СПРАВКА
Источник публикации
М., 2025
Примечание к документу
Документ введен в действие с 25.03.2026.
Взамен п.п. 1.1, 2.6, 2.8, 3.3, 5.3, приложений 2, 3, 4 МУ 3.1.1.2232-07, утв. руководителем Роспотребнадзора, Главным государственным санитарным врачом РФ 06.08.2007; МУК 4.2.3745-22, утв. руководителем Роспотребнадзора, Главным государственным санитарным врачом РФ 12.05.2022; МУК 4.2.3746-22, утв. руководителем Роспотребнадзора, Главным государственным санитарным врачом РФ 12.05.2022; п. 6.2 МУ 3.3.2.2124-06, утв. руководителем Роспотребнадзора, Главным государственным санитарным врачом РФ 17.08.2006; гл. 8 МУК 4.2.2495-09, утв. руководителем Роспотребнадзора, Главным государственным санитарным врачом РФ 01.04.2009.
Название документа
"МУК 4.2.4150-25. 4.2. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика холеры. Методические указания по методам контроля"
(утв. Роспотребнадзором 25.07.2025)
"МУК 4.2.4150-25. 4.2. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика холеры. Методические указания по методам контроля"
(утв. Роспотребнадзором 25.07.2025)
Содержание
Приложение 14. Журнал регистрации и кодирования материала от больных (трупов) людей с подозрением на опасные инфекционные болезни (I - II группы патогенности) (рекомендуемый образец)
Руководитель Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека,
Главный государственный санитарный врач
Российской Федерации
А.Ю.ПОПОВА
25 июля 2025 года
Дата введения
25 марта 2026 года
4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ. БИОЛОГИЧЕСКИЕ
И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР, ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
И ПРОФИЛАКТИКА ХОЛЕРЫ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО МЕТОДАМ КОНТРОЛЯ
МУК 4.2.4150-25
1. Разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Попова А.Ю., Смоленский В.Ю., Ежлова Е.Б., Шулепина А.А., Иришкова И.Е., Скударева О.Н., Трескин А.А., Устинов К.В.); ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора (Гаевская Н.Е., Кругликов В.Д., Агафонова В.В., Москвитина Э.А., Пичурина Н.Л., Монахова Е.В., Дуванова О.В., Селянская Н.А., Шипко Е.С., Савина И.В., Подойницына О.А., Водопьянов А.С., Водопьянов С.О., Писанов Р.В., Ежова М.И., Евтеев А.В., Меньшикова Е.А., Бодрая П.В., Сокиркина Е.Н., Казьмина В.С., Иванова И.А., Сагакянц М.М., Цырулина О.А., Егиазарян Л.А.); ФКУН Российский противочумный институт "Микроб" Роспотребнадзора (Казакова Е.С., Дмитриева Л.Н., Чумачкова Е.А., Осина Н.А., Портенко С.А., Абдрашитова А.С., Сеничкина А.М., Иванова А.В., Карнаухов И.Г., Билько Е.А., Проскурякова М.В., Щербакова Н.Е., Шарова И.Н., Смирнова Н.И., Заднова С.П., Челдышова Н.Б., Лобовикова О.А., Бугоркова С.А., Клюева С.Н.); ФКУЗ Иркутский противочумный институт Роспотребнадзора (Миронова Л.В., Хунхеева Ж.Ю., Пономарева А.С., Федотова И.С., Басов Е.А., Фортунатова А.В., Вишняков В.А., Эрдынеев С.В., Балахонов С.В.); ФКУЗ Ставропольский противочумный институт Роспотребнадзора (Куличенко А.Н., Манин Е.А., Васильева О.В., Заикина И.Н., Русанова И.А., Леншин С.В., Махова В.В., Юничева Ю.В); ФКУЗ Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора (Смелянский В.П., Ткаченко Г.А., Тетерятникова Н.Н., Антонова Е.В., Топорков А.В.); ФКУЗ "Противочумный центр" Роспотребнадзора (Лопатин А.А., Иванова С.М., Тельнова Н.В., Шиянова А.Е., Иванников В.В., Павлова А.И.); ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера (Тотолян А.А., Егорова С.А., Ищенко А.М., Горбунов Н.П.); Управлением Роспотребнадзора по Ростовской области (Ковалев Е.В., Леоненко Н.В.).
2. Утверждены руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации А.Ю. Поповой "25" июля 2025 г.
ИС МЕГАНОРМ: примечание. В официальном тексте документа, видимо, допущены опечатки: Методические указания имеют номер МУК 4.2.4150-25, а не МУК 3.4.4150-25; МУ 3.3.2.2124-06, а не МУК 3.3.2.2124-06. |
3. МУК 3.4.4150-25 введены взамен пунктов 1.1, 2.6, 2.8, 3.3, 5.3, приложений 2, 3, 4 МУ 3.1.1.2232-07 "Профилактика холеры. Организационные мероприятия. Оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий на случай возникновения очага холеры", утвержденных руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 06.08.2007; МУК 4.2.3745-22 "Методы лабораторной диагностики холеры", утвержденных руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 12.05.2022; МУК 4.2.3746-22 "Организация и проведение лабораторной диагностики холеры в лабораториях различного уровня", утвержденных руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 12.05.2022; пункта 6.2 МУК 3.3.2.2124-06 "Контроль диагностических питательных сред по биологическим показаниям для возбудителей чумы, холеры, сибирской язвы, туляремии, бруцеллеза, легионеллеза", утвержденных руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 17.08.2006; главы 8 МУК 4.2.2495-09 "Определение чувствительности возбудителей опасных бактериальных инфекций (чума, сибирская язва, холера, туляремия, бруцеллез, сап, мелиоидоз) к антибактериальным препаратам", утвержденных руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 01.04.2009.
1.1. Настоящие методические указания по методам контроля (далее - МУК) описывают унифицированные подходы к организации и обеспечению эпидемиологического надзора за холерой, включающего проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в случае возникновения очага холеры; методы диагностических и профилактических исследований, направленных на выявление возбудителя холеры; организацию и проведение лабораторной диагностики холеры для лабораторий микробиологического профиля территориального, регионального и федерального уровней; стандартизированные методы определения чувствительности возбудителя холеры к антибактериальным препаратам (далее - АБП); методы контроля диагностических питательных сред лабораторного и промышленного изготовления по биологическим показателям, используемых для диагностики холеры, в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <1>.
--------------------------------
<1> Глава XXV СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 N 4 (зарегистрировано Минюстом России 15.02.2021, регистрационный N 62500), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.02.2022 N 5 (зарегистрировано Минюстом России 01.03.2022, регистрационный N 67587); от 25.05.2022 N 16 (зарегистрировано Минюстом России 21.06.2022, регистрационный N 68934); от 25.06.2025 N 12 (зарегистрировано Минюстом России 25.07.2025, регистрационный N 83058) (далее - СанПиН 3.3686-21).
1.2. Настоящие МУК предназначены для специалистов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также могут быть использованы специалистами научно-исследовательских и медицинских организаций (далее - МО), других служб и ведомств независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.
1.3. Настоящие МУК носят рекомендательный характер.
2.1. Холера представляет собой особо опасную инфекционную болезнь, с диарейным синдромом, фекально-оральным механизмом передачи возбудителя инфекции, водным, пищевым и контактно-бытовым путями распространения <2>. По Международной классификации болезней <3> (далее - МКБ-10): код A00 - холера, вызванная холерным вибрионом O1 классического биовара; код A00.1 - холера, вызванная холерным вибрионом O1 биовара Эль Тор; код A00.9 - холера неуточненная. Характеристика возбудителя, основные эпидемиологические, клинические признаки и патологоанатомические изменения при холере представлены в приложениях 1 - 4 к настоящим МУК.
--------------------------------
<2> Пункт 1908 СанПиН 3.3686-21.
<3> МКБ-10 - mkb-10.com/index.php?pid=133 (в свободном доступе).
2.2. В соответствии с Международными медико-санитарными правилами (2005 г.) <4> и санитарно-эпидемиологическими требованиями <5> холера входит в перечень инфекционных болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации.
--------------------------------
<4> Международные медико-санитарные правила приняты на 58 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (Женева, 2005 год), опубликованы на официальном сайте Всемирной организации здравоохранения: apps.who.int/gb/bd/pdf_files/IHR_2022-ru.pdf (в свободном доступе).
<5> Пункт 1909 СанПиН 3.3686-21.
2.3. Контроль организации и проведения мероприятий по профилактике холеры на административной территории осуществляет территориальный орган Роспотребнадзора, осуществляющий федеральный государственный санитарно-эпидемиологический контроль (надзор) в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <6>.
--------------------------------
2.4. Организационные мероприятия по профилактике холеры включают:
- комплекс мероприятий в рамках эпидемиологического надзора за холерой, направленных на предупреждение заноса и распространения этой инфекции;
- организацию и проведение лабораторных исследований на холеру в рамках эпидемиологического надзора и при проведении противоэпидемических мероприятий в очаге в лабораториях микробиологического профиля территориального, регионального и федерального уровней;
- обеспечение комплекса мероприятий на случай выявления больного (трупа) с подозрением на холеру и предупреждения возникновения очага этой инфекции;
- обеспечение противоэпидемической готовности в субъектах: Управлений (отделов) Роспотребнадзора, федеральных бюджетных учреждений здравоохранения центров гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации (далее - ФБУЗ ЦГиЭ) и МО к проведению мероприятий на случай возникновения очага холеры.
надзора за холерой
3.1. Мероприятия по профилактике холеры, направленные на предупреждение возникновения заболеваний холерой среди населения, завоза из-за рубежа и распространения на территории страны проводят в соответствии с разделом (по противохолерным мероприятиям) комплексного плана по санитарной охране в субъекте Российской Федерации, при составлении которого учитывают тип административной территории по эпидемическим проявлениям холеры <7>. Планы разрабатываются сроком на пять лет и ежегодно корректируются.
--------------------------------
<7> Пункты 1911, 1930 СанПиН 3.3686-21.
3.2. Организацию мероприятий, направленных на предупреждение завоза и распространения холеры на территории субъектов Российской Федерации, обеспечивают органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический контроль (надзор), органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, а также другие заинтересованные организации <8>.
--------------------------------
<8> Пункт 1914 СанПиН 3.3686-21.
Мероприятия включают:
- сбор данных и анализ заболеваемости холерой в мире и на территории Российской Федерации;
- своевременное выявление завозных и местных случаев заболевания холерой при оказании всех видов медицинской помощи, проведении санитарно-карантинного контроля в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации, а также при осуществлении медицинского наблюдения за лицами, контактировавшими с больным или вибриононосителем, в эпидемических очагах, а также за лицами, прибывшими на территорию Российской Федерации из неблагополучных по холере стран для осуществления трудовой деятельности <9>;
--------------------------------
<9> Пункт 1913 СанПиН 3.3686-21.
- незамедлительный сбор данных эпидемиологического анамнеза у больных, (лиц с подозрением на холеру); выявление и незамедлительный сбор данных у лиц, контактировавших с больным с подозрением на холеру, организация и проведение противоэпидемических (профилактических) мероприятий по рекомендуемому алгоритму (см. гл. XI);
- территориальным органом Роспотребнадзора: незамедлительное информирование Роспотребнадзора и Референс-центра по мониторингу за холерой на базе ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора (далее - Референс-центр по мониторингу за холерой) <10> о случаях заболеваний холерой (вибриононосительства) и о выделении эпидемически значимых штаммов холерного вибриона из объектов окружающей среды в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <11>;
--------------------------------
<10> Приказ Роспотребнадзора от 01.12.2017 N 1116 "О совершенствовании системы мониторинга, лабораторной диагностики инфекционных и паразитарных болезней и индикации ПБА в Российской Федерации" с изменениями, внесенными приказом Роспотребнадзора от 15.04.2024 N 285 (далее - Приказ Роспотребнадзора от 01.12.2017 N 1116).
<11> Пункт 1914 СанПиН 3.3686-21.
- выявление рисков завоза холеры на территорию Российской Федерации и отдельных субъектов, определяемых интенсивностью миграционных процессов из эндемичных по холере стран Юго-Восточной Азии, Африки и Восточного Средиземноморья <12>;
--------------------------------
<12> Пункт 1911 СанПиН 3.3686-21.
- контроль подведомственными Роспотребнадзору учреждениями основных риск-формирующих факторов завоза холеры в Российскую Федерацию и распространения этой инфекции; за туристической, вынужденной и трудовой миграции;
- организацию и проведение органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья и МО совместно с хозяйствующими субъектами, привлекающими трудовых мигрантов, медицинского наблюдения за трудовыми мигрантами - иностранными гражданами в течение десяти календарных дней после прибытия на территорию Российской Федерации из стран, неблагополучных по холере;
- ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости холерой и выявления вибриононосителей, выделения холерных вибрионов O1/O139 серогрупп из объектов окружающей среды не O1/не O139 серогрупп из наиболее эпидзначимых объектов окружающей среды на подконтрольной территории; установление факторов, способствующих распространению возбудителя инфекции <13>;
--------------------------------
<13> Пункт 1913 СанПиН 3.3686-21.
- обеспечение обследования на холеру контингентов, подлежащих обязательному бактериологическому обследованию на холеру в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <14>; осуществление контроля за обследованием людей на холеру;
--------------------------------
<14> Приложение 21 СанПиН 3.3686-21.
- определение стационарных точек отбора проб воды на контаминацию холерными вибрионами O1/O139 серогрупп водных объектов из поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды, организацию исследований вышеуказанных проб, осуществление контроля за исследованиями <15>;
--------------------------------
<15> Пункт 1929 СанПиН 3.3686-21.
- проведение мероприятий при выделении холерных вибрионов O1/O139, не O1/не O139 серогрупп от людей и O1/O139, а также эпидемически значимых холерных вибрионов не O1/не O139 серогрупп из объектов окружающей среды.
3.3. Контроль в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации, в связи с рисками завоза холеры авиационным и другими видами транспорта: анализ интенсивности миграционных потоков; обеспечение выявления больных с сигнальными признаками холеры среди прибывших в пункты пропуска через государственную границу; введение в действие оперативных планов первичных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; оперативное информирование (внеочередное донесение) о выявлении больного с подозрением на холеру <16>; организация и проведение медицинского наблюдения (по эпидпоказаниям) за прибывшими из стран, неблагополучных по холере.
--------------------------------
<16> Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 04.02.2016 N 11 "О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера" (зарегистрировано Минюстом России 24.03.2016, регистрационный N 41525), с изменениями, внесенными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 20.04.2016 N 48 (зарегистрировано Минюстом России 11.05.2016, регистрационный N 42072).
3.4. Референс-центр по мониторингу за холерой информирует Роспотребнадзор об эпидемиологической ситуации по холере в мире и на территории Российской Федерации, о результатах мониторинга за выделением холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп, не O1/не O139 серогрупп от людей и из объектов окружающей среды на территории Российской Федерации, ежегодно представляет сводную информацию и прогноз эпидемиологической ситуации по холере в Роспотребнадзор <17> и в Национальный центр верификации диагностической деятельности, осуществляющий функции государственных коллекций Роспотребнадзора, на базе ФКУН Российский противочумный институт "Микроб" Роспотребнадзора (далее - Центр верификации).
--------------------------------
<17> Пункт 1925 СанПиН 3.3686-21.
3.5. Территориальными органами Роспотребнадзора проводится анализ причин и факторов, способствующих заболеваемости острыми кишечными инфекциями (далее - ОКИ), оценка эпидемиологической ситуации, санитарно-гигиенических условий в населенных пунктах субъекта Российской Федерации.
3.6. Территориальные органы Роспотребнадзора представляют в установленные сроки внеочередные донесения о каждом случае выявлении больного холерой (в том числе при подозрении) и вибриононосителя в Роспотребнадзор в Референс-центр по мониторингу за холерой, в федеральное казенное учреждение здравоохранения "Противочумный центр" Роспотребнадзора, Центр индикации возбудителей инфекционных болезней I - II групп патогенности и обеспечения противоэпидемической готовности (далее - Центр индикации) <18>.
--------------------------------
<18> Пункт 1922 СанПиН 3.3686-21.
3.7. Организация и проведение лабораторных исследований на холеру осуществляются в рамках эпидемиологического надзора <19> и при проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очаге этой инфекции в объеме, определенном территориальным органом Роспотребнадзора.
--------------------------------
<19> Пункт 1920 СанПиН 3.3686-21.
3.8. Мониторинговые исследования на холеру проб из объектов окружающей среды в рамках эпидемиологического надзора осуществляются дифференцированно, с учетом типов территорий по эпидемическим проявлениям холеры при достижении температуры воды плюс 12 °C.
3.9. Стационарные точки определяются (корректируются) ежегодно. Выбор точек осуществляется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <20>. При выборе точек учитывается характер использования водоемов, количество и места сброса сточных вод, результаты санитарно-микробиологических исследований воды, гидрологическая характеристика водоема. Особое внимание при выборе точек отбора проб уделяется водоемам, берущим начало из сопредельных стран и административных территорий, неблагополучных по холере, а также водоемам вдоль трансграничных автомагистралей. Исследованию в стационарных точках подлежит: вода из водоемов I категории, используемых в качестве источников для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, в зонах санитарной охраны; вода из водоемов, в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод независимо от степени их очистки (и ниже по течению на 50 - 500 м); вода из водоемов II категории, в местах организованного и неорганизованного рекреационного водопользования. На каждую стационарную точку отбора составляется паспорт (приложение 5 к настоящим МУК).
--------------------------------
<20> Пункт 1929 СанПиН 3.3686-21.
3.10. Для планового мониторинга в эпидсезон могут быть определены дополнительные стационарные точки отбора проб из объектов внешней среды, с учетом эпидемиологических особенностей каждого субъекта, прогнозов по заболеваемости, миграционных, транспортных потоков, наличия пунктов временного размещения (далее - ПВР), в портовых и курортных городах (например, точки в местах сброса стоков из инфекционных стационаров, в местах работы и проживания трудовых мигрантов). Кратность обследования определяется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <21> и в зависимости от эпидемических показаний по дополнительным поручениям Роспотребнадзора, в том числе с учетом прогноза и предложений Референс-центра по мониторингу за холерой.
--------------------------------
<21> Пункт 1929 СанПиН 3.3686-21.
Выявление токсигенных штаммов холерных вибрионов O1/O139 и не O1/не O139 серогрупп в воде объектов окружающей среды на фоне отсутствия регистрации случаев заболевания людей холерой может свидетельствовать о вероятности неустановленного завоза, в том числе вибриононосителями, больными со стертой формой заболевания.
3.11. Дополнительные точки отбора проб для исследования на холеру вводятся по эпидпоказаниям в субъекте Российской Федерации в случае выделения холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп и вибрионов не O1/не O139 серогрупп, содержащих гены холерного токсина (англ. Cholera toxin, далее - CT) (ctxAB) от людей и из объектов окружающей среды. Выбор точек осуществляется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <22>, с учетом использования водного объекта, с направлением течения в случае расположения водоема на территории нескольких субъектов, наличия сбросов стоков. Отбор проб из водных объектов осуществляется из точек 500 м выше и ниже по течению от точки с положительным результатом. Кратность отбора проб - ежедневно до получения трех последовательных отрицательных результатов лабораторного исследования проб на холеру.
--------------------------------
<22> Пункты 1930, 1931 СанПиН 3.3686-21.
3.12. Профилактические мероприятия при выделении холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп, содержащих или не содержащих гены CT (ctxAB), а также до установления эпидемической значимости выделенных культур и в случае выделения холерных вибрионов не O1/не O139 серогрупп, содержащих гены CT (ctxAB) из водных объектов и хозяйственно-бытовых сточных вод, включающие увеличение количества точек и кратности отбора проб воды из поверхностных водоемов, в том числе, выше и ниже сброса сточных вод определяются санитарно-эпидемиологическими требованиями <23>.
--------------------------------
<23> Пункт 1930 СанПиН 3.3686-21.
3.13. Территориальные органы и учреждения Роспотребнадзора представляют информацию о выделении холерных вибрионов O1/O139 серогрупп из объектов окружающей среды на курируемой территории в Роспотребнадзор, в Референс-центр по мониторингу за холерой и Центр индикации, курирующий территорию <24>.
--------------------------------
<24> Пункт 1925 СанПиН 3.3686-21.
3.14. Лабораторные исследования на холеру проводят бактериологические (микробиологические) лаборатории учреждений Роспотребнадзора, МО различных форм собственности, имеющие санитарно-эпидемиологическое заключение (далее - СЭЗ) о соответствии условий выполнения работ с патогенными биологическими агентами (далее - ПБА) I - IV группы патогенности санитарно-эпидемиологическим требованиям <25>.
--------------------------------
Лабораторное обследование контингентов, подлежащих обследованию на холеру проводится в рамках эпидемиологического надзора и при проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очаге холеры.
Контингенты лиц, подлежащие обследованию в рамках эпидемиологического надзора, предусмотрены санитарно-эпидемиологическими требованиями <26>.
--------------------------------
<26> Приложение 21 СанПиН 3.3686-21.
В очагах холеры лабораторному обследованию подлежат:
- больные (подозрительные на холеру), обследуются трехкратно (с интервалом 3 ч) молекулярно-генетическим и бактериологическим методами до начала антибиотикотерапии согласно п. 4.49;
- контактировавшие с больным (подозрительным на холеру), а также находившиеся в условиях, не исключающих заражения. Оптимальная схема лабораторного исследования материала указана в п. 4.50;
- находящиеся на диспансерном наблюдении после перенесенного заболевания, в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <27>;
--------------------------------
<27> Пункт 1955 СанПиН 3.3686-21.
- трудовые мигранты в составе организованных групп - иностранные граждане при наличии симптомов ОКИ, выявленных при медицинском наблюдении за ними в течение десяти календарных дней после прибытия на территорию Российской Федерации из стран, неблагополучных по холере. Обследование проводится трехкратно (с интервалом 3 ч) молекулярно-генетическим и бактериологическим методами.
лабораторной диагностики холеры
4.1. Диагностические исследования на холеру при осуществлении эпидемиологического надзора и в случаях обострения эпидемиологической ситуации (в очаге холеры) проводят бактериологические (микробиологические) лаборатории МО, а также бактериологические (микробиологические) лаборатории учреждений Роспотребнадзора территориального, регионального и федерального уровней (ФБУЗ ЦГиЭ и их филиалы; Центры секвенирования, Центры индикации; Референс-центр по мониторингу за холерой и Центр верификации).
Организация и проведение лабораторных исследований на холеру
при осуществлении эпидемиологического надзора
4.2. Диагностические и профилактические исследования на холеру в регламентируемом объеме проводят лаборатории территориального, регионального и федерального уровней в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <28> и рекомендациями настоящих МУК.
--------------------------------
<28> Пункт 1920 СанПиН 3.3686-21.
4.3. Лаборатории территориального уровня, имеющие СЭЗ о соответствии условий выполнения работ с ПБА III - IV группы патогенности санитарно-эпидемиологическим требованиям, ведут исследования до получения отрицательного результата анализа (отсутствие культур, подозрительных на холерный вибрион) или до выделения культур с характерным для вибрионов ростом на агаровых и полиуглеводных питательных средах (далее - ПУС) и положительной реакцией на индофенолоксидазу. Допускается исследование нативного материала с использованием ускоренных методов диагностики - молекулярно-генетических методов (например, полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР) и (или) метода флуоресцирующих антител (далее - МФА) (при наличии оборудования и препаратов). Информацию о выявлении маркеров холерного вибриона (ДНК, антигены) в нативном материале молекулярно-генетическими методами и МФА передают в соответствии со схемой передачи <29>. Культуры проверяют на чистоту в мазке, окрашенном по Граму, в слайд-агглютинации на стекле (далее - СА) с диагностическими холерными сыворотками O1, Огава, Инаба, O139 и сывороткой для идентификация холерных вибрионов R-варианта (п. 4.71.) (далее - RO). Допускается идентификация культуры с использованием молекулярно-генетических методов и МФА, а также, в сочетании с ними метода иммунохроматографического анализа (далее - ИХА) и (или) метода матрично-активированной лазерной десорбцией/ионизацией с времяпролетной масс-спектрометрией (англ. Matrix-Assisted Lazer Desorption/Ionization Time-of-Flight Mass-Spectrometry, далее - MALDI-ToF MS).
--------------------------------
<29> Пункт 1929 СанПиН 3.3686-21.
При положительном результате СА и (или) молекулярно-генетического анализа, и (или) МФА и (или) ИХА информацию о культуре, выделенной из биоматериала от человека или из объекта окружающей среды, и выделенную культуру с паспортом передают в соответствии со схемой передачи информации и схемой передачи выделенных культур (приложения 6, 7 к настоящим МУК).
При отрицательном результате СА:
- не агглютинирующиеся диагностическими холерными сыворотками O1 и O139 серогрупп культуры, подозрительные на холерный вибрион и выделенные от людей, идентифицируют до вида на месте. В случае определения принадлежности к виду Vibrio cholerae (далее - V. cholerae) направляют для дальнейшей идентификации;
- не агглютинирующиеся диагностическими холерными сыворотками O1 и O139 культуры, выделенные из объектов окружающей среды, идентифицируют до вида на месте, кроме случаев, обозначенных в п. 4.19.
При положительном результате молекулярно-генетического метода на наличие маркеров hlyA, wbe (rfbO1) или wbf (rfbO139), но при отрицательном результате СА, информацию о культуре и выделенную из биоматериала от человека культуру также передают в соответствии с вышеуказанными схемами.
Пробы, доставленные на исследование, а также среды обогащения, в которые они были засеяны, сохраняют при комнатной температуре (плюс (24,0 +/- 1,0) °C) до окончания анализа.
4.4. Лаборатории территориального уровня, имеющие СЭЗ о соответствии условий выполнения работ с ПБА II - IV группы патогенности санитарно-эпидемиологическим требованиям <30>, проводят:
--------------------------------
<30> Пункт 1929 СанПиН 3.3686-21.
- диагностические исследования материала от больных и от умерших с подозрением на заболевание холерой, а также в случае выделения и идентификации культуры, подозрительной на холерной вибрион, в условиях круглосуточного режима работы лаборатории с включением ускоренных методов диагностики;
- идентификацию культур холерных вибрионов по полной схеме с определением эпидемической значимости с использованием молекулярно-генетических методов и полногеномного секвенирования (при наличии оборудования) на наличие генов ctxAB и tcpAB, антибиотикограммы диско-диффузионным методом (далее - ДДМ). После окончания идентификации информацию о выделенных культурах холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп (с паспортами), в том числе атипичных, независимо от объекта исследования, включая культуры холерных вибрионов других серогрупп (при выделении от больных), передают в установленном порядке <31>.
