В решении Майского (1982 г.) Пленума ЦК КПСС получили дальнейшую творческую разработку важнейшие направления современной аграрной политики КПСС с учетом условий 80-х годов, мероприятия по социальному преобразованию села. Продовольственная программа - важнейшая составная часть экономической стратегии партии на нынешнее десятилетие, она увязывает все основные звенья самого сельского хозяйства и связанные с ним отрасли промышленности. Важное значение для охраны и укрепления здоровья советских людей имеет Постановление Центрального Комитета КПСС и Совета Министров СССР от 19 августа 1982 г. N 773 "О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья населения", в котором также определены мероприятия по повышению уровня сельского здравоохранения. Все это ставит перед органами и учреждениями здравоохранения задачи по дальнейшему улучшению медицинской помощи труженикам сельской местности.

Главным направлением развития акушерско-гинекологической помощи в сельской местности является максимальное приближение врачебной помощи к женщинам - жительницам села, совершенствование форм и методов профилактической работы и диспансерного наблюдения за ними.

Органами и учреждениями здравоохранения на местах за последние годы проведена определенная работа, направленная на улучшение качества акушерско-гинекологической помощи женщинам - жительницам села: значительно увеличился объем поликлинической и стационарной врачебной акушерско-гинекологической помощи в центральных районных больницах и областных больницах, а также при плановых выездах врачебных бригад на село, сократилось число родов в колхозных родильных домах и на койках фельдшерско-акушерских пунктов; снижается смертность беременных, рожениц и родильниц и гинекологическая заболеваемость с временной утратой трудоспособности; внедряются новые организационные формы и методы работы, утвержденные приказами Минздрава СССР от 06.XII.1979 г. N 1230 "О профилактике заболеваний в акушерских стационарах", от 22.04.1981 г. N 430 "Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женских консультаций и другие инструктивно методические рекомендации".

Вместе с тем уровень организации и качества акушерско-гинекологической помощи жительницам сельской местности имеет еще существенные недостатки.

Не везде местные органы здравоохранения настойчиво добиваются от колхозов, совхозов и производственных объединений выделения средств для строительства и реконструкции родовспомогательных учреждений, между тем многие фельдшерско-акушерские пункты и центральные районные больницы имеют неудовлетворительную материально-техническую базу. Акушерско-гинекологические отделения и женские консультации в сельской местности недостаточно оснащены медицинской аппаратурой, инструментарием, оборудованием; в сельской местности недостаточно используется родильная койка в году. В большинстве областных (краевых) больниц отсутствуют акушерские и гинекологические отделения.

Женские консультации, входящие в состав лечебно-профилактических учреждений сельской местности, как правило, маломощны - в 1981 г. - 60,7% из них имели 1 и менее штатную должность врача акушера-гинеколога, в Грузинской ССР - 93,8%, Азербайджанской ССР - 93,0% и Туркменской ССР - 85,7%.

Органами и учреждениями здравоохранения на местах недостаточно уделяется внимания укомплектованию штатных должностей врачей акушеров-гинекологов в учреждениях сельской местности. На 5151 штатной должности работают 4844 врачей акушеров-гинекологов, остальные 307 штатных должностей занимают совместители, в 1981 г. в стране 42 сельских района (из них 38 в РСФСР) не имели ни одного врача акушера-гинеколога. Недостаточно уделяется внимания повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов, работающих в сельской местности, где только 1% акушеров-гинекологов имеет высшую квалификационную категорию; отмечается также большая текучесть кадров. Неудовлетворительно проводится работа по учету и планированию последипломного обучения врачей акушеров-гинекологов, работающих в сельской местности.

На фельдшерско-акушерских пунктах недостаточно проводится профилактическая работа среди населения. Не везде женщины с отягощенным акушерским анамнезом и патологическим течением беременности своевременно направляются на профилактическую госпитализацию и родоразрешение в соответствующие акушерские стационары.

В ряде союзных республик в сельской местности недостаточен охват медицинским наблюдением в ранние сроки беременности - Таджикской ССР - 51,6%, Туркменской ССР - 61,1%, Казахской ССР - 68,3%, Узбекской ССР - 70,9% (СССР 74,0%); качество осмотра беременных терапевтами требует значительного улучшения, недостаточно обследуются беременные женщины на резус-принадлежность - в 1981 г. в Азербайджанской ССР только у каждой четвертой беременной женщины проводилось это исследование, в Туркменской ССР процент обследованных составил 42,4%, Таджикской ССР - 43,1%, Узбекской ССР около 70% (СССР - 82,4%).

