В улучшении организации и качества и расширении объема оказания акушерско-гинекологической помощи в сельской местности, приближения квалифицированной врачебной помощи к жительницам села, исключительно большое значение имеет дальнейшее развитие системы дифференцированного амбулаторно-поликлинического и стационарного обслуживания беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных в зависимости от тяжести осложнений беременности или гинекологической заболеваемости.

В основе этой системы лежат:

- дифференцированный отбор контингентов беременных и выделение группы повышенного риска;

- определение характера и уровня акушерской и гинекологической помощи, в оказании которой нуждаются беременные, роженицы и гинекологические больные (в индивидуальном порядке);

- дифференциация лечебно-профилактических учреждений в зависимости от возможности оказания акушерской и гинекологической помощи на определенном уровне.

Целью и главным критерием эффективности такой системы является благоприятный исход беременности и родов для матери и плода и предупреждение гинекологических заболеваний.

Изучение состояния и деятельности медицинских учреждений (отделений) в сельской местности различных территорий показало целесообразность установления пяти этапов оказания дифференцированной амбулаторно-поликлинической и стационарной акушерско-гинекологической помощи (приложения 2 и 5 настоящего приказа).

Применительно к этому определен объем медицинского обследования беременных женщин на различных этапах амбулаторно-поликлинической помощи (приложение 3) и гинекологических больных (приложение 4), а также объем медицинского обследования беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных на каждом из пяти этапов оказания стационарной помощи (приложения 7 и 9). Кроме того, установлены показания к госпитализации беременных и рожениц в стационары определенного типа (приложение 6), а также госпитализации гинекологических больных (приложение 8). <*>

--------------------------------

<*> Сведения, относящиеся к тому или другому этапу, носят схематичный характер и могут потребовать корректирования применительно к местным условиям - последовательность этапов может меняться в зависимости от имеющихся возможностей.

Сложность различных клинических и лабораторных методов обследования беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных возрастает от первого до пятого этапа.

К числу учреждений I этапа амбулаторной акушерско-гинекологической помощи (доврачебный этап) относятся ФАПы и колхозные родильные дома, в которых этот вид помощи в основном оказывают акушерки. Объем медицинской помощи, оказываемой беременным и гинекологическим больным на ФАПах, предусмотрен приказом Министра здравоохранения СССР N 566 от 27 июля 1973 г. "О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению работы фельдшерско-акушерских пунктов страны". В равной мере он может относиться и к колхозным родильным домам.

На этом этапе доврачебного обследования беременных осуществляется раннее взятие их на учет, систематическое наблюдение, обследование в допустимом для акушерок объеме (см. приложение 3) и направление беременных на консультацию к врачу акушеру-гинекологу. Практически здоровые молодые женщины с благополучным общим и акушерским анамнезом и неосложненным течением настоящей беременности могут постоянно находиться под диспансерным наблюдением акушерок, посещая врача акушера-гинеколога выездной врачебной бригады из ЦРБ или II - III этапа 6 - 8 раз за время беременности <*>. При этом акушерка осуществляет контроль за своевременным посещением беременными врача, проводя в необходимых случаях патронаж беременных.

--------------------------------

<*> Ко II - III этапам относится и участковая больница, в штате которой имеется (и фактически занята) должность врача акушера-гинеколога.

Амбулаторная работа акушерок ФАПов и КРД должна в основном носить профилактический характер в целях предупреждения осложнений беременности и возникновения гинекологических заболеваний (санитарно-просветительная работа, обучение соблюдению правил личной гигиены, физиопрофилактическая подготовка беременных к родам, контроль за трудоустройством беременных и гинекологических больных, рекомендация контрацептивов в целях предупреждения абортов и т.д.).

Лечебная помощь на I этапе ведется, главным образом, в отношении гинекологических больных по назначению врача акушера-гинеколога (см. приложение 4). Обязательно оказание в необходимых случаях неотложной доврачебной акушерско-гинекологической помощи и вызов врача или транспортировка женщины в соответствующий врачебный стационар.

В перспективе все беременные, проживающие на территории, прикрепленной к ФАПу, КРД или участковой больнице, в которой нет врача акушера-гинеколога, должны проводить роды в стационаре, обеспеченном врачом данной специальности. В районах, где затруднена транспортная связь допустимо проведение родов на I-м этапе стационарной помощи (приложение 5) только у здоровых повторнородящих (немногорожавших) молодых женщин при нормальном течении настоящей беременности и неосложненном акушерском анамнезе.

При поступлении на I-й этап стационарной помощи роженицы со средними, высокими факторами риска или при возникновении осложнений в процессе родов, к роженице должен быть вызван врач акушер-гинеколог. При вызове врача по телефону решается вопрос об оказании до его приезда первичной медицинской помощи роженице на месте или о допустимости ее транспортировки в соответствующий акушерский стационар (в зависимости от состояния женщины, особенности осложнений, местных условий и т.д.).