--------------------------------
<31> Пункт 1925 СанПиН 3.3686-21; МУК 4.2.2870-11.
- иммунологические (серологические) исследования по эпидпоказаниям (см. п. 9.8);
4.5. Лаборатории регионального уровня, имеющие СЭЗ о соответствии условий выполнения работ с ПБА I - IV группы патогенности санитарно-эпидемиологическим требованиям <32>, дополнительно, наряду с перечнем, приведенным в п. 4.4, проводят:
--------------------------------
<32> Пункт 1929 СанПиН 3.3686-21.
- идентификацию культур холерных вибрионов, в том числе атипичных, выделенных на территориях закрепленных субъектов Российской Федерации, по полной схеме с определением эпидемической значимости и чувствительности к АБП методом ДДМ и (или) методом серийных разведений (далее - МСР);
- молекулярно-генетические исследования с использованием методов генотипирования и полногеномного и фрагментного секвенирования (мишени - например, ctxAB, tcpA);
- иммунологические (серологические) исследования по эпидпоказаниям;
- информирование Референс-центра по мониторингу за холерой о выделенных (идентифицированных) культурах холерных вибрионов и их передачу с паспортами в установленном порядке <33>.
--------------------------------
4.6. Лаборатории федерального уровня, имеющие СЭЗ о соответствии условий выполнения работ с ПБА I - IV группы патогенности санитарно-эпидемиологическим требованиям <34>, наряду с перечнем, приведенным в п.п. 4.4 и 4.5, дополнительно проводят углубленное изучение биологических, молекулярно-генетических (с использованием методов генотипирования и полногеномного и фрагментного секвенирования (мишени - например, ctxAB, tcpA), серологических, иммунохимических свойств возбудителя холеры, в том числе штаммов с атипичными свойствами и вновь выявленных штаммов, выделенных при осуществлении эпидемиологического надзора и при проведении противоэпидемических мероприятий в очаге холеры. Определяют антибиотикочувствительность, проводят изучение механизмов антибиотикорезистентности. Эпидемически значимые культуры холерных вибрионов O1, O139 и не O1/не O139 серогрупп, изолированные от людей и из объектов окружающей среды, а также выделенные от людей холерные вибрионы не O1/не O139 серогрупп (в том числе атипичные), идентифицированные в Референс-центре по мониторингу за холерой, передаются в Центр верификации.
--------------------------------
Референс-центр по мониторингу за холерой разрабатывает контрольные панели и проводит внешний контроль качества лабораторной диагностики холеры на территории субъектов Российской Федерации.
Организация лабораторных исследований при проведении
санитарно-противоэпидемических (профилактических)
мероприятий в очаге холеры
4.7. Организация деятельности лабораторий, а также формирование лабораторной службы в очаге холеры осуществляются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <35>. Для обеспечения оперативности лабораторной диагностики холеры исследования проводят в соответствии с п.п. 4.49 - 4.55.
--------------------------------
Организация и проведение лабораторной диагностики холеры
в лабораториях территориального уровня
4.8. Лабораторную диагностику холеры на территориальном уровне осуществляют в бактериологических (микробиологических) лабораториях МО, ФБУЗ ЦГиЭ и его филиалов, других организаций и учреждений независимо от их ведомственной принадлежности и форм собственности (далее - другие организации и учреждения), имеющих имеющие СЭЗ о соответствии условий выполнения работ с ПБА III - IV или II - IV групп патогенности санитарно-эпидемиологическим требования <36>.
--------------------------------
<36> Пункты 134, 135 СанПиН 3.3686-21.
Территориальный уровень: бактериологические
(микробиологические) лаборатории, имеющие разрешение
на работу с возбудителями инфекционных болезней III - IV
групп патогенности (опасности)
4.9. К бактериологическим (микробиологическим) лабораториям территориального уровня, имеющим разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней III - IV групп патогенности (опасности), относятся лаборатории МО, ФБУЗ ЦГиЭ и его филиалы, имеющие <37>:
--------------------------------
<37> Пункты 134 - 136 СанПиН 3.3686-21.
- СЭЗ о соответствии условий выполнения работ с ПБА III - IV группы патогенности санитарно-эпидемиологическим требованиям (МО, ФБУЗ ЦГиЭ и его филиалы).
Организации/учреждения, в структуру которых входят указанные лаборатории, имеют соответствующие лицензии:
- лицензию на осуществление деятельности в области использования возбудителей инфекционных болезней III - IV групп патогенности (опасности) (ФБУЗ ЦГиЭ, другие организации и учреждения);
- лицензию на медицинскую деятельность, с указанием выполняемых работ (услуг), связанных с медицинской микробиологией (МО, ФБУЗ ЦГиЭ, другие организации и учреждения).
Специалисты и вспомогательный персонал, участвующий
в выполнении исследований на холеру
4.10. К проведению исследований на холеру допускаются специалисты не моложе 18 лет, не имеющие медицинских противопоказаний к работе с опасными и вредными производственными факторами, имеющие высшее или среднее медицинское, или биологическое, или ветеринарное, или микробиологическое, или биотехнологическое, или пищевое профессиональное образование и дополнительную подготовку по специальностям, отвечающим требованиям и характеру заявленных работ <38>.
--------------------------------
Рекомендации по подготовке специалистов с высшим и средним специальным образованием, по повышению их квалификации по лабораторной диагностике холеры представлены в приложении 8 к настоящим МУК, по профессиональным навыкам специалистов, осуществляющих лабораторную диагностику холеры, приведены в приложении 9 к настоящим МУК.
Обеспечение биологической безопасности работы персонала
4.11. В бактериологической (микробиологической) лаборатории, имеющей разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней III - IV групп патогенности (опасности), биологическая безопасность регламентируется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <39>.
--------------------------------
<39> Глава IV СанПиН 3.3686-21.
4.12. Учет, хранение, передача и транспортировка культур холерных вибрионов (подозрительных), а также утилизация отходов осуществляются в соответствии санитарно-эпидемиологическими требованиями <40>.
--------------------------------
Организация внутреннего контроля качества
лабораторных исследований
4.13. Контроль качества диагностических исследований на холеру в лабораториях территориального уровня включает:
- контроль качества питательных сред, ингибиторов роста, дистиллированной воды, химических реактивов и дезинфицирующих средств;
- своевременную поверку средств измерений, аттестацию испытательного оборудования;
- контроль качества стерилизации лабораторной посуды;
- контроль работы паровых и суховоздушных стерилизаторов;
- контроль работы бактерицидных ламп;
- контроль температурного режима работы холодильников и термостатов;
- проверку состояния воздуха производственных помещений и боксов, температурного режима, влажности;
- проверку санитарного состояния помещений, включая условия уборки, дезинфекции, контроль смывов с поверхностей и оборудования;
- контроль качества обеззараживания стоков.
Результаты контроля оформляются в соответствующих журналах.
Контроль качества питательных сред осуществляется в соответствии с гл. XI.
Контроль качества питательных сред, приготовленных (из сухих) в бактериологических (микробиологических) лабораториях, имеющих разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней III - IV групп патогенности (опасности), проводят в лабораториях ФБУЗ ЦГиЭ, имеющих разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней II - IV групп патогенности (опасности). Контроль ингибиторов роста посторонней микрофлоры проводят лаборатории регионального (Центры индикации), и федерального (Референс-центр по мониторингу за холерой) уровней учреждений Роспотребнадзора, имеющих разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней I - II групп патогенности (опасности). Приготовленные питательные среды также можно направить на контроль в Центр индикации. Питательные среды (непосредственно после приготовления) и ингибиторы роста посторонней микрофлоры контролируют в сроки, описанные в гл. XI.
Ведение лабораторной документации
4.14. Ведение лабораторной документации, включая регистрационные и рабочие журналы, осуществляется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <41>.
--------------------------------
<41> Приложение 7 СанПиН 3.3686-21.
Материальные ресурсы, необходимые для выполнения
диагностических исследований на холеру
4.15. Для проведения диагностических исследований на холеру в лабораториях целесообразно наличие с действующим сроком годности:
- питательных сред (сухих), зарегистрированных в установленном порядке (приложение 10 к настоящим МУК);
- диагностических препаратов и тест-систем, зарегистрированных в установленном порядке (приложение 11 к настоящим МУК);
- химических реактивов, включая ингибиторы роста (приложение 12 к настоящим МУК);
- средств измерения, прошедшие поверку и аттестованное в установленном порядке, оборудование (приложение 13 к настоящим МУК).
Номенклатура и объем исследований
4.16. Номенклатура исследований. Бактериологические лаборатории территориального уровня, имеющие разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней III - IV групп патогенности (опасности), проводят следующие исследования на холеру:
- диагностические исследования материала от больных ОКИ в соответствии с тактикой эпидемиологического надзора за холерой. Исследования клинического материала на холеру проводят с использованием сред накопления без ингибиторов роста посторонней микрофлоры, за исключением тех случаев, когда отбор материала осуществлялся в выходные дни и проводится культивирование в течение 18 - 20 ч на второй среде накопления с ТК. В случае выделения культуры, подозрительной на рост возбудителя холеры, лаборатории переходят на круглосуточный режим работы, используя экспрессные и ускоренные методы диагностики, не применяя ингибиторы роста посторонней микрофлоры. Для обеспечения оперативности исследования по лабораторной диагностике холеры исследования проводят в соответствии с п.п. 4.49 - 4.50;
- диагностические исследования на вибриононосительство материала от декретированных групп населения и лиц, подлежащих обследованию;
- диагностические исследования материала от больных с внекишечной инфекцией (например, отделяемое из уха, мазок из носоглотки) при необходимости могут осуществлять лаборатории МО;
- плановые исследования проб из объектов окружающей среды осуществляют лаборатории ФБУЗ ЦГиЭ и его филиалов, дифференцированно, с учетом типов территорий по эпидемическим проявлениям холеры в соответствии с п. 3.8. Исследования проводятся с учетом оценки результатов социально-гигиенического мониторинга - при несоответствии качества воды источников централизованного и нецентрализованного хозяйственно-питьевого водоснабжения, и рекреационного водопользования (водоемы I и II категорий). Исследования проб из объектов окружающей среды на наличие холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп проводят с использованием сред накопления с ингибиторами роста посторонней микрофлоры.
4.17. Объем исследований. Бактериологические лаборатории территориального уровня, имеющие разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней III - IV групп патогенности (опасности), ведут исследования до получения отрицательного результата анализа (отсутствие роста подозрительных на холерные вибрионы культур) или до выделения культур с характерным для вибрионов ростом на агаровых и ПУС, положительной реакцией на оксидазу, включая этап СА с холерными диагностическими сыворотками O1, Огава, Инаба, RO и O139.
Лабораторная диагностика
4.18. Отбор, упаковка (с соблюдением принципа тройной упаковки) и транспортировка проб клинического материала и проб из объектов окружающей среды, а также бактериологические исследования на холеру проводятся в соответствии с п.п. 4.58 - 4.62.
4.19. Исследования материала от людей и проб из объектов окружающей среды ведут до получения отрицательного результата анализа (отсутствие роста подозрительных на холерный вибрион культур) или до выделения культур с характерным для вибрионов ростом на агаровых и ПУС и положительной реакцией на оксидазу.
Исследование выделенных культур: культуры проверяют на чистоту в мазке, окрашенном по Граму, в реакции СА на стекле с сыворотками диагностическими холерными O1, Огава, Инаба, RO и O139. Допускается использование молекулярно-генетических методов и МФА, а также, в сочетании с ними, - метода ИХА и (или) MALDI-ToF MS.
При положительном результате СА и (или) молекулярно-генетического метода и (или) МФА, и (или) ИХА информация о выделенной культуре из биоматериала от человека или из объекта окружающей среды, а также выделенная культура передается в соответствии со схемой передачи информации и схемой передачи выделенных культур (приложения 6, 7 к настоящим МУК).
При отрицательном результате СА:
- не агглютинирующиеся сыворотками диагностическими холерными O1 и O139 культуры, выделенные от людей, идентифицируют до вида на месте. В случае определения принадлежности к виду V. cholerae направляют для дальнейшей идентификации в соответствии со схемой передачи выделенных культур O1 и O139 серогрупп (приложение 7 к настоящим МУК);
- не агглютинирующиеся сыворотками диагностическими холерными O1 и O139 культуры, выделенные из объектов окружающей среды, идентифицируют до вида на месте. Ответ выдают по окончании исследования по результатам идентификации культуры до вида, после чего культуры уничтожаются.
При исследовании воды и стоков - при выделении культур не агглютинирующиеся сыворотками диагностическими холерными O1 и O139 из проб:
- в местах санитарной защиты водоема (водозаборы и 500 м выше и ниже по течению водоема от этих точек);
- в местах организованного рекреационного водопользования (пляжи);
- из сточных вод инфекционных стационаров, ПВР до очистки и обеззараживания;
- а также при выделении культур не агглютинирующиеся сыворотками диагностическими холерными O1 и O139 в ходе проведения эпидрасследований, связанных с выделением V. cholerae O1/O139, из точки, из которой была выделена культура V. cholerae O1/O139, и из дополнительных точек 500 м выше и ниже по течению от стационарной точки;
- культуры не уничтожают и идентифицируют до вида на месте. Ответ выдают по окончании исследования по результатам идентификации культуры до вида. При наличии возможности - проводят исследование молекулярно-генетическим методом. При отсутствии такой возможности культуру незамедлительно передают в соответствии со схемой передачи информации (приложение 6 к настоящим МУК) в бактериологическую (микробиологическую) лабораторию территориального или регионального уровня, имеющую разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней II - IV или I - IV групп патогенности (опасности) - в ФБУЗ ЦГиЭ или противочумное учреждение Роспотребнадзора для идентификации молекулярно-генетическим методом, определения эпидемической значимости, антибиотикограммы.
В случае выявления больного с подозрением на холеру среди прибывших из неблагополучных по холере стран в течение десяти календарных дней со дня прибытия незамедлительно проводится отбор (трехкратно, с интервалом 3 ч до начала этиотропной терапии) и доставка нативного материала в лаборатории МО, имеющие разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней III - IV групп патогенности (опасности), для диагностики молекулярно-генетическим методом (с целью выявления маркеров возбудителя) и бактериологического исследования на холеру.
При отсутствии возможности использования для исследования на холеру молекулярно-генетического метода на базе МО, филиалов ФБУЗ ЦГиЭ аликвота клинического материала доставляется в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ или в лабораторию Центра индикации (противочумную организацию), имеющую разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней II - IV или I - II групп патогенности (опасности), соответственно, для исследования ускоренными и бактериологическим методами сразу при поступлении в лабораторию.
Оформление результатов исследования
4.20. Регистрация результатов анализа в лабораториях МО осуществляется по утвержденным в организации учетным формам.
В рамках функционирования испытательного лабораторного центра (ИЛЦ) в лабораториях ФБУЗ ЦГиЭ и его филиалов результаты исследований оформляют в виде протоколов.
Взаимодействие между лабораториями
4.21. Информация о выделенной культуре холерного вибриона O1 и O139 серогруппы в бактериологической лаборатории, имеющей разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней III - IV групп патогенности (опасности), передается в соответствии со схемой передачи информации о выделении культуры (приложение 6 к настоящим МУК).
4.22. Выделенную культуру холерного вибриона O1 и O139 серогруппы направляют для идентификации с определением эпидемической значимости в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ, имеющую разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней II - IV групп патогенности (опасности), а при ее отсутствии в лабораторию Центра индикации в соответствии со схемой передачи выделенной культуры холерного вибриона O1, O139 (приложение 7 к настоящим МУК). Отправке на идентификацию подлежат культуры холерного вибриона не O1/не O139 серогрупп, выделенные от больных, и выделенные из поверхностных водоемов (см. п. 4.19) для молекулярно-генетического анализа.
Культуру целесообразно доставлять незамедлительно после выделения, используя наиболее оптимальные пути и средства доставки.
Передача и транспортирование культур холерных вибрионов осуществляется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <42>.
--------------------------------
<42> Пункты 507 - 535 СанПиН 3.3686-21.
Территориальный уровень: бактериологические
(микробиологические) лаборатории, имеющие разрешение
на работу с возбудителями инфекционных болезней II - IV
групп патогенности (опасности)
4.23. К бактериологическим (микробиологическим) лабораториям территориального уровня, имеющим разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней II - IV групп патогенности (опасности), относятся лаборатории ФБУЗ ЦГиЭ, имеющие <43>:
--------------------------------
<43> Пункты 134 - 136 СанПиН 3.3686-21.
- СЭЗ о соответствии условий выполнения работ с ПБА II - IV группы патогенности санитарно-эпидемиологическим требованиям.
Организации/учреждения, в состав которых входят указанные лаборатории, имеют соответствующие лицензии:
- лицензию на осуществление деятельности в области использования возбудителей инфекционных болезней II - IV групп патогенности (опасности);
- лицензию на медицинскую деятельность, с указанием выполняемых работ (услуг), связанных с медицинской микробиологией.
Специалисты и вспомогательный персонал, участвующий
в выполнении исследований на холеру
4.24. К проведению исследований на холеру допускаются специалисты в соответствии с п. 4.10. Рекомендации по подготовке специалистов с высшим и средним специальным образованием, повышение их квалификации по лабораторной диагностике холеры представлены в приложениях 8, 9 к настоящим МУК.
Обеспечение биологической безопасности работы персонала
4.25. В бактериологической (микробиологической) лаборатории, имеющей разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней II - IV групп патогенности (опасности), биологическая безопасность регламентируется санитарно-эпидемиологическими требованиями <44>.
--------------------------------
<44> Глава IV СанПиН 3.3686-21.
В бактериологической (микробиологической) лаборатории разрабатывают документ, определяющий режим безопасной работы в конкретных условиях, с учетом характера работ, особенностей технологии, свойств микроорганизма и продуктов его жизнедеятельности. Документ согласовывается комиссией по контролю биологической безопасности и утверждается руководителем организации. При разработке и (или) внедрении новых методов и методических приемов, требующих усиления мер биологической безопасности, в документ вносят соответствующие дополнения. Сотрудники, осуществляющие деятельность с ПБА проходят инструктажи по биологической безопасности <45> (оформляются в специальном журнале), выполняют требования по обеспечению безопасности работы с материалом, подозрительным или зараженным возбудителями инфекционных болезней II - IV групп патогенности (опасности) <46>.
--------------------------------
<45> Пункты 155 - 157 СанПиН 3.3686-21.
<46> Глава IV СанПиН 3.3686-21.
Учет, хранение, передача и транспортировка культур холерных вибрионов (подозрительных), а также утилизация отходов осуществляются в соответствии с п. 4.12.
Организация внутреннего контроля качества
лабораторных исследований
4.26. Контроль качества диагностических исследований на холеру в лабораториях территориального уровня, имеющих разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней II - IV групп патогенности (опасности), включает:
- контроль качества питательных сред, диагностических препаратов и тест-систем, тест-штаммов, дисков с АБП, дистиллированной воды, дезинфицирующих средств, химических реактивов;
- контроль эффективности мембранных фильтров;
- своевременную поверку средств измерений, аттестацию испытательного оборудования;
- контроль качества стерильности фильтровальных установок, лабораторной посуды;
- контроль качества стерилизации паровых и суховоздушных стерилизаторов;
- контроль работы бактерицидных ламп;
- контроль температурного режима работы холодильников и термостатов;
- проверку состояния воздуха производственных помещений и боксов, температурного режима, влажности;
- контроль качества обеззараживания стоков;
- проверку санитарного состояния помещений, включая условия уборки, дезинфекции, контроль смывов с поверхностей и оборудования.
Результаты контроля оформляются в соответствующих журналах.
В бактериологических (микробиологических) лабораториях ФБУЗ ЦГиЭ, имеющих разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней II - IV групп патогенности (опасности), проводят контроль качества питательных сред для лабораторной диагностики холеры, приготовленных (из сухих) в своей лаборатории, а также в лабораториях филиалов ФБУЗ ЦГиЭ, МО, других организаций и учреждений, имеющих разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней III - IV групп патогенности (опасности).
Ингибиторы роста посторонней микрофлоры направляют на контроль в бактериологические лаборатории регионального уровня - Центры индикации учреждений Роспотребнадзора. Питательные среды (непосредственно после приготовления) и ингибиторы роста посторонней микрофлоры контролируют в сроки, в соответствии с гл. XI.
Результаты контроля оформляются в соответствующих журналах.
Ведение лабораторной документации
4.27. Ведение лабораторной документации, включая регистрационные и рабочие журналы, осуществляют в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <47> и приложениями 14 - 18 к настоящим МУК.
--------------------------------
<47> Приложение 7 СанПиН 3.3686-21.
Материальные ресурсы, необходимые для выполнения
диагностических исследований на холеру
4.28. Материальные ресурсы, необходимые для выполнения диагностических исследований на холеру представлены в п. 4.15.
АБП используемые для исследований представлены в приложении 19 к настоящим МУК.
Номенклатура и объем диагностических исследований
4.29. Номенклатура исследований. Лаборатории территориального уровня, имеющие разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней II - IV групп патогенности (опасности), проводят следующие исследования на холеру:
- диагностические исследования материала от больных и умерших с подозрением на холеру, а также секционного материала от умерших, причиной смерти которых явились кишечные инфекции неустановленной этиологии с использованием ускоренных методов (например, молекулярно-генетических методов, МФА), а также в соответствии с п. 4.49;
- диагностические исследования материала от больных холерой и определенного контингента здоровых лиц, подлежащих обследованию на холеру в соответствии с тактикой эпидемиологического надзора за холерой <48>, с использованием ускоренных методов (например, молекулярно-генетических методов, МФА);
--------------------------------
<48> Приложение 21 СанПиН 3.3686-21.
- диагностические исследования проб из объектов окружающей среды дифференцированно, с учетом типов территорий по эпидемическим проявлениям холеры (п. 3.8) с использованием ускоренных методов (например, молекулярно-генетических методов, МФА), а также в соответствии с п.п. 4.19, 4.54, 4.55;
- идентификацию культур холерных вибрионов, изолированных в лабораториях территориального уровня, имеющих разрешение на работу возбудителями инфекционных болезней III - IV групп патогенности (опасности), с определением эпидемической значимости с помощью молекулярно-генетических методов;
- контроль качества приготовленных питательных сред, а также питательных сред, поступивших из лабораторий территориального уровня (филиалов ФБУЗ ЦГиЭ и МО), имеющих разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней III - IV групп патогенности (опасности);
- иммунологические (серологические) исследования по эпидемическим показаниям (см. п. 7.10);
- молекулярно-генетический анализ при массовых исследованиях на холеру по эпидемическим показаниям (см. п. 4.52).
4.30.1. Идентификация культур холерных вибрионов, выделенных от людей и из объектов окружающей среды, а также культур, поступивших из лабораторий территориального уровня, имеющих разрешение на работу возбудителями инфекционных болезней III - IV групп патогенности (опасности), производится по схеме, включающей определение принадлежности к виду V. cholerae, к серогруппе, серовару и биовару, эпидемической значимости.
4.30.1.1. Определение принадлежности к виду V. cholerae:
- тип расщепления глюкозы (тест Хью-Лейфсона);
- ферментация углеводов и многоатомных спиртов;
- декарбоксилазная и дигидролазная активность по отношению к аминокислотам (аргинин, лизин, орнитин);
- выявление видоспецифичных ДНК-мишеней с помощью молекулярно-генетических методов;
- определение специфичных масс-спектров методом MALDI-ToF MS (при наличии оборудования);
- МФА.
4.30.1.2. Определение биовара холерных вибрионов O1:
- чувствительность к фагам диагностическим классическому и эльтор (при отсутствии фагорезистентности);
- реакция Фогес-Проскауэра (как дополнительный тест);
- определение видоспецифичных ДНК-мишеней с помощью молекулярно-генетических методов.
4.30.1.3. Определение серогруппы и сероварианта:
- постановка развернутой РА с холерными диагностическими сыворотками O1, Огава, Инаба, RO и реакции СА с холерной диагностической сывороткой O139 серогруппы;
- выявление видоспецифичных антигенов МФА;
- ИХА-тест на определение O1 серогруппы (при наличии);
- определение специфичных ДНК-мишеней для O1 и O139 серогрупп с помощью молекулярно-генетических методов.
4.30.1.4. Оценка эпидемической значимости культур:
- выявление генетических маркеров эпидемической значимости ctxAB и tcpAB с помощью молекулярно-генетических методов;
- определение гемолитической активности по Грейгу (дополнительный тест).
4.30.1.5. Определение чувствительности к АБП ДДМ;
4.30.1.6. Типирование холерных вибрионов не O1/не O139 серогрупп с использованием бактериофагов холерных диагностических ТПЭВ 1 - 7 в соответствии с инструкцией по применению;
4.30.2. Контроль качества питательных сред для лабораторной диагностики холеры:
- контроль качества плотных и жидких питательных сред с использованием тест-штамма V. cholerae non O1/non O139 P-9741.
Лабораторная диагностика
4.31. Порядок исследования клинического материала и проб из объектов окружающей среды осуществляется в соответствии с п.п. 4.63, 4.64.
Для обеспечения своевременности и достоверности ответа по результатам анализа на холеру исследования ведут в соответствии с п.п. 4.49 - 4.55.
Оформление результатов исследования
4.32. Оформление результатов исследования соответствует п. 4.20.
Взаимодействие между лабораториями
4.33. Информация о выделенных или идентифицированных культурах холерного вибриона передается в соответствии со схемой (приложение 6 к настоящим МУК). Культуры холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп, выделенные из клинического материала и из поверхностных водоемов и холерные вибрионы не O1/не O139 серогруппы от больных для подтверждения отправляют в лабораторию Центра индикации. По согласованию - в Референс-центр по мониторингу за холерой в соответствии со схемой передачи выделенной культуры холерного вибриона O1, O139 (приложение 7 к настоящим МУК). Передача и транспортирование осуществляется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <49>.
--------------------------------
<49> Пункты 507 - 535 СанПиН 3.3686-21.
Доставка эпидемически значимых культур осуществляют незамедлительно. Нетоксигенные культуры доставляются как можно быстрее, используя оптимальную логистику, но не позднее одного месяца.
Организация и проведение лабораторной диагностики холеры
в лабораториях регионального уровня
4.34. К микробиологическим лабораториям регионального уровня, осуществляющим диагностические исследования на холеру, относятся лаборатории Центров индикации, имеющие разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней I - II групп патогенности (опасности) <50>.