Недостатки во врачебном диспансерном наблюдении и ведении родов являются одной из причин не снижающегося уровня мертворождаемости у сельских жительниц в городских учреждениях Таджикской ССР, Туркменской ССР, Азербайджанской ССР, Казахской ССР и Узбекской ССР.

Проверкой на местах установлены грубые нарушения положений, утвержденных приказом Минздрава СССР N 1230 от 06.XII.1979 г. "О профилактике заболеваний в акушерских стационарах", в связи с чем увеличилось число гнойно-воспалительных заболеваний в акушерских стационарах почти всех союзных республик (с 0,1% 1977 г. до 0,3% 1981 г.).

В сельской местности недостаточно четко организована работа по предупреждению непланируемой беременности: в большинстве фельдшерско-акушерских пунктов, акушерских и гинекологических отделениях центральных районных больниц, районных больниц отсутствуют выставки противозачаточных средств, мало научно-популярной литературы о вреде аборта и применении контрацепции, почти не проводится работа с мужьями по предупреждению непланируемой беременности; на местах испытывается недостаток в контрацептивах, особенно внутриматочных и бесшовных резиновых изделиях N 2, в основном из-за неправильного расчета потребности и необоснованной заявки.

Организационно-методические кабинеты областных больниц, научно-исследовательские институты и кафедры соответствующего профиля не оказывают должной организационно-методической и практической помощи сельским учреждениям по вопросам совершенствования организации и качества акушерско-гинекологической помощи.

В целях дальнейшего совершенствования организации, повышения качества, приближения квалифицированной врачебной амбулаторно-поликлинической и стационарной акушерско-гинекологической помощи женщинам, проживающим в сельской местности

Приказываю:

1. Министрам здравоохранения союзных республик принять действенные меры по дальнейшему укреплению материально-технической базы акушерско-гинекологических отделений и женских консультаций в сельской местности; шире использовать кооперирование средств колхозов, совхозов и сельскохозяйственных объединений для строительства и реконструкции акушерских и гинекологических отделений, женских консультаций; осуществлять строительство и расширение акушерско-гинекологических отделений по типовым проектам отдельными корпусами; проводить работу по улучшению использования коечной сети акушерско-гинекологических подразделений больниц в сельской местности, дальнейшему открытию акушерских и гинекологических отделений в областных (краевых) больницах.

1.1. Обеспечить соблюдение санэпидрежима в акушерских стационарах в соответствии с приказом Минздрава СССР от 6.XII.1979 г. N 1230 "О профилактике заболеваний в акушерских стационарах".

1.2. При распределении фондов на дефицитный инструментарий, аппаратуру, оборудование (гинекологические зеркала, кольпоскопы, гинекологические кресла, родильные кровати и т.д.) в первую очередь, учитывать нужды акушерско-гинекологических учреждений (отделений) сельской местности.

1.3. Разработать и осуществить мероприятия по улучшению организации и качества акушерско-гинекологической помощи в сельской местности. С этой целью:

- принять меры по укомплектованию кадрами врачей акушеров-гинекологов и акушерок лечебно-профилактических учреждений сельской местности, снижению текучести кадров и созданию им надлежащих трудовых и бытовых условий;

- обеспечить первоочередное направление на повышение квалификации врачей акушеров-гинекологов, работающих в сельской местности по актуальным вопросам акушерско-гинекологической патологии;

- шире использовать местные базы для повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов, работающих в сельской местности путем привлечения специалистов кафедр и научно-исследовательских институтов акушерства и гинекологии, руководителей крупных городских учреждений родовспоможения;

- проводить тематические конференции и совещания для акушерок, работающих в сельской местности;

- создать в течение 1983 - 1985 гг. республиканские школы передового опыта по организации акушерско-гинекологической помощи жительницам сельской местности;

- обязать научно-исследовательские институты и кафедры акушерства и гинекологии оказывать практическую и организационно-методическую помощь лечебно-профилактическим учреждениям сельской местности, иметь для этого конкретные планы работы и графики выездов специалистов;

- изучить совместно с соответствующими научно-исследовательскими институтами и кафедрами условия труда женщин и состояние гинекологической заболеваемости у работниц сельскохозяйственного производства и разработать предложения по улучшению условий труда и снижению гинекологической заболеваемости;