На II этапе амбулаторную помощь беременным и гинекологическим больным оказывает медицинский персонал сельской амбулатории и участковой больницы. Периодическое обследование беременных и гинекологических больных - жительниц сельского участка осуществляет также женская консультация РБ или ЦРБ данного района (по направлению амбулатории или участковой больницы), а также врачи выездной бригады ЦРБ: акушер-гинеколог, терапевт и стоматолог. Лаборант, входящий в состав выездной бригады, производит на месте необходимые лабораторные анализы.

Объем медицинского обследования беременных и гинекологических больных специалистами выездной врачебной бригады изложен в приложениях 3 и 4. Постоянно на II этапе персоналом амбулатории или участковой больницы наблюдаются только здоровые женщины с нормально протекающей беременностью. Но и эти женщины за время беременности должны быть осмотрены врачом акушером-гинекологом 6 - 8 раз.

Беременные со средними и тем более высокими факторами риска подлежат диспансерному наблюдению акушером-гинекологом женской консультации РБ и ЦРБ, а в особых случаях и консультации других медицинских учреждений на последующих этапах. Вместе с тем постоянное диспансерное наблюдение за указанными беременными и проведение лечебно-оздоровительных мероприятий (по назначению врача акушера-гинеколога) продолжает осуществлять медицинский персонал амбулаторий, участковых больниц, ФАПов и КРД. В отношении данной группы беременных должен быть установлен строгий контроль за аккуратным посещением этими женщинами врача женской консультации в установленные им сроки.

Врачи и акушерки сельских амбулаторий и участковых больниц, а также акушерки КРД и ФАПов должны стремиться к тому, чтобы все находящиеся под их наблюдением беременные рожали в стационаре, обеспеченном врачами акушерами-гинекологами.

На III этапе амбулаторно-поликлиническая помощь беременным и гинекологическим больным в организационном плане строится в полном соответствии с инструктивно-методическими указаниями по организации работы женской консультации и по диспансеризации беременных, родильниц и гинекологических больных (приложения 1, 2 и 3 к приказу Министерства здравоохранения СССР N 430 от 22 апреля 1981 г. "Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации").

На этом этапе обеспечивается углубленное обследование состояния здоровья беременной, уточняется степень риска, определяется объем лечебно-профилактических мероприятий в амбулаторных условиях, а также сроки и место госпитализации. За беременными высокой степени риска устанавливается диспансерное наблюдение; при необходимости дальнейшего обследования они направляются на IV или V этап оказания амбулаторно-поликлинической помощи.

На IV этапе амбулаторно-поликлинической помощи оказывается консультативная помощь беременным в основном группы высокого риска и гинекологическим больным, нуждающимся в специальном обследовании.

На данном этапе у беременной производятся специальные диагностические исследования в зависимости от имеющейся у нее патологии. При этом устанавливается не только состояние здоровья женщины и целесообразность сохранения беременности, но и определяется состояние внутриутробного плода современными методами исследования (гормональные, функциональные методы и др.).

Специалисты данных учреждений дают рекомендации врачам, работающим на предыдущих этапах, об особенностях наблюдения за беременной, указывают сроки профилактической госпитализации и дородового планового направления в стационар определенного этапа.

На V этапе оказывается консультативная амбулаторно-поликлиническая помощь высококвалифицированными акушерами-гинекологами специализированных акушерско-гинекологических учреждений (отделений), научно-исследовательских институтов и баз кафедр акушерства и гинекологии медицинских институтов. На этот этап обследования направляются беременные и гинекологические больные, в отношении которых не представляется возможным проведение специального обследования на предыдущих этапах.

Оснащенность этих учреждений современной аппаратурой позволяет применять специальные диагностические обследования (см. приложения 3 и 4).

Как правило, на V этап стационарной помощи направляются беременные с особо тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологией и гинекологические больные, нуждающиеся в оказании специализированной медицинской помощи.

--------------------------------

<*> Участковые больницы и амбулатории, в штате которых имеется и укомплектована должность врача акушера-гинеколога могут быть отнесены к III этапу.

--------------------------------

<*> На данном этапе рекомендуется госпитализация беременных и рожениц в стационары, обеспеченные врачом акушером-гинекологом.

Женщины, нуждающиеся в искусственном прерывании беременности поздних сроков по медицинским показаниям госпитализируются на III и IV этап (в зависимости от особенностей показаний к аборту).

Примечание: Госпитализацию больных для оперативного лечения необходимо проводить с учетом объема предстоящей операции, особенностей стационара и квалификации врачей.