--------------------------------
<50> Приказ Роспотребнадзора от 01.12.2017 N 1116.
4.35. К микробиологическим лабораториям регионального уровня, имеющим разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней I - II групп патогенности (опасности), относятся лаборатории, имеющие <51>:
--------------------------------
- СЭЗ о соответствии условий выполнения работ с ПБА I - II группы патогенности санитарно-эпидемиологическим требованиям (противочумные учреждения, ГНЦ ПМБ Роспотребнадзора).
Организации/учреждения, в структуру которых входят указанные лаборатории, имеют соответствующие лицензии:
- лицензию на осуществление деятельности в области использования возбудителей инфекционных болезней I - II групп патогенности (опасности);
- лицензию на медицинскую деятельность, с указанием выполняемых работ (услуг), связанных с медицинской микробиологией.
Номенклатура и объем диагностических исследований
4.36. Номенклатура исследований. Лаборатории регионального уровня (Центры индикации) осуществляют:
- диагностические исследования на холеру, предусмотренные для бактериологических лабораторий территориального уровня (п. 4.29);
- идентификацию культур холерных вибрионов, выделенных и (или) подтвержденных в лабораториях территориального уровня;
- проводят иммунологические (серологические) обследования больных холерой, вибриононосителей, контактных лиц, вакцинированных против этой инфекции и других контингентов населения - по эпидемическим показаниям;
- проверку качества питательных сред для лабораторной диагностики холеры и ингибиторов посторонней микрофлоры (теллурит калия, далее - ТК).
4.37. Объем исследований. Исследования проводят в объеме, предусмотренном п. 4.30:
- идентификация культур холерных вибрионов, выделенных/подтвержденных в лабораториях территориального уровня;
- определение чувствительности холерных вибрионов к АБП методом МСР или ДДМ;
- молекулярно-генетическая характеристика, в том числе с использованием технологий полногеномного секвенирования (фрагментного - мишени - например, ctxAB, tcpA):
- иммунологическая (серологическая) диагностика холеры;
- молекулярно-генетический анализ при массовых исследованиях на холеру по эпидемическим показаниям;
- контроль качества ингибиторов роста сопутствующей микрофлоры.
Диагностические исследования
4.38. Исследование клинического материала и проб из объектов окружающей среды в бактериологических (микробиологических) лабораториях Центров индикации осуществляется в соответствии с п. 4.31.
Дополнительно предусматриваются исследования сывороток/плазмы крови больных (переболевших) холерой, вибриононосителей, а также других контингентов населения (по эпидемиологическим показаниям) на наличие агглютининов и вибриоцидных антител.
При определении агглютининов в сыворотке крови проводится:
- реакция агглютинации (далее - РА) в макро- или микрообъеме с культурами холерных вибрионов, выделенных в очаге от больных (вибриононосителей).
При определении вибриоцидных антител в сыворотке крови проводится:
- реакция вибриоцидных антител (далее - РВА) на основе чашечного метода (Finkelstein);
- РВА на основе ферментации углеводов.
При определении в сыворотке/плазме крови антител классов IgG, IgA и IgM используется метод иммуноферментного анализа (далее - ИФА).
ИС МЕГАНОРМ: примечание. В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду п. 9.15, а не 11.15. |
Проверка качества ТК осуществляется в соответствии с п. 11.15.
Оформление результатов исследования
4.39. Регистрация результатов анализов в бактериологических (микробиологических) лабораториях Центров индикации осуществляется по учетным формам в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <52> и приложениями 14 - 18 настоящих МУК.
--------------------------------
<52> Приложение 7 СанПиН 3.3686-21.
Взаимодействие между лабораториями
4.40. Информация о выделенных и (или) идентифицированных культурах холерного вибриона в лабораториях Центров индикации направляется в Референс-центр по мониторингу за холерой (приложение 6 к настоящим МУК).
Штаммы холерных вибрионов, выделенные от людей, из объектов окружающей среды, идентифицированные в лабораториях Центров индикации передаются в Референс-центр по мониторингу за холерой (приложение 7 к настоящим МУК).
Доставка эпидемически значимых культур осуществляется незамедлительно. Нетоксигенные культуры доставляются как можно быстрее, используя оптимальную логистику, но не позднее одного месяца. Передача и транспортирование осуществляются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <53>.
--------------------------------
<53> Пункты 1925, 1945 СанПиН 3.3686-21.
Организация и проведение диагностических исследований
на холеру в лабораториях федерального уровня
4.41. К микробиологическим лабораториям федерального уровня относятся лаборатории Референс-центра по мониторингу за холерой и Центр верификации, имеющие разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней I - II групп патогенности (опасности) <54> в соответствии с п. 4.35.
--------------------------------
<54> Приказ Роспотребнадзора от 01.12.2017 N 1116.
Лаборатории Референс-центра по мониторингу за холерой
Номенклатура и объем исследований
- проводят идентификацию выделенных на территории Российской Федерации штаммов холерных вибрионов O1, O139, PO, и изучение биологических, молекулярно-генетических, биохимических свойств возбудителей холеры, в том числе культур с атипичными свойствами и вновь выявленных холерных вибрионов, явившихся причиной эпидемической вспышки;
- определяют чувствительность холерных вибрионов к АБП, изучают механизмы резистентности;
- определяют наличие CT;
- проводят иммунологические (серологическое) обследования больных холерой, вибриононосителей, контактных лиц, вакцинированных против этой инфекции и других контингентов населения - по эпидемическим показаниям;
- проводят исследование клинического материала и проб окружающей среды - по эпидемическим показаниям или по согласованию;
- осуществляют хранение штаммов холерных и других патогенных для человека вибрионов в учрежденческой коллекции;
- проводят внешний контроль качества лабораторных исследований на холеру в лабораториях территориального, регионального и федерального уровней.
4.43. Объем исследований:
- исследования проводят в объеме, предусмотренном п. 4.31;
- идентификация культур холерных вибрионов, изолированных от людей и из объектов окружающей среды, выделенных в бактериологических лабораториях территориального и регионального уровней;
- исследование клинического материала; проб из объектов окружающей среды, а также сывороток (плазмы) крови больных холерой (переболевших), вибриононосителей и других контингентов - по эпидемическим показаниям.
- генотипирование: полногеномное секвенирование и фрагментное (мишени, например, ctxAB, tcpA) с последующим биоинформационным анализом выделенных культур.
При исследовании культур возбудителей холеры используют бактериологические, иммунологические (серологические), биологические и молекулярно-генетические методы.
Диагностические исследования
4.44. Исследование клинического материала, проб из объектов окружающей среды в лабораториях Референс-центра по мониторингу за холерой соответствует п. 4.38.
При идентификации культур дополнительно проводят углубленное изучение биологических, молекулярно-генетических (с использованием методов генотипирования и секвенирования), серологических, иммунохимических свойств возбудителя холеры, в том числе штаммов с атипичными свойствами и вновь выявленных штаммов, явившихся причиной эпидемической вспышки. Определяют антибиотикочувствительность, проводят изучение механизмов антибиотикорезистентности.
Референс-центр по мониторингу за холерой разрабатывает контрольные панели и проводит внешний контроль качества лабораторной диагностики холеры на территории субъектов Российской Федерации <55>.
--------------------------------
<55> Пункт 2.13 приказа Роспотребнадзора от 01.12.2017 N 1116.
Взаимодействие между лабораториями
4.45. Информацию о выделенных и (или) идентифицированных культурах холерного вибриона передают в соответствии со схемой (приложение 6 к настоящим МУК).
Токсигенные культуры холерного вибриона, идентифицированные в лабораториях Референс-центра, передают в Центр верификации (приложение 7 к настоящим МУК).
Передача и транспортирование осуществляется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <56>.
--------------------------------
<56> Пункты 1925, 1945 СанПиН 3.3686-21.
Лаборатории Центра верификации
Номенклатура и объем исследований
4.46. Лаборатории Центра верификации проводят исследования в соответствии с п.п. 4.42 - 4.44, а также осуществляют:
- верификацию результатов диагностики холеры и идентификации культур, полученных из Референс-центра по мониторингу за холерой;
- хранение коллекционных штаммов, охраноспособное и авторское депонирование.
Проведение углубленных исследований
4.47. Углубленные исследования включают идентификацию культур, секвенирование, генотипирование, полногеномное и фрагментное секвенирование штаммов холерных вибрионов, серологическую диагностику.
На основании результатов углубленного изучения штаммов холерных вибрионов вносят дополнительные данные в паспорта на штаммы, хранящиеся в Центре верификации.
Взаимодействие между лабораториями
4.48. Центр верификации направляет результаты проведенных исследований в Центры индикации и в Референс-центр по мониторингу за холерой.
Исследование материала от больного с подозрением на холеру,
прибывшего из неблагополучной по холере страны
4.49. В случае выявления больного (с подозрением на холеру) среди прибывших из неблагополучных по холере стран в течение 10 дней после прибытия:
- отбирается трехкратно (с интервалом 3 ч) до начала этиотропной терапии нативный материал от больного (с подозрением на холеру), а также кровь для определения в сыворотке/плазме крови агглютининов, вибриоцидных антител и (или) антител классов IgG, IgA и IgM в лаборатории противочумного учреждения регионального и федерального уровней, а также в ФБУЗ ЦГиЭ, аккредитованном для выполнения таких исследований;
- проводится незамедлительная доставка нативного материала в лабораторию для проведения молекулярно-генетических методов и бактериологического исследования на холеру с целью выявления генетических маркеров возбудителя холеры. При отсутствии возможности проведения исследования на холеру молекулярно-генетическим методом на базе МО аликвота нативного материала доставляется в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ или в противочумное учреждение для исследования ускоренными методами;
- в лаборатории ФБУЗ ЦГиЭ или в противочумном учреждении проводятся исследования молекулярно-генетическими методами отобранных образцов нативного материала сразу при поступлении в лабораторию;
- параллельно проводится исследование образцов нативного материала бактериологическим методом.
Исследование материала от контактных с больным с подозрением
на холеру, прибывшим из неблагополучной по холере страны
4.50. При обследовании контактного с больным (с подозрением на холеру), среди прибывших из неблагополучных по холере стран в течение 10 дней после прибытия, а также среди других выявленных контактных лиц:
- отбирается однократно до начала экстренной профилактики нативный материал от контактного с больным (вибриононосителем). Схемы применения АБП при экстренной профилактике холеры представлены в приложении 20 к настоящим МУК;
- проводится параллельное исследование отобранных образцов нативного материала сразу при поступлении в лабораторию методом ПЦР или другими молекулярно-генетическими методами (с целью выявлении маркеров возбудителя холеры) и бактериологическим методом;
- положительный результат исследования молекулярно-генетическим методом в сочетании с положительным или отрицательным результатом бактериологического исследования нативного материала от контактного (при отсутствии клинических проявлений) оценивается как вибриононосительство;
- при отсутствии возможности проведения ПЦР-анализа или другими молекулярно-генетическими методами проводится бактериологическое исследование нативного материала на холеру от контактного, аликвота нативного материала доставляется в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ или в противочумное учреждение для исследования ускоренными методами;
- положительный результат бактериологического исследования нативного материала от контактного (при отсутствии клинических проявлений) оценивается как вибриононосительство;
- через 24 ч после окончания курса экстренной профилактики АБП проводится обследование контактного методом ПЦР или другими молекулярно-генетическими методами ежедневно до получения трех последовательных отрицательных результатов;
- при получении положительного результата о выявлении маркеров возбудителя холеры при исследовании нативного материала от контактного методом ПЦР или другими молекулярно-генетическими методами после окончания курса экстренной профилактики проводят исследование бактериологическим методом.
4.51. Проводят иммунологические (серологические) обследования больных холерой, вибриононосителей, контактных лиц, вакцинированных против этой инфекции и других контингентов населения - по эпидемическим показаниям.
Лабораторная диагностика при массовых заболеваниях холерой
4.52. При массовых заболеваниях в установленном очаге холеры с целью оперативного лабораторного обеспечения организации и проведения противоэпидемических (профилактических) мероприятий, предотвращения необоснованной перегрузки лабораторной службы очага:
- отбирается однократно до начала этиотропной терапии и экстренной профилактики нативный материал от больного (с подозрением на холеру), контактного;
- проводится однократное исследование молекулярно-генетическим методом отобранных клинических образцов. При отрицательных результатах данного анализа и при отсутствии клинических проявлений холеры бактериологическое исследование не проводится.
Положительные результаты молекулярно-генетического анализа клинического материала от больных (с подозрением) и контактных при проведении массовых исследований в условиях эпидемии холеры считаются окончательными для постановки лабораторного диагноза и являются основанием для оперативной организации и проведения противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
На основании данных эпидемиологического обследования, а также при регистрации в очаге новых подозрительных случаев заболевания холерой в срок больше инкубационного периода от последнего зарегистрированного случая рекомендуется до 10% положительных в молекулярно-генетическом анализе проб клинического материала исследовать бактериологическим методом, начиная с I этапа исследования на холеру для динамического определения изменчивости по антибиотикорезистентности циркулирующего в очаге возбудителя, быстрое установление новых завозов и оперативное реагирование на их возникновение (коррекция лечения, экстренной профилактики).
Идентификацию выделенной культуры проводят по сокращенной схеме: СА (агглютинирующие сыворотки O1, Огава, Инаба, O139, RO), тест на индофенолоксидазу (ОКСИ - тест), молекулярно-генетические методы (hly, wbe, wbf ctxAB, tcpAB, lolB), ИХА (при наличии). Определяют антибиотикограммы (для коррекции экстренной профилактики и лечения), а также молекулярно-генетическое исследование выделенной культуры - полногеномное секвенирование, при возможности проведение анализа множественных локусов с переменным числом тандемных повторов (англ. Multiple-locus variable-number of tandem-repeats analysis, далее - MLVA), делеций и вставок (англ. INsertion-DELetion, далее - INDEL) - типирования для определения генетических особенностей, установления вероятных путей завоза и распространения.
При массовых заболеваниях контроль при выписке больного (вибриононосителя): до трех отрицательных результатов молекулярно-генетического анализа.
4.53. В процессе наблюдения за контактным (больным) производится забор крови для серологических (иммунологических) исследований в день поступления в стационар и в течение всего периода прибывания на лечении (изоляции) с интервалом один раз в три дня.
Лабораторные исследования в случае выделения из воды
токсигенного штамма холерного вибриона O1/O139
или не O1/не O139 серогруппы
4.54. В случае выделения из пробы воды токсигенного штамма холерного вибриона O1/O139 или не O1/не O139 серогруппы рекомендуется:
- переход на двух сменный режим работы лаборатории;
- отбор проб осуществлять в утреннее время;
- доставлять пробы в лабораторию в течение двух часов с момента отбора.
Не использовать ТК как ингибитор посторонней микрофлоры, проводить исследования на I этапе по следующему алгоритму:
- в исследуемую пробу воды добавлять раствор основного пептона до 1% концентрации, определять pH, в случае необходимости подщелачивать 10% раствором NaOH до pH (8,4 +/- 0,2). Время инкубации в первой среде накопления 6 - 8 ч. Объем второй среды накопления - 1% пептонная вода (далее - п.в.) - 10 мл. Время инкубации в среде без ТК 6 ч;
- отбирать последовательно аликвоты материала первой и второй сред накопления;
- проводить исследования материала первой и второй сред накопления молекулярно-генетическим методом;
- при отсутствии возможности проведения молекулярно-генетического анализа на холеру на базе филиала ФБУЗ ЦГиЭ, пробы воды повторных заборов доставлять в лаборатории ФБУЗ ЦГиЭ или в лаборатории Центра индикации (противочумное учреждение) для исследования молекулярно-генетическими методами материала первой и второй сред накопления, а также бактериологическим методом;
- дальнейшие этапы исследований осуществлять до получения окончательного результата.
Лаборатории, проводившие исследования на холеру информируют территориальные органы Роспотребнадзора о результатах исследования материала (аликвот) молекулярно-генетическими методами с первой и второй сред накопления (по мере их получения); территориальные органы Роспотребнадзора информируют Роспотребнадзор и Референс-центр по мониторингу за холерой, Центр индикации (противочумное учреждение) о результатах проведенных исследований <57>.
--------------------------------
<57> Пункт 1925 СанПиН 3.3686-21.
Соблюдать срок выдачи окончательного результата, как при проведении мониторинга, так и при эпидрасследовании в связи с выделением из водного объекта холерного вибриона O1/O139 или не O1/не O139 серогруппы - первая половина дня на пятые сутки со дня отбора пробы воды.
При получении трех последовательных отрицательных результатов бактериологического исследования на наличие холерного вибриона O1 или O139 серогруппы исследования проб воды продолжить в штатном режиме в соответствии с утвержденным планом.
4.55. В случае выделения из пробы воды нетоксигенного штамма холерного вибриона O1 или O139 серогруппы рекомендуется:
- отбор, доставку и исследование проб воды проводить в соответствии с п. 4.54;
- использовать ингибитор роста посторонней микрофлоры только в первой среде накопления, с переходом при необходимости на двухсменный режим работы лаборатории для соблюдения срока исследования;
- отбирать последовательно аликвоты материала первой и второй сред накопления;
- проводить исследования первой и второй сред накопления молекулярно-генетическими методами. При этом возможно объединение аликвот материала первой и второй сред накопления (в соответствии с инструкцией производителя набора реагентов) и исследование объединенной пробы после инкубации;
- соблюдать срок выдачи окончательного результата, как при проведении мониторинга, так и при эпидрасследовании в связи с выделением из водного объекта холерного вибриона O1 или O139 - первая половина дня на пятые сутки со дня отбора пробы воды.
Лаборатории, проводившие исследования на холеру информируют территориальные органы Роспотребнадзора о результатах исследования материала (аликвот) молекулярно-генетическими методами с первой и второй сред накопления (по мере их получения); территориальные органы Роспотребнадзора информируют Роспотребнадзор и Референс-центр по мониторингу за холерой, Центр индикации (противочумное учреждение) о результатах проведенных исследований.
При получении трех последовательных отрицательных результатов бактериологического анализа на наличие холерного вибриона O1 или O139 серогруппы исследования проб воды продолжить в штатном режиме.
Методы лабораторной диагностики холеры
4.56. В системе противохолерных мероприятий результаты микробиологического анализа определяют характер и объем санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
Исследования проводят с целью:
- выявления больных холерой и вибриононосителей;
- установления окончательного диагноза при вскрытии трупов лиц, умерших от заболевания с подозрением на холеру;
- обоснования выбора средств этиотропной терапии холеры;
- бактериологического контроля эффективности этиотропного лечения больных холерой и вибриононосителей;
- бактериологического контроля объектов окружающей среды, в том числе поверхностных водоемов;
- бактериологического контроля эффективности обеззараживания в очаге инфекции.
4.57. Отбор и доставка материала на исследование.
Материалом для микробиологического анализа могут служить:
- испражнения, рвотные массы, ректальные мазки, желчь, секционный материал (отрезки тонкого кишечника и желчный пузырь);
- предметы, загрязненные испражнениями (например, постельное и нательное белье);
- питьевая вода и вода поверхностных водоемов, ил, гидробионты, сточные воды, содержимое надворных туалетов;
- смывы с объектов окружающей среды, пищевые продукты.
Материал от больного (с подозрением на заболевание) немедленно после выявления и до начала лечения АБП забирает персонал МО, предварительно прошедший инструктаж по биологической безопасности <58> при заборе биоматериала для исследования на холеру. Такие же требования соблюдает персонал МО при осуществлении забора материала при проведении обследования людей на вибриононосительство. В очаге создаются группы из персонала МО по отбору проб. Контингенты, подлежащие обследованию, определяют с учетом эпидемиологической обстановки специалисты территориальных органов Роспотребнадзора <59>.
--------------------------------
<59> Пункт 1947 СанПиН 3.3686-21.
Кратность взятия проб от больного холерой или с подозрением на заболевание холерой определяется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <60>. Ответственность за правильность отбора, хранения, транспортирования и своевременность доставки проб в микробиологическую лабораторию несет руководитель МО, где был выявлен больной и забран материал для исследования. При отборе и транспортировании проб учитывают высокую чувствительность холерных вибрионов к дезинфицирующим средствам и кислотам, возможность антагонистического воздействия сопутствующей микрофлоры и предполагаемую концентрацию возбудителя в исследуемом материале. В материале от больных холерой с III - IV степенью обезвоживания концентрация возбудителя достигает 106 - 109 м.к./мл, а в испражнениях больных легкой формой и пролеченных АБП реконвалесцентов и носителей количество холерных вибрионов не превышает 102 - 104 м.к./г.
--------------------------------
Для отбора проб на исследование используют одноразовые емкости (предпочтительно), стерильную посуду, не содержащую следов дезинфицирующих растворов. Стерилизацию посуды и других средств забора материала проводят автоклавированием или сухим жаром.
При наличии у больного диареи, материал забирают до начала этиотропной терапии: у больных тяжелой формой - в количестве 10 - 20 мл испражнений, а у больных легкой формой и при исследовании на вибриононосительство - 1 - 2 г испражнений или ректальные мазки.
Материал (нативный) для исследования доставляют не позже, чем через 2 ч после его взятия. В случае удлинения сроков доставки используют транспортные среды. Наиболее эффективной транспортной средой является 1% п.в. (pH (8,4 +/- 0,2). Материал для исследования вносят в транспортную среду из расчета 1 - 2 мл (или 1 - 2 г) на 5 - 6 мл среды. При увеличении времени доставки (более 2 ч) нативного материала от больных тяжелой формой в лабораторию направляют две пробы: нативный и материал в транспортной среде.
На флаконах (пробирках) с 1% п.в. для отбора проб размещают этикетку или надпись с указанием названия среды и даты ее приготовления.
Питательные среды во флаконах или пробирках, закрытых ватно-марлевыми пробками, рекомендуется хранить при температуре не выше плюс (10,0 +/- 0,2) °C не более 3 недель. Возможно хранение и использование для отбора и транспортирования питательных сред в завальцованных флаконах (срок хранения 2 месяца).
Отбор проб из объектов окружающей среды осуществляют специалисты организаций, проводящих мониторинговые исследования и предварительно прошедшие инструктаж по биологической безопасности при заборе материала для исследования на холеру <61>.
--------------------------------
<61> Глава IV СанПиН 3.3686-21.
Перечень предметов для отбора материала от больных и проб окружающей среды представлен в приложениях 23, 24 к настоящим МУК.
Отбор проб от больных холерой, вибриононосителей,
контактных с ними лиц и секционного материала
4.58. Клинический материал забирают до начала этиотропной терапии. При наличии диареи у больных тяжелой формой - в количестве 10 - 20 мл (у больных легкой формой - 1 - 2 г испражнений) собирают в стерильную посуду (контейнеры для сбора проб клинического материала с герметично завинчивающимися крышками) стерильными ложками (объемом до 20 мл) из индивидуального судна, на дно которого помещают меньший по размеру сосуд (лоток), одноразовый или удобный для обеззараживания кипячением.
Для взятия материала у контактных и лиц, подлежащих обследованию по эпидемиологическим показаниям на вибриононосительство, используют стерильный ректальный тампон или стерильную ректальную петлю, смоченные физиологическим раствором, которые вводят в прямую кишку на глубину 5 - 6 см, собирают ими содержимое со стенок кишечника и опускают во флакон или пробирку с 1% п.в.
Желчь берут при дуоденальном зондировании в МО. Собирают две порции в отдельные пробирки или контейнеры: из желчного пузыря и желчных протоков (B и C). Материал доставляют нативным, без использования транспортных сред.
4.59. Для исследования секционного материала от умерших с подозрением на холеру (или от кишечных инфекций неустановленной этиологии) берут отрезки (длиной около 10 см) верхней, средней и нижней частей тонкой кишки, разрез производят между двойными лигатурами, предварительно наложенными на оба конца изымаемого участка кишечника. Желчный пузырь после перевязки протока извлекают целиком. Содержимое кишечника и желчь от трупа можно взять одноразовым стерильным шприцем с толстой иглой в объеме до 10 мл. Взятые образцы органов трупа укладывают раздельно в стерильные (одноразовые) банки (контейнеры).
4.60. Упаковку, маркировку образцов и оформление документации для транспортировки производят в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <62>. На отобранные пробы составляются сопроводительные документы: сопроводительное письмо от организации, направившей пробы, акт упаковки, акт передачи и направления на пробы. Рекомендуемые образцы направлений даны в приложениях 25, 26 к настоящим МУК. Направления составляются в двух экземплярах, один экземпляр вкладывают в контейнер (кейс) с пробами, а второй доставляется отдельно от проб.
--------------------------------
<62> Приложение 8 СанПиН 3.3686-21.
Отбор проб из объектов окружающей среды
4.61. В качестве объектов окружающей среды исследуют питьевую воду и воду поверхностных водоемов, ил, гидробионты, сточные воды, содержимое надворных туалетов, смывы с объектов окружающей среды, пищевые продукты.
Из водопроводных кранов пробы воды берут после предварительного обжигания их спиртовым факелом и спуска воды в течение 10 мин при полном открытии крана.
Отбор воды поверхностных водоемов рекомендуется осуществлять в утренние часы, из мелководных, тихих или застойных, хорошо прогреваемых мест. При отборе пробы воды из поверхностного водоема проводят измерение температуры воды с помощью термометра (шкала до плюс 50 °C). Пробу берут в стерильные емкости с непромокаемыми пробками объемом 1 л или в две емкости объемом по 500 мл на одну пробу. Для отбора из каждой точки предусматривается отдельная(ые) емкость(и), чтобы не было контаминации из различных точек. Допускается использование одноразовых стерильных или многоразовых автоклавируемых пластиковых флаконов. Отбор проб осуществляет сотрудник (организации, учреждения), предварительно прошедший инструктаж. При необходимости, если нет доступа к месту забора с берега, емкость устанавливают в пробоотборное устройство, фиксируют, погружают в воду, стараясь не перемешивать ее (не взмучивать придонный осадок), для того, чтобы максимально попадала вода поверхностного слоя. Допускается использование ковша с фламбированием после каждой стационарной точки отбора.
Пробу отбирают объемом 450,0 мл воды (в емкость 500 мл) и после доставки в лабораторию добавляют в эту же емкость основной раствор пептона до 1% концентрации. Далее, из банки, находящейся в укладке, с помощью предварительно обожженного в спирте пинцета достают непромокаемые пробки и, не касаясь внутренней поверхности этой пробки, закрывают бутылку. Бутылку перед помещением в транспортный контейнер обрабатывают дезсредством с помощью, например, марлевой салфетки. Пробу этикетируют (на емкости маркером или карандашом по стеклу пишут номер). Перчатки перед снятием обрабатывают салфеткой с дезраствором, а руки спиртовым тампоном. Перчатки помещают в полиэтиленовый пакет.