- повысить уровень профилактической работы женских консультаций и фельдшерско-акушерских пунктов, обратив особое внимание на ранний охват наблюдением беременных женщин (до 12 недель беременности); внедрить в практику их работы научно-обоснованные методы диспансеризации беременных женщин и гинекологических больных в соответствии с приказом Минздрава СССР N 430 от 22.IV.1981 г.;

- обеспечить в женских консультациях при центральных районных больницах приемы по контрацепции женщин - жительниц сельской местности; проведение на фельдшерско-акушерских пунктах широкой разъяснительной работы по профилактике аборта и направление женщин на внутриматочную контрацепцию в центральную районную больницу;

- проводить профилактические осмотры с применением кольпоцитологии;

- развивать выездную медицинскую помощь беременным женщинам и гинекологическим больным, специализированную акушерско-гинекологическую помощь на базе центральных районных больниц;

- обеспечить оказание экстренной акушерско-гинекологической помощи.

2. Министрам здравоохранения РСФСР (т. Трофимов В.В.), Казахской ССР (т. Алиев М.А.), Азербайджанской ССР (т. Касумов Т.А.), Эстонской ССР (т. Рятсеп В.И.) в течение 1982 года принять неотложные меры к укомплектованию районов, не имеющих ни одного врача акушера-гинеколога.

3. Всесоюзному научно-исследовательскому Центру по охране здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения СССР подготовить в I кв. 1983 г. методический материал в помощь лектору по проведению санитарно-просветительной работы с женщинами о вреде аборта, современных методах контрацепции, профилактике гинекологических заболеваний, гигиене беременности и послеродового периода на фельдшерско-акушерских пунктах, в сельских участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях.

Центральному научно-исследовательскому институту санитарного просвещения Министерства здравоохранения СССР издать в I кв. 1984 г. указанный материал тиражом 100 тыс. экземпляров.

4. Главному Управлению лечебно-профилактической помощи детям и матерям (т. И.И. Гребешева) - в течение 1983 - 1985 гг. проверить ход выполнения решения настоящего приказа в ряде территорий РСФСР, Молдавской ССР, Грузинской ССР, Казахской ССР, Туркменской ССР, Таджикской ССР.

5. Министерствам здравоохранения союзных республик:

5.1. О проведенной работе доложить не позднее 1.VI.1983 г.

5.2. Информацию о ходе выполнения данного приказа представлять ежегодно к 15 января.

6. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения СССР т. Новикову Е.Ч.

Утверждаю:

1. Инструктивно-методические указания о дальнейшем совершенствовании организации амбулаторно-поликлинической и стационарной акушерско-гинекологической помощи в сельской местности на различных этапах ее оказания (приложение 1).

2. Перечень лечебно-профилактических учреждений, соответствующих различным этапам оказания амбулаторно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи жительницам сельской местности (приложение 2).

3. Объем медицинского исследования беременных женщин на различных этапах амбулаторно-поликлинической помощи (приложение 3).

4. Объем медицинского обследования гинекологических больных на различных этапах амбулаторно-поликлинической помощи (приложение 4).

5. Перечень лечебно-профилактических учреждений, соответствующих различным этапам оказания стационарной акушерско-гинекологической помощи жительницам сельской местности (приложение 5).

6. Показания к госпитализации беременных женщин и рожениц в стационарные учреждения различных этапов медицинской помощи (приложение 6).

7. Объем медицинского обследования беременных, рожениц и родильниц в стационарных учреждениях различных этапов медицинской помощи (приложение 7).

8. Показания к госпитализации гинекологических больных в стационарные учреждения различных этапов медицинской помощи (приложение 8).

9. Объем медицинского обследования гинекологических больных в стационарных учреждениях различных этапов медицинской помощи (приложение 9).

В улучшении организации и качества и расширении объема оказания акушерско-гинекологической помощи в сельской местности, приближения квалифицированной врачебной помощи к жительницам села, исключительно большое значение имеет дальнейшее развитие системы дифференцированного амбулаторно-поликлинического и стационарного обслуживания беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных в зависимости от тяжести осложнений беременности или гинекологической заболеваемости.

В основе этой системы лежат:

- дифференцированный отбор контингентов беременных и выделение группы повышенного риска;

- определение характера и уровня акушерской и гинекологической помощи, в оказании которой нуждаются беременные, роженицы и гинекологические больные (в индивидуальном порядке);

- дифференциация лечебно-профилактических учреждений в зависимости от возможности оказания акушерской и гинекологической помощи на определенном уровне.

