федеральным законом "О железнодорожном транспорте в Российской Федерации";

7) проверка технической и технологической документации:

проверяется техническая и технологическая документация каждого хозяйства, причастного к нарушению безопасности движения, на ее соответствие установленным требованиям,

делаются выписки из установленных учетно-отчетных форм об использовании железнодорожного подвижного состава и объектов инфраструктуры ОАО "РЖД", которые могут иметь значение для выявления причины возникновения нарушения безопасности движения, а также извлечения из правил, инструкций, регламентов и других нормативных документов;

8) выполнение необходимых проверочных расчетов, замеров, экспериментов:

проводятся измерения изломанных деталей (рельсов, осевой шейки колесной пары, оси железнодорожного подвижного состава, других деталей), а также поврежденного груза или его отдельных частей;

выполняется проверочный расчет использованной схемы размещения и крепления груза или эскиза погрузки, а также средств крепления груза;

составляются схемы повреждения или разрушения железнодорожного пути и расположения железнодорожного подвижного состава, следов его схода с рельсов с привязкой к километру и пикетам, начала схода и места остановки железнодорожного подвижного состава, расположения обнаруженных посторонних предметов, изломанных деталей, положения деталей железнодорожного подвижного состава и схема фактического формирования поезда;

9) осуществление иных действия, необходимых для выявления причин возникновения нарушения безопасности движения <2>.

--------------------------------

<2> Основные направления деятельности комиссий ОАО "РЖД" по выявлению непосредственных, основных, способствующих и системных причин при расследовании транспортных происшествий или иных событий в структурированном виде показаны на рис. 4 Методики [6].

Собранные материалы должны являться основанием для составления Технического заключения, составленного в соответствии с настоящими Методическими рекомендациями.

Все акты, схемы, фотоснимки, видеозаписи, эскизы, результаты проведенных экспериментов, расчетов, исследований и другие документы составляются и подписываются работниками ОАО "РЖД", непосредственно привлеченными к расследованию по указанию (поручению) председателя комиссии ОАО "РЖД" с указанием места хранения оригиналов документов.

Заголовок технического заключения должен включать вид расследуемого транспортного происшествия или иного события, связанного с нарушением безопасности движения, в соответствии с классификацией, установленной действующими нормативными документами [10, 11] и иметь следующий вид:

Наполнение разделов технического заключения производится в зависимости от причин и последствий расследуемого нарушения безопасности движения, исключая внесение ненужной информации.

Раздел 1. Обстоятельства транспортного происшествия.

Приводится общее описание события и указывается:

дата и время транспортного происшествия или иного события, связанного с нарушением безопасности движения (время указывается местное и московское);

расположение места транспортного происшествия или иного события, связанного с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта на инфраструктуре ОАО "РЖД" (железная дорога, регион, участок, перегон, путь, километр, пикет, светофор, железнодорожная станция, стрелочный перевод, путь необщего пользования, пост, разъезд, железнодорожный переезд);

погодные условия на момент возникновения нарушения безопасности движения: светло, темно, ясно, пасмурно, туман, гололед, атмосферные осадки (снег, дождь), уровень осадков, ветер (сила и направление, наличие штормовых предупреждений), условия видимости, температура воздуха, сейсмическая активность.

С целью выявления сопутствующих причин нарушения безопасности движения, устанавливается влияние внешних факторов (метеоусловия и другие природные явления, наличие или отсутствие необходимой информации, форс-мажорные обстоятельства) на возникновение и последствия транспортного происшествия или иного события.

Приводятся дополнительные сведения, имеющие отношение к допущенному нарушению безопасности движения: показания сигналов, скорость подвижного состава (допустимая и фактическая, при которой допущено нарушение безопасности движения), режимы управления, торможения и тормозной путь.

Раздел 2. Характеристика места транспортного происшествия или иного события.

При нарушении безопасности движения на перегоне указывается: число главных путей, расположение в плане (прямая, кривая с указанием радиуса) и профиле (площадка, при наличии уклона указывается величина подъема/спуска в ), поперечный профиль земляного полотна (насыпь/выемка/полунасыпь/полувыемка с указанием высоты/глубины), средства сигнализации и связи, наличие контактной сети.

При нарушении безопасности движения на железнодорожной станции, пути общего или необщего пользования указывается: путь (N и специализация, отметки плана и профиля, полезная длина), стрелочный перевод (место расположения, тип и марка), светофор (назначение, вид, место установки), средства связи, система ЖАТ, наличие контактной сети и другие характеристики.

При нарушении безопасности движения на железнодорожном переезде указывается: перегон, на котором располагается железнодорожный переезд, километр, пикет, категория, общего или необщего пользования, регулируемый или нерегулируемый, наличие дежурного работника, на чьем балансе находится, угол пересечения автомобильной и железной дорог, видимость поезда водителю, видимость середины переезда машинисту, оборудование переезда и его исправность (автоматическая переездная сигнализация, электрификация и др.), освещенность переезда и его техническая исправность.

Указываются особенности конструкции верхнего строения пути: звеньевой или бесстыковой путь, тип рельсов, материал шпал, тип скреплений, вид балласта.

При необходимости указываются документы, содержащие дополнительные сведения об особенностях технического оснащения места транспортного происшествия или иного события.

Раздел 3. Контрольные и дополнительные сведения.

Указываются контрольные сведения:

о подвижном составе (номер и индекс поезда, вес, количество осей, количество вагонов, наличие в составе поезда вагонов с опасными грузами, номера вагона/вагонов, серия и номер локомотива);

о перевозимом грузе (при сходе подвижного состава);

о причастных <3> - наименование причастных структурных подразделений; должности и фамилии причастных работников; образование и стаж работы; режим и время работы/отдыха причастных; прохождение периодических и предрейсовых медицинских осмотров; условия, в которых осуществляется деятельность лиц, причастных к событию (соблюдение требований эргономики и охраны труда к рабочему месту, расположенному в помещении и/или на железнодорожных путях; наличие опасных и вредных производственных факторов; обеспеченность средствами индивидуальной защиты).

--------------------------------

<3> Причастные работники (структурные подразделения) - это те работники (структурные подразделения), которые принимали непосредственное участие в событии (нарушении безопасности движения) на момент его возникновения.

С целью выявления сопутствующих причин нарушения безопасности движения членами комиссии ОАО "РЖД" устанавливается и в техническом заключении отмечается:

обеспеченность/необеспеченность рабочих мест запасными частями, расходными материалами, инструментами, средствами измерения;

наличие у причастных необходимой технической и технологической документации, других документальных подтверждений возможных особенностей эксплуатации объектов, вовлеченных в событие;

другие факторы, способствующие возникновению транспортного происшествия или иного события (например: ухудшение метеоусловий, усиление ветра, отсутствие у причастных опыта работы в экстремальных ситуациях и др.).

Перечисляются документы, определяющие и фиксирующие указанные сведения (акты, протоколы, справки и др.).

Раздел 4. Последствия нарушения безопасности движения.

Приводится информация об имеющих место последствиях транспортного происшествия или иного события:

наличие и число пострадавших и погибших людей;

нарушения условий жизнедеятельности людей и их масштаб;

повреждение элементов инфраструктуры: длина поврежденных путей (верхнего строения пути), длина поврежденной контактной сети, количество сбитых опор, число поврежденных стрелочных переводов, устройств СЦБ и других элементов инфраструктуры железнодорожного транспорта;

тип, количество и номера сошедших и/или поврежденных подвижных единиц с указанием степени повреждения подвижного состава;

последствия, вызванные повреждением вагонов с опасными грузами;

объем/масса поврежденного или утраченного груза;

повреждения, нанесенные имуществу физических и/или юридических лиц;

вред окружающей природной среде и экологии;

продолжительность перерыва движения поездов (по одному или нескольким главным путям) или полного перерыва движения поездов (с закрытием всех главных путей), вызванного расследуемым событием;

привлечение восстановительных поездов, пожарных поездов, аварийно-спасательных формирований с указанием объемов выполнения аварийно-восстановительных работ.

Приводятся результаты осмотра места происшествия с указанием взаимного расположения элементов инфраструктуры и подвижного состава, показаний различного рода приборов и счетчиков и т.п. и перечисляются документы, фиксирующие указанные последствия и возможные причины их возникновения (при необходимости), например:

акт осмотра места события;

список пострадавших с предварительными диагнозами;

справки/акты о состоянии, пломбировании и степени работоспособности технических средств обеспечения безопасности движения и/или контроля процессов, связанных с событием;

справки/акты о повреждении подвижного состава, технических средств инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования и/или железнодорожного пути необщего пользования;

схемы/эскизы излома элементов инфраструктуры и/или подвижного состава;

справки о наличии и исправности инвентаря строгого учета;

справки/акты о повреждении и/или утере грузов, схемы размещения и крепления грузов с указанием обнаруженных нарушений;

результаты фото или видео- фиксации последствий события и др.

Раздел 5. Меры незамедлительного характера, принятые в ходе расследования, и действия комиссии ОАО "РЖД" на месте транспортного происшествия или иного события.

Приводится перечень действий, проведенных комиссией ОАО "РЖД" на месте расследования в порядке выполнения мер незамедлительного характера для выявления причин конкретного расследуемого случая нарушения безопасности движения:

осмотр места транспортного происшествия или иного события на предмет выявления признаков несанкционированного вмешательства в функционирование объектов инфраструктуры ОАО "РЖД" и железнодорожного подвижного состава; выявления факторов и/или процессов, которые в расследуемом событии могли привести к нарушению безопасности движения или способствовать его возникновению (умышленные неправомерные действия/бездействия персонала, обстоятельства непреодолимой силы и тому подобное);

определение состояния и работоспособности технических средств обеспечения безопасности движения;

ознакомление с местной нормативной базой и изъятие необходимых документальных свидетельств;

выявление отказов технических средств и систем (элементов железнодорожной инфраструктуры, железнодорожного подвижного состава, оборудования и инструментов, применяемых при их обслуживании);

проведение служебно-следственных экспериментов, при необходимости - действия по назначению и проведению технической экспертизы, направлению на исследование или испытание;

выявление причин, возникающих из-за нерасчетных воздействий внешней среды: техногенных аварий и катастроф, неблагоприятных погодных условий или иных воздействий, на которые не рассчитаны объекты железнодорожного транспорта;

опрос причастных, свидетелей, а также лиц, имеющих отношение к процессам обеспечения безопасности движения (в необходимых случаях с оформлением протокола опроса в письменной форме и/или с использованием аудио- и видеозаписи), взятие письменных объяснений у лиц, непосредственно причастных к событию, при необходимости направление причастных лиц и свидетелей на медицинское освидетельствование;

установление "ошибок персонала" - действий, нарушающих установленные правила безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта при выполнении технологических процессов работы структурных подразделений филиалов ОАО "РЖД" и имеющих прямое отношение к расследуемому нарушению;

действия по воспроизведению начального состояния перед событием для определения или обоснования причин нарушения безопасности движения;

выявление недостатков в организации производственных и технологических процессов (далее - организационные недостатки), имеющих прямое отношение к расследуемому нарушению;

документирование результатов расследования, включая осмотр места события и регистрацию последствий нарушения безопасности движения с указанием документов, фиксирующих проведенные действия и установленные обстоятельства (акты, протоколы справки и др.).

Общие рекомендации по организации действий комиссий ОАО "РЖД" при расследовании случаев нарушения безопасности движения и подготовке материалов для написания технических заключений, учитывающие требования действующего Положения о расследовании [10], приведены в п. 2.1 Настоящих Методических рекомендаций.

Раздел 6. Результаты проведенных экспериментов и исследований.

Указываются документально зафиксированные результаты выполненных за время расследования служебно-следственных экспериментов, имевших прямое отношение к расследованию конкретного нарушения и заключавшихся в проведении специальных опытов (в рамках возможностей членов комиссии ОАО "РЖД" и установленной продолжительности ее работы) с целью получения новых или проверки имеющихся доказательств, проверки рабочих версий о процессе происхождения расследуемого события и возможности проявления каких-либо его последствий.

Обосновывается необходимость проведения технической экспертизы (в некоторых случаях - с приложением изъятых элементов пути, подвижного состава, других технических средств), других дополнительных исследований (специальных расчетов, моделирования) и/или испытаний с привлечением научных организаций или экспертов, которым ОАО "РЖД" делегировало право выполнения соответствующих работ и решения вопросов, на которые не представляется возможным с полной уверенностью получить ответы в течение отведенного для служебного расследования времени <4>.

--------------------------------

<4> Основанием для возможного назначения и проведения дополнительной экспертизы, направления элементов технических средств на исследование или испытание могут служить выявленные при расследовании факты технических отказов техники, ошибки человека и нерасчетные воздействия внешней среды.

Перечисляются документы, фиксирующие результаты проведенных экспериментов и исследований (акты, протоколы справки и др.).

Раздел 7. Нарушения нормативных документов, допущенные причастными лицами.

Для определения основной причины, внесшей по решению комиссии ОАО "РЖД" существенный вклад в возникновение расследуемого события и связанной с установленными в процессе расследования фактами нарушений нормативных документов, должны быть определены и документально зафиксированы следующие факты:

кем из причастных (должность, Ф.И.О. работника) были допущены нарушения действующих нормативных правовых актов и других нормативных документов, имеющие прямое отношение к расследуемому событию (какие конкретно требования и положения, и какого документа были нарушены);

в чем выражалось установленное причастным лицом нарушение требований нормативных документов, каким образом этот факт был определен и документально зафиксирован.

Раздел 8. Действия или бездействие причастных руководителей, способствовавшие возникновению системных нарушений в вопросах предупреждения аварийности.