Для отбора проб воды из воды поверхностных водоемов используют пробоотборные устройства, изготовленные из химически инертного материала, которые обеспечивают отбор пробы непосредственно в бутыль, легкую смену бутылей, без касания горлышка и исключают возможность загрязнения пробы.
При отборе проб из мелких водоемов возможно применение горизонтальных пробоотборных устройств, основным отличием которых является горизонтальное расположение главной оси прибора.
Пробы для исследования доставляют в лабораторию, не позднее 2 ч после отбора.
В случае удлинения сроков доставки используют транспортные среды. Транспортной средой является 1% п.в., в этом случае на месте забора воды к исследуемой пробе добавляют раствор основного пептона (к 450,0 мл пробы воды добавляют 50,0 мл раствора основного пептона). В лаборатории определяют pH, при необходимости подщелачивают и добавляют ТК.
Хозяйственно-бытовые сточные воды отбирают для исследования двумя способами: в объеме 1 л в двух емкостях по 500 мл или тампонами, приготовленными из марлевых салфеток размером 10 x 10 см, сложенных в 10 - 15 слоев. Последние закрепляют у места забора воды, через сутки помещают в стерильную емкость (контейнер) и доставляют в лабораторию.
Гидробионтов (например, рыб, лягушек, раков) отлавливают из водоемов любым способом и в закрытых емкостях (например, контейнерах, банках, ведрах) доставляют в лабораторию.
Ил массой 10 г, фитопланктон (в объеме 500 мл), водоросли массой 10 г отбирают в стерильные емкости и транспортируют в лабораторию.
Исследовать зоопланктон (например, дафнии, циклопы) можно групповым методом, объединяя в один посев 10 - 30 образцов, отловленных на одном участке водоема. В этом случае они могут быть доставлены в одном сосуде. При исследовании рыб берут содержимое желудка и жабры.
Смывы с различных объектов окружающей среды берут ватным или марлевым тампоном, смоченным 0,9% раствором натрия хлорида, с поверхности площадью 10 x 10 см. Тампон опускают во флакон или пробирку с 5 мл 1% п.в.
Пищевые продукты, а также остатки пищи в очаге отбирают по 200 г плотных и 0,5 л жидких (при наличии), помещают в стерильную емкость и закрывают. При необходимости в жидкие продукты добавляют основной раствор пептона до 1% концентрации.
При отборе проб сточных вод и поверхностных водоемов допустимо использование магноиммуносорбентных ловушек.
Рекомендуемый образец перечня предметов и средств для отбора и транспортировки проб представлен в приложении 24 к настоящим МУК.
Пробы объектов окружающей среды этикетируют, заполняют направление и отправляют в лабораторию нарочным. Пример акта отбора проб объектов окружающей среды - в приложении 27 к настоящим МУК.
4.62. Порядок исследования. Для бактериологического исследования на холеру используют следующие питательные среды: жидкие среды накопления, щелочной агар (далее - ЩА), селективно-дифференциальные среды (далее - СД) и среды или тест-системы для идентификации, а также консерванты коммерческого производства. Используемые для диагностики холеры питательные среды подлежат бактериологическому контролю в установленном порядке.
Агаровые среды перед использованием тщательно подсушивают. Посев делают так, чтобы получить рост в виде изолированных колоний.
Посевы исследуемого материала инкубируют в 1% п.в. 6 - 8 ч, в п.в. с ТК - 12 - 18 ч, на ЩА - не менее 14 - 16 ч, на плотных элективных средах - 18 - 24 ч. Все посевы инкубируют при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C.
ТК добавляют в 1% п.в. с pH не ниже (8,4 +/- 0,2) до внесения исследуемого материала. Продолжительность хранения рабочего раствора ТК (1:4000) - 7 дней, питательных сред с ТК - не более двух суток при условии содержания их в холодильнике при температуре плюс 4 - 8 °C.
Исследование проб от больных, контактных с больными,
вибриононосителей и секционного материала
4.63. При исследовании материала от лиц с подозрением на заболевание холерой не допускается использование в качестве накопительной среды 1% п.в. с ТК.
При выявлении случаев подозрения на заболевание холерой используют методы экспресс- и ускоренной диагностики (например, молекулярно-генетические, МФА, ИХА), как при исследовании нативного материала, так на последующих этапах исследования.
При получении положительных результатов исследования на наличие маркеров возбудителя холеры с использованием ускоренных методов (не менее двух), может быть выдан предварительный положительный ответ: "выявлены маркеры возбудителя холеры, анализ продолжается". При положительном результате молекулярно-генетических методов и отрицательных результатах других тестов повторить исследование молекулярно-генетическим методом с тест-системой другого производителя. Получение положительных результатов молекулярно-генетическим методом с двумя зарегистрированными тест-системами является основанием для выдачи предварительного положительного ответа о выявлении генетических маркеров в исследуемом материале.
4.63.1. Схема лабораторного исследования на холеру (рис. 1).
Примечание: I и II - среды накопления; ЩА - щелочной агар,
СД - селективно-дифференциальная среда; ПЦР - полимеразная
цепная реакция; МФА - метод флуоресцирующих антител;
РИВ - реакция иммобилизации вибрионов (далее - РИВ);
ПУС - полиуглеводные питательные среды; ОП - проба
на оксидазу; ИХА - иммунохроматографический анализ;
ИФА - иммуноферментный анализ; MALDI-ToF MS - метод
матрично-активированной лазерной десорбцией/ионизацией
с времяпролетной масс-спектрометрией.
<*> - методы ускоренной (экспресс) диагностики
(ПЦР, МФА, РИВ могут быть использованы
на всех этапах исследования; <**> - при наличии.
Испражнения, рвотные массы больных, а также ректальный мазок больных или контактных лиц в 1% п.в. или в физиологическом растворе, содержимое кишечника, желчного пузыря и суспензию кусочков слизистой тонкого кишечника трупа в объеме 0,5 мл засевают пипеткой в 50 мл первой накопительной среды (I пептон), петлей - на ЩА и одну из СД питательных сред (рис. 1). Перед засевом на питательные среды возможен отбор аликвот для исследования проб ускоренными (экспресс) методами.
Материал от людей, обследуемых на вибриононосительство, засевают в 50 мл первой среды накопления. Материал, доставленный в 5 мл 1% п.в., полностью используют для посева в 50 мл среды накопления. В случае поступления в лабораторию материала, отобранного во флаконы с 50 мл 1% п.в., и доставки его не позднее двух часов после отбора пробы флаконы помещают в термостат на 6 ч для накопления возбудителя холеры (считается 1-й средой накопления). При доставке в более поздние сроки 5 мл материала засевают в 50 мл 1% п.в. (инкубация при температуре плюс 37 °C в течение 6 ч).
В отдельных случаях при бактериологическом обследовании лиц, принимавших АБП, активные по отношению к возбудителю холеры, материал засевают в 200 - 300 мл 1% п.в. (предпочтительно в широкогорлые колбы) и на две чашки ЩА так, чтобы получить рост в виде изолированных колоний. Посевы инкубируют при температуре плюс 37 °C в течение 24 ч, производя последовательные высевы через 8 - 10 ч инкубации с поверхностного слоя среды (п.в.) на две чашки ЩА. Использование второй среды накопления в этом варианте исследования нецелесообразно.
Высев из первой среды накопления на ЩА, одну из СД питательных сред и в 5 - 8 мл второй среды накопления (II п.в.). Пересевы в жидкие и на плотные среды делают с поверхности жидкой среды бактериологической петлей диаметром 5 мм. После пересевов аликвоту первой среды накопления отбирают для постановки молекулярно-генетических и других методов ускоренной диагностики.
Высев из второй среды накопления (II п.в.) на ЩА.
После пересевов аликвоту второй среды накопления отбирают для постановки молекулярно-генетических и других методов ускоренной диагностики.
Отбор подозрительных на холерный вибрион колоний в посевах нативного материала на ЩА можно начинать уже на III этапе, используя стереоскопический микроскоп (в косопроходящем свете) (приложение 28 к настоящим МУК).
4.63.1.4. IV этап (через 18 - 24 ч от начала исследования).
Отбор подозрительных на холерный вибрион колоний в посевах нативного материала на плотные среды, а также в посевах из первой и второй накопительных сред.
Чашки с посевами просматривают в проходящем свете невооруженным глазом или с помощью лупы, а также (особенно в вечернее и ночное время) под стереоскопическим микроскопом в косо проходящем свете и отбирают подозрительные на холерные вибрионы колонии для выделения и идентификации культуры (табл. 9).
На чашках со ЩА колонии холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп в типичной S-форме - круглые, гладкие, плоские, голубоватые, гомогенные, с ровными краями, прозрачные в проходящем свете и светло-серые с голубым или зеленоватым оттенком под стереоскопическим микроскопом в косо проходящем свете (приложение 28 к настоящим МУК).
Колонии холерных вибрионов на СД питательной среде TCBS (англ. Thiosulfate-citrate-bile salts-sucrose agar, далее - TCBS) имеют ярко-желтую окраску на зеленом фоне среды, полупрозрачные до 1,0 мм в диаметре. Размеры колоний на ЩА через 10 - 12 ч инкубации обычно не превышают 1 мм, а к 18 - 24 ч достигают 2 - 3 мм в диаметре. Темпы формирования колоний холерных вибрионов на СД средах несколько замедлены, поэтому просмотр посевов проводят не ранее, чем через 18 - 20 ч инкубации, когда размеры их становятся близки к колониям, вырастающим на ЩА.
В отдельных случаях в посевах могут встречаться атипичные колонии: мутные с плотным центром, пигментированные (коричневые или светло-желтые), мельчайшие коккоподобные, шероховатые, слизистые. В таких случаях проводят пересев на обычную питательную среду без элективных добавок (агар Мартена, агар Хоттингера, МПА) для получения колоний в S-форме.
При определении индофенолоксидазы на этапе отбора подозрительных колоний используют или индивидуальный тест для обнаружения бактериальной цитохромоксидазы, или однокомпонентный реактив (без альфа-нафтола). С подозрительных на холерные вибрионы колоний, выросших на СД питательных средах, ОП ставить не рекомендуется.
Подозрительные на холерные вибрионы оксидазопозитивные колонии проверяют в СА с сывороткой диагностической холерной O1 в разведении 1:50 - 1:100. При положительной реакции с сывороткой холерной O1 и достаточном количестве подозрительных колоний ставят СА с вариантоспецифическими сыворотками Огава и Инаба в разведении, рекомендованной инструкцией производителя, готовят мазки для окраски по Граму.
При отрицательных результатах колонии проверяют в СА с холерными сыворотками O139 (1:10) и RO (1:50). В СА допускается использовать зарегистрированные в установленном порядке препараты диагностических агглютинирующих моноклональных антител (далее - МКА) в соответствии с инструкциями по применению производителя.
При наличии в лаборатории масс-спектрометра изолированные колонии идентифицируются до вида с помощью MALDI-ToF MS.
На этом этапе материал из колоний может быть также использован для постановки молекулярно-генетических методов при достаточном количестве колоний.
Положительные результаты в СА с сывороткой диагностической холерной O1 в разведении 1:100 и вариантоспецифической в разведении 1:50 и (или) с диагностическими агглютинирующими препаратами МКА в рабочем разведении, наличие индофенолоксидазы в сочетании с морфологическими, культуральными признаками, а также положительные результаты молекулярно-генетических методов и масс-спектрометрии позволяют выдать на данном этапе предварительный положительный ответ об обнаружении в исследуемом материале культуры холерного вибриона O1 соответствующего серовара, биовара и эпидемической значимости (по результату молекулярно-генетических методов). В случае положительной реакции с сывороткой диагностической O139 на данном этапе выдается предварительный положительный ответ об обнаружении в исследуемом материале культуры холерного вибриона O139 серогруппы.
Подозрительные на холернные вибрионы колонии (агглютинирующиеся и не агглютинирующиеся сыворотками диагностическими холерными O1 и O139) высевают в одну из ПУС - лактозо-сахарозную, Ресселя, Клиглера, маннозо-сахарозную или другие - и на сектор ЩА с целью накопления культуры для дальнейшей идентификации и определения чувствительности к АБП. Отсев на ПУС и ЩА проводят из одной и той же колонии.
4.63.1.5. V этап (через 24 - 36 ч от начала исследования).
При просмотре ПУС отбирают культуры с типичным для вибрионов характером изменений:
- в двууглеводных средах (лактозо-сахарозная, глюкозо-лактозная и Клиглера) наблюдается характерное для кислой реакции изменение цвета столбика без образования газа при сохранении цвета скошенной части. На среде Клиглера возможно определение активности как тиосульфатредуктазы (образование сероводорода за счет расщепления входящих в состав среды сульфата закисного железа, тиосульфата натрия и сульфата натрия), так и определение активности цистиндесульфогидролазы (образование сероводорода за счет расщепления L-цистеина в мясопептонном агаре, составляющем основу данной среды). Холерные вибрионы в большинстве случаев не продуцируют фермент тиосульфатредуктазу и продуцируют цистиндесульфогидролазу. Поэтому образование сероводорода или его отсутствие на среде Клиглера не является определяющим признаком при отборе колоний, подозрительных на колонии холерного вибриона;
- в маннозо-сахарозной среде за счет ферментации обоих углеводов окрашиваются и столбик, и скошенная часть (без образования газа).
С культурами, отобранными как подозрительные на холерные вибрионы, выполняют следующие тесты:
- проверяют чистоту культуры и определяют морфологию клеток в мазке, окрашенном по Граму;
- определяют наличие индофенолоксидазы;
- проверяют агглютинабельность в СА с холерными диагностическими сыворотками O1 в разведении 1:100; Огава, Инаба, RO - в разведении 1:50, или при отрицательных результатах с этими сыворотками ставят СА с холерной сывороткой O139 серогруппы.
На основании положительных результатов масс-спектрометрии, агглютинации оксидазопозитивных культур с сыворотками холерными O1, Инаба и (или) Огава, молекулярно-генетического анализа видо- и серогруппоспецифических генетических детерминант выдают предварительный положительный ответ о выделении из исследуемого материала культуры холерного вибриона O1 соответствующего серовара.
Если выделенная оксидазопозитивная культура агглютинируется холерной сывороткой O139 при отрицательных результатах с диагностической сывороткой холерной O1 серогруппы, а также по результатам молекулярно-генетического анализа видо- и серогруппоспецифических (O139) генетических детерминант выдают предварительный ответ о выделении холерного вибриона O139 серогруппы.
Дальнейшая идентификация проводится в соответствии с п. 4.70.
Культуры, выделенные от больных и не агглютинирующиеся холерными диагностическими сыворотками, идентифицируют до вида и определяют антибиотикограмму.
На этом этапе проводят учет результатов идентификации культур: антигенной структуры (объемная агглютинация), родовой и видовой принадлежности (биохимическая активность), биовара и эпидемической значимости (молекулярно-генетический анализ) (в качестве дополнительного - учет пробы Грейга), антибиотикограммы. По полученным результатам выдают окончательный ответ о выделении культуры V. cholerae соответствующей серогруппы, серовара и биовара с указанием эпидемической значимости и антибиотикограммы.
При выделении от больного или вибриононосителя культуры холерного вибриона, не агглютинирующейся холерными сыворотками O1 и O139, выдают ответ о выделении холерных вибрионов не O1/не O139 серогрупп.
Исходные чашки с плотными питательными средами, с которых были отобраны подозрительные на холерный вибрион колонии, оставляют до завершения исследования.
Выделенные культуры холерного вибриона, агглютинирующиеся холерными сыворотками O1 и O139 и эпидемически значимые культуры не O1/не O139 серогрупп рекомендуется изучать методом полногеномного секвенирования (при наличии оборудования).
Исследование проб объектов окружающей среды
4.64. Исследование воды поверхностных водоемов и воды питьевой. Схема анализа объектов окружающей среды отличается от схемы исследования материала от больных только на I этапе, II - VI этапы аналогичны и изложены выше.
4.65. С целью первичного накопления вибрионов в зависимости от времени доставки пробы возможны следующие варианты посевов:
В исследуемую пробу воды добавляют раствор основного пептона до 1% концентрации, определяют pH, в случае необходимости подщелачивают 10% раствором NaOH до pH (8,4 +/- 0,2). Время инкубации в первой среде накопления 8 - 10 ч. Объем второй среды накопления - 10 мл. Время инкубации в среде без ТК 6 ч, с ТК 18 - 20 ч.
В исследуемую пробу воды добавляют раствор основного пептона до 1% концентрации и прошедший контроль ТК в конечном разведении из рабочего разведения 1:4000, при котором достигается ингибирование роста сопутствующей микрофлоры и рост холерного вибриона. Устанавливают pH (8,4 +/- 0,2), время инкубации 18 - 24 ч. Вторая среда накопления - 10 мл без ТК, время инкубации 6 - 8 ч.
С целью оперативного получения информации о присутствии в пробе генетических детерминант холерного вибриона на II и III этапах исследования проводят постановку молекулярно-генетических методов с аликвотами сред накопления (при наличии оборудования). Возможно объединение аликвот I и II сред накопления пробы, отобранной в одной стационарной точке отбора. При дальнейшем бактериологическом исследовании в пробах, сработавших положительно в молекулярно-генетических методах, более вероятно обнаружение холерного вибриона.
При интенсивном бактериальном загрязнении проб, а также при выявлении генетических маркеров холерного вибриона O1 и O139 серогрупп без бактериологического подтверждения при высевах из I и II сред накопления можно использовать III среду накопления (10 мл без ТК, время инкубации 6 - 8 ч).
Исследуемую пробу воды фильтруют через стерильные мембранные фильтры N 2 или 3, смыв с фильтров вносят в среду накопления и засевают на агаровые пластинки. В случае проведения индикации из смывной жидкости делают мазки для окраски флуоресцирующими холерными иммуноглобулинами и проводят молекулярно-генетический анализ.
При выделении из поверхностных водоемов при плановом микробиологическом мониторинге поверхностных водоемов культур V. cholerae, не агглютинирующихся холерными диагностическими сыворотками, идентификация допускается по результатам масс-спектрометрического анализа (при наличии оборудования) и молекулярно-генетического анализ без применения биохимических тестов.
Рекомендуется исследований проб воды водоемов в стационарных точках отбора на санитарно-микробиологические и санитарно-химические показатели один раз в две недели.
4.66. Хозяйственно-бытовые сточные воды. Сточные воды, доставленные в объеме 1 л, фильтруют через стерильный бумажный или матерчатый фильтр (диаметр пор 100 - 200 мкм) для освобождения от механических примесей (при необходимости).
После добавления к пробам основного раствора пептона до 1% концентрации устанавливают pH (8,4 +/- 0,2) и инкубируют в объемах по 500 мл в течение 8 - 10 ч (первая среда накопления). При добавлении ТК в конечной концентрации, определенной при проверке ингибирующих свойств (1:100000 - 1:200000), инкубация длится 18 - 24 ч.
При отборе проб сточных вод марлевыми тампонами последние помещают в широкогорлые колбы или банки с 500 мл накопительной среды и далее исследуют, как указано выше.
4.66.1. Выделение холерных бактериофагов из проб поверхностных водоемов и сточных вод при мониторинговых исследованиях. Выделение специфических холерных фагов из проб поверхностных водоемов и сточных вод при мониторинговых исследованиях позволяет косвенно определить циркуляцию холерных вибрионов в исследуемых объектах внешней среды. Используется в качестве дополнительного теста в лабораториях территориального уровня, имеющие разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней II - IV групп патогенности.
В качестве объекта выделения холерных бактериофагов используют первую среду накопления (см. п.п. 4.65, 4.66).
Из первой среды накопления отбирают в две пробирки по 4,5 мл суспензии. В первую пробирку добавляют хлороформ (1x10), а вторую прогревают на водяной электрической бане при температуре плюс (56,0 +/- 0,1) °C в течение 40 - 60 мин. Затем обе пробы в пробирках центрифугируют в течение 30 мин при 3000 об/мин, декантируют и далее исследуют надосадочную жидкость на наличие фага методом агаровых слоев по Грациа или спот-тестом <63>.
--------------------------------
<63> МР 4.2.0263-21 "Методы работы с бактериофагами микроорганизмов I - IV групп патогенности", утвержденные руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 25.10.2021.
4.66.1.1. Для выделения холерных бактериофагов используют индикаторные тест-штаммы холерных вибрионов: P-1 (145) Ю, KM-108, KM-199, KM-152, депонированные в государственной коллекции патогенных бактерий (ГКПБ) Центра верификации.
Метод агаровых слоев по Грациа.
В пробирку с 4 - 5 мл 0,6 - 0,8% агара Мартена, расплавленного и охлажденного до температуры плюс (47 +/- 1) °C, добавляют 0,3 мл четырехчасовой бульонной культуры индикаторного штамма. Смесь выливается на поверхность агара в чашку Петри. После застывания верхнего слоя агара исследуемую надосадочную жидкость наносят петлей для бактериологических исследований диаметром 5 мм или 25 мкл автоматическим дозатором (для нанесения возможно применение репликатора). После подсыхания чашки Петри переворачивают, инкубируют при температуре плюс (37,0 +/- 0,1) °C в течение 18 - 24 ч. Далее проводят учет результатов.
4.66.1.2. Выявление холерных бактериофагов в спот-тесте.
На поверхность 1,5% агара Мартена, разлитого в чашки Петри, наносят 0,1 мл бульонной культуры индикаторного штамма, растирают шпателем по всей поверхности чашки для получения равномерного сплошного роста. После подсыхания исследуемую надосадочную жидкость наносят на поверхность среды петлей для бактериологических исследований диаметром 5 мм или 25 мкл автоматическим дозатором (для нанесения возможно применение репликатора). После подсыхания чашки Петри переворачивают, инкубируют при температуре плюс (37,0 +/- 0,1) °C в течение 18 - 24 ч. Далее проводят учет результатов.
4.66.1.3. По истечении 18 - 24 ч на выросших сплошным слоем индикаторных культурах формируются зоны лизиса или единичные негативные колонии, что свидетельствует о наличии в исследуемом материале холерного бактериофага.
4.67. Гидробионты. Лягушку непосредственно перед исследованием обездвиживают уколом иглы в спинной мозг и фиксируют на препаровальной доске брюшком вверх. Поверхность брюшка обрабатывают спиртом и ножницами делают медиальный разрез.
Желчный пузырь отсекают от печени, разрезают и делают отпечаток на чашке со ЩА. Остатки желчи вместе с желчным пузырем помещают во флаконы с 50 - 100 мл 1% п.в.
Содержимое желудка засевают в 50 - 100 мл 1% п.в., а внутренней поверхностью стенки делают отпечатки на ЩА.
Посев кишечника проводят аналогичным образом, отсекая несколько петель в верхнем, среднем и нижнем отделах кишечника.
У крупных рыб в том же порядке засевают в накопительную среду содержимое желчного пузыря, желудка, кишечника и жабры. Мелких рыб (мальков) измельчают ножницами по 10 - 20 экземпляров в одной пробе, суспендируют (или гомогенизируют) и делают посев суспензии петлей на чашку с питательным агаром в 50 - 100 мл 1% п.в.
Перед исследованием ила рекомендуется его развести физиологическим раствором 1:5 - 1:10 (в зависимости от концентрации) тщательно встряхнуть в колбе со стеклянными бусами в течение 10 мин. После осаждения взвешенных частиц 0,3 мл надосадочной жидкости высевают на пластинки щелочного агара (далее - ЩА) и 10 мл - во флаконы (50 мл) с 1% п.в. Дальнейшие исследования - по схеме, описанной в п. 4.63.
Дафний, циклопов и других рачков и фитопланктон растирают в ступке и засевают петлей в 50 мл 1% п.в.
У раков исследуют кишечник, фрагменты хитинового панциря и жабры, делая посев содержимого в среду накопления (50 мл) и посев содержимого кишечника на агаровую среду.
4.68. Пищевые продукты. Безалкогольные напитки исследуют тем же методом, что и воду. Молоко в количестве 5 мл засевают в 50 - 100 мл среды накопления или к 0,5 л молока добавляют основной раствор пептона до 1% концентрации его в молоке. Другие молочные продукты (например, кефир, сметану, жидкий творог, мороженое) в количестве 5 - 10 мл засевают в 1% п.в.
Навеску пробы твердых пищевых продуктов (25 г) измельчают в гомогенизаторе или растирают в стерильной ступке, а затем переносят в 125 мл среды накопления и засевают петлей на агаровые среды.
Масло животное засевают в среду накопления в количестве 5 - 10 г, предварительно размягчив его в термостате, или делают посев смыва с поверхности его кусков.
После посева продукта устанавливают pH среды (8,4 +/- 0,2).
Смывы с объектов окружающей среды (с предметов обихода, ручек дверей, с сидения унитаза и других) высевают, а мух помещают в 5 - 10 мл 1% п.в. и исследуют по схеме лабораторного исследования на холеру (см. п. 4.63.1).
Проведение исследований на холеру в условиях
односменной работы лаборатории
4.69. При осуществлении эпидемиологического надзора за холерой плановые исследования материала от людей могут проводиться в условиях односменной работы лаборатории, в том числе обследование на вибриононосительство в профилактических целях, вне установленного очага холеры.
Транспортные среды и порядок исследования определяют в зависимости от интервала времени с момента взятия пробы и до поступления ее в лабораторию.
Порядок проведения исследований на холеру в условиях односменной работы лаборатории - примерная схема забора материала в 1% п.в. и порядок дальнейшего его исследования на холеру с учетом времени доставки в лабораторию представлены в приложении 29 к настоящим МУК.
В течение рабочей недели для отбора проб в качестве транспортной среды используют 1% п.в. без ТК в объеме 5 мл (пробирки). Время доставки в лабораторию 2 ч.
Для отбора проб материала от людей в выходные дни в МО рекомендуется иметь флаконы с 1% п.в., разлитой по 50 мл, с ТК, прошедшим оценку ингибирующих свойств. Срок хранения п.в. с ТК не более 24 - 48 ч при температуре плюс 4 - 8 °C в защищенном от света месте.
Пробы до отправки в лабораторию сохраняют при комнатной температуре плюс (24,0 +/- 1,0) °C в специально выделенном шкафу, закрывающимся на замок и опечатанном, находящимся в специально выделенном помещении, также закрывающимся на замок. Продолжительность сохранения проб в указанных условиях до 24 ч.