Целью и главным критерием эффективности такой системы является благоприятный исход беременности и родов для матери и плода и предупреждение гинекологических заболеваний.

Изучение состояния и деятельности медицинских учреждений (отделений) в сельской местности различных территорий показало целесообразность установления пяти этапов оказания дифференцированной амбулаторно-поликлинической и стационарной акушерско-гинекологической помощи (приложения 2 и 5 настоящего приказа).

Применительно к этому определен объем медицинского обследования беременных женщин на различных этапах амбулаторно-поликлинической помощи (приложение 3) и гинекологических больных (приложение 4), а также объем медицинского обследования беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных на каждом из пяти этапов оказания стационарной помощи (приложения 7 и 9). Кроме того, установлены показания к госпитализации беременных и рожениц в стационары определенного типа (приложение 6), а также госпитализации гинекологических больных (приложение 8). <*>

--------------------------------

<*> Сведения, относящиеся к тому или другому этапу, носят схематичный характер и могут потребовать корректирования применительно к местным условиям - последовательность этапов может меняться в зависимости от имеющихся возможностей.

Сложность различных клинических и лабораторных методов обследования беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных возрастает от первого до пятого этапа.

К числу учреждений I этапа амбулаторной акушерско-гинекологической помощи (доврачебный этап) относятся ФАПы и колхозные родильные дома, в которых этот вид помощи в основном оказывают акушерки. Объем медицинской помощи, оказываемой беременным и гинекологическим больным на ФАПах, предусмотрен приказом Министра здравоохранения СССР N 566 от 27 июля 1973 г. "О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению работы фельдшерско-акушерских пунктов страны". В равной мере он может относиться и к колхозным родильным домам.

На этом этапе доврачебного обследования беременных осуществляется раннее взятие их на учет, систематическое наблюдение, обследование в допустимом для акушерок объеме (см. приложение 3) и направление беременных на консультацию к врачу акушеру-гинекологу. Практически здоровые молодые женщины с благополучным общим и акушерским анамнезом и неосложненным течением настоящей беременности могут постоянно находиться под диспансерным наблюдением акушерок, посещая врача акушера-гинеколога выездной врачебной бригады из ЦРБ или II - III этапа 6 - 8 раз за время беременности <*>. При этом акушерка осуществляет контроль за своевременным посещением беременными врача, проводя в необходимых случаях патронаж беременных.

--------------------------------

<*> Ко II - III этапам относится и участковая больница, в штате которой имеется (и фактически занята) должность врача акушера-гинеколога.

Амбулаторная работа акушерок ФАПов и КРД должна в основном носить профилактический характер в целях предупреждения осложнений беременности и возникновения гинекологических заболеваний (санитарно-просветительная работа, обучение соблюдению правил личной гигиены, физиопрофилактическая подготовка беременных к родам, контроль за трудоустройством беременных и гинекологических больных, рекомендация контрацептивов в целях предупреждения абортов и т.д.).

Лечебная помощь на I этапе ведется, главным образом, в отношении гинекологических больных по назначению врача акушера-гинеколога (см. приложение 4). Обязательно оказание в необходимых случаях неотложной доврачебной акушерско-гинекологической помощи и вызов врача или транспортировка женщины в соответствующий врачебный стационар.

В перспективе все беременные, проживающие на территории, прикрепленной к ФАПу, КРД или участковой больнице, в которой нет врача акушера-гинеколога, должны проводить роды в стационаре, обеспеченном врачом данной специальности. В районах, где затруднена транспортная связь допустимо проведение родов на I-м этапе стационарной помощи (приложение 5) только у здоровых повторнородящих (немногорожавших) молодых женщин при нормальном течении настоящей беременности и неосложненном акушерском анамнезе.

При поступлении на I-й этап стационарной помощи роженицы со средними, высокими факторами риска или при возникновении осложнений в процессе родов, к роженице должен быть вызван врач акушер-гинеколог. При вызове врача по телефону решается вопрос об оказании до его приезда первичной медицинской помощи роженице на месте или о допустимости ее транспортировки в соответствующий акушерский стационар (в зависимости от состояния женщины, особенности осложнений, местных условий и т.д.).