При установлении фактов неправомочных и/или некомпетентных действий причастных руководителей, нарушений технологической дисциплины, недостатков в организации производства, а также фактов невыполнения ими должностных обязанностей в вопросах профилактики нарушений безопасности движения указать конкретные действия/бездействия, создавшие возможность возникновения расследуемого случая нарушения безопасности движения и имеющие с ним четко просматриваемые причинно-следственные связи, включая:

невыполнение должностных обязанностей, в том числе личных нормативов участия в обеспечении безопасности движения;

невыполнение ревизорских указаний, предписаний и представлений;

непринятие мер воздействия к нарушителям технологической и трудовой дисциплины;

издание приказов и распоряжений, противоречащих нормативным документам;

фиктивное оформление документов о проведенной работе;

игнорирование требований распоряжений и телеграфных указаний ОАО "РЖД", изданных по результатам разборов нарушений безопасности движения;

формальный подход к организации технической учебы и инструктажей, контролю за прохождением периодических и предрейсовых медосмотров, обеспечению необходимых условий для полноценного отдыха локомотивных бригад и других работников, связанных с движением поездов.

Раздел 9. Причинно-следственные связи.

Определение причин нарушения безопасности движения.

Приводятся установленные в результате расследования следующие причины возникновения транспортного происшествия или иного события: <5>

--------------------------------

<5> Примеры установления причин транспортных происшествий и иных событий приведены в Приложении N 5 Методики [6].

непосредственная причина - одна из ближайших к проявлению события причина, которая напрямую, без вклада какого-либо последующего действия, бездействия, явления или поступка, производит эффект или результат, и без которой эффект или результат не произошли бы;

основная причина - причина, внесшая по решению комиссии ОАО "РЖД" существенный вклад в возникновение определенного вида события и связана с действием, бездействием, явлением или поступком, которые не соответствуют конкретным правилам и нормам действующих нормативных правовых актов и других нормативных документов (факты нарушений нормативных документов должны быть отмечены в разделе 7 технического заключения);

способствующие причины (предпосылки) - причины, которые предшествует проявлению непосредственной и основной причин, и характеризуются общим состоянием технических средств, окружающей обстановки, внешней среды или склонностей (привычек, менталитета) персонала, которые не выходят за пределы расчетного или допустимого воздействия для реализации расследуемого события, но способствуют возникновению непосредственной и основной причин;

системные причины - причины, вызванные недостатками в организации производственных и технологических процессов (далее - организационные недостатки) и связанные с действиями или бездействиями целых организационных структур (подразделений, комиссий, органов подготовки документации).

Схема основных направлений деятельности комиссии ОАО "РЖД" по выявлению в процессе расследования события непосредственных, основных, способствующих и системных причин его возникновения показана на рисунке 4 Методики [6].

Согласно основным положениям указанной Методики:

если основная причина события отнесена на ответственность сторонних организаций или дочерних обществ ОАО "РЖД", то выявление способствующих и системных причин осуществляется этими организациями на основании материалов расследования после его проведения (если соответствующие свидетельства не передаются этими организациями комиссии ОАО "РЖД" в процессе расследования);

если основная причина события отнесена на ответственность структурного подразделения филиала ОАО "РЖД", то системные причины выявляются как предварительные на основании опросов руководителей этих подразделений и других материалов, полученных в ходе расследования;

окончательный перечень и содержание системных причин устанавливаются в ходе проведения совещаний по определению причинно-следственных связей нарушений безопасности движения на всех уровнях, а также при проведении анализов состояния безопасности движения на инфраструктуре ОАО "РЖД".

Системные причины связаны с действиями или бездействиями целых организационных структур (подразделений, комиссий, органов подготовки документации), имеющих непосредственное отношение к допущенному нарушению безопасности движения. Их следует устанавливать на основании оценки выполнения требований нормативных документов [17, 18, 19] структурными подразделениями, начиная от уровня управления региональных дирекций (центров, служб).

Указываются все подтвержденные причины нарушения безопасности движения, и составляется перечень неподтвержденных причин.

Формирование причинно-следственных связей.

Указываются причинно-следственные связи транспортного происшествия или иного события, установленные в процессе служебного расследования и на основании документально зафиксированных результатов расследования, содержащих причины, обстоятельства, условия и другие сведения о расследуемом событии.

Порядок формирования причинно-следственных связей осуществляется на основании Методики [6], согласно которой алгоритм поиска причин транспортного происшествия или иного события в каждом конкретном случае индивидуален и зависит от вида нарушения. Однако при определении причин события и выявлении причинно-следственных связей следует руководствоваться общим порядком, приведенным в Методике [6].

Метод выстраивания причинно-следственных связей возникновения события определяет председатель комиссии ОАО "РЖД" на основании предложений, представленных членами комиссии (в виде блок-схемы, таблицы или в текстовой форме) <6>.

--------------------------------

<6> Методы выстраивания причинно-следственных связей с примерами блок-схем, таблиц, текстовых форм, а также примеры выявления причинно-следственных связей при расследовании некоторых событий приведены в Методике [6].

Метод выстраивания причинно-следственных связей в виде блок-схемы показан в примере технического заключения, приведенного в Приложении N 2 к настоящим Методическим рекомендациям.

Метод выстраивания причинно-следственных связей в виде таблицы показан в примере технического заключения, приведенного в Приложении N 3 к настоящим Методическим рекомендациям.

Метод выстраивания причинно-следственных связей в текстовой форме показан в примере технического заключения, приведенного в Приложении N 4 к настоящим Методическим рекомендациям.

Установление системных причин.

Указывается связь системных причин с другими причинами (непосредственной, основной и/или способствующими), что при дальнейшем рассмотрении материалов расследования на совещаниях по определению причинно-следственных связей нарушений безопасности движения позволит:

дать объективную оценку действиям или бездействию руководителей соответствующих структурных подразделений;

установить значимость отдельных системных причин и оценить необходимость включения некоторых из них в число основных причин, определивших возникновение события;

обосновать необходимость разработки и принятия мер для предупреждения возникновения аналогичных событий в будущем.

Раздел 10. Выводы и рекомендации.

Указывается классификация нарушения безопасности движения и отнесение виновности.

Приводятся рекомендации по исключению возможности возникновения подобных случаев нарушения безопасности движения в будущем.

2.3.1. По хозяйству перевозок.

1) При возникновении транспортного происшествия или иного события на перегоне:

снимается копия с графика исполненного движения поездов, который ведется в электронном виде в системе ГИД, и проверяется выполнение нормативного графика движения поездов;

изымаются записи регистратора переговоров, по которым проверяется выполнение требуемого регламента переговоров;

проверяется выполнение регламента проведения технического и коммерческого осмотра подвижного состава;

проверяется правильность формирования состава поезда;

проверяется наличие и выполнение действующих предупреждений об ограничении скорости движения, диспетчерских приказов и распоряжений об организации пропуска поездов по участку;

выполняется проверка поездных документов при их наличии (ДУ-1, ДУ-1Л, ДУ-2, ДУ-3, ДУ-46, ДУ-58, ДУ-61, 64, 50, 52, 54, 55, 56 и др.), выполнение технологии по их формированию, оформлению и выдаче.

2) При возникновении транспортного происшествия или иного события на железнодорожной станции:

изымаются записи регистратора переговоров, по которым проверяется выполнение требуемого регламента переговоров;

просматриваются журналы проверки знаний и технического обучения причастных лиц;

проверяется книга учета ревизорских указаний формы РБУ-8 с целью установления зафиксированных нарушений, предшествующих расследуемому случаю нарушения безопасности движения;

проверяется исправность пультов и других аппаратов управления, наличие пломбируемых устройств и соответствие их описям, соответствие показаний счетчиков аппарата управления записям в соответствующих документах;

проверяется наличие и исправность технических средств, используемых для исключения выхода железнодорожного подвижного состава на маршруты приема-отправления поездов и на перегон, средств и устройств закрепления железнодорожного подвижного состава, станционного инвентаря;

проверяется выполнение причастным персоналом хозяйства перевозок требований инструкции о порядке пользования устройствами СЦБ;

выполняется проверка выполнения требований нормативно-правовых актов Минтранса, ОАО "РЖД" по осмотру инфраструктуры станций, путей необщего пользования, в том числе переданных в ведение других служб;

проверяется наличие локальных приказов, указаний и их соответствие требованиям нормативных документов, руководящих указаний Минтранса, ОАО "РЖД", своевременность выверки нормативно-технической документации на станции (ТРА и приложений к нему, технологического процесса работы станции, других документов, устанавливающих местные условия и особенности организации поездной и маневровой работы на станции), соответствие записей в журналах на рабочих местах непосредственных исполнителей требованиям действующих нормативных и руководящих документов, а также их идентичность друг другу, если они касаются одной технологической операции;

проверяется наличие и актуальность поэлементных продольных профилей станционных путей, своевременность проведения их инструментальной проверки, правильность расчета норм закрепления железнодорожного подвижного состава с использованием НТК АС ТРА;

проверяется наличие технической документации (паспорт, сертификат и др.) на технические устройства механизированных и автоматизированных сортировочных горок, немеханизированных сортировочных горок и на другие технические устройства (КСБ, УТС и др.), имеющие отношение к расследуемому событию;

проверяется наличие у непосредственных исполнителей перевозочного процесса, причастных к расследуемому событию, соответствующих допусков, заключений (ВТЭК, медицинских комиссий и пр.) на право выполнения возложенных обязанностей.

2.3.2. По локомотивному хозяйству.

1) В случае схода локомотивов или моторвагонного подвижного состава (МВПС) указывается: год изготовления, параметры ходовых частей и автосцепных устройств после выпуска из ремонта и в эксплуатации, состояние тормозного оборудования, дата и место проведения капитального и текущего ремонта, перепробеги от плановых видов ТО и ТР, а также от заводских СР и КР.

2) Проверяется состояние и работа объектов инфраструктуры локомотивного хозяйства, Дирекции моторвагонного подвижного состава (ЦДМВ), имеющих отношение к расследуемому случаю.

3) Выполняется проверка технической и технологической документации на предприятиях локомотивного хозяйства и/или ЦДМВ на ее соответствие требованиям нормативной документации, а также проверка установленных учетно-отчетных форм об использовании тягового подвижного состава и объектов инфраструктуры, которые могут иметь значение при установлении причин события. Производятся выписки из установленных учетно-отчетных форм об использовании тягового подвижного состава и МВПС, а также из правил, инструкций, регламентов и других нормативных документов, которые могут иметь значение при установлении причин возникновения транспортного происшествия или события.

4) Проверяется наличие заключения машиниста инструктора локомотивных бригад на право самостоятельной работы, содержание служебного формуляра машиниста о последней выполненной контрольно-инструкторской поездке, наличие данных об изучении ТРА станций обслуживаемых участков.

5) Осуществляется изъятие и расшифровка скоростемерной ленты или иных электронных носителей информации параметров движения локомотива, МВПС и/или регистратора параметров САУТ, прослушивание файлов РПЛ, КВАРЦ и/или других регистраторов (при их наличии) для получения информации о скорости при возникновении события, режиме торможения и тормозном пути, снимаются показания приборов, расшифровываются служебные переговоры и материалы видеорегистраторов (при наличии).

6) При необходимости проводятся экспериментальные (опытные) проверки исправности тормозной системы поезда в различных режимах работы; производится проверка действия МЛСР (многозначная автоматическая локомотивная сигнализация с передачей данных по радиоканалу), исправности радиосвязи и устройств безопасности на локомотивах и МВПС, составляются акты о состоянии и работе приборов безопасности, установленных на локомотивах и МВПС.

7) Руководители эксплуатационных и сервисных локомотивных депо и моторвагонных депо несут ответственность за сохранность деталей тягового подвижного состава, скоростемерных лент или иных электронных носителей информации параметров движения, файлов КЛУБ и других предметов и документов, которые могут иметь значение при установлении причин возникновения транспортного происшествия или события в течение всего периода служебного расследования.

2.3.3. По вагонному хозяйству.

1) При осмотре вагонов на месте схода у всех сошедших грузовых вагонов необходимо проверить техническое состояние, провести замеры и указать:

состояние рамы вагона на наличие изгиба хребтовой балки;

по автосцепным устройствам: высоту автосцепок над уровнем головок рельсов; разницу по высоте между продольными осями автосцепок сошедшего вагона с соседними вагонами; зазор между потолком розетки и хвостовиком корпуса автосцепки, наличие верхнего и нижнего ограничителей вертикальных перемещений; расстояние от упора головы автосцепки до ударной розетки; провисание автосцепки. При отсутствии возможности замерить высоту автосцепок над уровнем головок рельсов проверить комплектность автосцепного оборудования и определить разницу по высоте между продольными осями автосцепок сошедших (в группе первого и последнего) с соседними не сошедшими вагонами;

по колесным парам и буксовым узлам: размеры колесных пар на соответствие требованиям [21]; толщину гребней и наличие остроконечного наката; величину проката колес колесной пары; расстояние между внутренними гранями колес колесных пар; разницу диаметров по кругу катания колес одной колесной пары; толщину обода колесной пары, наличие дефектов поверхности катания (неравномерный прокат, ползуны, выщербины, другие дефекты) и дефектов средней части оси; наличие повреждений буксовых узлов (заклинивание подшипникового узла, ослабление торцевого крепления;

по тележкам и кузову вагона/вагонов: состояние тормозного оборудования (толщина тормозных колодок, исправность концевых и разобщительных кранов, режим работы воздухораспределителей и другие факторы, характеризующие состояние тормозного оборудования); величины зазоров между скользунами; наличие и величина зазоров в продольном и поперечном направлениях в узлах сопряжения букса-боковина; завышение (занижение) каждого из клиньев для каждого рессорного комплекта; высоту пружин в рессорных комплектах; перекос кузова и возможное смещение груза (грузов), находящегося внутри кузова вагона; величины износов фрикционного клина, фрикционной планки, наклонных поверхностей надрессорной балки; базы боковых рам тележки "М"; наличие неравномерных износов опорных поверхностей пятника и подпятника; наличие и характер трещин, наличие механических повреждений в боковой раме, надрессорной балке, оси колесной пары, колесах и других деталях; размер "Н"; разницу расстояний между стенками проема боковой рамы и наружными челюстями буксовых узлов; расстояние между фрикционными планками "б"; ширину направляющих букс челюсти "В". Замеры производятся на выверенных путях;

2) Для всех сошедших вагонов указать: год изготовления и завод-изготовитель; дату и место планового ремонта (пробег от ремонта); дату и место последнего технического обслуживания; дату и клеймо предприятия, производившего последний, внеплановый вид ремонта, а также отметить соответствие/несоответствие сроков и объема выполненных ремонтов, выполнения технического обслуживания требованиям действующих нормативных документов.