В случаях, когда температура в помещении превышает температуру плюс 25 °C, материал отбирают в 1% п.в. с ТК.
В лаборатории в пробы, доставленные во флаконах, добавляют соответствующую среду накопления до 50 мл; из пробирок все 5 мл транспортной среды с материалом переносят пипеткой в 50 мл среды накопления.
Во время выходных дней в порядке исключения допускается следующий вариант: забор материала в 50 мл 1% п.в. с ТК (транспортная среда); допускаемое время хранения проб до начала исследования при температуре плюс (20,0 +/- 1,0) °C - 60 ч, (27,0 +/- 3,0) °C - 48 ч. В лаборатории 5 - 10 мл поверхностного слоя среды с материалом переносят в 50 мл 1% п.в. без ТК (первая среда накопления) и делают высев на чашку ЩА с дальнейшим исследованием по изложенной выше схеме.
В качестве первой или второй среды накопления можно использовать:
- 1% п.в. (pH (8,4 +/- 0,2)) с ТК в конечной концентрации, определенной при проверке ингибирующих свойств;
- 1% п.в. повышенной щелочности (pH (9,5 +/- 0,5) в качестве накопительной среды рекомендуется использовать только на первом этапе исследования с удлинением срока инкубации ее до 18 - 24 ч.
Основной раствор пептона и 1% п.в. с pH (9,5 +/- 0,5) можно готовить в больших количествах (с запасом) по общепринятой методике с подщелачиванием до необходимого уровня и последующей стерилизацией при температуре плюс 120 °C в течение 20 мин. Для подщелачивания п.в. используют 10 - 20% NaOH.
4.70. Идентификация культур холерных вибрионов. Культуры, выделенные на различных этапах, идентифицируют с целью определения принадлежности их к виду V. cholerae соответствующей серогруппы, серовара и биовара или другим видам патогенных вибрионов, оценки эпидемической значимости и чувствительности к АБП.
Проводят:
1) определение систематического положения (принадлежность к роду Vibrio, к виду V. cholerae) по биохимической активности с использованием микрообъемных тест-систем или других методов:
- морфология колоний и клеток;
- подвижность;
- продукция индофенолоксидазы (ОКСИ-тест);
- тип расщепления глюкозы в среде Хью-Лейфсона - окислительно-ферментативный тест (далее - О/Ф-тест);
- наличие декарбоксилазы лизина и орнитина, дигидролазы аргинина;
- ферментация углеводов и многоатомных спиртов (сахарозы, маннозы, арабинозы, инозита и маннита);
- видовая идентификация с использованием MALDI-ToF MS (при наличии оборудования);
- выявление видоспецифичных ДНК-мишеней с помощью молекулярно-генетических методов.
2) определение принадлежности к серогруппе, сероварианту:
- агглютинабельность диагностическими холерными сыворотками O1, (Огава, Инаба), RO в РА или диагностической холерной сывороткой O139 в СА;
- серологическая идентификация (in vitro) для дифференциации V. cholerae O1 и O139 с помощью препаратов МКА в РА или реакция иммунофлуоресценции (далее - РИФ) (в случае необходимости и наличия препаратов);
- определение серогруппы O1 с использованием ИХА-теста (при наличии);
- выявление серогруппспецифичных ДНК-мишеней с помощью молекулярно-генетических методов.
3) определение принадлежности к классическому или Эль Тор биовару:
- определение биовара молекулярно-генетическими методами по выявлению аллельных вариантов hlyA гена или по выявлению специфичного для V. cholerae El Tor гена rtxC;
- проба с фагами классическим и эльтор;
- продукция ацетилметилкарбинола в реакции Фогес-Проскауэра (при необходимости);
4) определение эпидемической значимости:
- выявление генетических маркеров эпидемической значимости ctxAB и tcpAB с помощью молекулярно-генетических методов;
- гемолитическая активность в пробе Грейга (дополнительный тест);
- оценка продукции CT in vitro иммунохимическими методами (ИФА и (или) ИХА) <64> (при наличии тестов).
--------------------------------
<64> Пункт 32 СанПиН 3.3686-21.
5) определение чувствительности и (или) резистентности к АБП;
6) изучение выделенной культуры методом полногеномного секвенирования (при наличии оборудования).
К виду V. cholerae относят культуры оксидазопозитивных, активно подвижных вибрионов, расщепляющих глюкозу в среде Хью-Лейфсона до кислоты без газа, декарбоксилирующих лизин и орнитин, не обладающих дигидролазой аргинина, ферментирующих сахарозу, маннозу и маннит в средах Гисса, инактивных по отношению к арабинозе, инозиту.
К V. cholerae O1 серогруппы сероваров Огава или Инаба относят культуры, агглютинирующиеся не менее чем до 1/2 титра сыворотками холерной O1 и одной из вариантоспецифических, содержащие ген wbe (rfbO1). Культуры, агглютинирующиеся обеими вариантоспецифическими сыворотками не менее чем до 1/2 титра, относят к серовару Гикошима. Для подтверждения принадлежности выделенной культуры к данному серовару целесообразно повторение исследования с использованием других серий диагностических препаратов.
К V. cholerae O1 серогруппы также относят культуры, дающие положительные реакции в ИХА-тесте (при наличии).
Для подтверждения принадлежности выделенной культуры к V. cholerae O139 серогруппы достаточно положительного результата в СА с соответствующей сывороткой в рабочем разведении и положительного результата в молекулярно-генетическом методе на наличие гена wbf (rfbO139).
Культуры от людей, принадлежащие к V. cholerae по биохимической активности, но не агглютинирующиеся диагностическими холерными сыворотками O1 и O139, изучают молекулярно-генетическими методами. Культуры V. cholerae, не агглютинирующиеся холерными диагностическими сыворотками O1 и O139 серогруппы и не имеющие генов wbe (rfbO1) и wbf (rfbO139), идентифицируют как V. cholerae non O1/non O139. У штаммов холерных вибрионов V. cholerae non O1/non O139 серогрупп, выделенных от больных, определяют антибиотикограмму.
Культуры V. cholerae, не агглютинирующиеся холерными диагностическими сыворотками O1 и O139 серогруппы, но содержащие гены wbe (rfbO1) или wbf (rfbO139), относят к V. cholerae O1 или O139 соответственно.
К биовару Эль Тор относят культуры, у которых при проведении молекулярно-генетических методов выявляются биоварспецифичные ДНК-мишени (аллельный вариант hlyA гена), а также культуры, дающие положительные результаты в пробе с фагом эльтор (при отсутствии фагорезистентности) и (или) положительные результаты в реакции Фогес-Проскауэра.
Эпидемически значимые культуры по результатам молекулярно-генетического анализа содержат гены ctxAB и tcpAB, гемолизотрицательные в пробе Грейга.
Культуры V. cholerae, агглютинирующиеся в СА холерными диагностическими сыворотками O1 и O139 серогруппы, но не содержащие гены wbe (rfbO1) или wbf (rfbO139), относят к V. cholerae non O1/non O139 и проводят их углубленное молекулярно-генетическое исследование.
4.71. Идентификация атипичных культур холерных вибрионов. К атипичным относят культуры холерных вибрионов, отличающихся от типичных по отдельным родовым и видовым признакам, а также по агглютинабельности группо- и вариантоспецифическими диагностическими холерными сыворотками O1 и чувствительности к диагностическим фагам (классический и эльтор). Антигенная изменчивость холерных вибрионов O1 может выражаться в ослаблении до 1/4 титра или утрате агглютинабельности холерными сыворотками O1, Огава, Инаба. Встречаются штаммы, агглютинирующиеся только с холерной сывороткой O1 серогруппы и не реагирующие с вариантоспецифическими сыворотками диагностическими холерными Огава и Инаба, что делает невозможным установление их серовара. Измененные штаммы холерных вибрионов, которые агглютинируются всеми диагностическими холерными сыворотками, обозначают как SR-варианты. При наличии агглютинации в диагностических титрах только с диагностической холерной RO-сывороткой и при отсутствии агглютинации с диагностическими холерными сыворотками O1, Огава и (или) Инаба штаммы обозначают как R-варианты.
Штаммы, атипичные по морфологическим признакам, образуют шероховатые, слизистые, мутные и пигментированные колонии. Размер их также может варьировать, вплоть до появления едва видимых карликовых колоний. У таких культур нередко снижена подвижность, наблюдается спонтанная агглютинация в 0,9% растворе натрия хлорида.
Нередко встречаются штаммы с измененными биохимическими свойствами, у которых отмечается ослабление, замедление или утрата способности расщеплять углеводы и многоатомные спирты (крахмал, маннит, маннозу, сахарозу), аминокислоты (триптофан, лизин, орнитин) и другие субстраты.
Во всех случаях выделения атипичных культур обязательно изучение их по признакам, определяющим их принадлежность к роду Vibrio и виду V. cholerae (приложения 21, 22 к настоящим МУК), определение типа расщепления глюкозы в среде Хью-Лейфсона, декарбоксилаз лизина и орнитина и дигидролазы аргинина.
Атипичные культуры холерных вибрионов, обладающие указанными выше признаками рода Vibrio и вида V. cholerae, агглютинирующиеся сывороткой O1 до 1/4 титра, для подтверждения принадлежности к O1 серогруппе исследуют с помощью молекулярно-генетических методов.
При получении сомнительных результатов СА с холерной сывороткой O139 серогруппы повторяют исследование с убитой кипячением (прогревание в течение 30 мин на кипящей водяной бане) культурой, а также для установления ее принадлежности к V. cholerae O139 используют молекулярно-генетические методы.
Для серологической идентификации спонтанно агглютинирующихся культур возможно проведение исследования культуры с применением тех же методов.
При выделении атипичных культур рекомендовано их изучение с помощью полногеномного секвенирования (при наличии оборудования).
4.72. Оформление направлений, регистрация проб и результатов исследований, выдача протоколов. При осуществлении эпидемиологического надзора направление к пробе клинического материала и результаты исследований (протокол) оформляют индивидуально на каждого больного.
При проведении большого объема исследований в очаге холеры направления к пробам, отобранным в одном учреждении, оформляют списком, а результаты исследований - одним протоколом.
При обследовании на вибриононосительство здоровых лиц и при исследовании на холеру объектов окружающей среды групповые формы направлений и протоколов с результатами исследований допускаются как при эпидемиологическом надзоре, так и в очаге холеры.
Регистрацию поступивших на исследование проб и результатов исследования клинического материала и объектов окружающей среды ведут по установленным формам (приложения 14, 15 к настоящим МУК). Обязательным является ведение рабочих журналов, в которых фиксируется ход анализа: журнал идентификации, журнал учета чувствительности/резистентности культур холерных вибрионов к АБП (приложения 16, 17 к настоящим МУК) и журнал регистрации выделенных культур (приложение 18 к настоящим МУК). На все выделенные культуры оформляют паспорт штамма по рекомендуемому образцу (приложение 30 к настоящим МУК).
Ответ о положительном результате исследования на холеру может быть предварительным и окончательным.
Предварительный положительный ответ выдают:
- на этапе исследования проб нативного материала или после его подращивания в п.в. по результатам экспресс- и ускоренной диагностики (например, молекулярно-генетические методы, МФА, ИХА);
- на этапе отбора подозрительных на холерный вибрион колоний (характерные морфологические признаки и наличие индофенолоксидазы) по результатам СА с сыворотками холерными диагностическими O1 и O139 и (или) по положительным результатам ускоренной диагностики (например, молекулярно-генетические методы, МФА, ИХА) и, в сочетании с этими методами (при наличии): ИФА на CT и (или) MALDI-ToF MS;
Предварительный ответ дают в случаях выявления маркеров холерного вибриона (ДНК, антигены) на первых этапах исследования нативного материала или первой среды накопления. В случае положительного результата молекулярно-генетического метода при отрицательных результатах других тестов возможна выдача предварительного положительного ответа на основании совпадения результата при использовании двух разных зарегистрированных тест-систем.
В условиях эпидемии холеры после идентификации первых культур такой ответ дает право на проведение противоэпидемических мероприятий.
Окончательный положительный ответ выдают:
- по результатам идентификации выделенной культуры через 36 - 48 ч (при определении гемолитической активности через 60 - 72 ч);
- во время проведения исследований в очаге холеры, когда первые культуры холерных вибрионов уже идентифицированы по полной схеме, допустимо давать окончательный ответ по результатам определения характерных морфологических признаков (грамотрицательные аспорогенные полиморфные прямые или слегка изогнутые палочки); по результатам СА с сыворотками холерными диагностическими O1 (Огава, Инаба), O139 и RO; при наличии индофенолоксидазы, подвижности и по положительным результатам ускоренных (экспрессных) методов (например, молекулярно-генетических, МФА, ИХА).
Отрицательный ответ может быть дан только по окончании исследования по схеме через 36 - 48 ч в условиях круглосуточного режима работы. При осуществлении эпидемиологического надзора в условиях односменной работы лаборатории, допускающей использование ТК, продолжительность анализа увеличивается до 3 - 4 суток. Не допускается выдача отрицательных ответов как в условиях эпидемии холеры, так и при проведении эпидемиологического надзора по результатам ускоренной диагностики (например, молекулярно-генетических методов, МФА, РИВ, ИХА, ИФА) до окончания бактериологических исследований. Схема выдачи ответов представлена на рис. 2.
Культуры холерных вибрионов, выделенные в результате исследования клинического материала и (или) проб из объектов окружающей среды изучаются на чувствительность к АБП, а также молекулярно-генетическими методами, включая полногеномное секвенирование (при наличии оборудования).
Методы выявления антигенов и генетических маркеров
V. cholerae O1 и O139 серогрупп
5.1. Агглютинация с холерными диагностическими сыворотками (O1, Огава, Инаба, RO) и O139. Принадлежность холерных вибрионов к O1 или O139 серогруппе определяют в СА и (или) в развернутой РА с холерными сыворотками O1, Огава, Инаба, RO и СА с холерной сывороткой O139 серогруппы в соответствии с инструкциями по их применению, а также в других реакциях с диагностическими препаратами, предназначенными для ускоренной диагностики холеры и идентификации возбудителя.
СА ставят на обезжиренном стекле, помещенном в чашку Петри или на дне самой чашки, используя подозрительную на холерный вибрион колонию и (или) агаровую 12 - 18-часовую культуру и сыворотки холерной O1 в разведении 1:50 - 1:100. Сыворотку холерную O139 разводят в соответствии с указанием в инструкции к препарату. Реакции сопровождают контролями культуры в 0,9% растворе хлорида натрия.
Развернутую РА ставят и учитывают по общепринятой методике в соответствии с инструкцией по применению сывороток диагностических холерных.
Для исключения спонтанной агглютинации рекомендуется ставить развернутую реакцию в 0,3% растворе хлорида натрия.
Диагностические сыворотки двукратно разводят 0,3% раствором хлорида натрия в объеме 0,5 мл соответственно величине диагностического титра. Суспензию изучаемой культуры готовят в этом же растворе с концентрацией 3 x 109 - 5 x 109 м.к./мл в объеме 8 - 10 мл. Взвесь выдерживают при комнатной температуре в течение 1,0 - 1,5 ч. В реакции используют поверхностный слой микробной взвеси, разведенной 0,3% раствором натрия хлорида до концентрации 1 x 109 м.к./мл, вносят по 0,5 мл во все разведения сыворотки и контроль культуры (0,5 мл 0,3% раствора натрия хлорида + 0,5 мл взвеси культуры). Учет и оценка результатов аналогичны основному варианту развернутой реакции.
5.2. МФА или РИФ дает возможность ускоренно выявить возбудитель холеры O1 и O139 серогрупп при содержании его в исследуемом материале не менее чем 105 м.к./мл. Исследованию подлежат выделенная культура, нативный материал (испражнения и рвотные массы) и материал после подращивания.
Порядок приготовления мазков, окраска их флуоресцирующими иммуноглобулинами, микроскопия и оценка результатов, являющиеся общими для всех бактерий, описаны в инструкциях по применению иммуноглобулинов диагностических флуоресцирующих холерных адсорбированных лошадиных сухих.
Положительный результат может быть получен через 1,5 - 2,0 ч от начала исследования.
При просмотре мазков, окрашенных иммуноглобулинами холерными флуоресцирующими, особое внимание обращают на морфологию светящихся микробных клеток, т.к. в отдельных случаях в мазках из фекалий здоровых людей может наблюдаться свечение микроорганизмов, отличающихся по морфологии от вибрионов (грубые крупные палочки, кокки).
5.3. РИВ с использованием диагностических холерных сывороток O1 и O139. РИВ дает возможность обнаружить возбудителя в течение нескольких мин при концентрации его в исследуемом материале не менее 105 м.к./мл. На предметное стекло пипеткой или петлей наносят две капли испражнений, рвотных масс или поверхностного слоя среды обогащения. Первую каплю накрывают покровным стеклом (контроль), ко второй добавляют каплю сыворотки холерной O1 в разведении 1:50, перемешивают и накрывают покровным стеклом. Раздавленную каплю смотрят под микроскопом при увеличении x400 - 600, используя фазово-контрастное устройство или конденсор темного поля.
При наличии в исследуемом образце холерных вибрионов в первой капле наблюдают характерную подвижность, во второй - иммобилизацию отдельных микробных клеток и образование неподвижных микроагглютинатов немедленно или в течение 1 - 2 мин. В случае неспецифического взаимодействия с диагностическими сыворотками наблюдается образование мелких подвижных конгломератов при активной подвижности отдельных клеток.
РИВ специфична и позволяет дать первый сигнальный ответ через 15 - 20 мин от начала исследования нативного материала. При отрицательном результате исследование повторяют после подращивания в 1% п.в.
В случае отрицательного результата проводят аналогичное исследование с холерной сывороткой O139 серогруппы, которую разводят 1:5.
5.4. ИХА. Определение принадлежности холерного вибриона к O1 серогруппе с помощью зарегистрированного набора реагентов проводят в соответствии с инструкцией по его применению. Набор реагентов обеспечивает выявление и идентификацию микробных клеток V. cholerae O1: в микробной суспензии, приготовленной на физиологическом растворе из выращенной на твердых питательных средах при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C в течение 18 ч культуры V. cholerae; в бульонной культуре, полученной при выращивании исследуемой культуры на жидких питательных средах при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C в течение 3 ч. Метод ИХА обеспечивает выявление в течение 15 - 20 мин V. cholerae O1 в концентрации от 1 x 108 м.к./мл.
5.5. Серологическая идентификация V. cholerae O1 и O139 (in vitro) с помощью иммуноглобулинов моноклональных диагностических. Осуществляется с помощью наборов реагентов в соответствии с инструкцией к препаратам.
5.6. Определение генов, отвечающих за синтез O1 и O139 антигенов. Для проведения исследования используют молекулярно-генетические методы и зарегистрированные в установленном порядке наборы реагентов. Детекцию нуклеиновой кислоты и учет результатов проводят в соответствии с инструкциями к препаратам, а также применяют молекулярно-биологический метод секвенирования (при наличии оснащения).
Методы определения биохимических свойств
(определение видовой принадлежности)
5.7. Биохимическую активность холерного вибриона изучают, используя коммерческие среды, зарегистрированные питательные среды и тест-системы или питательные среды лабораторного приготовления в случае отсутствия их промышленных аналогов.
5.7.1. Определение индофенолоксидазы. Для определения индофенолоксидазы используют зарегистрированный в установленном порядке тест. На тест-полоску, помещенную в чашку Петри, наносят платиновой петлей (но не хромникелевой) или одноразовой небольшое количество испытуемой культуры. При этом противоположный конец теста придерживают пинцетом. Появление синего окрашивания свидетельствует о наличии индофенолоксидазы в исследуемой культуре. Для постановки пробы на оксидазу используют тест-полоски из зарегистрированных наборов в соответствии с прилагаемыми инструкциями по применению. Допустимо использование помещенной в чашку Петри полоски фильтровальной бумаги, пропитанной 2 - 3 каплями 1% водного раствора одного из реактивов: диметил-пара-фенилендиамина, или тетраметил-пара-фенилендиамина (гидрохлорида) или пара-аминодиметиланилина (гидрохлорида или оксалата) в сочетании с 1% спиртовым раствором альфа-нафтола. Культуру наносят на полоску пропитанной реактивом бумаги платиновой петлей, стеклянной или деревянной палочкой и растирают в виде небольшого пятнышка. Через 10 - 30 сек появляется пурпурно-красное окрашивание, свидетельствующее о положительной реакции. Из грамотрицательных бактерий положительную пробу на индофенолоксидазу дают вибрионы, аэромонады, псевдомонады, плезиомонады; отрицательную - все энтеробактерии.
Не рекомендуется ставить пробу на оксидазу с культурами на ПУС, а также с колониями на СД питательных средах.
Учитывая возможную нестойкость реактивов и различную способность вибрионов к образованию оксидазы на различных питательных средах, рекомендуется ставить положительные и отрицательные контроли с культурами вибрионов или псевдомонад и энтеробактерий.
5.7.2. Определение типа расщепления глюкозы (тест Хью-Лейфсона). Изучаемую культуру засевают уколом в столбик в две пробирки со средой Хью-Лейфсона. Поверхность среды в одной из пробирок покрывают 0,5 - 1,0 мл стерильного вазелинового масла для создания анаэробных условий. Посевы инкубируют от 1 до 4 суток при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C. Окисление определяют по желтой окраске среды Хью-Лейфсона только в аэробных, ферментацию - в аэробных и анаэробных условиях роста. Вибрионы расщепляют глюкозу по ферментативному типу, изменяя цвет среды в обеих пробирках.
5.7.3. Определение декарбоксилазной и дигидролазной активности. В пробирки со средами, содержащими аминокислоты лизин, орнитин, аргинин и контрольную среду без аминокислот, засевают по полной петле 18-часовой культуры и заливают 0,5 - 1,0 мл стерильного вазелинового масла для создания анаэробных условий. Посевы инкубируют при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C. Учет результатов производят ежедневно, при сомнительном результате - наблюдение до 4 суток. В результате ферментации глюкозы вначале происходит сдвиг pH в кислую сторону, а в дальнейшем при гидролизе аминокислот накапливаются амины и происходит защелачивание среды.
5.7.4. Ферментацию углеводов и многоатомных спиртов (например, глюкоза, лактоза, манноза, сахароза, арабиноза, маннит, салицин, дульцит, инозит, крахмал) определяют в жидких или полужидких средах Гисса с индикатором бромтимоловым синим, Андреде, водный голубой и розоловая кислота (ВР).
Для посева используют культуру, выращенную в течение 12 - 20 ч на плотной питательной среде или в течение 3 - 4 ч - в жидкой питательной среде. Посевы на средах с углеводами и спиртами инкубируют при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C и учитывают через 6 - 18 ч.
5.7.5. Определение протеолитических свойств. Исследуемую 18-часовую культуру засевают уколом в столбик среды с желатином и инкубируют в течение 2 - 3 суток при температурах плюс (22,0 +/- 0,5) °C или плюс (37,0 +/- 0,5) °C в течение 18 ч. Перед учетом результатов пробирки помещают в холодильник на 20 мин. При положительном результате желатина остается жидкой, а при отрицательном (и в контрольной пробирке) - затвердевает.
5.7.6. Определение образования индола. Холерные вибрионы при выращивании в питательных средах, содержащих триптофан (например, п.в., мясопептонный бульон (далее - МПБ), бульон Хоттингера), расщепляют его с образованием индола, что выявляется с помощью индикаторных полосок или реактива Эрлиха после инкубирования при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C в течение 18 ч.
5.7.7. Определение образования сероводорода. Холерные вибрионы не продуцируют фермент тиосульфатредуктазу, т.е. не способны расщеплять неорганические серосодержащие соединения, присутствующие в среде Клиглера и маннозо-сахарозной среде, - это является дифференциальным признаком. Однако они так же, как некоторые другие энтеробактерии, продуцируют фермент цистиндесульфогидролазу, за счет которого способны образовывать сероводород из серосодержащих аминокислот, присутствующих в достаточном количестве в бульоне Хоттингера, мясопептонном бульоне, но отсутствующих или содержащихся в незначительном количестве в 1% п.в. Для постановки теста культуры выращивают в 1% п.в. для определения наличия или отсутствия тиосульфатредуктазы и мясопептонном бульоне для определения цистиндесульфогидролазы при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C в течение 18 - 20 ч. После посева исследуемой культуры под пробку помещают индикаторную полоску, пропитанную раствором уксуснокислого свинца. Образование сероводорода регистрируют по почернению индикаторной полоски.
5.7.8. Идентификация культур по биохимической активности с использованием тест-систем и системы индикаторной бумажной. Для определения оксидазы, образования индола и сероводорода, декарбоксилазы лизина или орнитина, дигидролазы аргинина, ферментации углеводов и многоатомных спиртов при идентификации вибрионов можно использовать систему индикаторную бумажную и тест-системы для биохимической идентификации вибрионов согласно инструкции по их применению.
5.7.9. Выявление способности к биолюминесценции. Изучаемые штаммы засевают в 1% п.в. или на пластинки ЩА, инкубируют при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C в течение 18 ч. Выросшие культуры просматривают в темной комнате. Свечение наблюдают после 5 - 10 мин адаптации в темноте.
Тесты дифференциации биоваров холерных вибрионов
O1 серогруппы
5.8. Дифференциация биоваров холерных вибрионов O1 серогруппы проводят с помощью молекулярно-генетических методов. Для проведения исследования используются зарегистрированные препараты. Идентификацию проводят в соответствии с инструкциями по применению.
5.8.1. Постановка реакции Фогес-Проскауэра (на ацетилметилкарбинол). Испытуемую культуру засевают в глюкозо-фосфатный бульон Кларка и инкубируют при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C в течение 1 - 3 суток. Затем к 1 мл бульонной культуры добавляют 0,6 мл 6% спиртового раствора альфа-нафтола и 0,4 мл 40% раствора едкого калия. Пробирки встряхивают и помещают в термостат на 1 ч. При положительной реакции среда окрашивается в розовый или ярко-красный цвет, что определяет принадлежность культуры к биовару Эль Тор.
5.8.2. Определение чувствительности к холерным диагностическим бактериофагам (классический и эльтор) проводится в соответствии с инструкцией по применению.
Тесты межвидовой дифференциации
патогенных для человека вибрионов
5.9. Определение галофильности вибрионов. Суточную агаровую культуру исследуемого штамма засевают в 1% п.в. с 3% натрия хлорида. Через 3 - 4 ч инкубации при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C переносят строго по 1 капле выросшей культуры в п.в. без NaCl, с 7% и 10% натрия хлорида. Через 18 - 20 ч инкубации оценивают рост культур по помутнению среды.