На II этапе амбулаторную помощь беременным и гинекологическим больным оказывает медицинский персонал сельской амбулатории и участковой больницы. Периодическое обследование беременных и гинекологических больных - жительниц сельского участка осуществляет также женская консультация РБ или ЦРБ данного района (по направлению амбулатории или участковой больницы), а также врачи выездной бригады ЦРБ: акушер-гинеколог, терапевт и стоматолог. Лаборант, входящий в состав выездной бригады, производит на месте необходимые лабораторные анализы.

Объем медицинского обследования беременных и гинекологических больных специалистами выездной врачебной бригады изложен в приложениях 3 и 4. Постоянно на II этапе персоналом амбулатории или участковой больницы наблюдаются только здоровые женщины с нормально протекающей беременностью. Но и эти женщины за время беременности должны быть осмотрены врачом акушером-гинекологом 6 - 8 раз.

Беременные со средними и тем более высокими факторами риска подлежат диспансерному наблюдению акушером-гинекологом женской консультации РБ и ЦРБ, а в особых случаях и консультации других медицинских учреждений на последующих этапах. Вместе с тем постоянное диспансерное наблюдение за указанными беременными и проведение лечебно-оздоровительных мероприятий (по назначению врача акушера-гинеколога) продолжает осуществлять медицинский персонал амбулаторий, участковых больниц, ФАПов и КРД. В отношении данной группы беременных должен быть установлен строгий контроль за аккуратным посещением этими женщинами врача женской консультации в установленные им сроки.

Врачи и акушерки сельских амбулаторий и участковых больниц, а также акушерки КРД и ФАПов должны стремиться к тому, чтобы все находящиеся под их наблюдением беременные рожали в стационаре, обеспеченном врачами акушерами-гинекологами.

На III этапе амбулаторно-поликлиническая помощь беременным и гинекологическим больным в организационном плане строится в полном соответствии с инструктивно-методическими указаниями по организации работы женской консультации и по диспансеризации беременных, родильниц и гинекологических больных (приложения 1, 2 и 3 к приказу Министерства здравоохранения СССР N 430 от 22 апреля 1981 г. "Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации").

На этом этапе обеспечивается углубленное обследование состояния здоровья беременной, уточняется степень риска, определяется объем лечебно-профилактических мероприятий в амбулаторных условиях, а также сроки и место госпитализации. За беременными высокой степени риска устанавливается диспансерное наблюдение; при необходимости дальнейшего обследования они направляются на IV или V этап оказания амбулаторно-поликлинической помощи.

На IV этапе амбулаторно-поликлинической помощи оказывается консультативная помощь беременным в основном группы высокого риска и гинекологическим больным, нуждающимся в специальном обследовании.

На данном этапе у беременной производятся специальные диагностические исследования в зависимости от имеющейся у нее патологии. При этом устанавливается не только состояние здоровья женщины и целесообразность сохранения беременности, но и определяется состояние внутриутробного плода современными методами исследования (гормональные, функциональные методы и др.).

Специалисты данных учреждений дают рекомендации врачам, работающим на предыдущих этапах, об особенностях наблюдения за беременной, указывают сроки профилактической госпитализации и дородового планового направления в стационар определенного этапа.

На V этапе оказывается консультативная амбулаторно-поликлиническая помощь высококвалифицированными акушерами-гинекологами специализированных акушерско-гинекологических учреждений (отделений), научно-исследовательских институтов и баз кафедр акушерства и гинекологии медицинских институтов. На этот этап обследования направляются беременные и гинекологические больные, в отношении которых не представляется возможным проведение специального обследования на предыдущих этапах.

Оснащенность этих учреждений современной аппаратурой позволяет применять специальные диагностические обследования (см. приложения 3 и 4).

Как правило, на V этап стационарной помощи направляются беременные с особо тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологией и гинекологические больные, нуждающиеся в оказании специализированной медицинской помощи.

--------------------------------

<*> Участковые больницы и амбулатории, в штате которых имеется и укомплектована должность врача акушера-гинеколога могут быть отнесены к III этапу.

--------------------------------

<*> На данном этапе рекомендуется госпитализация беременных и рожениц в стационары, обеспеченные врачом акушером-гинекологом.

Женщины, нуждающиеся в искусственном прерывании беременности поздних сроков по медицинским показаниям госпитализируются на III и IV этап (в зависимости от особенностей показаний к аборту).

Примечание: Госпитализацию больных для оперативного лечения необходимо проводить с учетом объема предстоящей операции, особенностей стационара и квалификации врачей.