При сходе пассажирских вагонов выполняется их проверка на предмет соответствия/несоответствия техническим требованиям, предъявляемым к ним действующими нормативными документами по эксплуатации пассажирских вагонов.

3) При необходимости выполняется контрольная проверка тормозов поезда с составлением акта в соответствии с требованиями [18]. С учетом конкретных условий контрольная проверка тормозов может быть выполнена на участке схода или на железнодорожной станции с не сошедшими частями состава поезда или с составом, сформированным из этих частей.

4) Оформить акт проверки технического состояния вагонов, который должен быть подписан членами комиссии ОАО "РЖД" и представителем ревизорского аппарата соответствующей службы железной дороги.

В акте должны быть отражены все отступления от установленных норм, независимо от их отношения к сходу.

5) Получить письменные объяснения работников пункта технического обслуживания вагонов, производившего подготовку к отправлению состава поезда, в котором произошел сход, с конкретными ответами на вопросы, касающиеся организации осмотра вагонов и опробования автотормозов, устранения выявленных неисправностей и оформления справки об обеспечении поезда тормозами и исправном их действии формы ВУ-45.

6) Делаются выписки из внутренних форм учетной документации по вагонному хозяйству, оформленных при проведении плановых и неплановых ремонтов вагонов: ВУ-32, 36, 38, 39, 51, 53, 68, 78, 79.

7) Анализируется работа постов безопасности и автоматических средств контроля технического состояния вагонов на ходу поезда (КТИ, ПАК, АСООД и др.).

2.3.4. По хозяйству пути.

1) Руководителем линейного структурного подразделения с участием дорожного мастера, контролера по состоянию железнодорожного пути (ПК) и ревизора по безопасности движения поездов по хозяйству пути проводятся точечные ручные промеры пути через 1 м поверенным шаблоном ЦУП, на расстоянии 100 м перед местом схода и 50 м за местом схода, в этих же точках с шагом 1 м измеряется боковой износ рельсов. В кривых участках пути производится точечное измерение стрел изгиба от хорды длиной 20 м или 10 м с шагом 2 м по 100 м в обе стороны от места схода.

2) Для проведения комиссией ОАО "РЖД" расследования транспортного происшествия или иного события руководители структурного подразделения представляют следующие материалы:

характеристика пути: год укладки или последнего капитального ремонта, бесстыковой или звеньевой путь, класс пути, класс линии, специализация пути, тип скреплений, род балласта, его загрязненность, тип рельсов, эпюра и тип шпал, пропущенный тоннаж на момент происшествия, грузонапряженность, установленная скорость движения поездов (пасс/груз/порож), для бесстыкового пути информация из "Журнала учета службы и температурного режима рельсовых плетей" записи контроля положения "маячных" шпал за последние 2 - 3 месяца, наличие предупреждений об ограничении скорости движения (с указанием причины), план и профиль пути (прямая, кривая, руководящий уклон), последний вид ремонта (КР, СР, П, ППР, работа специализированной одиночной путевой машины, работа путевой бригады);

сведения о диагностике пути: балловая оценка состояния пути по результатам проверок пути вагоном-путеизмерителем, путеизмерительной тележкой (неисправности IV, III, II и II близкие к III степени, их количество), диаграммы проходов вагонов-путеизмерителей КВЛ-П, путеизмерительных тележек (за последние 3 месяца с отметками об устранении выявленных отступлений), для кривого участка пути - выходные формы путеизмерителя ЦНИИ-4, КВЛ-П, ЭРА, ИНТЕГРАЛ;

акты весеннего (осеннего) осмотров - Н, ПЧ, комиссионного месячного осмотра для станций (КМО - ДС), натурный ПД и ПДБ - ежемесячный, ПЧУ и ПДС - ежеквартальный, ежедневный - работа контролеров по состоянию железнодорожного пути. Кто и когда проводил, выявленные неисправности (запретные меры) и их устранение на основании записей в актах осмотра путевыми контролерами, "Журнале учета службы и температурного режима рельсовых плетей" и в книгах форм ПУ-28, ПУ-29, ПУ-35;

суточные рапорты дистанции пути (инфраструктуры) за последние 3 месяца для анализа проведенных за последнее время работ на участке схода;

при происшествии на перегоне или железнодорожном пути необщего пользования:

а) техническое состояние пути: наличие дефектных шпал, скреплений, рельсов, бокового износа (в кривых участках пути), провисаний рельсов, пустоты под шпалами, заполнение балластом шпальных ящиков, толщину слоя балласта в подрельсовой зоне, зазоры и ступеньки в стыках, забег стыков, количество подряд нулевых зазоров, накладки (4-х или 6-ти дырные), состояние и количество стыковых болтов, схема прикрепления рельсов к шпалам, "кусты" дефектных шпал, перекошенные и раскантованные шпалы, количество и расположение противоугонов, смещение и перекос подкладок, наличие и состояние амортизирующих прокладок, состояние изолирующих стыков и рельсовых соединителей;

б) состояние бесстыкового пути с проверкой динамометрическими ключами качества закрепления закладных и клеммных болтов, шурупов, степень прижатия клемм при анкерных скреплениях (специальными устройствами), соответствие фактических и расчетных температур закрепления рельсовых плетей, положение плетей бесстыкового пути относительно "маячных" шпал и створов, позиция установки монорегулятора скреплений АРС, наличие регулировочных прокладок (пучинных карточек), их толщина и количество (протяжение пути), наличие и расположение сварных стыков, с указанием вида выполненной сварки (электро-контактная, алюминотермитная, другая); фактическая температура рельсовой плети, температура ее закрепления;

в) состояние балластной призмы по ее загрязненности, отвод ширины колеи, уклон отвода возвышения;

г) участки пути, где капитальный ремонт был выполнен в зимнее время, места зимней укладки плетей бесстыкового пути;

д) результаты проверки своевременности замены укороченных рельсов, уложенных в путь в период высоких температур, рельсов нестандартной длины и с нетиповыми болтовыми отверстиями и др.;

при происшествии на стрелочных переводах (далее - СП):

а) характеристика СП: конструкция (одиночный, перекрестный, симметричный и так далее), номер проекта, марка крестовины, тип рельсов и брусьев, род балласта, его загрязненность, год укладки, виды путевых работ при эксплуатации, грузонапряженность, пропущенный тоннаж, установленная скорость движения поездов по прямому направлению и на боковой путь;

б) техническое состояние СП (наличие дефектных шпал и брусьев, скреплений, выплесков, износа металлических частей, провисание рельсов, пустоты под брусьями, зазоры и ступеньки в стыках, содержание стрелочного перевода по шаблону и уровню, ординатам и ширине желобов, расстояние между рабочей гранью головки рамного рельса и нерабочей гранью остряка, провисание, прилегание, угон и укрытие остряка, величина прокладок между серьгой и остряком, количество и расположение противоугонов и подкладок КД, состояние балластной призмы, расположение в плане и профиле, наличие пучинных карточек их толщина и количество (длина участка), наличие и расположение сварных стыков, с указанием вида выполненной сварки (электро-контактная, алюминотермитная, другая), проверяют состояние закрестовинных кривых и зазоров в задних стыках крестовин, состояние водоотводных лотков и ливневой канализации и другое;

в) промеры стрелочного перевода производят в местах, установленных в соответствии с требованиями таблиц 3.6, 3.7 Инструкции [4];

при возникновении нарушения безопасности движения, связанного с повреждениями земляного полотна, искусственных сооружений:

а) сведения о наличии мест с неустойчивым, деформирующимся земляным полотном (выписка из книги формы ПУ-9);

б) перечень дефектных искусственных сооружений;

в) результаты периодических осмотров дефектных искусственных сооружений (акты, книги формы ПУ-30).

при столкновении железнодорожного подвижного состава с транспортным средством на железнодорожном переезде: характеристика пути (класс пути, класс линии, специализация пути, установленная скорость движения поездов, план и профиль пути), последний вид и год ремонта переезда; характеристика переезда по форме ПУ-66; акты осмотров (кто и когда проводил осмотры за последние полгода, выявленные неисправности и их устранение).

3) Изымаются ленты путеизмерительных и дефектоскопных средств, результаты последних проверок пути вагонов-дефектоскопов, дефектоскопных автомотрис, дефектоскопных тележек (кем и когда производились проверки).

4) Проверяется соблюдение установленной периодичности проверок пути путеизмерительными и дефектоскопными средствами.

5) При расследовании нарушений безопасности движения со специальным железнодорожным подвижным составом в хозяйстве пути применяются рекомендации для хозяйства механизации.

2.3.5. По хозяйству автоматики и телемеханики.

1) Составляется акт проверки состояния аппаратов управления и контроля, в котором указывается: положение кнопок, рукояток, наличие или отсутствие пломб на кнопках (кнопках-счетчиках), показания счетчиков аппаратов управления, щитков управления, элементов индикации и отмечается соответствие состояния этих устройств записям в журналах формы ДУ-46 или ПУ-67.

2) Составляется акт проверки параметров работы устройств СЦБ, задействованных в организации движения поездов на месте возникновения нарушения, в том числе производится просмотр архива средств контроля, диагностики и мониторинга (при наличии) с их документированием по событиям.

3) Проверяется:

а) взаимозависимость стрелок и сигналов;

б) сопротивление изоляции монтажа и жил кабелей;

в) состояние рельсовых цепей, в том числе шунтовая чувствительность, напряжение на обмотках путевых реле и входе путевых приемников, соблюдение чередования полярности смежных рельсовых цепей;

г) состояние стрелочных гарнитур, в том числе невозможность замыкания при закладке между остряком и рамным рельсом (подвижным сердечником и усовиком крестовины) щупа толщиной 4 мм при переводе стрелки с поста ЭЦ (в случае отсутствия механических повреждений стрелочных гарнитур и остряков стрелки);

д) видимость сигнальных показаний светофоров.

4) Проверяется действие путевых устройств АЛСН, АЛС-ЕН и САУТ (при наличии), соответствие кодов (кодовых посылок), подаваемых в рельсовую цепь показаниям напольных светофоров (количеству свободных рельсовых цепей), их параметры, в том числе по результатам проверки вагоном-лабораторией.

5) Производится расшифровка RPS файлов, показаний средств автоматического контроля технического состояния подвижного состава на ходу поезда (КТСМ) и устройств контроля схода подвижного состава (УКСПС) и КГУ.

6) Проводится проверка технической и технологической документации хозяйства автоматики и телемеханики на ее соответствие требованиям нормативной документации и действующим устройствам.

7) Делаются выписки из установленных учетно-отчетных форм об использовании устройств автоматики и телемеханики (ДУ-46, ШУ-2, ШУ-60, ШУ-61, ШУ-63, ШУ-64, ШУ-65, ШУ-67, ШУ-79, ПУ-67), которые могут иметь значение при установлении причин возникновения транспортных происшествий или событий, а также извлечения из правил, инструкций, регламентов и других нормативных документов.

8) При проведении расследования нарушения безопасности движения следует использовать системы диагностики и мониторинга, а также архивные данные о положении стрелок, состоянии рельсовых цепей, светофоров и наличии поездов.

2.3.6. По хозяйству связи.

1) В первую очередь проверяется:

а) наличие и исправное действие поездной и станционной радиосвязи, двухсторонней парковой связи, поездной диспетчерской, поездной межстанционной и других видов технологической связи;

б) действие МЛСР (многозначная автоматическая локомотивная сигнализация с передачей данных по радиоканалу);

в) результаты последних измерений параметров поездной радиосвязи вагоном-лабораторией;

г) наличие и исправность регистраторов переговоров;

д) наличие или отсутствие пломб на устройствах связи, соответствие состояния этих устройств записям в журналах формы ДУ-46 и ПУ-67.

2) Проводится натурная проверка состояния и работы устройств связи.

3) Составляется акт проверки работоспособности устройств связи.

4) Проверяется техническая и технологическая документация на предмет ее соответствия требованиям нормативной документации и действующим устройствам.

5) Делаются выписки из установленных учетно-отчетных форм об использовании устройств связи (ДУ-46, ШУ-2, ПУ-67 и другие), которые могут иметь значение при установлении причин возникновения транспортных происшествий или событий, а также извлечения из правил, инструкций, регламентов и других нормативных документов.

2.3.7. По хозяйству электрификации и электроснабжения.

1) Представляются данные об используемом оборудовании, устройствах и деталях (марка, год выпуска и установки, срок службы, периодичность испытаний и технического обслуживания).