К негалофильным относятся V. cholerae и Vibrio mimicus, для размножения которых достаточны следовые количества соли в среде. Вибрионы остальных видов, за исключением некоторых штаммов Vibrio fluvialis и Vibrio metshnikovii, не растут в 1% п.в. без добавления натрия хлорида и устойчивы к значительным его концентрациям.
5.9.1. Определение способности вибрионов к росту при разных температурах. Способность вибрионов к росту при температуре плюс 4, 20, 30, 35, 40, 45 и 50 °C выявляют при посеве суточных культур в 1% п.в. с 0,5% натрия хлорида для негалофильных вибрионов и с 1,5 - 2,0% натрия хлорида для галофильных вибрионов. Наличие роста оценивают визуально в сравнении с контролем. Наблюдают за посевами ежедневно в течение 2 недель.
5.9.2. Определение нитратредуктазы. Суточную агаровую культуру высевают в 1 мл бульона Хоттингера с 0,1% азотнокислого калия. После двух суток инкубации при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C в посевы добавляют 0,5 мл реактива Грисса. В положительных случаях среда сразу же окрашивается в красный цвет.
К 1 - 2-суточной культуре в бульоне Хоттингера с 0,1% KNO3 добавляют 3 - 5 капель реактива, представляющего собой смесь равных объемов 0,1% раствора риванола в дистиллированной воде и 12% раствора соляной кислоты. В случае положительной реакции бульон окрашивается в красный цвет.
5.9.3. Определение бета-галактозидазы. Суточную агаровую культуру высевают на скошенную поверхность агара, содержащего 10% лактозы. Посевы инкубируют 1 - 2 суток при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C. Петлю выросшей культуры суспендируют в 0,25 мл 0,9% раствора натрия хлорида, добавляют 0,25 мл водного раствора O-нитрофенил-b-D-галактопиранозита (англ. ortho-Nitrophenyl-
-galactoside, ONPG) и помещают в термостат при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C. Реакцию учитывают через 20 мин, 1, 3 и 24 ч. В положительном случае взвесь приобретает желтую окраску, отрицательном - остается бесцветной.
-galactoside, ONPG) и помещают в термостат при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C. Реакцию учитывают через 20 мин, 1, 3 и 24 ч. В положительном случае взвесь приобретает желтую окраску, отрицательном - остается бесцветной.5.9.4. Для определения видовой принадлежности патогенных для человека вибрионов используются молекулярно-генетические методы, направленные на выявление специфичных участков генома или изучения полного генома штаммов. Идентификация проводится по наличию соответствующих генетических маркеров или результатов биоинформационного анализа.
Оценка эпидемической значимости холерных вибрионов
5.10. Основным методом определения эпидемической значимости или токсигенности выделенных культур холерных вибрионов являются молекулярно-генетические методы. В бактериологических лабораториях, не имеющих возможности использовать эти методы, можно поставить пробу Грейга или прямое тестирование продукции CT с помощью ИФА или ИХА, в которых используются специфические антитела к CT.
Определение гемолитической активности (по Грейгу). К 1 мл 18 - 24 ч культуры, выращенной в 4 - 5 мл мясопептонного бульона, добавляют 1 мл 1% взвеси трижды отмытых эритроцитов барана в 0,9% растворе натрия хлорида. Смесь бульонной культуры и эритроцитов осторожно перемешивают встряхиванием и помещают на 2 ч в термостат при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C, а затем в холодильник на 18 - 24 ч. Предварительный учет результатов проводят через 2 ч, окончательный - через 18 - 24 ч. При положительной реакции наступает полный или частичный лизис эритроцитов (лаковая кровь), то есть исследуемый штамм холерного вибриона не является эпидемически значимым. Отсутствие лизиса эритроцитов свидетельствует об эпидемической значимости исследуемого штамма холерных вибрионов. В контроле (1 мл бульона + 1 мл взвеси эритроцитов) гемолиз также отсутствует.
Для постановки пробы Грейга может быть использована дефибринированная кровь барана, консервированная борной кислотой или консервантом Алсевера. Консервированные эритроциты сохраняют свои свойства в течение трех месяцев. Перед постановкой пробы на гемолиз дефибринированную кровь центрифугируют при 2 - 3 тыс об/мин в течение 15 мин. Надосадочную жидкость удаляют, а осевшие эритроциты отмывают 0,9% раствором хлорида натрия 2 - 3 раза с промежуточным центрифугированием до получения прозрачной надосадочной жидкости. Из отмытых эритроцитов приготавливают 1% взвесь в 0,9% растворе хлорида натрия, которую можно хранить при температуре плюс 4 - 8 °C 2 - 3 дня.
5.10.1. Определение эпидемической значимости холерных вибрионов на основании выявления генов ctxAB и tcpAB с помощью молекулярно-генетических методов. Для проведения исследований используют зарегистрированные препараты в соответствии с инструкциями по применению.
5.10.2. Определение эпидемической опасности холерных вибрионов на основании выявления продукции CT методом ИФА. При исследовании культур холерных вибрионов проводится предварительное их культивирование в бульоне AKI (авторское наименование) (1,5% бакто-пептона, 0,4% дрожжевого экстракта, 0,5% NaCl, 0,3% NaHCO2) для индукции CT в бульон. Пробы биологического материала могут быть исследованы нативными, поскольку содержат CT, продуцируемый холерными вибрионами в условиях in vivo, либо после предварительного подращивания в бульоне AKI, способствующего увеличению количества CT в пробе, что играет важную роль при анализе материала от вибриононосителей, у которых концентрация возбудителя может быть не выше 1,0 x 102 м.к./мл.
Для определения CT используют зарегистрированный препарат для определения продукции CT иммуноферментным методом. Работу проводят в соответствии с инструкцией к диагностическому препарату.
5.10.3. Определение продукции CT методом GM1-ELISA (ИФА). Для определения продукции штаммами вибрионов CT может быть использован, например, метод GM1-ELISA (англ. Ganglioside-capture enzyme-linked immunosorbent assay), рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения (далее - ВОЗ) и Центром по контролю и профилактике заболеваний (англ. Center for Disease Control and Prevention, далее - CDC).
Культивирование холерных вибрионов для индукции CT в соответствии с рекомендациями CDC.
Три колонии (диаметр 2 - 3 мм) исследуемого штамма или 1/2 петли (N 5) агаровой культуры засевают в стеклянную пробирку, содержащую 10 мл бульона AKI, и инкубируют 3,5 - 4 ч при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C (первичное подращивание). Далее всю культуру переносят во флакон, содержащий 250 мл среды AKI, и инкубируют при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C в течение 17 - 19 ч при постоянном помешивании 250 об/мин на орбитальном термостатируемом шейкере. В полученном бульоне определяют наличие CT в соответствии с инструкцией к оборудованию.
5.10.4. Определение эпидемической опасности холерных вибрионов на основании прямого выявления CT методом ИХА. Для проведения исследований используют зарегистрированный набор реагентов, предназначенных для ускоренного выявления и идентификации токсигенных штаммов V. cholerae. Набор реагентов обеспечивает выявление и идентификацию CT при концентрации не ниже 10 нг/мл в питательном бульоне, полученном после культивирования токсигенных штаммов V. cholerae в условиях, обеспечивающих токсинообразование. Работу проводят в соответствии с инструкцией к набору реагентов.
Молекулярно-генетическая характеристика холерных вибрионов
5.11. Молекулярно-генетическое исследование культур V. cholerae проводят с целью:
- определения эпидемической значимости по наличию генов ctxA и tcpA;
- подтверждения принадлежности выделенной культуры к виду V. cholerae;
- определения принадлежности к серогруппам O1 или O139;
- определения биовара выделенного штамма;
- определение генетических маркеров ассоциированных с вирулентностью, пандемичностью, персистенцией возбудителя и устойчивостью к АБП;
- дифференциации Эль Тор вибрионов на типичные штаммы и генетически измененные варианты;
- определения филогенетических линий, молекулярных профилей возбудителя холеры.
5.11.1. Критериями корректно проведенного полногеномного секвенирования штаммов холерных вибрионов является объем генома от 3.6 до 5.2 млн пар оснований, процент содержания гуанина и цитозина (GC %) от 45% до 50% и наличие в сборке не более 700 контигов.
Для проведения молекулярно-генетического исследования штаммов холерных вибрионов используются различные варианты ПЦР и секвенирования, направленные на выявление генетического маркера(ов) и анализа его (их) структуры, а также полного генома с определением единичных нуклеотидных полиморфизмов (англ. single nucleotide polymorphism, далее - SNP), INDEL - типирование, вариабельных тандемных повторов (англ. variable number tandem repeat, далее - VNTR). Для осуществления сравнительного анализа в целях генетического типирования применяются подходы для сравнения, например, SNP, MLVA (п. 4.52), типирование на основе мультилокусных последовательностей (англ. Multilocus sequence typing, MLST). Анализ данных секвенирования проводится с помощью специализированных программ <65>.
--------------------------------
<65> github.com/alexeyvod/SeqAnalyzer - программа для анализа результатов полногеномного секвенирования Vibrio cholerae (в свободном доступе); github.com/alexeyvod/GenomesValidator - программа для оценки качества данных полногеномного секвенирования (в свободном доступе); github.com/alexeyvod/VibrioTyper - программа для определения серогруппы у штаммов Vibrio cholerae на основе данных полногеномного секвенирования (в свободном доступе).
MALDI-ToF MS
5.12. В лабораториях различного территориального уровня при изучении свойств холерных вибрионов может быть использован MALDI-ToF MS, позволяющий проводить исследование профиля константных белков микробной клетки.
Учитывая конструкционные и эксплуатационные характеристики масс-спектрометра, не предусматривающие возможности проведения пользователем деконтаминации и дезинфекции внутренних рабочих поверхностей и пространств прибора, работу с материалом, подозрительным на зараженность ПБА II группы патогенности, необходимо осуществлять в БМБ II класса <66> (предварительная экстракция белков, при которой одновременно происходит и обеззараживание исследуемого образца).
--------------------------------
<66> Приложение 2 МУК 4.2.3733-21 "Подготовка культур микроорганизмов I - II групп патогенности для анализа методом MALDI-TOF масс-спектрометрии и формирование баз данных референсных масс-спектров для автоматической идентификации микроорганизмов", утвержденных руководителем Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 28.12.2021.
Процедуру белковой экстракции проводят в соответствии с методическими документами <67>.
--------------------------------
<67> МР 4.2.0089-14 "Использование метода времяпролетной масс-спектрометрии с матрично-активированной лазерной десорбцией/ионизацией (MALDI-ToF MS) для индикации и идентификации возбудителей I - II групп патогенности", утвержденные руководителем Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 24.04.2014.
После проведения мероприятий по заключительной дезинфекции рабочей зоны бокса 70% спиртом чип с нанесенными на него образцами может быть перенесен в "чистую" зону для дальнейшего анализа.
(V. cholerae) к АБП
6.1. Чувствительность холерных вибрионов к АБП определяют методами МСР в агаре и ДДМ с использованием контрольных штаммов и стандартизованных питательных сред.
Контрольные штаммы
6.2. Для стандартизации условий определения чувствительности к АБП используют в качестве контроля референс-штамм V. cholerae non O1/non O139 KM 162 (P-9741). В качестве контрольного может быть также использован и референс-штамм Escherichia coli (далее - E. coli) ATCC 25922, рекомендованный для определения антибиотикочувствительности неприхотливых бактерий.
Допустимые диапазоны значений минимальной подавляющей концентрации (далее - МПК) для контрольных штаммов представлены в табл. 1. Допустимые колебания диаметров зон подавления роста для контрольных штаммов отражены в табл. 2. Если значения диаметров или МПК контрольных штаммов находятся в определенных пределах, то полученные результаты можно учитывать.
Таблица 1
препаратов для контрольных штаммов E. coli ATCC 25922
и V. cholerae non O1/non O139 KM 162
АБП | Диапазон значений МПК, мг/л | |||
агар Мюллера-Хинтона pH (7,3 +/- 0,2) | агар Хоттингера pH (7,2 +/- 0,1) | |||
E. coli ATCC 25922 | V. cholerae non O1/non O139 KM 162 | E. coli ATCC 25922 | V. cholerae non O1/non O139 KM 162 | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Доксициклин | 0,5 - 2,0 | 0,25 - 1,0 | 0,5 - 2,0 | 0,25 - 1,0 |
Тетрациклин | 0,5 - 2,0 | 0,5 - 1,0 | 0,5 - 2,0 | 0,5 - 1,0 |
Левомицетин | 2 - 8 | 1 - 4 | 2 - 8 | 1 - 4 |
Налидиксовая кислота | 1 - 4 | 1 - 4 | 1 - 4 | 0,5 - 2,0 |
Ципрофлоксацин | 0,004 - 0,016 | 0,001 - 0,06 | 0,004 - 0,03 | 0,001 - 0,03 |
Рифампицин | 4 - 16 | 1 - 4 | 4 - 16 | 1 - 4 |
Стрептомицин | 4 - 8 | 4 - 8 | 2 - 8 | 4 - 8 |
Гентамицин | 0,25 - 1,0 | 1 - 2 | 0,25 - 1,0 | 1 - 2 |
Канамицин | 1 - 4 | 4 - 16 | 1 - 4 | 2 - 8 |
Ампициллин | 2 - 8 | 2 - 8 | 2 - 8 | 2 - 8 |
Цефотаксим (цефтриаксон) | 0,03 - 0,12 | 0,016 - 0,06 | 0,03 - 0,12 | 0,008 - 0,06 |
Фуразолидон | 4 - 16 | 2 - 8 | 4 - 16 | 2 - 8 |
Триметоприм/сульфаметоксазол | 0,5/9,5 | 1/19 - 2/38 | 0,5/9,5 | 1/19 - 2/38 |
Таблица 2
роста для контрольных штаммов E. coli ATCC 25922
и V. cholerae non O1/non O139 KM 162
АБП | Содержание препарата в диске, мкг | Диаметр зон подавления роста, мм | |||||
агар Мюллера-Хинтона pH (7,3 +/- 0,2) | агар Хоттингера pH (7,2 +/- 0,1) | АГВ pH (7,4 +/- 0,2) | |||||
E. coli ATCC 25922 | V. cholerae non O1/non O139 KM 162 | E. coli ATCC 25922 | V. cholerae non O1/non O139 KM 162 | E. coli ATCC 25922 | V. cholerae non O1/non O139 KM 162 | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Доксициклин | 10 | 16 - 19 | 20 - 30 | 16 - 19 | 20 - 25 | 16 - 19 | 20 - 25 |
Тетрациклин | 30 | 18 - 25 | 25 - 30 | 18 - 25 | 23 - 29 | 18 - 26 | 20 - 25 |
Левомицетин | 30 | 21 - 27 | 25 - 30 | 21 - 27 | 25 - 30 | 19 - 27 | 25 - 30 |
Налидиксовая кислота | 30 | 22 - 28 | 25 - 32 | 22 - 28 | 25 - 32 | 22 - 28 | 25 - 32 |
Ципрофлоксацин | 5 | 30 - 40 | 30 - 40 | 30 - 40 | 30 - 40 | 30 - 40 | 30 - 40 |
Рифампицин | 5 | 8 - 10 | 21 - 27 | 8 - 15 | 20 - 27 | 7 - 11 | 20 - 27 |
Стрептомицин | 30 | 15 - 20 | 17 - 20 | 17 - 25 | 17 - 25 | 14 - 19 | 18 - 25 |
Гентамицин | 10 | 19 - 26 | 21 - 25 | 19 - 26 | 21 - 30 | 21 - 30 | 21 - 30 |
Канамицин | 30 | 17 - 25 | 20 - 25 | 17 - 25 | 18 - 25 | 15 - 19 | 18 - 25 |
Ампициллин | 10 | 16 - 22 | 16 - 22 | 16 - 22 | 16 - 22 | 16 - 22 | 16 - 22 |
Цефотаксим | 30 | 29 - 35 | 30 - 40 | 29 - 35 | 30 - 40 | 29 - 35 | 30 - 40 |
Цефтриаксон | 30 | 29 - 35 | 30 - 40 | 29 - 35 | 30 - 40 | 29 - 35 | 30 - 40 |
Фуразолидон | 300 | 20 - 25 | 18 - 25 | 20 - 25 | 18 - 25 | 22 - 29 | 18 - 25 |
Триметоприм/сульфаметоксазол | 1,25/23,75 | 23 - 29 | 20 - 25 | 19 - 25 | 21 - 28 | 19 - 25 | 21 - 28 |
Питательные среды
6.3. Для определения чувствительности холерного вибриона к АБП обоими методами (МСР и ДДМ) может быть использован агар Мюллера-Хинтона (англ. Muller-Hinton) pH (7,3 +/- 0,2) или агар Хоттингера pH (7,2 +/- 0,1) (1,2 - 1,4 г/л аминного азота, 1,5 - 2% агара) и для ДДМ - дополнительно агар Гивенталя-Ведьминой (АГВ) pH (7,4 +/- 0,2). Прежде чем использовать в работе серии питательных сред рекомендуется произвести оценку соответствия значений МПК и диаметров зон подавления роста (это и контроль качества дисков) на используемой среде допустимым колебаниям величин этих показателей для контрольных штаммов микроорганизмов.
Антибактериальные препараты
6.4. Для определения чувствительности/устойчивости холерных вибрионов используют АБП первого и второго ряда.
Препараты первого ряда - основные препараты, к которым определяют чувствительность/устойчивость холерного вибриона при выделении возбудителя от больного: доксициклин, ципрофлоксацин, триметоприм/сульфаметоксазол (или триметоприм/сульфамонометоксин), фуразолидон, гентамицин, налидиксовая кислота. Включение налидиксовой кислоты в число препаратов первого ряда определяется рекомендациями ВОЗ в связи с тем, что резистентность к этому препарату (МПК >= 128 мг/л) может сопровождаться повышением значений МПК фторхинолонов в 10 - 40 раз и приводить к снижению их эффективности.
Препараты второго ряда, чувствительность/устойчивость к которым может служить целям дополнительного выбора препарата, одним из эпидемиологических маркеров для выявления источника, отслеживания путей распространения инфекции и контроля изменения антибиотикограммы возбудителя в ходе эпидемического процесса: тетрациклин, левомицетин, ампициллин, стрептомицин, канамицин, рифампицин, цефтриаксон или цефотаксим.
Для МСР в плотной питательной среде выбирают серии двукратно увеличивающихся концентраций АБП в соответствии с пограничными значениями МПК для чувствительных и устойчивых культур холерного вибриона на агаре Мюллера-Хинтона или агаре Хоттингера (табл. 3).
Препараты первого ряда:
- доксициклин 1 - 2 - 4 - 8 мг/л;
- ципрофлоксацин 0,06 - 0,125 - 0,25 - 0,5 - 1 мг/л;
- налидиксовая кислота 2 - 4 - 8 - 16 мг/л;
- триметоприм/сульфаметоксазол (или триметоприм/сульфамонометоксин) 1 - 2 - 4 - 8 мг/л (по триметоприму);
- фуразолидон 2 - 4 - 8 - 16 мг/л;
- гентамицин 2 - 4 - 8 - 16 мг/л.
Препараты второго ряда:
- тетрациклин 2 - 4 - 8 - 16 мг/л;
- левомицетин 2 - 4 - 8 - 16 мг/л;
- цефотаксим (или цефтриаксон) 0,5 - 1 - 2 - 4 мг/л;
- ампициллин 2 - 4 - 8 - 16 мг/л;
- стрептомицин 8 - 16 - 32 - 64 мг/л;
- канамицин 8 - 16 - 32 - 64 мг/л;
- рифампицин 2 - 4 - 8 - 16 мг/л.
Для постановки ДДМ используют коммерческие диски с определенными концентрациями АБП.
Метод серийных разведений в агаре
6.5. МСР для оценки антибиотикочувствительности включает следующие этапы:
- приготовление растворов АБП;
- приготовление питательных сред с АБП;
- приготовление суспензии исследуемого микроорганизма, ее стандартизация и инокуляция;
- инкубация;
- учет и интерпретация результатов.
Приготовление растворов АБП
6.5.1. Различают основные растворы АБП - пригодные для хранения и рабочие - используемые "ex tempore" (тотчас же) для приготовления питательных сред. Для приготовления основных растворов АБП предпочтительно использовать субстанции препаратов с известной активностью. Допускается использование готовых инъекционных лекарственных форм препаратов, оральные лекарственные формы не пригодны. Для приготовления навесок антибиотиков используют аналитические весы или другие равного класса точности.
Основные растворы АБП готовят в концентрации 1000,0 мкг/мл и выше. Навески АБП для приготовления основных растворов готовят с учетом их активности.
Расчет навески АБП для приготовления основного раствора проводят по формуле (1):
где: m АБтеор. - расчетная (теоретическая) навеска АБП, мг;
C - необходимая концентрация АБП, мкг/мл;
Vтеор. - объем растворителя для растворения теоретической навески, мл;
A - активность АБП (количество активного вещества, содержащегося в субстанции), мкг/мг.
Взвесить точно расчетное количество порошка практически невозможно. Поэтому готовят близкую к расчетной навеску, а затем пересчитывают количество необходимого растворителя по формуле (2):
где: Vпракт. - объем растворителя для растворения практической навески, мл;
m АБпракт. - полученная навеска АБП, мг;
m АБтеор. - расчетная (теоретическая) навеска АБП, мг;
Vтеор. - объем растворителя для растворения теоретической навески, мл.
Различия в растворимости АБП определяют необходимость использования растворителей (солюбилизаторов) в минимальном объеме и необходимого количества разбавителя (дистиллированная вода). Для растворения тетрациклинов, рифампицина, фуразолидона используют димексид, левомицетин растворяют в 96% спирте. Приготовление основных растворов налидиксовой кислоты и фторхинолонов проводят в 1/2 от необходимого объема дистиллированной воды с добавлением по капле 0,1 М KOH до полного растворения препаратов с последующим доведением растворителя до расчетного объема. Растворителем и разбавителем для других АБП служит дистиллированная вода.
6.5.2. Рабочие растворы АБП готовят на дистиллированной воде в концентрациях, необходимых для внесения в расплавленный и остуженный (до температуры плюс 48 - 50 °C) агар (20 мл на одну чашку Петри) для получения в нем двукратно увеличивающихся концентраций препарата (например, 1 - 2 - 4 - 8 - 16 - 32 мг/л). В зависимости от необходимого количества чашек Петри с АБП каждой из концентраций используют мерные широкогорлые флаконы на 50 - 100 мл, в которые наливают агар в объеме 20 - 40 мл и добавляют раствор АБП (начиная с наименьшей концентрации), интенсивно размешивают и выливают в чашки Петри, на которых указана концентрация АБП. Контролем служит агаровая чашка без АБП. После застывания агара в чашках и их подсушивания на дне чашки делают надписи: дата посева, вид возбудителя, номер исследуемых культур.
Приготовление суспензии
6.5.3. Взвесь агаровых культур в концентрации 109 м.к./мл готовят в стерильном 0,9% растворе хлорида натрия. Концентрация вибрионов в суспензии для инокуляции составляет 107 м.к./мл.
Испытуемые суспензии культур наносят на поверхность питательного агара без АБП (контроль) и с АБП (начиная с наименьшей концентрации) каплями легким касанием пипетки (~ 0,005 мл) или с помощью штампа-репликатора (~ 0,001 мл). Одновременно можно изучать до 25 - 50 культур, обязательно включая в качестве контрольных референс-штаммы, что подтверждает достоверность результатов антибиотикограммы.
После полного впитывания капель суспензий в агар чашки переворачивают вверх дном и инкубируют при температуре плюс 37 °C в течение 18 ч.
Учет и интерпретация результатов
6.5.4. Учет результатов проводят после появления роста тестируемых культур на агаре без АБП и при условии, что значения МПК для контрольных штаммов укладываются в рекомендуемый диапазон значений этого показателя для испытуемых АБП. За МПК принимают концентрацию, вызвавшую полную ингибицию видимого роста. Для дифференцирования нежного роста от налета, оставшегося после инокулята, в ряде случаев целесообразно использовать увеличение.
При росте нескольких колоний или образовании "прозоны" исследование повторяют, обратив особое внимание на чистоту культуры. В ряде случаев целесообразно получить субкультуру из единичных колоний, выросших на чашках с концентрацией АБП выше, чем явная МПК, и провести ее идентификацию.
Интерпретацию результатов проводят с учетом данных, приведенных в табл. 3, с отнесением штаммов к "чувствительным", "устойчивым" или "промежуточным".
Таблица 3
чувствительности V. cholerae O1 и O139 серогрупп:
пограничные значения диаметров зон подавления
роста и МПК антибактериальных препаратов
АБП | Содержание в диске, мкг | Диаметр зон подавления роста, мм | Значение МПК, мг/л | ||
S* | R* | S* | R* | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Доксициклин | 10 | >= 19 | <= 17 | <= 2,0 | >= 4,0 |
Тетрациклин | 30 | >= 19 | <= 17 | <= 4,0 | >= 8,0 |
Левомицетин | 30 | >= 23 | <= 19 | <= 4,0 | >= 16,0 |
Налидиксовая кислота | 30 | >= 20 | <= 18 | <= 4,0 | >= 16,0 |
Ципрофлоксацин | 5 | >= 25 | <= 19 | <= 0,1 | >= 1,0 |
Рифампицин | 5 | >= 20 | <= 13 | <= 4,0 | >= 16,0 |
Стрептомицин | 30 | >= 15 | <= 12 | <= 16,0 | >= 32,0 |
Гентамицин | 10 | >= 16 | <= 12 | <= 4,0 | >= 8,0 |
Канамицин | 30 | >= 17 | <= 15 | <= 16,0 | >= 32,0 |
Ампициллин | 10 | >= 17 | <= 13 | <= 4,0 | >= 16,0 |
Цефотаксим | 30 | >= 25 | < 15 | <= 1,0 | >= 4,0 |
Цефтриаксон | 30 | >= 25 | < 15 | <= 1,0 | >= 4,0 |
Фуразолидон | 300 | >= 18 | < 15 | <= 4,0 | >= 16,0 |
Триметоприм/сульфаметоксазол | 1,25/23,75 | >= 20 | < 15 | <= 2,0/38,0 | >= 8,0/152,0 |
Диско-диффузионный метод
6.6. Постановка ДДМ включает следующие этапы:
- приготовление питательных сред;
- приготовление суспензии микроорганизма и инокуляция;
- наложение дисков и инкубация;
- учет и интерпретация результатов.