2) Приводятся справки о результатах последних проверок (записи в книге осмотров и неисправностей формы ЭУ-83 и ЭУ-83Б, произведенных работ формы ЭУ-84, в журнале учета работ по нарядам и распоряжениям формы ЭУ-40, в оперативном журнале формы ЭУ-82, в ведомостях выполненных работ формы ЭУ-99, в суточных ведомостях формы ЭУ-89).

3) Проверяется наличие протоколов и/или актов о проведении испытаний, о результатах проведенных экспериментов и/или выполненных расчетов (если они проводились), наличие разрешения ЦЭ и Трансэнерго на применение поврежденного узла (отсутствие в перечне оборудования и арматуры, запрещенной к применению).

4) При повреждении на тяговой подстанции (ПС, ППС, АТП) проверяется:

наличие протоколов и соблюдение периодичности технического обслуживания, ремонтов, испытаний и осмотров оборудования;

результаты испытаний оборудования, в том числе хроматографического анализа масла и тепловизионного контроля;

соответствие установленного оборудования проектному решению и соблюдение сроков службы оборудования;

режимы срабатывания защит и соответствие срабатывания защит карте установок;

наличие и соответствие устройств грозозащиты проектному решению и установленным нормам.

5) При повреждении на контактной сети проверяется:

соблюдение периодичности и результаты обходов с осмотром контактной сети эксплуатационным штатом;

результаты работы диагностических средств (вагона лаборатории контактной сети (ленты ВИКС и видеосъемка), тепловизионного контроля, ультразвуковой диагностики изоляторов и др.);

соблюдение периодичности технического обслуживания и ремонта контактной сети;

наличие сертификатов качества на поврежденный элемент контактной сети (в зависимости от года монтажа);

соответствие контактной подвески проектным решениям и нормам содержания;

состояние опорного хозяйства по журналу формы ЭУ-87 и дефектным карточкам (при необходимости);

содержание заземляющих устройств (целостность заземлений, наличие искровых промежутков на низкоомных опорах);

соблюдение периодичности выполнения замеров износа контактного провода и своевременного выполнения работ по замене контактного провода по журналу ЭУ-85.

6) При повреждении устройств электроснабжения автоблокировки проверяется:

наличие протоколов и соблюдение периодичности технического обслуживания, ремонтов, испытаний оборудования;

результаты испытаний оборудования (трансформаторов, разрядников);

работа устройств СЦБ от основного и резервного источника питания;

соблюдение сроков службы оборудования;

соблюдение периодичности и результаты обходов с осмотром устройств электроснабжения автоблокировки;

соответствие устройств электроснабжения автоблокировки проектным решениям и нормам содержания;

содержание заземляющих устройств опорных конструкций и контуров заземления трансформаторных подстанций и силовых точек.

7) При расследовании нарушений безопасности движения со специальным железнодорожным подвижным составом в хозяйствах электрификации и электроснабжения применяются рекомендации для хозяйства механизации.

2.3.8. По грузовому хозяйству.

1) Проверяется порядок (технология, способ) определения массы груза, применяемый на станции отправления/погрузки с целью выявления фактов отправления вагонов с превышением трафаретной грузоподъемности, порядок подготовки вагонов и груза к перевозке в соответствии с требованиями [23] (далее - ТУ) и других нормативных документов, устанавливающих правила перевозки грузов железнодорожным транспортом.

2) Проверяется наличие на станции отправлении Порядка проверки соблюдения грузоотправителями требований условий размещения и крепления грузов в вагонах и контейнерах.

3) Проверяются перевозочные документы на предмет определения соответствия/несоответствия перевозимого груза его наименованию в перевозочных документах, внесения в перевозочные документы дополнительных отметок, касающихся размещения и закрепления перевозимого груза.

4) Выполняется проверочный расчет использованной схемы размещения и крепления груза, эскиза погрузки и средств крепления груза.

5) Проверяется соответствие примененных реквизитов крепления их необходимому расчетному количеству; проверяется качество материала, использованного для крепления груза и дополнительного закрепления поворотных и/или самовыдвигающихся частей (соответствие требованиям ГОСТ, ТУ, сертификатам соответствия); проверяется наличие стопорных устройств и их исправное состояние.

6) Устанавливается соответствие/несоответствие эскизов размещения и крепления груза, схем МТУ (местные технические условия), НТУ (непредусмотренные технические условия), чертежей негабаритных грузов требованиям ТУ и других нормативных документов ОАО "РЖД", Минобороны России, Совета по железнодорожному транспорту государств участников СНГ; указываются полномочия лиц, осуществляющих проверку соблюдения ТУ.

7) Проверяется габарит погрузки, в случае его нарушения устанавливается: осуществлялась ли перевозка изначально негабаритного груза или его негабаритность возникла в процессе перевозки.

8) В случае смещения груза, в том числе смещения его центра тяжести, устанавливается: было ли это допущено изначально (на станции отправления/погрузки) или произошло в процессе перевозки.

9) Устанавливаются причины развала груза: нарушение требований ТУ, допущенное при погрузке, конструкционные (например, излом болтового или иного заводского крепления) или иные.

10) Проверяется наличие коммерческих неисправностей, качество их выявления и устранения на ПКО по пути следования до момента события.

11) Устанавливается соответствие центра тяжести негабаритного груза чертежу погрузки, проверяется расположение контрольных полос на грузе и подвижном составе и наличие надписей на грузе.

2.3.9. По хозяйству механизации:

1) В случае схода специального железнодорожного подвижного состава указывается: год изготовления, параметры ходовых частей и автосцепных устройств после выпуска из ремонта и в эксплуатации, состояние тормозного оборудования, дата и место проведения капитального и текущего ремонта, перепробеги от плановых видов ТО и ТР, а также от заводских ремонтов (ТР-2 и КР).

2) Проверяется состояние и работа объектов инфраструктуры хозяйства механизации, имеющих отношение к расследуемому случаю.

3) Выполняется проверка технической и технологической документации хозяйства механизации на ее соответствие требованиям нормативной документации, а также проверка установленных учетно-отчетных форм об использовании специального железнодорожного подвижного состава и объектов инфраструктуры хозяйства механизации, которые могут иметь значение при установлении причин события. Производятся выписки из установленных учетно-отчетных форм об использовании специального железнодорожного подвижного состава, а также из правил, инструкций, регламентов и других нормативных документов, которые могут иметь значение при установлении причин возникновения транспортного происшествия или события.

4) Проверяется наличие заключения машиниста-инструктора бригад специального железнодорожного подвижного состава на право самостоятельной работы, содержание служебного формуляра машиниста о последней выполненной контрольно-инструкторской поездке.

5) Осуществляется расшифровка модулей памяти систем безопасности движения КЛУБ, БЛОК-М специального железнодорожного подвижного состава для получения информации о скорости при возникновении события, режиме торможения и тормозном пути, снимаются показания приборов, расшифровываются служебные переговоры.

6) Проводятся экспериментальные (опытные) проверки исправности тормозной системы поезда в различных режимах работы, исправности радиосвязи и устройств безопасности на специальном железнодорожном подвижном составе, составляются акты о состоянии и работе приборов безопасности, установленных на специальном железнодорожном подвижном составе.

7) Руководители структурных подразделений, эксплуатирующих специальный железнодорожный подвижной состав, несут ответственность за сохранность деталей специального железнодорожного подвижного состава, модулей памяти систем безопасности движения специального железнодорожного подвижного состава и других предметов и документов, которые могут иметь значение при установлении причин возникновения транспортного происшествия или события в течение всего периода служебного расследования.

1. Федеральный закон от 10 января 2003 г. N 17-ФЗ "О железнодорожном транспорте в Российской Федерации".

2. Федеральный закон от 29 июля 2004 г. N 98-ФЗ "О коммерческой тайне".

3. Инструкция по обработке и защите в ОАО "РЖД" персональных данных пользователей услуг, контрагентов и иных субъектов персональных данных, утвержденная распоряжением ОАО "РЖД" от 11 июля 2017 г. N 1327р.

4. Инструкция по текущему содержанию железнодорожного пути, утвержденная распоряжением ОАО "РЖД" от 14 ноября 2016 г. N 2288р.

5. Концепция новой редакции Положения о классификации, порядке расследования и учета транспортных происшествий и иных событий, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, утвержденная ОАО "РЖД" 18 декабря 2018 г. N 1317.

6. Методика определения причинно-следственных связей нарушений безопасности движения, утвержденная распоряжением ОАО "РЖД" от 29 декабря 2017 г. N 2832р.

7. Методика оценки влияния человеческого фактора на надежность производственных процессов и технических систем железнодорожного транспорта, утвержденная распоряжением ОАО "РЖД" от 18 декабря 2018 г. N 2704/р.

8. Методические рекомендации по расчету ущерба от транспортных происшествий и иных событий, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта в ОАО "РЖД", утвержденные распоряжением ОАО "РЖД" от 5 декабря 2018 г. N 2597/р.

9. Политика холдинга "РЖД" в области безопасности движения (приложение 1 к протоколу заседания правления ОАО "РЖД" от 22 марта 2017 г. N 12).

10. Положение об организации расследования и учета транспортных происшествий и иных событий, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта на инфраструктуре ОАО "РЖД", утвержденное распоряжением ОАО "РЖД" от 21 августа 2017 г. N 1697р.

11. Положение о классификации, порядке расследования и учета транспортных происшествий и иных событий, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, утвержденное приказом Минтранса России от 18 декабря 2014 г. N 344.

12. Положение о порядке служебного расследования и учета транспортных происшествий и иных, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, событий по вагонному комплексу ОАО "РЖД", утвержденное распоряжением ОАО "РЖД" от 13 июля 2007 г. N 1305р.

13. Положение о ревизорском предписании и ревизорском указании, утвержденное распоряжением ОАО "РЖД" от 29 июля 2013 г. N 1666р.

14. Положение об организации расследования и учета допущенных нарушений безопасности движения в локомотивном комплексе, утвержденное распоряжением ОАО "РЖД" от 12 декабря 2013 г. N 2744р.

15. Положение о порядке учета транспортных происшествий и иных событий, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта на инфраструктуре ОАО "РЖД", в автоматизированной системе управления безопасностью движения, утвержденное распоряжением ОАО "РЖД" от 28 ноября 2017 г. N 2467р.

16. Порядок служебного расследования случаев повреждения или отказа локомотива, вызвавшего вынужденную остановку пассажирского (почтово-багажного, пригородного с локомотивной тягой) поезда на перегоне или промежуточной станции, если дальнейшее движение поезда продолжено с помощью вспомогательного локомотива, утвержденный распоряжением ОАО "РЖД" от 6 июня 2018 г. N 1188/р.

17. Правила реализации в холдинге "РЖД" системных мер, направленных на обеспечение безопасности движения поездов, утвержденные распоряжением ОАО "РЖД" от 30 сентября 2016 г. N 2006р.

18. Правила технического обслуживания тормозного оборудования и управления тормозами железнодорожного подвижного состава, утвержденные Советом по железнодорожному транспорту государств-участников Содружества (протокол от 6 - 7 мая 2014 г. N 60).

19. Правила технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утверждены приказом Минтранса России от 21 декабря 2010 г. N 286.

20. Приказ ОАО "РЖД" от 20 июля 2016 г. N 60 "Об обеспечении защиты персональных данных в ОАО "РЖД".

21. Руководство по системе менеджмента безопасности движения в холдинге "РЖД", утвержденное распоряжением ОАО "РЖД" от 30 сентября 2016 г. N 2045р.

22. Руководящий документ по ремонту и техническому обслуживанию колесных пар с буксовыми узлами грузовых вагонов магистральных железных дорог колеи 1520 (1524) мм. РД ВНИИЖТ 27.05.01-2017, утвержден Советом по железнодорожному транспорту государств - участников Содружества (протокол от 19 - 20 октября 2017 N 67).

23. Стратегия обеспечения гарантированной безопасности и надежности перевозочного процесса в холдинге "РЖД", утвержденная распоряжением ОАО "РЖД" от 8 декабря 2015 г. N 2855р.

24. Технические условия размещения и крепления грузов в вагонах и контейнерах, утвержденные МПС России 27 мая 2003 г. N ЦМ-943.

1. Обстоятельства транспортного происшествия

23 февраля 2019 г. в 22 часа 42 минуты на 1428 км Пк 1 перегона M - N однопутного с двухпутными вставками электрифицированного участка Q - R i-го региона j-ой железной дороги - филиала ОАО "РЖД" остановлен поезд N 2308 (55 вагонов, 5104 тонн, 220 осей, вагонов с опасными грузами в составе поезда нет) по причине падения давления в тормозной магистрали при скорости 48 км/ч и отсутствия напряжения в контактной сети. Поезд следовал с электровозом ВЛ80с N 2221 приписки эксплуатационного локомотивного депо P, под управлением машиниста эксплуатационного локомотивного депо R Иванова В.В.

В 22 часа 47 минут машинист Иванов В.В. доложил диспетчеру поездному Сидорову А.В. об остановке поезда с применением экстренного торможения и нарушении габарита контактной сети.

В 23 часа 31 минуту машинист Иванов В.В. доложил:

о сходе 20 груженых вагонов с 7-го по 26-ой (с грузом "концентрат апатитовый"), из них вагоны с 12-ого по 24-ый опрокинуты на бок;

о повреждении 3-х опор контактной сети, из них 1 анкерная опора лежит на земле, 2 опоры сломаны;

об обрыве контактного провода и несущего троса линий ВЛ - 10кВ АБ и ВЛ - 10 кВ ПЭ.

Погодные условия на момент происшествия: темно, температура наружного воздуха -9 °C, ветер Северо-Западный 3 м/с, небольшой снег.

В ходе первичного осмотра места происшествия признаков несанкционированного вмешательства в функционирование объектов инфраструктуры ОАО "РЖД" и железнодорожного подвижного состава не обнаружено.

Результаты осмотра места происшествия зафиксированы в акте осмотра от 25 февраля 2019 г.

2. Характеристика места транспортного происшествия или иного события

Перегон M - N однопутного с двухпутными вставками электрифицированного участка Q - R направления W - R, участок пути - кривая радиусом 410 метров, возвышение 120 мм, насыпь, подъем , род балласта щебень, толщина балластного слоя - 35 - 40 см, путь звеньевой, рельсы Р-65, скрепления ДО, шпалы деревянные, эпюра 1936 шт./км.

Класс пути 2/В/5, уложен в 1999 году, на фронте схода многорадиусная кривая радиусами 550 м и 410 м (боковой износ рельсов составляет от 10 до 14 мм). Проверка I главного пути 1427 км перегона M - N средствами диагностики проводилась:

13 января 2019 г. рабочим проходом вагона-путеизмерителя (заместитель начальника вагона-путеизмерителя Быков А.В.) 1427 км оценен "удовлетворительно" - 150 баллов, выявлены 15 неисправностей 2 степени (сужение - 1, уровень - 2, перекос - 6, просадка - 5, рихтовка - 1);

27 января 2019 г. контрольным проходом вагона-путеизмерителя N 037 (заместитель начальника вагона-путеизмерителя Федоров А.В.) 1427 км оценен "удовлетворительно" - 150 баллов, выявлены 19 неисправностей 2 степени (сужение - 1, уширение - 1 (2 степень близкая к 3 степени 1538 мм на 4 метрах), уровень - 5, перекос - 8, просадка - 2, рихтовка - 2);

11 февраля 2019 г. проверка вагоном-дефектоскопом N 374 (начальник вагона-дефектоскопа Павлов А.Л.). По результатам расшифровки дефектограмм проезда дефектных, остродефектных рельсов не выявлено. Качество записи удовлетворительное, отметок на вторичный контроль не выдавалось.

В ходе внеочередного осмотра в период с 18 по 29 января 2019 г. под председательством заместителя начальника Rой дистанции пути J-ой дирекции инфраструктуры Левина С.В. на 1427 км выявлено 15 несоответствий, ограничений скорости не выдавалось. Неисправности устранены в установленные сроки.

В ходе внеочередного осмотра в период с 5 по 12 января 2019 г. под председательством начальника R-ой дистанции пути J-ой дирекции инфраструктуры Хорошкова В.В. на 1427 км выявлено 15 несоответствий, ограничений скорости не вводилось. Неисправности устранены в установленные сроки.

В ходе проведения осмотра железнодорожного пути, сооружений, земляного полотна и путевых устройств 15 января 2019 г. исполняющим обязанности контролера состояния железнодорожного пути Стожарова А.С. на 1427 км выявлено 13 несоответствий. Не устранено 5 несоответствий (на 1427 км Пк 5 ширина рельсовой колеи 1539 мм на 6 метрах; 1427 км Пк 5 ширина рельсовой колеи 1539 мм на 12 метрах; на 1427 км Пк 7 ширина рельсовой колеи 1541 мм на 6 метрах; на 1427 км Пк 9 ширина рельсовой колеи 1539 мм на 7 метрах; на 1427 км Пк 10 ширина рельсовой колеи 1542 мм на 6 метрах).

Проведенным анализом актов внеочередных зимних осмотров железнодорожного пути установлено некачественное их проведение в январе и феврале 2019 г. Выявленные неисправности и их параметры совпадают с графическими диаграммами вагонов-путеизмерителей. В актах осмотров не определялась дефектность скрепления, износ рельсов, состояние стыковых скреплений, наличие отсутствующих и неработающих противоугонов, наличие наддернутых костылей, смещение и перекос подкладок, наличие и состояние амортизирующих прокладок.

Осмотры проведены без вскрытия кривых участков пути от снега. При этом на месте схода подвижного состава выявлены деревянные шпалы с разработанными костыльными отверстиями более 30 мм, которые в соответствии с Инструкцией по содержанию деревянных шпал, переводных и мостовых брусьев железных дорог колеи 1520 мм, утвержденной распоряжением ОАО "РЖД" от 01 октября 2018 г. N 2159р, являются негодными и не обеспечивают стабильность рельсовой колеи. Аналогичные дефекты имеют подкладки раздельного промежуточного скрепления типа Д065, где при нормативных размерах отверстий под рельсовый костыль 18x25 мм, фактические размеры составили 20x32 мм.

В ходе проведения осмотра объектов инфраструктуры комиссией под председательством заместителя начальника дирекции инфраструктуры по безопасности движения Алексеева О.А. основные замечания выявлены на объектах инфраструктуры железнодорожных станций. Осмотру состояния железнодорожного пути на перегонах, в том числе участкам пути с кривыми радиусов 650 м и менее на деревянном основании, должного внимания не уделено, как и состоянию шпального хозяйства и промежуточного рельсового скрепления.

3. Контрольные и дополнительные сведения

Данные по электровозу поезда N 2308: электровоз ВЛ80с N 2221 построен 1 декабря 1988 г, на Новочеркасском электровозостроительном заводе, пробег от постройки составил 3813776 км. Капитальный ремонт проведен 28 февраля 2010 г. на Ростовском электровозоремонтном заводе, пробег от ремонта составил 1133876 км. Средний ремонт проведен 10 марта 2016 г. на Ростовском электровозоремонтном заводе, пробег от ремонта составил 314703 км. Текущий ремонт в объеме ТР-2 проведен 25 августа 2017 г. в сервисном локомотивном депо P филиала "Северо-Западный" ООО "ЛокоТех-Сервис", пробег от ремонта составил 89167 км. Текущий ремонт в объеме ТР-1 проведен 11 февраля 2019 г. в сервисном локомотивном депо P пробег от ремонта составил 5599 км. Техническое обслуживание в объеме ТО-2 проведено 23 февраля 2019 г. в сервисном отделении R филиала "Северо-Западный" ООО "ЛокоТех-Сервис", пробег от ремонта составил 398 км.

Локомотивная бригада эксплуатационного локомотивного депо R j-ой дирекции тяги: машинист Иванов В.В. 1968 года рождения, 3 класс квалификации, 1 группа профпригодности, в должности с 28 марта 2008 г., образование среднее; помощник машиниста Петров А.С., 1994 года рождения, прав управления локомотивом не имеет, 1 группа профпригодности, в должности с 25 августа 2014 г., образование среднее профессиональное.

Время нахождения локомотивной бригады на работе от момента явки составило 4 часа 52 минуты. Отдых перед поездкой по месту жительства составил у машиниста 27 часов 41 минуту, у помощника машиниста 112 часов 25 минут. Отдых локомотивной бригады в пункте оборота по железнодорожной станции Q составил 7 часов 19 минут. В феврале 2019 г. у машиниста отработано 131 час 28 минут, при норме 159 часов, у помощника машиниста отработано 136 часов 11 минут, при норме 159 часов. Отработано сверхурочных часов с начала года у машиниста 22 часа, у помощника машиниста 24 часа.

Состав грузового поезда N 2308 сформирован 23 февраля 2019 г. на железнодорожной станции T, назначением на железнодорожную станцию R j-ой железной дороги, в составе 55 вагонов, все вагоны груженые (груз "концентрат апатитовый"), 220 осей, вес 5104 т. Поезд предъявлен к техническому обслуживанию 23 февраля 2019 г. на пути N 6 железнодорожной станции T в смену старшего осмотрщика-ремонтника вагонов пункта технического обслуживания Кремнева С.А. (8 разряд, стаж работы в должности с 2008 года) в 8 часов 10 минут. Техническое обслуживание поезду завершено в 9 часов 50 минут. Норма времени на техническое обслуживание составляет 99 минут, фактически затрачено 100 минут. Техническое обслуживание выполнено осмотрщиками-ремонтниками вагонов пункта технического обслуживания: с левой стороны Лебедик С.В. (7 разряд, стаж работы в должности с 2006 года), с правой стороны Кузнецовым А.А. (4 разряд, стаж работы в должности с 2015 года).

23 февраля 2019 г. в 18 часов 01 минуту поезд прибыл на железнодорожную станцию Q на 10 приемо-отправочный путь, где проведена смена локомотивной бригады и сокращенное опробование тормозов. Сокращенное опробование тормозов производили осмотрщики-ремонтники вагонов: в голове поезда Коряковский А.В. (7 разряд, стаж работы в должности с 2007 года), в хвосте поезда Шипицин П.А. (5 разряд, стаж работы в должности с 2015 года). В 18 часов 41 минуту машинист доложил о готовности к выполнению сокращенного опробования тормозов. Начало сокращенного опробования тормозов в 18 часов 44 минуты, окончание в 18 часов 51 минуту. Отправление поезда N 2308 в 19 часов 05 минут.

От железнодорожной станции технического обслуживания A поезд проследовал 162 км, при этом без замечаний пройдено 7 приборов КТСМ, 35 приборов УКСПС.

Вагон N 90233545 (первый в сходе): 4-х осный хоппер для перевозки минеральных удобрений модели 19-3054-01, собственность Россия, собственник ООО "Райффайзен-лизинг", сдан в аренду ООО "ФосАгро-Транс", станция приписки A J-ой железной дороги, построен 3 сентября 2012 г, АО "УК "БМЗ" (клеймо 9), деповской ремонт выполнен 15 августа 2016 г. в ООО "ВагоноРемонтнаяКомпания" (клеймо 420) Горьковской железной дороги, текущий отцепочный ремонт выполнен в объеме ТР-2 29 октября 2017 г. в эксплуатационном вагонном депо H (клеймо 4111) J-ой железной дороги по коду классификатора неисправностей "211" (излом колпака скользуна). Пробег вагона составил 117493 км при норме 160000 км, груз - концентрат апатитовый, вес - 70,4 тонн, погрузка вагона осуществлялась на железнодорожной станции T J-ой железной дороги.

Вагон N 90232596 (второй в сходе): 4-х осный хоппер для перевозки минеральных удобрений модели 19-3054-01, собственность Россия, собственник АО "Апатит", сдан в аренду ООО "ФосАгро-Транс", станция приписки A J-ой железной дороги, построен 2 февраля 2012 г. АО "УК "БМЗ" (клеймо 9), деповской ремонт выполнен 10 января 2018 г. в ремонтном вагонном депо Череповец АО "ВРК-2" (клеймо 391) Северной железной дороги. Пробег вагона составил 19073 км при норме 160000 км, груз - концентрат апатитовый, вес - 70,65 тонн, погрузка вагона осуществлялась на железнодорожной станции T J-ой железной дороги.

Технический осмотр всех 55 вагонов состава поезда N 2308 под погрузку проведен 21 февраля 2019 г. на 7 пути грузового парка железнодорожной станции A J-ой железной дороги в смену исполняющего обязанности старшего осмотрщика-ремонтника вагонов Зварко А.А. (8 разряд, стаж работы в должности с 2001 года).

4. Последствия нарушения безопасности движения

В результате схода повреждены: 225 метров пути, 3 опоры контактной сети, из них 1 анкерная опора, 2 опоры сломаны, оборван контактный провод и несущий трос линий ВЛ-10кВ АБ и ВЛ-10 кВ ПЭ. Вагоны N 58659160, 59261198 повреждены в объеме текущего отцепочного ремонта, вагоны N 90233545, 90232596, 90285271, 90284969, 90206160 повреждены в объеме деповского ремонта, вагоны N 90232760, 53226973, 95629655, 90185893, 90220880, 90254905, 95505764, 59555490, 95345153, 95143202, 90252271, 53287504, 58663600 повреждены до степени исключения из инвентаря.

Последствия схода зафиксированы в акте о повреждении железнодорожного подвижного состава и объектов инфраструктуры ОАО "РЖД" от 25 февраля 2019 г.;

В результате допущенного схода пострадавших нет.

Полный перерыв движения поездов составил 27 часов 59 минут, задержаны пассажирские поезда N 15, 16, 18, 19, 21, 22, 91, 143/144 на общее время 234 часа 16 минут, отменены пригородные поезда N 6367, 6368, задержано 26 грузовых поездов.

5. Меры незамедлительного характера, принятые в ходе расследования, и действия комиссии ОАО "РЖД" на месте транспортного происшествия или иного события

Для определения причин схода были выполнены следующие действия:

проведены ручные промеры пути, в ходе которых контролировалась ширина колеи и положение пути по уровню через 1 м пути на длине участка 100 м перед местом схода и на расстоянии 50 м за местом схода, замерялся боковой износ рельсов с шагом 1 м на расстоянии 100 м перед местом схода;

проведена проверка видимости сигналов и технического состояния железнодорожного пути;

прослушаны записи служебных переговоров причастных лиц (машиниста Иванова В.В., диспетчера поездного Сидорова А.В.);

изучена необходимая техническая документация;

произведена расшифровка носителей информации, рассмотрены данные по расшифровке скоростемерной ленты;

проанализированы режимы ведения поезда N 2308;

проведен осмотр и проверка технического состояния электровоза ВЛ80с N 2221, исправности автотормозного оборудования, приборов безопасности и радиосвязи электровоза;

проверено техническое состояние устройств автоматики и телемеханики, радиосвязи, электроснабжения;

выполнен опрос причастных лиц и взяты письменные объяснения с причастных лиц (машиниста Иванова В.В);

проведен инструментальный обмер деталей вагонов, колесных пар, тележек и их составных частей, осмотр сошедших вагонов N 95629655, 90185893, 90206160, 90220880, 90254905, 95505764, 59555490, 95345153, 95143202, 90252271, 53287504, 58663600, 58659160, 59261198, 90233545, 90232596, 90284969, 90232760, 53226973, 90285271.