Для получения достоверных результатов при постановке ДДМ рекомендуется соблюдать правила хранения и использования коммерческих дисков. В противном случае содержание в них АБП может упасть ниже допустимого уровня (прежде всего в результате увлажнения) еще до истечения срока годности. Диски с АБП хранятся в соответствии с рекомендациями производителя, для непосредственного применения - при температуре плюс 4 - 8 °C плотно укупоренными, для длительного хранения рекомендована температура минус 20 °C Для дополнительной гарантии защиты от увлажнения во флаконах (картриджах) коммерческих дисков содержится силикагель. Флаконы (картриджи) с дисками извлекают из холодильника за 1 ч до начала работы и выдерживают закрытыми при комнатной температуре, что обеспечит выравнивание температуры дисков и окружающей среды и, соответственно, предотвратит образование конденсата влаги после открывания флаконов.
Приготовление чашек с питательной средой
6.6.1. Плотную питательную среду готовят в соответствии с инструкцией изготовителя. Перед заполнением расплавленной средой чашки Петри устанавливают на строго горизонтальную поверхность (выверенную по уровню, без впадин и выпуклостей). Глубина агарового слоя в чашке составляет 4,0 мм, что достигается внесением 25 - 30 мл расплавленного агара в чашку диаметром 100 мм. Для приготовления и розлива питательной среды для определения чувствительности к АБП ДДМ можно применять автоматические средоварки и разливочные модули.
После заполнения чашки оставляют при комнатной температуре для застывания. Свежеприготовленные чашки перед инокуляцией культуры подсушивают при температуре плюс (37 +/- 1) °C в течение 10 - 20 мин с приоткрытой крышкой.
Чашки с агаром можно хранить в запаянных полиэтиленовых пакетах при температуре плюс 4 - 8 °C в течение 7 - 10 суток. Перед использованием их также подсушивают в течение 10 - 20 мин при температуре плюс (37 +/- 1) °C с приоткрытой крышкой.
Перед инокуляцией рекомендуется проконтролировать отсутствие конденсата жидкости на внутренней поверхности крышек.
Приготовление суспензии и инокуляция
6.6.2. Суспензию микробных клеток в 0,9% изотоническом растворе хлорида натрия из 16 - 18-часовой агаровой культуры возбудителя, стандартизированную по оптическому отраслевому стандарту мутности бактериальных взвесей, калиброванному в международных единицах (далее - МЕ) - 5 МЕ и с действующим сроком годности наносят на поверхность агара в объеме 0,2 - 0,3 мл (~ n x 107 колониеобразующих единиц, КОЕ) и равномерно распределяют шпателем.
Наложение дисков и инкубация
6.6.3. Не позднее чем через 15 мин после инокуляции на поверхность питательной среды наносят диски с АБП.
Диски наносят с помощью автоматического диспенсора или стерильным пинцетом на расстоянии друг от друга и до края чашки не менее 15 - 20 мм. Таким образом, на одну чашку диаметром 100 мм рекомендуется помещать не более 6 дисков. Для равномерного контакта с поверхностью агара диски рекомендуется аккуратно прижать пинцетом.
Непосредственно после наложения дисков чашки помещают в термостат кверху дном и инкубируют 14 - 18 ч при температуре плюс (37 +/- 1) °C. Увеличение интервала между нанесением дисков на поверхность среды и началом инкубации, а соответственно и пролиферации микроорганизма приводит к "преддиффузии" АБП и увеличению диаметра зоны ингибиции роста.
Учет результатов
6.6.4. После окончания инкубации чашки помещают кверху дном на темную матовую поверхность так, чтобы свет настольной лампы падал на них под углом в 45° (учет в отраженном свете). Диаметр зон задержки роста с учетом диаметра самого диска измеряют с точностью до 1 мм, при этом предпочтительнее пользоваться штангенциркулем, кронциркулем или линейкой-шаблоном (лекалом). При измерении зон задержки роста ориентируются на полную ингибицию видимого роста. Не рекомендуется обращать внимание на очень мелкие колонии, выявляемые в пределах зоны задержки роста только при особых условиях освещения или увеличении, и на едва заметный налет у края зоны. Крупные колонии, выявляемые в пределах четкой зоны ингибиции роста, свидетельствуют о наличии посторонней микрофлоры или о гетерорезистентности популяции. В этом случае проводят повторную идентификацию и повторение исследования на антибиотикочувствительность. Учет диаметров зон задержки роста может проводиться с помощью автоматических устройств.
При оценке чувствительности к сульфаниламидам и их комбинации с триметопримом границу зоны ингибиции роста учитывают на уровне ингибиции роста на 80%. Это связано с тем, что под воздействием этих препаратов перед полной ингибицией роста возможно завершение 1 - 2 циклов пролиферации микроорганизма.
Критерии оценки чувствительности/устойчивости
холерного вибриона к АБП
6.6.5. Интерпретацию результатов по определению чувствительности культур холерного вибриона проводят в соответствии с пограничными значениями МПК и диаметрами зон подавления роста возбудителя, с учетом диапазона значений для 50 антибиотикочувствительных штаммов V. cholerae classical и El Tor in vitro.
В табл. 3 даны пограничные значения МПК и диаметров зон подавления роста для чувствительных и устойчивых культур. Между этими показателями находятся значения для культур с промежуточной устойчивостью. Рекомендуется учитывать также результаты определения МПК и диаметры зон подавления роста для контрольных штаммов на используемой серии питательной среды. Если значения диаметров или МПК контрольных штаммов не укладываются в рекомендуемый диапазон значений этого показателя для испытуемых АБП, то результаты определения чувствительности культур холерного вибриона учитывать нельзя.
от заболевших холерой и контактных с ними лиц
7.1. Иммунологические (серологические) методы исследования в диагностике холеры используют как с целью выявления противохолерных антител в крови больных (переболевших) и вакцинированных лиц, так и в случаях проведения оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа.
7.2. Диагностическая значимость выявления противохолерных антител у людей, величина и динамика их титров рассматриваются и оцениваются в сочетании с клинико-эпидемиологическими данными и характеристикой обследуемого контингента.
7.3. Для серологической диагностики холеры используют иммунологические реакции, выявляющие в сыворотке (плазме) крови больных с антикоагулянтом этилендиаминтетрауксусной кислотой (англ. Ethylenediaminetetraacetic acid, далее - ЭДТА), переболевших и вибриононосителей, а также вакцинированных специфические антитела (в зависимости от метода): агглютинины, вибриоцидные антитела, антитела классов IgG, IgA, IgM.
Специфические антитела появляются в среднем к 5 - 7 дню болезни.
Для оперативной и ретроспективной диагностики исследуются парные сыворотки с интервалом в 7 - 10 дней. Первую пробу берут на 5 - 7 день для оперативной диагностики, вторую - через 7 - 10 дней и более - для ретроспективной.
Для оценки поствакцинального иммунитета исследуют пробы сыворотки/ЭДТА-плазмы, взятые через 14 и 30 дней, 3 и 6 месяцев после вакцинации.
Кровь для серологических исследований для определения агглютининов и вибриоцидных антител (1 - 5 мл) берут из периферической вены с помощью вакуумной системы в пробирки без антикоагулянта (красные крышки) или с антикоагулянтом (зеленые крышки) для получения сыворотки (плазмы). В некоторых случаях возможно использование для анализа крови, взятой из пальца (при отсутствии возможности забора материала из вены). Кровь из пальца берут в объеме 0,4 мл и вносят в пробирку с 1,6 мл 0,9% раствора хлорида натрия (1:4). Для исследований методом ИФА кровь берут из вены в вакутейнеры с ЭДТА (фиолетовая крышка). После взятия крови вакутейнер с ЭДТА аккуратно переворачивают ротационными движениями (8 - 10 раз) для перемешивания цельной крови с антикоагулянтом во избежание образования сгустка. Для получения ЭДТА-плазмы вакутейнеры с кровью центрифугируют 10 - 15 мин при 1000 - 1200 об/мин.
Пробирки сохраняют в холодильнике при температуре плюс 2 - 8 °C, затем транспортируют в лабораторию охлажденными (например, в термосе, сумке-холодильнике). Следует учитывать, что время от взятия крови до поступления в лабораторию не должно превышать 12 ч (включая время на транспортировку).
Для получения сыворотки (плазмы) крови пробирки с материалом центрифугируют 10 - 15 мин при 2000 - 3000 об/мин.
В лаборатории сыворотку (плазму) инактивируют при температуре плюс (56,0 +/- 0,5) °C в течение 30 мин.
При отсутствии возможности исследовать сыворотку (плазму) немедленно аликвотируют и хранят полученные образцы при температуре минус (20 +/- 0,5) °C.
Пробы плазмы, предназначенные для банкирования, замораживают и хранят при температуре минус 20 - 70 °C.
Определение агглютининов в сыворотке крови
7.4. Метод постановки развернутой РА (макрометод). Исследуемую сыворотку крови разводят 1% п.в. pH (7,5 +/- 0,1) в объеме 1 мл от 1:10 до 1:640. В качестве антигена используют 3-часовую бульонную культуру, выделенную в данном очаге, или исследуют в 3 рядах с культурами холерных вибрионов (сероваров Огава, Инаба и O139 серогруппы). В пробирку с раститрованной сывороткой вносят по 1 капле культуры-антигена и ставят на 1 ч в термостат, затем до утра в холодильник при температуре плюс 4 - 8 °C, после чего учитывают результаты. Реакция сопровождается контролями антигена и сыворотки.
При определении титра реакции учитывают разведения с агглютинацией на 3 - 4 креста.
Результат исследования сыворотки больного при РА в разведении 1:40 и выше считается ориентировочно положительным.
Диагностическое значение имеет не менее чем 4-кратное нарастание титров антител в динамике.
7.5. Метод постановки РА в микрообъеме.
7.5.1. Материалы и оборудование:
- микропланшеты для иммунологических реакций с круглодонными лунками и прозрачными крышками;
- механические 1-, 4- и 8-канальные дозаторы с переменным объемом 50 - 200 мкл и соответствующие наконечники;
- кюветы (поддоны) эмалированные или из нержавеющей стали;
- стереомикроскоп;
- культура холерного вибриона, выделенная в данном очаге, или тест-штаммы холерных вибрионов O1 (сероваров Огава и Инаба) и O139 серогрупп (допускается использование инактивированных культур).
7.5.2. Постановка РА.
РА осуществляется в объеме 0,1 мл (100 мкл). Готовят суспензию культуры (антигена) холерного вибриона, выделенного в данном очаге, или тест-штаммов холерных вибрионов O1 (сероваров Огава и Инаба) и O139 серогрупп в 3 - 4 мл 0,9% раствора хлорида натрия из 6 - 18-часовой агаровой культуры до концентрации 2,0 x 109 м.к./мл, стандартизированную по оптическому отраслевому стандарту мутности бактериальных взвесей, калиброванному в МЕ - 10 МЕ и с действующим сроком годности.
Микропланшеты маркируют, надписывая карандашом с левой стороны номер исследуемой сыворотки, а сверху пропорцию ее разведения от 1:5 до 1:640, номер штамма (живой или инактивированной культуры).
В лунки каждого ряда дозаторами разливают по 50 мкл 0,9% раствора хлорида натрия. Затем в 1-ю лунку вносят 50 мкл исследуемой сыворотки, инактивированной при температуре плюс 
в течение 30 мин, в разведении 1:5 и проводят двукратное ее разведение микропипеткой на 50 мкл, из последней лунки удаляют 50 мкл. Затем в каждую лунку вносят 50 мкл суспензии культуры (антиген) в концентрации 2,0 x 109 м.к. в 1 мл. Реакция сопровождается контролями антигена (антигенов) и исследуемой сыворотки. Планшет накрывают крышкой и помещают в термостат при температуре плюс (37 +/- 1) °C на 2 ч.
в течение 30 мин, в разведении 1:5 и проводят двукратное ее разведение микропипеткой на 50 мкл, из последней лунки удаляют 50 мкл. Затем в каждую лунку вносят 50 мкл суспензии культуры (антиген) в концентрации 2,0 x 109 м.к. в 1 мл. Реакция сопровождается контролями антигена (антигенов) и исследуемой сыворотки. Планшет накрывают крышкой и помещают в термостат при температуре плюс (37 +/- 1) °C на 2 ч.7.5.3. Учет реакции.
Учет реакции проводят в косо проходящем свете под стереомикроскопом (приложение 28 к настоящим МУК).
Реакцию оценивают по характеру агглютинации на дне лунки:
- полная агглютинация: наличие на дне лунки рыхлой разорванной пленки, четких хлопьев на фоне темного поля;
- неполная агглютинация: наличие нежной пленки и полиморфных комочков агглютината на темном фоне;
- слабая агглютинация: наличие мелких хлопьев на фоне сероватого поля;
- следы агглютинации: мелкие единичные хлопья на фоне мутной жидкости.
Реакцию оценивают отрицательно, когда в лунке вибрионы равномерно выстилают дно или собираются в "пуговку". Под микроскопом видно равномерное мелкозернистое поле без темных промежутков.
Положительной считают реакцию при наличии полной и неполной агглютинации.
При постановке реакции агглютинации в микрообъеме дополнительно предусматривают следующее:
- планшеты помещают на поддон (из нержавеющей стали или эмалированный). На дно поддона предварительно расстилают марлевую салфетку, пропитанную дезинфицирующим раствором (3% раствор хлорамина);
- после внесения дозатором в каждую лунку 50 мкл суспензии живых культур холерных вибрионов в дозе 2,0 x 109 м.к./мл планшет накрывают крышкой и на подносе ставят в термостат при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C на 2 ч;
- для учета реакции поднос с планшетом переносят на лабораторный стол, затем планшет ставят на стеклянную подставку и оценивают характер реакции агглютинации в косо проходящем свете с помощью стереоскопического микроскопа;
- при учете реакции крышку с планшета не снимают. В случае запотевания крышки ее меняют на другую, а запотевшую помещают в емкость с 3% раствором хлорамина;
- после учета реакции крышку снимают, планшет и крышку помещают в кювет, заливают 3% раствором хлорамина, накрывают и оставляют на 24 ч. Разовые планшеты обеззараживают физическим способом - автоклавированием при 1,5 атм. в течение 60 мин. Стеклянную крышку столика приспособления для косого освещения обрабатывают 70% спиртом.
7.6. Реакция агломерации объемная (далее - РАО). Для выявления противохолерных антител в сыворотках крови больных и лиц с подозрением на заболевание холерой используют РАО с диагностикумом холерным антигенным полимерным. Для этого исследуемую сыворотку разводят 0,9% раствором хлорида натрия в пропорции 1:5.
Приготовление ингредиентов для РАО. Содержимое флакона с сухой нормальной кроличьей сывороткой (далее - НКС) 1:10 растворяют в 5 мл 0,9% забуференного раствора хлорида натрия. Приготовленный раствор НКС 1:100 можно хранить при температуре плюс 6 - 2 °C в течение 5 дней. Содержимое флакона с диагностикумом холерным антигенным полимерным O1 ресуспендируют в 4 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Приготовленный раствор рекомендуется использовать в течение 24 ч.
В U-образные лунки планшета для иммунологических реакций разливают по 50 мкл 1% раствора НКС. Исследуемые сыворотки от больных в рабочем разведении (1:5) в количестве 50 мкл вносят в первую лунку пипеткой-дозатором и делают двукратные последовательные разведения, удаляя из последней лунки 50 мкл раствора. Затем во все лунки добавляют пипеткой - дозатором по 25 мкл диагностикума холерного антигенного полимерного O1 в рабочем разведении. В процессе постановки реакции флакон с диагностикумом периодически встряхивают.
После добавления всех реагентов содержимое лунок перемешивают покачиванием планшета в течение 1 мин и оставляют при температуре плюс (20 +/- 2) °C на 2 - 2,5 ч.
Постановку контролей производят следующим способом. В лунках, содержащих по 50 мкл НКС, титруют положительный контроль - сыворотку диагностическую холерную O1. Для контроля диагностикума на отсутствие спонтанной агломерации в 2 лунки вносят 50 мкл НКС. Затем во все лунки добавляют по 25 мкл диагностикума холерного антигенного полимерного O1.
Одного набора реагентов достаточно для исследования 7 - 11 сывороток.
Учет результатов реакции производится через 2 - 2,5 ч. За положительный результат реакции принимают образование цветного ярко-розового агломерата, выстилающего все дно лунки равномерным слоем (зонтик). Положительная реакция указывает на наличие противохолерных антител. Минимальный специфический титр составляет 1:40. Титр положительного контроля, свидетельствующий о качественной работе диагностикума, 1:640 - 1:5120. В случае отрицательного результата образуется компактное колечко или "точка" в центре лунки (пуговка), что указывает на отсутствие противохолерных антител в исследуемой сыворотке.
Определение вибриоцидных антител
7.7. Вибриоцидные антитела в крови больных обнаруживаются с 3 - 9 дня болезни в титрах 10-1 - 10-3 и достигают максимальных значений 10-4 - 10-8 к 10 - 16 сут, а затем резко снижаются до титров 10-3 - 10-2 и ниже. Принцип метода заключается в том, что в присутствии вибриоцидных антител не происходит размножения холерных вибрионов.
При проведении серологических исследований в очаге с определенной серологической характеристикой возбудителя в реакции используют один штамм соответствующего серовара. При отсутствии этих данных - штаммы O1 холерных вибрионов обоих сероваров и холерных вибрионов O139 серогруппы.
7.7.1. Определение вибриоцидных антител в сыворотке крови по чашечному методу Финкельштейна (Finkelstein, 1962).
Материалы и оборудование:
- исследуемые сыворотки, инактивированные прогреванием в течение 30 мин при температуре плюс (56,0 +/- 0,5) °C;
- сухой комплемент или свежеполученная сыворотка морской свинки в разведении 1:20;
- 0,9% раствор хлорида натрия pH (7,2 +/- 0,1);
- штаммы холерных вибрионов O1 серогруппы сероваров Огава и Инаба и O139 серогруппы, типичные, в S-форме, не чувствительные к комплементу;
- чашки Петри со щелочным или другим питательным агаром;
- лоток со льдом;
- термостат на температуру плюс (37,0 +/- 0,5) °C.
7.7.2. Методика постановки реакции. Комплемент, разведенный 0,9% раствором хлорида натрия 1:20, разливают в два ряда пробирок по 0,9 мл. В первую пробирку вносят 0,1 мл исследуемой сыворотки и после тщательного перемешивания последовательно, меняя пипетки, переносят по 0,1 мл до разведения 10-10, получая десятикратные разведения сыворотки в объеме 0,9 мл. Титрацию сыворотки проводят на льду, который помещают в любую емкость.
Из односуточной агаровой культуры холерного вибриона готовят взвесь в 0,9% растворе хлорида натрия, содержащую 1 x 104 - 2 x 104 м.к./мл. Стерильной градуированной пипеткой полученную взвесь по 0,1 мл вносят в опытные пробирки с титрованной сывороткой.
Ставят следующие контроли:
а) контроль комплемента (0,9 мл комплемента и 0,1 мл культуры);
б) контроль сыворотки (0,8 мл 0,9% раствора хлорида натрия, 0,1 мл сыворотки и 0,1 мл культуры);
в) контроль культуры (0,9 мл 0,9% раствора хлорида натрия и 0,1 мл культуры).
Штатив с пробирками на 1 ч помещают в водяную баню или термостат при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C, сделав предварительно высев из пробирки контроля культуры на пластинки ЩА для определения фактической концентрации живых вибрионов в опытной суспензии (контроль разведения).
Через 1 ч штатив вновь ставят на лед и из каждой пробирки отдельной стерильной пипеткой 0,1 мл культуры высевают на чашку с ЩА pH (8,0 +/- 0,2). Посев равномерно распределяют по поверхности чашки покачиванием или шпателем. Чашки помещают на 18 - 24 ч в термостат при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C, после инкубации подсчитывают количество выросших колоний.
Рекомендуется, чтобы в посевах из контрольных пробирок с культурой вырастало количество колоний, близкое к контролю разведения.
7.7.3. Вибриоцидным титром считают максимальное разведение сыворотки, которое вызывает гибель не менее чем 50% клеток холерного вибриона, что выявляется при посеве на агаровые пластинки в чашки Петри, по сравнению с количеством выросших колоний из пробирки контроля комплемента.
Пример вычисления: при посеве из опытных пробирок с разведением сыворотки 10-1; 10-2; 10-3; 10-4; 10-5; 10-6; 10-7 и т.д. на чашках соответственно выросло 0; 0; 5; 10; 15; 30; 38 и т.д. колоний. При высеве из пробирки контроля комплемента также после 18 - 24 ч инкубации при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C выросло 36 колоний, 50% от этого числа будет составлять 18. Из пятой пробирки выросло 15 колоний, т.е. меньше 50% от количества колоний в контроле (18). Из следующей - 30, т.е. более 50% этого же показателя. Разведение сыворотки в пятой пробирке составляет 10-5, следовательно, вибриоцидный титр в данном примере будет составлять 10-5.
Схема методики определения вибриоцидных антител в сыворотке крови представлена в табл. 4.
Таблица 4
в сыворотке крови по Finkelstein
7.8. Определение вибриоцидных антител в сыворотке крови на основе ферментации углеводов. Об отсутствии или наличии вибриоцидных антител судят по ферментации сахарозы, регистрируемой с помощью индикатора.
7.8.1. Материалы и оборудование:
- инактивированная при температуре плюс (56,0 +/- 0,5) °C в течение 30 мин исследуемая сыворотка крови;
- штаммы холерного вибриона серовара Огава и Инаба;
- комплемент, разведенный 1:20 1% п.в., содержащей 1% сахарозы и 1% индикатора Андреде;
- лоток со льдом;
- термостат на температуру плюс (37,0 +/- 0,5) °C.
7.8.2. Методика постановки реакции. Комплемент, разведенный 1:20 1% п.в. с сахарозой и индикатором Андреде разливают в пробирки по 0,45 мл, штативы с пробирками помещают в лоток со льдом. В первую пробирку добавляют 0,05 мл исследуемой сыворотки и после тщательного перемешивания, меняя пипетки, переносят 0,05 мл смеси во вторую пробирку, из второй в третью и так далее (до разведения 10-5 - 10-9). Готовят суспензию 18 - 20-часовой агаровой культуры холерного вибриона и разводят 1% п.в. до концентрации 10-3 м.к. в 1 мл.
Во все пробирки вносят по 0,45 мл суспензии и помещают в термостат.
Постановку реакции сопровождают следующими контролями:
- 0,45 мл 1% п.в., содержащей 1% сахарозы и 1% индикатора Андреде + 0,05 мл исследуемой сыворотки + 0,45 мл взвеси культуры (контроль сыворотки);
- 0,45 мл комплемента с сахарозой и индикатором + 0,45 мл культуры (контроль комплемента);
- 0,45 мл 1% п.в. с сахарозой и индикатором + 0,45 мл культуры (контроль культуры);
- 0,45 мл 1% п.в. с сахарозой и индикатором + 0,05 мл исследуемой сыворотки (контроль стерильности сыворотки).
7.8.3. Через 5 - 6 ч инкубации проводят учет реакции. При этом в контролях (кроме контроля стерильности сыворотки) цвет содержимого пробирок должен перейти в красный или розовый. Изменение цвета индикатора в пробирках рабочего ряда, связанное с ферментацией сахарозы размножившимися вибрионами, свидетельствует об отсутствии вибриоцидных антител в исследуемой сыворотке. За вибриоцидный титр принимают то наибольшее разведение сыворотки, при котором цвет содержимого пробирок остается неизмененным или интенсивность его значительно отличается от окраски контрольных проб. Результат выражают в виде десятичного логарифма разведения сыворотки, взятого с обратным знаком.
Примечание: для постановки РВА при холере, обусловленной холерным вибрионом O139 серогруппы, не может быть использован выделенный в очаге штамм в связи с его возможной чувствительностью к комплементу. В этих случаях сыворотку крови исследуют в лаборатории федерального уровня (см. п.п. 4.6, 4.42, 4.46).
Схема определения вибриоцидных антител в сыворотке крови на основе ферментации углеводов представлена в табл. 5.
Таблица 5
на основе ферментации углеводов
7.9. Определение вибриоцидных антител в сыворотке (плазме) крови человека и лабораторных животных, инфицированных или вакцинированных против холеры оптимизированным микрометодом Benenson A.S.
7.9.1. Материалы и оборудование.
- разведенная 1:10 инактивированная при плюс (56,0 +/- 0,5) °C в течение 30 мин исследуемая сыворотка (плазма) крови;
- культура холерного вибриона, выделенная в данном очаге, или тест-штаммы холерных вибрионов O1 (сероваров Огава и Инаба) и O139 серогрупп;
- комплемент, разведенный 1:20 0,9% физиологическим раствором;
- свежеприготовленный раствор, состоящий из 1% раствора неотетразолиума хлорида (к 0,0125 г неотетразолиума хлорида добавляют 2,47 мл дистиллированной воды, доводят до 2,5 мл) и 1% раствора сукцината натрия (к 0,1 г сукцината натрия добавляют 9,9 мл дистиллированной воды, доводят до 10 мл) в соотношении 1:9 (далее раствор - NTC/SS), простерилизованный через мембранные фильтры с диаметром пор 0,22 мкм.
- бульон сердечной мышцы pH 7,6 (далее - БСМ);
- лоток со льдом;
- термостат на температуру плюс (37,0 +/- 0,5) °C;
- холодильник;
- планшеты для иммунологических реакций однократного применения с полусферическим дном лунок (U-образные), вместимостью 200 мкл.
7.9.1.1. Подготовка культуры.
Штаммы холерного вибриона выращивают на пластинах ЩА pH 7,4 - 7,6 при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C в течение 18 - 20 ч. Затем пересевают на бульон Хоттингера pH 7,6 и культивируют 3 ч при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C с аэрацией. Затем штаммы засевают на пластины ЩА pH 7,4 - 7,6 и культивируют при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C в течение 18 - 20 ч. После чего делают пересев культуры на свежеприготовленные пластины ЩА pH 7,4 - 7,6, которые инкубируют в течение трех часов при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C.
Из трехчасовых культур V. cholerae в охлажденном 0,9% растворе натрия хлорида, готовят взвеси концентрацией 2 x 109 м.к./мл, эквивалентные по стандартному образцу мутности бактериальных взвесей ФСО 3.1.00085 (ОСО 42-28-85) (10 МЕ) <68> (далее - ФСО 3.1.00085), затем разводят до концентрации 1 x 108 м.к./мл. Пробирки со взвесями помещают в емкость (стакан) со льдом.