6. Результаты проведенных экспериментов и исследований

Установлено, что локомотив ВЛ-80с N 2221 эксплуатируется в технически исправном состоянии. Замечаний по ведению поезда и управлению тормозами не выявлено. Устройства сигнализации, централизации, блокировки, связи, электроснабжения работают исправно.

Состояние вагонов N 95629655, 90185893, 90206160, 90220880, 90254905, 95505764, 59555490, 95345153, 95143202, 90252271, 53287504, 58663600, 58659160, 59261198, 90233545, 90232596, 90284969, 90232760, 53226973, 90285271, их ходовых частей, автосцепного, автотормозного оборудования соответствовало требованиям Инструкции по техническому обслуживанию вагонов в эксплуатации (инструкция осмотрщику вагонов), утвержденной Советом по железнодорожному транспорту государств-участников Содружества (протокол от 21 - 22 мая 2009 г. N 50).

При проведении комиссионного промера геометрических параметров тележек вагона N 90233545 в вагонном ремонтном депо R АО "ВРК-2" выявлены следующие несоответствия:

в нарушение требований пункта 5.1.2 (таблица 2) Методики выполнения измерений деталей при выполнении ремонта двухосной трехэлементной тележки типа 2 по ГОСТ 9246 РД 32 ЦВ 050-2010, утвержденной Советом по железнодорожному транспорту государств-участников Содружеств (протокол от 26 - 27 октября 2016 г. N 65) размер "3" длины опорной поверхности призмы надрессорной балки N 18569 "12" 2012 г. составил 186,8 мм при норме не более 179 мм (показания движка "К" шаблона Т914.05.000 составили +8 мм при норме не более +2,5 мм). Размер "3" длины опорной поверхности призмы надрессорной балки N 18024 "12" 2012 г. составил 185,4 мм при норме не более 179 мм (показания движка "К" шаблона Т914.05.000 составили +7 мм при норме не более +2,5 мм);

в нарушение требований раздела 11 Руководящего документа Ремонт тележек грузовых вагонов с бесконтактными скользунами РД 32 ЦВ 052-2009, утвержденного Комиссией совета по железнодорожному транспорту полномочных специалистов вагонного хозяйства железнодорожных администраций (протокол от 27 - 29 января 2010 г.), высота наружной пружины в свободном состоянии 2-й по ходу тележки составила 244 мм при норме не менее 246 мм;

в нарушение требований пункта 10.3 Руководящего документа Ремонт тележек грузовых вагонов с бесконтактными скользунами РД 32 ЦВ 052-2009, утвержденного Комиссией совета по железнодорожному транспорту полномочных специалистов вагонного хозяйства железнодорожных администраций (протокол от 27 - 29 января 2010 г.), зазор рабочих поверхностей фрикционных клиньев тележек составил 9 мм, 9 мм, 12 мм и 7,5 мм при норме не более 3 мм.

При проведении комиссионного промера геометрических параметров тележек вагона N 53226973 в вагонном ремонтном депо R АО "ВРК-2" выявлены следующие несоответствия:

в нарушение требований раздела 11 Руководящего документа Ремонт тележек грузовых вагонов с бесконтактными скользунами РД 32 ЦВ 052-2009, утвержденного Комиссией совета по железнодорожному транспорту полномочных специалистов вагонного хозяйства железнодорожных администраций (протокол от 27 - 29 января 2010 г.), высота наружной пружины в свободном состоянии боковой рамы N 26728 "14" 2006 г. 1-й по ходу тележки составила 245 мм при норме не менее 246 мм;

в нарушение требований пункта 11.3 Руководящего документа Ремонт тележек грузовых вагонов с бесконтактными скользунами РД 32 ЦВ 052-2009, утвержденного Комиссией совета по железнодорожному транспорту полномочных специалистов вагонного хозяйства железнодорожных администраций (протокол от 27 - 29 января 2010 г.), разница по высоте пружин рессорного комплекта боковой рамы N 9935 "5" 1999 г. составила 7 мм при норме не более 4 мм;

в нарушение требований пункта 11.3 Руководящего документа Ремонт тележек грузовых вагонов с бесконтактными скользунами РД 32 ЦВ 052-2009, утвержденного Комиссией совета по железнодорожному транспорту полномочных специалистов вагонного хозяйства железнодорожных администраций (протокол от 27 - 29 января 2010 г.), под фрикционный клин боковой рамы N 8047 "5" 2003 г. установлена наружная пружина, не имеющая наибольшей высоты (246 мм); при максимальной высоте пружин в рессорном комплекте 253 мм;

в нарушение требований пункта 9.4.2 Руководящего документа Ремонт тележек грузовых вагонов с бесконтактными скользунами РД 32 ЦВ 052-2009, утвержденного Комиссией совета по железнодорожному транспорту полномочных специалистов вагонного хозяйства железнодорожных администраций (протокол от 27 - 29 января 2010 г.), диаметр подпятника вдоль оси вагона надрессорной балки N 15316 "5" 1991 г. составил 305 мм при норме 302,5^+1,5 мм;

в нарушение требований пункта 5.2.5 Методики выполнения измерений деталей при выполнении ремонта двухосной трехэлементной тележки типа 2 по ГОСТ 9246 РД 32 ЦВ 050-2010, утвержденной Советом по железнодорожному транспорту государств-участников Содружеств (протокол от 26 - 27 октября 2016 г. N 65) у боковой рамы N 8047 "5" 2003 г. уширение расстояния между фрикционными планками к низу составило 2 мм при норме 4 - 10 мм.

Установлено, что на 1427 км перегона M - N ежемесячно, начиная с сентября 2017 года, проводились работы по регулировке ширины рельсовой колеи, выправке железнодорожного пути по уровню. На месте схода в декабре 2017 г. выявлено уширение рельсовой колеи до 1544 мм, в январе 2018 г. уширение рельсовой колеи до 1544 мм, в феврале 2018 г. сочетания уширения рельсовой колеи до 1539 мм с перекосом до 14 мм, в марте 2018 г. уширение рельсовой колеи до 1543 мм.

Руководителями R дистанции пути анализ данных, полученных по результатам работы средств диагностики геометрии пути, не проводился. Не определялось и не оценивалось техническое состояние скреплений в зависимости от процента негодности и, как результат, не планировались мероприятия по полному оздоровлению пути.

16 февраля 2019 г. дорожным мастером 11 линейного околотка Бобковым В.В. на 1426 км Пк 6 перегона M - N производились работы по устранению неисправности 3 степени "уширение рельсовой колеи до 1544 мм", выявленной вагоном-путеизмерителем. 20 февраля 2019 г. в ходе проверки качества выполнения работ на 1427 км Пк 6 звено 2 заместителем начальника R дистанции пути Левиным С.В. выявлено уширение рельсовой колеи до 1544 мм, при этом на 1427 км Пк 7 звено 4 выявлена напрессовка снега между подошвой рельса и подкладкой до 6 мм на 6 концах шпал, на 1427 км Пк 8 звено 1 выявлено сочетание перекоса пути 20 мм на 10 концах шпал и уширения рельсовой колеи до 1543 мм на 6 концах шпал. Вследствие постоянно проводимых работ по регулировке ширины рельсовой колеи была допущена разработка костыльных отверстий в деревянных шпалах и ослабление промежуточного скрепления.

Анализ актов проверок готовности объектов инфраструктуры, проведенных комиссией под председательством заместителя начальника железной дороги (по территориальному управлению) в ноябре 2017 г. и феврале 2018 г. показал, что основное внимание при проверках уделялось станционным объектам инфраструктуры.

Установлено, что в R-ой дистанции пути эксплуатируется 178 кривых малого радиуса (менее 650 метров) на звеньевом пути с деревянным подрельсовым основанием, протяженностью 40,796 км, из них на 47 (26%) произведены работы по их усилению. В 2018 г. усилено 6 кривых, при плане 6. На 2019 г. запланировано усиление 2 кривых.

7. Кем и какие нарушения нормативных документов были допущены

Дорожный мастер Бобков В.В. в нарушение требований пункта 3.2.1.2 Инструкции по текущему содержанию пути, утвержденной распоряжением ОАО "РЖД" от 14 ноября 2016 г. N 2288р, не обеспечил стабильность геометрических параметров рельсовой колеи, где при интенсивной перешивке и повторах уширения 3 и более раз за период эксплуатации в кривых радиусом менее 650 метров на звеньевом пути с деревянными шпалами. Работы по предварительному усилению шпального хозяйства в месте перешивки не проводились.

Заместитель начальника R-ой дистанции пути Левин С.В. в нарушение требований пункта 2 Методики планирования и учета выполнения работ в дистанциях пути, утвержденной распоряжением ОАО "РЖД" от 7 сентября 2016 г. N 1830р, не организовал работу по анализу и оценке состояния объектов инфраструктуры по результатам проверки средствами диагностики и всеми видами осмотров.

Исполняющий обязанности начальника R-ой дистанции пути Громов В.В.:

в нарушение требований Положения об участковой системе текущего содержания пути, утвержденного распоряжением ОАО "РЖД" от 13 декабря 2013 г. N 2758р не создал в R-ой дистанции пути систему качественного осмотра объектов инфраструктуры и устранения неисправностей пути, выявленных средствами диагностики при всех видах осмотров;

в нарушение требований пункта 4.2.18. Инструкции по текущему содержанию пути, утвержденной распоряжением ОАО "РЖД" от 14 ноября 2016 г. N 2288р, не обеспечил готовность путевого хозяйства к устойчивой и безопасной работе в зимний период.

Исполняющий обязанности заместителя начальника J-ой дирекции инфраструктуры - начальник R-ого отдела инфраструктуры Хорошков В.В.:

в нарушение требований пункта 4.2.14 таблицы 4.2 Инструкции по текущему содержанию пути, утвержденной распоряжением ОАО "РЖД" от 14 ноября 2016 г. N 2288р, не обеспечил осмотр железнодорожного пути, сооружений, земляного полотна и путевых обустройств в границах Rой дистанции пути;

в нарушение требований пункта 32 Правил реализации в холдинге "РЖД" системных мер, направленных на обеспечение безопасности движения поездов, утвержденных распоряжением ОАО "РЖД" от 30 сентября 2016 г. N 2006р, не обеспечил приведение объектов инфраструктуры к требованиям нормативных документов.

Руководители R-ой дистанции в нарушение требований Распоряжения ОАО "РЖД" от 24 июня 2008 г. N 1336р "О порядке учета и устранения отступлений от норм содержания пути, выявляемых вагонами-путеизмерителями" не контролировали качество устранения неисправностей пути, выявленных вагонами-путеизмерителями. Анализ журналов выдачи предупреждений на право производства работ, графиков формы ПУ-74, журнала проведения инструктажей руководителям производства работ, графических диаграмм вагонов-путеизмерителей, книги учета рельсов, лежащих в пути, показал, что на 1427 км перегона M - N ежемесячно проводились работы по регулировке ширины рельсовой колеи, выправке железнодорожного пути по уровню. Однако данные мероприятия не дали положительных результатов и как следствие неисправности появлялись из месяца в месяц. Подобное положение дел имело место и в зимний период 2017 - 2018 года.

Начальник службы пути J-й дирекции инфраструктуры Коновалов Д.С.:

в нарушение требований п. 16 раздела IV Правил технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса России от 21 декабря 2010 г. N 286 (ред. от 25 декабря 2018 г.), не обеспечил надлежащее качество содержания, технического обслуживания и ремонта в соответствии с нормами и правилами; установленными для сооружений и устройств железнодорожной инфраструктуры;

в нарушение требований технических условий по реконструкции (модернизации) и ремонту железнодорожного пути, утвержденных распоряжением ОАО "РЖД" от 18 января 2013 г. N 75р, не обеспечил адресное планирование ремонтов объектов путевого хозяйства. Как результат перегон M - N эксплуатируется со сверхнормативным сроком эксплуатации 19 лет;

в нарушение требований пункта 3.1 Телеграммы ОАО "РЖД" от 17 марта 2018 г. N ИСХ-9/ДП по случаю схода подвижного состава на железнодорожной станции M не обеспечил контроль за проведением внеочередных осмотров кривых участков пути на деревянном основании в Rой дистанции пути, не принял необходимых мер по обеспечению безопасности движения поездов.

Начальник J-ой дирекции инфраструктуры Серегин Е.А, в нарушение требований пункта 31 Правил реализации в холдинге "РЖД" системных мер, направленных на обеспечение безопасности движения поездов, утвержденных распоряжением ОАО "РЖД" от 30 сентября 2016 г. N 2006р, при осмотре объектов инфраструктуры в осенний период 2017 года, находящихся на балансе J-ой дирекции инфраструктуры, не дал объективной оценки фактическому состоянию пути на перегоне M - N и соответствие его требованиям функциональной безопасности.

8. Действия или бездействие причастных руководителей, способствовавшие возникновению системных нарушений в вопросах предупреждения аварийности

Руководители R-ой дистанции пути:

в нарушение требований главы IV пункта 16 ПТЭ, не обеспечили содержание железнодорожного пути в технически исправном состоянии;

не обеспечили реализацию Стратегии обеспечения гарантированной безопасности и надежности перевозочного процесса в холдинге "РЖД", утвержденной распоряжением ОАО "РЖД" от 8 декабря 2015 г. N 2855р.;

в нарушение требований пункта 4.2.1.6. Инструкции по текущему содержанию пути, утвержденной распоряжением ОАО "РЖД" от 14 ноября 2016 г. N 2288р, при проведении зимних осмотров объектов инфраструктуры путевого хозяйства не дали всестороннюю оценку состояния железнодорожного пути на всем его протяжении.

Начальник R-ой дистанции пути, его заместители, начальники участков, дорожные мастера и бригадиры пути:

в нарушение требований пункта 5.16 Инструкции по расшифровке лент и оценке состояния рельсовой колеи по показаниям путеизмерительного вагона ЦНИИ-2 и мерам по обеспечению безопасности движения поездов (утв. МПС России 14 октября 1997 г. N ЦП-515, с изменениями от 21. января 2008 г.), по результатам проверки пути вагоном-путеизмерителем не обеспечили проведение анализа изменения состояния рельсовой колеи в сравнении с предыдущими проверками;

в нарушение требований Распоряжения ОАО "РЖД" от 24 июня 2008 г. N 1336р "О порядке учета и устранения отступлений от норм содержания пути, выявляемых вагонами-путеизмерителями", не обеспечили контроль качества устранения неисправностей пути, выявленных вагонами-путеизмерителями;

в нарушение требований пункта 4.3.19 Инструкции по текущему содержанию пути, утвержденной распоряжением ОАО "РЖД" от 14 ноября 2016 г. N 2288р, не обеспечили проведение систематического анализа состояния железнодорожного пути и результатов ремонтных работ, не выявили недостатки в организации и технологии работ и, как следствие, не приняли необходимых мер к их устранению.

Как результат, в R-ой дистанции пути из 178 (40,76 км) кривых радиусом 650 м и менее работы по усилению проведены только на 47 (26%). На 2018 год при плане 6 кривых, работы по усилению проведены на 6 кривых. На 2019 год запланировано к усилению только 2 кривые.

Руководители службы пути и J-ой дирекции инфраструктуры:

в нарушение требований Инструкция по текущему содержанию железнодорожного пути, утвержденная распоряжением ОАО "РЖД" от 14 ноября 2016 г. N 2288р (с изменениями по состоянию на 01 октября 2018 г.). не обеспечили своевременное выявление неисправностей в содержании пути, промежуточных рельсовых скреплений и подрельсового основания.

9. Причинно-следственные связи

В результате расследования установлены следующие причины транспортного происшествия:

Непосредственной причиной схода подвижного состава явился провал колеса первой по ходу движения колесной пары вагона N 90233545 со стороны правой упорной рельсовой нити.

Основной причиной явилось раскантовка рельса и отжатие рабочих костылей правой упорной нити по ходу движения поезда.

Способствующей причиной послужили ежемесячные работы по перешивке рельсовой колеи и, как следствие, ослабление промежуточного скрепления из-за разработки костыльных отверстий в деревянных шпалах.

Системной причиной является непроведение работ по усилению кривых радиусом 650 м и менее на деревянном подрельсовом основании.

На 2018 год в целом по J-ой железной дороге противоаварийными мероприятиями, согласно Приложения N 2 к распоряжению ОАО "РЖД" от 28 марта 2017 N 565р О мерах по организации текущего содержания пути в 2017 году, запланировано и выполнено усиление 16 кривых участков пути радиусом менее 650 м. Усиление подкладками КД-65 кривого участка пути на месте схода вагонов на 2018 год не планировалось.

10. Выводы и рекомендации

Движение поездов на перегоне M - N R-ого региона J-ой железной дороги - филиала ОАО "РЖД" восстановлено 25 февраля 2019 г. в 2 часа 45 минут.

По результатам расследования сделаны следующие выводы и выполнены работы:

1) В соответствии с требованиями пунктом 3 Положения о классификации, порядке расследования и учета транспортных происшествий и иных событий, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, утвержденного приказом Минтранса России от 18 декабря 2014 г. N 344, данное событие, связанное с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, классифицировать как крушение (сход железнодорожного подвижного состава на перегоне, при котором поврежден подвижной состав до степени исключения из инвентаря при поездной работе) и отнести по учету и ответственности за R-ой дистанцией пути J-ой дирекции инфраструктуры.

2) Организован пересмотр графиков очистки путей от снега в кривых участках пути малого радиуса на деревянном подрельсовом основании с особым вниманием к участкам пути с боковым износом рельсов более 10 мм. Обеспечено привлечение дополнительного контингента для выполнения работ по очистке путей от снега.

3) Пересмотрены графики работы средств диагностики, оборудованных системами видеофиксации, с охватом ими всех кривых участков пути радиусом менее 650 метров на деревянном основании.

4) В адреса причастных дирекций направлена телеграмма исполняющего обязанности начальника железной дороги от 27 февраля 2019 г.

1. Обстоятельства транспортного происшествия

26 декабря 2018 г. в 21 час 02 минуты на железнодорожной станции S при производстве маневровой работы по перестановке неисправного вагона (в составе группы из 9-ти вагонов) с 4-го пути на 3-й путь парка "ПТС", при движении вагонами вперед со скоростью 10,5 км/час допущен сход 1-го по ходу движения вагона N 063-15550 2-й тележкой (всеми колесными парами), на стрелочном переводе N 527.

Погодные условия на момент происшествия: облачная погода, слабый непрерывный снег, метеорологическая дальность видимости 4 км, ветер юго-восточный 3 м/с, порывы 10 м/с, температура воздуха -8 °C.

Согласно плану маневровой работы требовалось с пути N 4 парка "ПТС" станции S, где находился состав поезда N 207 сообщением "S - M", произвести перестановку неисправного вагона N 063-15550 (течь котла отопления) на путь N 3 парка "ПТС" и прицепить вагон N 063-14637.

Составитель поездов станции S Иванов Е.В. после прицепки на пути N 4 маневрового локомотива ТЭМ18ДМ N 1241 под управлением машиниста Петрова П.Е. (эксплуатационного локомотивного депо S) и опробования автотормозов, переставил тормозной башмак и произвел отцепку 9 вагонов. Доложил ДСПП Сидорову С.В. о готовности к перестановке на путь N 3.

После приготовления маневрового маршрута с пути N 4 до M17 ДСПП Сидоров С.В. доложил о готовности маршрута составителю поездов Иванову Е.В.

В 20 часов 59 минут маневровый состав 9-ти вагонов начал движение до M17. Составитель поездов Иванов Е.В. после заезда за стрелочный перевод N 529 дал команду на останову маневрового состава. Далее ДСПП Сидоров С.В. согласно плана маневровой работы перевел стрелочный перевод N 529 по направлению пути N 3. После приготовления маневрового маршрута от стрелочного перевода N 529 на путь N 3 ДСПП Сидоров С.В. доложил о готовности маршрута составителю поездов Иванову Е.В.

Составитель поездов Иванов Е.В. после убеждения в правильности приготовления маневрового маршрута, находясь в тамбуре первого по ходу осаживания вагона дал команду машинисту Петрову П.Е. на осаживание. В 21 час 02 минуты, проследовав 49 метров, дал команду на остановку маневрового состава по причине схода вагона. В сошедшем состоянии вагон проследовали 35 метров, был поднят краном восстановительного поезда B в 00 часов 30 минут.

2. Характеристика места транспортного происшествия

Стрелочный перевод N 527 расположен на путях парка "ПТС" станции S, уложен в 2012 году при капитальном ремонте на старогодных материалах. Завод изготовитель - Муромский стрелочный завод. Год изготовления - 2004 год. Пропущенный тоннаж - 276,1 млн. тн. км. брутто. Управление ручное. Установленная скорость движения - 15 км/час. Балласт щебеночный, тип основания - железобетонные брусья 61 шт. Марка крестовины 1/11. Конструкция крестовины сборная.

3. Контрольные и дополнительные сведения

Маневровый состав: 1 тепловоз серии ТЭМ18ДМ, 9 вагонов, 28 осей, вес брутто 578,9 тонн, условная длина 17 вагонов.

Тепловоз серии ТЭМ18ДМ N 1241 оборудован приборами безопасности: автоматической локомотивной сигнализацией непрерывного типа (АЛСН), системой автоматизированного управления торможением (САУТ), системой автоведения и регистрации (РПДА-10), скоростемером типа КПД-ЗПВ 2546/09.18-11006, блок контроля несанкционированного отключения ключом ЭПК-150 (КОН), телемеханической системой контроля бодрствования машиниста (ТСКБМ), радиостанция РЛСМ-10-02.

Тепловоз ТЭМ18ДМ N 1241 (приписки эксплуатационного локомотивного депо S) построен 13 ноября 2018 г. в Брянском машиностроительном заводе. На момент схода пробег от постройки составил 42 суток; пробег от запуска в эксплуатацию 13 ноября 2018 г. в депо приписки составил 18 суток; техническое обслуживание ТО-2 проведено в СЛД-30 S ООО "СТМ-Сервис" 22 декабря 2018 г., пробег составил 98 часов.

Машинист тепловоза эксплуатационного локомотивного депо S Петров Павел Евгеньевич стаж работы в должности с 11 ноября 2011 г., класс квалификации 1, талон по безопасности движения N 1, группа профотбора - 1.

На момент события машинист тепловоза Петров П.Е. находился на работе 2 час. 02 мин. Домашний отдых между сменами составил 24 часа. Машинистом Петровым П.Е. с начала 2018 года отработано сверхурочно - 86,08 часа.

ДСПП станции S Сидоров Сергей Валерьевич, стаж работы в должности с 30 июля 2016 г.

Составитель поездов станции S Иванов Евгений Витальевич, стаж работы в должности с 17 сентября 2007 г.

4. Последствия нарушения безопасности движения

В результате схода вагон N 063-15550 поврежден в объеме текущего отцепочного ремонта.

На стрелочном переводе N 529 повреждена первая соединительная тяга и запорная закладка.

Пострадавших и погибших нет. Поезд N 207 задержан на 50 минут.

5. Меры незамедлительного характера, принятые в ходе расследования, и действия комиссии ОАО "РЖД" на месте транспортного происшествия

Стрелочный перевод N 527 закрыт для движения до устранения неисправностей, возникших после схода вагона N 063-15550.

Организованы работы по восстановлению поврежденного участка железнодорожного пути парка "ПТС" станции S.

Вагон N 063-15550 отставлен от эксплуатации с переводом в нерабочий парк.

Для определения причинно-следственных связей допущенного случая, комиссией изучена необходимая документация, заслушаны объяснения причастных работников, просмотрены архивы записи камер видеонаблюдения, проверено техническое состояние локомотива ТЭМ18ДМ N 1241 и вагона N 063-15550, прослушаны записи регистратора служебных переговоров.

Проведена инструментальная проверка пути и стрелочного перевода N 527 через 1 метр по шаблону и уровню.

6. Результаты проведенных экспериментов и исследований

В ходе расследования установлено, что локомотив ТЭМ18ДМ N 1241 и вагон N 063-15550 эксплуатировались в технически исправном состоянии.

9 октября 2018 г. проводился осенний генеральный осмотр под председательством главного инженера дистанции пути Василевича Е.В. На стрелочном переводе N 527 было выявлено 1 замечание по наплыву металла на остряке.

5 декабря 2018 г. проводил осмотр пути контролер состояния железнодорожного пути Степанов К.А., на стрелочном переводе были выявлены следующие замечания: неприлегание правого остряка к упорным накладкам 3 мм, провес правого остряка 4 мм на 2-х брусьях, выправить вторую соединительную тягу, в правом контррельсе отрегулировать желоб 50 мм.

6 декабря 2018 г. проводился комиссионный осмотр тракционных путей парка "ПТС" станции S под председательством начальника станции Федин И.В., на стрелочном переводе N 527 было выявлено 1 замечание: в левом контррельсе величина желоба 51 мм, закрыт для движения.

При инструментальной проверке пути и стрелочного перевода N 527 выявлены следующие неисправности: на левой запорной закладке отсутствует ушко, выкрашивание левого остряка 140 мм, просвет между шейкой остряка и упорными накладками правого остряка 3 мм, провес правого остряка 1 мм, износ левого остряка 3 мм (в сечении 20 мм). При промере стрел изгиба углов в плане не выявлено.

7. Нарушения нормативных документов, допущенные причастными лицами

Дежурный по парку Сидоров С.В. в нарушение требований пункта 29 приложения N 11 к Инструкции по движению поездов и маневровой работе на железнодорожном транспорте Российской Федерации, утвержденной приказом Минтранса России от 4 июня 2012 г. N 162 (далее - ИДП), перед передачей сообщения о готовности маршрута с пути N 4 парка "ПТС" станции не проверил правильность положения стрелочного перевода N 527 в маневровом маршруте и плотность прилегания остряка к рамному рельсу.

В нарушение пункта 2.22 должностной инструкции дежурного по парку железнодорожной станции S (далее - Должностная инструкция), утвержденной 6 сентября 2018 г. исполняющим обязанности начальника S-го центра организации работы железнодорожных станций j-ой дирекций движения Смагиным Р.А., дежурный по парку Сидоров С.В. Не контролировал содержание путевого и стрелочного хозяйства.

В нарушение пункт 2.24 Должностной инструкции не организовал очистку путей и стрелок парка "ПТС" ото льда и снега совместно с бригадой ЛВЧД-7.

8. Действия или бездействие причастных руководителей, способствовавшие возникновению системных нарушений в вопросах предупреждения аварийности

Руководителями станции S на низком уровне обеспечена подготовка и обучение работников, занятых в маневровой работе.

В ходе проверок, проведенных в 2018 году выявлялось отсутствие контроля за соблюдением регламента служебных переговоров со стороны начальника станции Федин И.В. в парке "ПТС" станции S.

Кроме того, начальник станции Федин И.В. в нарушение требований распоряжения ОАО "РЖД" от 21 февраля 2017 г. N ЦД-50/р, "О нормативах участия в организации обеспечения безопасности движения в Центральной дирекции управления движением" проводил проверки по выполнению работниками, связанными с движением поездов и маневровой работой, должностных обязанностей и требований нормативных документов в неполном объеме.

9. Причинно-следственные связи

В результате расследования установлены причины транспортного происшествия, приведенные в таблице П.3.1.

10. Выводы и рекомендации

На основании вышеизложенного и в соответствии с требованиями пункта 4 "Положения о классификации, порядке расследования и учета транспортных происшествий и иных событий, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта" утвержденного приказом Министерства Транспорта РФ от 18 декабря 2014 г. N 344, данное событие, связанное с нарушением правил безопасности и эксплуатации железнодорожного транспорта, классифицировать как сход железнодорожного подвижного состава на железнодорожной станции при маневровой работе и отнести по ответственности и учету за железнодорожной станцией S S-го центра организации работы станций j-ой дирекции управления движением.

1. Обстоятельства транспортного происшествия

1 января 2019 г. в 12 часов 15 минут при следовании поезда N 2455 на 30 км Пк 4 перегона M - N двухпутного электрифицированного участка Q - W при скорости 45 км/ч, в режиме выбега допущен сход 1-го хвостового порожнего вагона с нарушением габарита второго главного пути. Поезд остановлен на 29 км Пк 2 по срабатыванию тормозов в составе. В сошедшем состоянии вагон проследовал 64 метра. Разрыв между вагонами головной части поезда и сошедшими вагонами составил 160 метров.

Погодные условия на месте транспортного происшествия:

облачно, без осадков, видимость 20 км, ветер северо-западный 3 м/с, температура воздуха +3 °C.

2. Характеристика места транспортного происшествия

Перегон M - N диспетчерского участка Q - W двухпутный, электрифицированный. Класс пути 1А3, грузонапряженность 92,7 млн. т брутто/км. Граница полосы отвода железной дороги на 30 км Пк 4 с нечетной стороны составляет 20 метров, с четной стороны 30 метров. Установленная скорость движения поездов на 29 км: грузовым 60 км/ч, пассажирским 80 км/ч. На месте события правая кривая радиусом 417 м, полунасыпь - полувыемка, профиль пути - подъем, с максимальным значением на данном участке .

Первый главный путь бесстыковой на железобетонных шпалах, уложен в 2008 году, скрепление ЖБР, балласт - щебень, рельсы Р-65 закаленные первой группы, производства Тагильского металлургического комбината, 2015 года выпуска, уложены в 2015 году. Эпюра шпал составляет 2000 штук на километр.

Техническое состояние пути на 30 км соответствует требованиям п. 1 Приложения N 1 к Правилам технической эксплуатации железных дорог РФ, утвержденным приказом Минтранса от 21 декабря 2010 года N 286.

3. Контрольные и дополнительные сведения

Поезд N 2455 сформирован на станции L i-ой железной дороги назначением на станцию W i-ой железной дороги в составе 74 вагона, 296 осей массой 4247 т, последнее техническое обслуживание и коммерческий осмотр проходил на ПТО L.

Электровозы ВЛ-10у N 309/381 в голове поезда приписки эксплуатационного локомотивного депо L, объединенные по системе многих единиц тяги (СМЕТ), оборудованы приборами безопасности АЛСН, САУТ-ЦМ/485, КОН, ЭПК-150, скоростемером 3СЛ-2М, радиостанцией РВ1-1М.

Данные по локомотивной бригаде эксплуатационного локомотивного депо L:

машинист Иванов А.А., в должности с 28 апреля 2006 года, образование среднее, класс квалификации 3, талон по безопасности N 2, 1 группа профотбора;

помощник машиниста Петров В.В., в должности с 28 июля 2008 года, образование среднее, права управления имеет, талон по безопасности N 1, 2 группа профотбора.

Машинистом Ивановым А.А. С 17 декабря 2018 года по 1 января 2019 года отработано 106,7 часа при норме 168 часов. Часы сверхурочной работы с начала 2018 года составили 39,6 часа. Отдых перед работой составил 24,5 часа (отдых в доме отдыха локомотивных бригад на станции L составил 13 часов).

Помощником машиниста Петровым В.В. с 17 декабря 2008 года по 1 января 2019 года отработано 76,4 часа при норме 168 часов. Часы сверхурочной работы с начала 2018 года составили 75,7 часа. Отдых перед работой составил 24,5 часа (отдых в доме отдыха локомотивных бригад на станции L составил 13 часов).

На момент события локомотивная бригада находилась на работе 3 часа 15 минут.

74 вагон с головы поезда N 52533593 (крытый), собственник Россия, предприятие ООО "Газтехлизинг", сдан в аренду до 12 февраля 2019 года предприятию АО "НефтеТрансСервис". Построен 10 августа 2005 года, заводом ПАО "КВСЗ", условный номер "27". Капитальный ремонт проводился 5 июля 2017 года в ВЧДР Р АО "ВРК-2" Юго-Восточной железной дороги, условный номер "481". Пробег на 31.12.2018 года составил 3415 км, при нормативе 160000.

4. Последствия нарушения безопасности движения

В результате происшествия пострадавших и погибших нет. Перерыв в движении поездов по первому главному пути перегона составил 5 часов 5 минут, а по второму главному пути 6 часов 30 минут.

В результате схода вагон N 52533593 (сход всеми колесными парами, на боку) имеет изгиб хребтовой балки и повреждения боковых и торцевых стен, тяг и рычагов тормозной рычажной передачи. Вагон поврежден до степени исключения из инвентаря.

На месте повреждена одна опора контактной сети, линия электропередач 10 кВ, протяжением 50 метров, 50 метров четного и нечетного железнодорожных путей, поврежден заградительный забор на протяжении 20 метров и две опоры высотой 8 метров, повреждена кольчужная сетка площадью 90 м² и тросовое закрепление.

Задержано: пассажирских поездов по прибытию на станции посадки/высадки пассажиров в пути следования - 8 поездов на 15,75 часа, пассажирских поездов по прибытию на станцию назначения - 1 поезд на 0,13 часа; пригородных поездов по прибытию/отправлению на станции посадки (высадки) 3 поезда на 2,43 часа, по прибытию на станцию назначения - 3 поезда на 0,88 часа; грузовых поездов - 32 поезда на 181,85 часа.

5. Меры незамедлительного характера, принятые в ходе расследования, и действия комиссии ОАО "РЖД" на месте транспортного происшествия

Осмотрен подвижной состав, объекты инфраструктуры, проведена проверка исправности оборудования, правильности формирования поезда, обеспеченности тормозами, правильности оформления поездной документации, видимости сигналов, оценены действия причастных работников.

Изъята скоростемерная лента с электровоза, справка об обеспечении поезда тормозами и их действии, маршрутный лист машиниста, бланк предупреждений и журнал технического состояния локомотива. Проведена инструментальная проверка железнодорожного пути, дефектоскопирование рельсов. Осуществлен принудительный спуск оставшихся карнизов из камней. 1 января 2019 года i-ой дирекцией инфраструктуры в i-ый филиал РАН направлено обращение N 4172 по условиям содержания склона.

6. Результаты проведенных экспериментов и исследований

Для определения причины допущенного случая комиссией проанализирован режим ведения поезда, произведена расшифровка скоростемерной ленты, а также РПС САУТ, прослушаны файлы регистратора, регламента служебных переговоров, проверено техническое состояние электровозов ВЛ-10у N 309/381, изучена необходимая техническая документация, проведена проверка работы устройств СЦБ, контактной сети, проверено техническое состояние пути на 30 км. Электровозы ВЛ-10у N 309/381 эксплуатировались в технически исправном состоянии. Нарушений режима ведения поезда и управления автотормозами локомотивной бригадой не допущено.

Последние два прохода вагона-путеизмерителя проведены:

28 ноября 2018 г. контрольный проход ПС-015, балловая оценка - 40 баллов (хорошо), выявлено 8 неисправностей 2 степени;

16 декабря 2018 г. рабочий проход ПС-093, балловая оценка - 40 баллов (хорошо), выявлено 16 неисправностей 2 степени.

Последний проход вагона-дефектоскопа СВД-Т N 421, под руководством начальника вагона Сидорова П.П. на 30 км четного и нечетного путей выполнен 9 декабря 2018 г. По результатам проверки неисправностей не выявлено.

Последняя проверка дефектоскопной тележкой РДМ-22 N 86, оператор Свиридов К.К., на перегоне - M - N по нечетному пути 30 км проводилась 30 декабря 2018 г.; по четному пути проводилась 30 декабря 2018 г., РДМ-22 N 320, оператор Жмыхов А.А., неисправностей не выявлено.

На 30 км выявлено обрушение каменного массива. Произошел разлом скального массива, несколько фрагментов упали на железнодорожный путь и на вагоны хвостовой части поезда. На месте схода и в радиусе до 30 м обнаружены шесть крупных фрагментов скальной породы, объемом 0,7 до 1,5 м³ и множество мелких фрагментов.

Скальные фрагменты представляют собой известковую, белого и светло-желтого цвета, пористую структуру с раковинами, продольными и поперечными трещинами до 15 мм.

7. Нарушения нормативных документов, допущенные причастными лицами

Нарушений нормативных документов сотрудниками ОАО "РЖД" не выявлено.

8. Действия или бездействие причастных руководителей, способствовавшие возникновению системных нарушений в вопросах предупреждения аварийности

На основании Инструкции по содержанию земляного полотна железнодорожного пути, утвержденной 30 марта 1998 г. N ЦП-544 и в соответствии с местной Инструкцией по надзору и текущему содержанию скально-обвального участка 30 км Пк 1 - 30 км Пк 9 на перегоне M - N разработан график, по которому в период ноября - декабря 2018 года данный участок осматривался. По результатам осмотров камней, угрожающих падению на железнодорожный путь не выявлено.

9. Причинно-следственные связи

На основании рассмотрения случая схода железнодорожного подвижного состава установлено, что:

непосредственной причиной данного события стало падение камней на железнодорожный путь;

основной причиной данного события стал отрыв каменного массива и его обрушение со склона горы;

способствующие причины, способствующие возникновению данного события: обильные осадки в виде дождя и снега в ноябре - декабре 2018 года, а также состояние скальных пород, представляющих собой известковую пористую структуру с раковинами, продольными и поперечными трещинами, подверженных к насыщению влагой.

Системных причин в ходе проведенного расследования не установлено.

Все вышеперечисленные причины относятся к группе нерасчетных воздействий внешней среды.

10. Выводы и рекомендации.

Расследуемое событие произошло в результате нерасчетных воздействий внешней среды.

Информацию следует включать в техническое заключение в максимально формализованном виде с использованием таблиц/алгоритмов/схем, что позволит в дальнейшем автоматизировать процесс составления заключений с использованием автоматизированной системы АС РБ.

Целью автоматизированного составления технических заключений с применением формализованного описания является повышение уровня безопасности движения в результате автоматизированного контроля за правильностью написания технического заключения, сокращения времени на работу с техническим заключением.

Внедрение подсистемы работы с техническими заключениями в рамках АС РБ позволит обеспечить:

- централизованное хранение всех технических заключений в единой централизованной базе данных;

- высокую скорость работы;

- логическую проверку содержания разделов технического заключения;

- возможность интеграции с другими системами и базами данных;

- возможность получения оперативной статистической выборки по указанному параметру.

Формирование технического заключения комиссией ОАО "РЖД" является завершающим этапом расследования нарушения безопасности движения.

Часть информации в разделах технического заключения может быть заполнена с применением формализованного описания со стандартными шаблонами и классификаторами, приведенными в таблице П.5.1. Однако полностью формализовать все разделы технического заключения не представляется возможным, так как часть информации является индивидуальной и зависит от конкретного случая нарушения безопасности движения. Поэтому при написании каждого раздела технического заключения обязательно должна быть предусмотрена возможность корректировки и ввода информации вручную. При этом наполнение каждого последующего раздела технического заключения производится в зависимости от выбранной в предыдущих разделах информации.

Для обеспечения возможности создания выборок технических заключений по различным параметрам необходимо изначально указывать классификацию события в соответствии с Положением [11], а также принадлежность события к той или иной группе причин, выделяемых по признакам зависимости от источников их возникновения. В соответствии с Методикой [6] выделяются следующие основные группы причин:

- отказы технических средств;

- ошибки персонала;

- нерасчетные воздействия внешней среды;

- другие проявления и воздействия.

В первую группу входят отказы элементов железнодорожной инфраструктуры, железнодорожного подвижного состава, а также применяемого при их техническом обслуживании оборудования и используемых инструментов.

В группу причин, возникающих из-за ошибок персонала, входят ошибки, соответствующие нарушениям правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта на инфраструктуре ОАО "РЖД" при выполнении технологических процессов работы структурных подразделений филиалов ОАО "РЖД".

Группу причин, возникающих из-за нерасчетных воздействий внешней среды, составляют некоторые техногенные аварии и катастрофы (например, падение воздушного судна на железнодорожный путь, столкновение речных судов с железнодорожным мостом), неблагоприятные природные явления (например, оползни, обвалы, сход снежных лавин), а также проявления иных воздействий, на которые не рассчитаны объекты железнодорожного транспорта (например, появление в поезде повышенных продольных сил при некоторых допустимых режимах ведения поезда).

В группу причин, возникающих из-за других проявлений и воздействий, могут входить такие причины, как "хищение ответственных элементов инфраструктуры и подвижного состава", "несанкционированное вмешательство посторонних лиц в деятельность железнодорожного транспорта", "умышленные неправомерные действия (бездействия) персонала", "обстоятельства непреодолимой силы" и т.п.

Данный перечень классификаторов и шаблонов не является окончательным и может быть дополнен в процессе разработки подсистемы автоматизированного составления технических заключений в рамках АС РБ.

Схема алгоритма формализованного составления технического заключения представлена на рисунке П.5.1.