--------------------------------
<68> Государственная фармакопея Российской Федерации XV издания.
В ампулу с лиофилизированным комплементом добавляют 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Комплемент растворяется в течение 2 мин. Затем комплемент разводят в 0,9% растворе натрия хлорида до концентрации 1:20 в необходимом для постановки реакции количестве.
К 5 мл взвеси культуры V. cholerae в концентрации 1 x 108 м.к./мл добавляют 5 мл комплемента в концентрации 1:20 и тщательно перемешивают. Приготовленные взвеси помещают в стакан со льдом.
7.9.2. Методика постановки реакции. Реакция ставится по методу Benenson A.S. (1968) в микротитрационных планшетах для иммунологических реакций однократного применения с полусферическим U-образным дном лунок, вместимостью 200 мкл. Реакция с исследуемым материалом (сыворотка или плазма) ставится в лунках с A1 по H10 (табл. 6):
- в лунки планшета с A2 по H10 дозатором вносят по 25 мкл 0,9% раствора натрия хлорида;
- в лунки A1 - A2, B1 - B2 и т.д. вносят инактивированные сыворотки (плазмы) в разведении 1:10. Каждую сыворотку титруют с A2 до A9 (B2 до B9, C2 до C9, D2 до D9, E2 до E9, F2 до F9, G26 до G9, H2 до H9), получая разведения исходной сыворотки: 1:10, 1:20, 1:40, 1:80, 1:160, 1:320, 1:640, 1:1280, 1:2560;
- в каждую лунку с разведенной сывороткой (плазмой) дозатором вносят по 25 мкл охлажденной смеси культуры в концентрации 1 x 108 м.к./мл и комплемента в концентрации 1:20;
- в лунках A10 - H10 ставят контроль сыворотки (плазмы): вносят 25 мкл исследуемой инактивированной сыворотки (плазмы) 1:10 и 25 мкл охлажденной смеси культуры в концентрации 1 x 108 м.к./мл и комплемента в концентрации 1:20;
- в лунках A11 - C11 ставят контроль комплемента: вносят по 25 мкл охлажденной смеси культуры в концентрации 1 x 108 м.к./мл и комплемента в концентрации 1:20;
- в лунки A12 - C12 - контроль культуры: вносят 25 мкл 0,9% раствора натрия хлорида и 25 мкл V. cholerae в концентрации 1 x 108 м.к./мл;
- микропланшеты плотно закрывают крышками и помещают во влажную камеру на 1 ч при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C;
- через 1 ч в каждую лунку с исследуемой сывороткой, в том числе и в контрольные, вносят по 25 мкл БСМ pH 7,6. Планшеты вновь плотно закрывают и ставят во влажную камеру при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C на 3 ч;
- через 3 ч инкубации в каждую лунку добавляют готовый свежий раствор NTC/SS (в связи со светочувствительностью соли NTC, раствор NTC/SS защищают от света, заворачивая в фольгу или используют темную пробирку) и хранят до внесения в лунки при температуре плюс 4 - 8 °C. Конечный объем содержимого в каждой лунке составляет 100 мкл;
- планшеты оставляют при комнатной температуре на 15 мин, затем проводят предварительный учет результатов и убирают в холодильник при температуре плюс 4 - 8 °C на 18 - 20 ч.
Таблица 6
для определения вибриоцидных антител
7.9.3. Окончательный учет результатов проводят в проходящем свете на белом фоне через 18 - 20 ч инкубации. При окончательном учете результатов отмечают лунки с прозрачным содержимым (присутствуют вибриоцидные антитела), в отрицательных случаях содержимое лунок окрашивается в фиолетовый цвет (вибриоцидные антитела отсутствуют, присутствуют живые вибрионы). В контролях комплемента, культуры и сыворотки (табл. 7) должны присутствовать живые вибрионы (окрашивание в фиолетовый цвет с образованием "пуговки"). Результаты определения вибриоцидных антител заносят в протокол.
Таблица 7
вибриоцидных антител оптимизированным
микрометодом Benenson A.S.
N п/п | Ингредиенты | Контроли | ||
Комплемент (КК1) | Культуры (КК2) | Сыворотки (плазмы) КС | ||
1 | Исследуемая инактивированная сыворотка (плазма) | - | - | 25 мкл |
2 | V. cholerae - 1 x 108 м.к./мл | 25 мкл | 25 мкл | 25 мкл |
3 | Комплемент (1:20) | 25 мкл | - | - |
4 | 0,9% NaCl | - | 25 мкл | - |
5 | Бульон сердечной мышцы, pH 7,6 (БСМ) | 25 мкл | 25 мкл | 25 мкл |
6 | Реагент, состоящий из неотетразолиума хлорида и сукцината натрия (NTC/SS) | 25 мкл | 25 мкл | 25 мкл |
Окончательный учет результатов через 18 - 20 ч после инкубации при плюс 4 °C | ||||
Наличие/отсутствие окрашивания | наличие | наличие | наличие | |
Наличие/отсутствие живых клеток V. cholerae | наличие | наличие | наличие | |
Определение антител классов IgG, IgA и IgM методом ИФА
7.10. Метод ИФА не требует использования культуры V. cholerae, лабораторные исследования методом ИФА может проводить лаборатория ФБУЗ ЦГиЭ или лаборатория научно-исследовательского учреждения эпидемиологического профиля Роспотребнадзора, аккредитованная для выполнения таких исследований <69>.
--------------------------------
<69> ГОСТ Р ИСО 15189-2024 "Медицинские лаборатории. Требования к качеству и компетентности", введенный приказом Росстандарта от 22.11.2024 N 1741-ст.
7.11. Для оценки постинфекционного и поствакцинального иммунитета определяют антитела к B-субъединице CT и O-антигену V. cholerae с использованием зарегистрированных ИФА тест-систем для определения антител классов IgG, IgM, IgA в соответствии с инструкцией производителя.
7.12. Учет результатов проводится в соответствии с инструкцией производителя ИФА тест-систем.
7.13. Тактика применения серологических реакций. Выбор оптимальных схем серологического исследования проводят с учетом диагностической ценности той или иной реакции в разные сроки обследования от начала заболевания, чувствительности и специфичности реакций, а также трудоемкости их постановки, что объясняет ограничение возможности использования РВА с сыворотками крови при массовых исследованиях.
Во многих случаях выбор сочетания основных двух реакций (РА и РАО) позволяет решать разные задачи серологической диагностики в зависимости от сроков обследования, экономить средства и силы, а также без потери информативности исключить повторный забор крови для исследования.
Одновременное использование основных иммунологических реакций и дополнительных (РВА в сыворотке крови по методу Финкельштейна и на основе ферментации углеводов), направленных на выявление различных видов антител, повышает достоверность результативности анализов и в ряде случаев исключает обследование в динамике.
При массовых исследованиях первичную (отборочную) постановку серологических тестов целесообразнее проводить в трех разведениях (лунках), а при необходимости ускоренного ответа - в развернутом варианте в 6 - 10 лунках в зависимости от чувствительности теста.
Питательные среды
8.1. Для лабораторной диагностики холеры используют питательные среды, зарегистрированные в установленном порядке на территории Российской Федерации <70>, или среды, приготовленные по рецептуре, изложенной в методических и нормативных документах, и прошедшие контроль качества после приготовления.
--------------------------------
<70> Часть 4 статьи 38 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; постановление Правительства Российской Федерации от 30.11.2024 N 1684 "Об утверждении правил государственной регистрации медицинских изделий". Государственный реестр медицинских изделий и организаций (индивидуальных предпринимателей), осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий - roszdravnadzor.gov.ru/services/misearch (в свободном доступе).
Коммерческие питательные среды готовят в соответствии с инструкциями производителей по применению. Питательные среды с истекшим сроком годности использованию не подлежат.
Транспортные среды.
ИС МЕГАНОРМ: примечание. В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду п. 8.2, а не 10.2. |
8.1.1. 1% п.в., pH (8,4 +/- 0,2) без ингибиторов роста сопутствующей флоры и с ТК (см. п. 10.2).
8.1.2. раствор хлорида натрия 2%: 20 г натрия хлорида и 0,1 г натрия гидроксида растворяют в 1 л дистиллированной воды; раствор фильтруют через бумажный фильтр, разливают по 10 мл в пробирки и стерилизуют в автоклаве 20 мин при 0,5 атм.
8.2.1. Основной раствор пептона готовят из основного пептона сухого в соответствии с инструкциями производителей по применению.
Основной пептон сухой с истекшим сроком годности использованию не подлежит.
Для получения 1% п.в. основной раствор пептона разводят в 10 раз дистиллированной водой и стерилизуют в соответствии с инструкциями производителей по применению.
8.2.3. П.в. с ТК.
ИС МЕГАНОРМ: примечание. В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду п. 8.2.2, а не 10.2.2. |
В стерильную 1% п.в., приготовленную в соответствии с п. 10.2.2, добавляют прошедший контроль ТК в конечном разведении, при котором достигается ингибирование роста сопутствующей микрофлоры и рост холерного вибриона. Для этого из коммерческого 2% раствора ТК готовят 0,1% рабочий раствор (1:4000).
Срок хранения 1% п.в. с ТК не более двух суток при температуре плюс 4 - 8 °C.
Рабочий раствор ТК 1% хранят не более семи суток в темном месте при температуре плюс 4 - 8 °C.
8.3. Агаризованные питательные среды для выделения и культивирования холерных вибрионов (ЩА). Используют одну из сухих или готовых к использованию плотных питательных сред (ЩА) указанного назначения.
8.4. Селективно-дифференциальные среды предназначены для выделения и культивирования возбудителя холеры и других патогенных вибрионов из клинического материала и объектов окружающей среды, при проведении бактериологических исследований. Среды позволяют подавлять рост сопутствующей микрофлоры и дифференцировать колонии вибрионов от колоний других микроорганизмов по их цвету.
8.5. Среды для идентификации холерных вибрионов.
Применяют сухие или готовые к использованию питательные среды для идентификации холерного вибриона по признакам ферментации углеводов, многоатомных спиртов, аминокислот или сразу по нескольким признакам, в том числе хромогенные среды (например, лактозо-сахарозная, глюкозо-лактозная, маннозо-лактозная, Клиглера, Ресселя).
по биологическим показателям
Контроль качества питательных сред
9.1. Питательные среды, консерванты, ингибиторы посторонней микрофлоры, используемые в диагностике холеры, подлежат обязательной проверке.
Бактериологический контроль качества готовых к употреблению плотных и жидких питательных сред проводят:
- лаборатории территориального уровня (ФБУЗ ЦГиЭ), имеющие разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней II - IV групп патогенности (опасности), используя нетоксигенный тест-штамм V. cholerae non O1/non O139 P-9741, для лабораторий, имеющих разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней III - IV групп патогенности (опасности) (филиалов ФБУЗ ЦГиЭ и МО);
- лаборатории регионального и федерального уровней, имеющие разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней I - II групп патогенности (опасности), используя для контроля токсигенные тест-штаммы V. cholerae O1 classical P-1 (145) и V. cholerae O1 El Tor M-878, V. cholerae non O1/non O139 P-9741, для лабораторий территориального уровня, имеющих разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней II - IV групп патогенности (опасности) (ФБУЗ ЦГиЭ).
Бактериологическому контролю подлежат питательные среды, приготовленные из каждой серии сухих сред. На контроль направляют часть общего объема среды, предназначенной для проведения исследований, в количестве 300 мл агара и 100 мл основного раствора пептона. В направлении указывается название среды, предприятие-изготовитель, номер серии и срок годности сухой среды, дата контролируемой варки. Транспортируемые образцы надежно упаковывают, флаконы с жидкой средой закрывают резиновыми пробками с колпачками или завальцовывают.
Оптимальный срок проверки питательной среды 10 - 14 суток после приготовления.
При положительном результате контроля пробы соответствующая серия сухой среды считается пригодной к использованию. Последующий контроль этой серии среды осуществляется ежегодно, а также при изменении условий хранения сухой среды, независимо от времени предыдущей проверки.
Если при первом контроле среда оказалась непригодной, необходим повторный бактериологический контроль этой же серии сухой среды. При этом на контроль направляют образец новой варки и навеску сухой среды этой же серии, а также инструкцию по приготовлению данной серии среды.
При получении отрицательного результата повторного контроля среды, приготовленной на месте, и положительного бактериологического контроля образца этой же серии сухой среды, сваренного в лаборатории контролирующего учреждения, считают пригодной данную серию сухой питательной среды и принимают меры к выяснению и устранению ошибки в технологии местного изготовления.
При получении отрицательного результата на образец сухой среды данной серии направляют рекламацию в адрес изготовителя.
Сроки хранения зарегистрированных в установленном порядке питательных сред указаны в инструкциях по применению среды.
Питательные среды, готовые к использованию, хранят при температуре плюс 2 - 8 °C.
ЩА и основной пептон подлежат периодической перепроверке нетоксигенными тест-штаммами.
Ингибиторы посторонней микрофлоры, используемые в диагностике холеры (2% раствор ТК), подлежат обязательной ежегодной проверке в лабораториях регионального и федерального уровней, имеющих разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней I - II групп патогенности (опасности), с использованием токсигенного тест-штамма V. cholerae O1 classical P-1 (145).
Биологические показатели, применяемые для оценки
питательных сред
9.2. Чувствительность определяют по максимальному разведению культуры, при котором на всех засеянных чашках (пробирках) наблюдается рост. По этому показателю оценивают диагностические среды для выделения и дифференциальные.
9.3. Показатель прорастания - по проценту выросших колоний микроорганизмов от числа засеянных клеток. По этому показателю оценивают питательные среды для культивирования.
9.4. Эффективность - по выходу микробных клеток с 1 мл питательной среды. По этому показателю контролируют питательные среды для культивирования.
9.5. Показатель стабильности основных свойств микроорганизмов при выращивании на испытуемой среде - по отношению числа атипичных по морфологии, биохимическим, серологическим, фаголизабельным и другим свойствам колоний к числу выросших на агаровых пластинках колоний тест-штаммов. Определяют для всех сред.
9.6. Дифференцирующие свойства - по выраженности отличительных видовых и других признаков микроорганизмов, определяют для сред дифференциальных и для идентификации.
9.7. Показатель ингибиции - по степени подавляющего воздействия на постороннюю микрофлору; выражается количеством микробов-ассоциантов, которое не растет на среде или число сформировавшихся колоний микробов-ассоциантов, не препятствующих выделению возбудителя. Контролируют среды для выделения, дифференциальные и для накопления.
9.8. Показатель скорости роста - по минимальному времени вырастания культуры, для диагностических сред.
Тест-штаммы
9.9. В зависимости от проверяемой среды и целей контроля, в качестве тест-штаммов используют V. cholerae O1 classical P-1 (145), V cholerae O1 El Tor M-878, V. cholerae non O1/non O139 P-9741, E. coli 18, Proteus vulgaris HX 19. В лабораториях, имеющих СЭЗ о соответствии условий выполнения работ с ПБА I - II группы патогенности санитарно-эпидемиологическим требованиям, контроль качества питательных сред проводят с использованием штаммов V. cholerae O1 classical P-1 (145), V. cholerae O1 El Tor M-878, V. cholerae non O1/non O139 P-9741. Для контроля питательных сред в лабораториях, имеющих СЭЗ о соответствии условий выполнения работ с ПБА II - IV группы патогенности санитарно-эпидемиологическим требованиям, используют штамм V. cholerae non O1/non O139 P-9741.
Тест-штаммы и E. coli 18 и P. vulgaris HX 19 используют для контроля питательных сред с ингибиторами посторонней микрофлоры.
Хранение тест-штаммов
9.9.1. Тест-штаммы V. cholerae P-1 (145) классического биовара, V. cholerae M-878 биовара Эль Тор, V. cholerae non O1/non O139 P-9741, E. coli 18, P. vulgaris HX 19 хранят в лиофилизированном состоянии при температуре плюс 4 - 8 °C не более 5 лет или в 0,3 - 0,4% питательном агаре pH (7,7 +/- 0,1) под слоем стерильного вазелинового масла в защищенном от света месте при температуре плюс 18 - 25 °C. Пересевы культур проводят не менее 1 раза в 3 месяца, но не более четырех раз. По истечении этого срока для работы вскрывают новую ампулу с культурой.
Требования к тест-штаммам
9.9.2. Тест-штаммы V. cholerae O1 и V. cholerae non O1/non O139 должны обладать типичными для S-формы культуральными, морфологическими, биохимическими и серологическими свойствами.
В бульоне Хоттингера pH (7,7 +/- 0,1) через 18 - 24 ч роста вибрионы должны давать равномерное помутнение среды и нежную пленку на поверхности, на агаровых средах pH (7,7 +/- 0,1) через 12 - 24 ч - гладкие, округлые, прозрачные (для V. cholerae non O1/non O139 - полупрозрачные), голубоватые в проходящем свете колонии диаметром 1,0 - 1,5 мм. В мазках при окраске по Граму выявляются грамотрицательные изогнутые палочки.
Тест-штаммы должны ферментировать с образованием кислоты сахарозу, маннозу и не расщеплять арабинозу. Штаммы V. cholerae классического и Эль Тор биоваров должны агглютинироваться до титра диагностическими холерными сыворотками O1 адсорбированной и гомологичными типовыми (Инаба или Огава) до титра, лизироваться только гомологичными (классическим или эльтор) фагами. Тест-штамм V. cholerae non O1/non O139 не должен агглютинироваться холерными сыворотками O1 группы, обладать чувствительностью к холерным и эльтор диагностическим бактериофагам.
Тест-штаммы холерного вибриона проверяют на отсутствие диссоциации путем определения агглютинабельности культуры в растворе трипофлавина. Для постановки данного теста агаровую культуру каждого из тест-штаммов растирают петлей в капле 0,2% водного раствора трипофлавина. Образование агглютината свидетельствует о наличии SR-диссоциации в культуре.
Для определения стабильности суспензии каждого из тест-штаммов V. cholerae используют следующий метод. Готовят суспензию суточной агаровой культуры тест-штамма холерного вибриона в 0,9% растворе натрия хлорида pH (7,1 +/- 0,1) концентрацией 2,2 x 109 м.к./мл по ФСО 3.1.00085 или с помощью Densi-La-Meter <71> (измерителя мутности бактериальной суспензии), и инкубируют ее в термостате при температуре плюс (37 +/- 1) °C в течение 5 ч. За это время взвесь должна сохранить свою гомогенность. Появление хлопьев свидетельствует о склонности штамма к спонтанной агглютинации.
--------------------------------
<71> Примечание: допускается использовать прибор для измерения мутности бактериальной суспензии с аналогичными или лучшими техническими характеристиками.
Тест-штамм P. vulgaris HX 19 должен быть типичным по культурально-морфологическим и биохимическим свойствам. В бульоне через 18 - 24 ч роста при температуре плюс (37 +/- 1) °C - равномерное помутнение с пленкой на поверхности, на агаровых средах - в виде мутных сероватых роящихся колоний. В мазках - грамотрицательные палочки. Тест-штамм P. vulgaris должен ферментировать с образованием кислоты и газа глюкозу, маннозу, сахарозу и не расщеплять маннит и арабинозу.
Подготовка тест-штаммов
9.9.3. Тест-штаммы холерных вибрионов, хранящиеся в лиофилизированном виде или на полужидком агаре Хоттингера, высевают в пробирки с 5 мл 1% п.в. или 5 мл бульона pH (7,7 +/- 0,1) и инкубируют при температуре плюс (37 +/- 1) °C в течение 3 - 5 ч, после чего высевают бактериологической петлей N 2 на чашку с питательной средой для выделения и культивирования холерного вибриона, с агаром Мартена или Хоттингера pH (7,7 +/- 0,1) (I-й пассаж). Через 18 - 20 ч культивирования с поверхности агара отбирают типичные по морфологии колонии холерного вибриона и пересевают их на агаровые пластинки вышеуказанных питательных сред, инкубируют при температуре (37 +/- 1) °C в течение 3 - 5 ч, после чего используют для контроля (II пассаж).
Культуры тест-штаммов E. coli 18 и P. vulgaris HX 19 из ампулы или со среды хранения пересевают в пробирку с бульоном Хоттингера pH (7,2 +/- 0,1) и на чашки Петри с агаром Хоттингера pH (7,2 +/- 0,1) и инкубируют при температуре (37 +/- 1) °C в течение 24 +/- 1 ч. Выросшие на питательном агаре культуры каждого штамма проверяют визуально на чистоту роста и пересевают на скошенный в пробирках питательный агар. В случае отсутствия роста на питательной среде для последующего пассажа используют культуру, выращенную на питательном бульоне. После инкубации посевов E. coli 18 и P. vulgaris HX 19 при температуре плюс (37 +/- 1) °C в течение 24 +/- 1 ч культуры используют для контроля питательных сред.
Для посева на испытуемые среды используют культуры тест-штаммов не более 3 - 4 пассажей на питательных средах.
Приготовление взвеси тест-штаммов
9.9.4. Готовят взвесь 3 - 5-часовой культуры каждого тест-штамма, выращенной на агаровых пластинках, разлитых за 30 - 40 мин до посева (чашки с конденсатом, которые после приготовления и посева не переворачивают), в стерильном 0,9% растворе натрия хлорида pH (7,2 +/- 0,1), соответствующую 10 единицам ФСО 3.1.00085, эквивалентную 2,2 x 109 м.к./мл. Приготовленные взвеси в объеме 1,0 мл стерильными пипетками переносят в пробирку, содержащую 1,2 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида. Затем осуществляют десятикратные последовательные разведения, перенося 0,5 мл взвеси каждого тест-штамма в пробирки, содержащие 4,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида до разведения 10-7, тщательно перемешивая и меняя пипетку после каждого разведения.
Контроль плотных питательных сред (показатели
чувствительности, скорости роста и стабильности
основных биологических свойств тест-штаммов)
ИС МЕГАНОРМ: примечание. Здесь и далее в официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду п. 9.9.4, а не 11.9.4. |
9.10. Приготовление взвесей тест-штаммов холерного вибриона, прошедших предварительную подготовку в соответствии с п. 11.9.4.
Тест-штаммы из разведений 10-6 и 10-7 высевают в объеме 0,1 мл на 3 свежеприготовленные и тщательно просушенные агаровые пластинки в чашки Петри с проверяемой и контрольной средами. В качестве контрольной среды используют заранее отконтролированный и соответствующий требованиям настоящего документа агар pH (7,7 +/- 0,1). Посевной материал равномерно распределяют покачиванием чашки. Посевы инкубируют при температуре плюс (37 +/- 1) °C в течение 12 ч.
ИС МЕГАНОРМ: примечание. В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду п. 9.9.2, а не 11.9.2. |
Плотные питательные среды считают пригодными, если на них вырастают типичные по морфологии колонии, соответствующие п. 11.9.2 для каждого тест-штамма, диаметром не менее 1,0 мм, в количестве 30% от расчетной посевной дозы 100 м.к., при наличии единичных колоний на 3 чашках Петри с посевной дозой 10 м.к. На контрольном агаре при посеве 100 м.к. каждого тест-штамма должно вырастать не менее 30 колоний, при посеве 10 м.к. - единичные колонии на всех чашках. Расчет ведется по среднему числу колоний на всех чашках.
При определении стабильности основных свойств тест-штаммов должно выявляться не более двух атипичных по морфологии, биохимическим, серологическим и фаголизабельным свойствам колоний на каждой чашке при посевной дозе 100 м.к.
Контроль жидких накопительных питательных сред
(показатели чувствительности, скорости роста и стабильности
основных биологических свойств тест-штаммов)
9.11. Подлежащий проверке основной раствор пептона разводят в 10 раз дистиллированной водой до 1% концентрации в пересчете на пептон, разливают по 100 мл во флаконы, закрывают ватно-марлевыми пробками и стерилизуют при температуре плюс 121 °C в течение 30 мин. Контролируемая 1% п.в. разливается и стерилизуется аналогично, но без предварительного разведения. В качестве контрольной среды используют заранее отконтролированную и соответствующую требованиям настоящего документа 1% п.в.
Приготовление взвесей тест-штаммов холерного вибриона, прошедших предварительную подготовку, согласно п. 11.9.4.
ИС МЕГАНОРМ: примечание. Здесь и далее в официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду п. 9.10, а не 11.10. |
Взвеси каждого тест-штамма V. cholerae из разведений 10-6 (100 м.к.) и 10-7 (10 м.к.) по 0,1 мл высевают в три флакона со 100 мл контролируемой жидкой накопительной среды и инкубируют при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C в течение 6 ч. Параллельно осуществляют контроль посевной дозы, высевая вышеуказанные разведения взвесей тест-штаммов на 3 чашки (для каждого разведения) с ЩА pH (7,7 +/- 0,1) заранее отконтролированным и соответствующим требованиям п. 11.10.
Через 6 ч инкубации при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C из каждого засеянного флакона бактериологической петлей N 5 производят высев культуры с поверхности среды на 3 чашки Петри с заранее отконтролированным ЩА pH (7,7 +/- 0,1). Посевы на агаровых пластинках инкубируют при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C в течение 12 - 18 ч.
Жидкие накопительные питательные среды считают пригодными, если число колоний, выросших при высеве культур из разведения 10-6 после 6 ч инкубации в контролируемой жидкой среде на агаровые пластинки, не менее 10, из разведения 10-7 - не менее 1. Расчет ведется по среднему числу колоний на трех чашках с одной посевной дозой.
Стабильность основных свойств холерных вибрионов определяют по отношению числа атипичных по морфологии, биохимическим и фаголизабельным свойствам колоний тест-штаммов к общему числу колоний, выросших на чашках. На каждой чашке с ЩА должно вырастать не более одной атипичной по морфологии, биохимическим, серологическим, фаголизабельным свойствам колонии при высеве культур из разведения 10-6.
Определение показателя эффективности
9.12. Определение показателя эффективности осуществляют с использованием тест-штаммов V. cholerae O1 P-1 (145) классического биовара, V. cholerae O1 M-878 биовара Эль Тор и V. cholerae non O1/non O139 P-9741. В учреждениях, где есть разрешение на осуществление деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных болезней II - IV групп патогенности (опасности), этот показатель определяют с использованием штамма V. cholerae non O1/non O139 P-9741. Подготовку тест-штаммов проводят в соответствии с п. 9.9.3.
Плотные питательные среды. Готовят взвесь тест-штаммов в соответствии с п. 9.9.4. По 0,1 мл взвеси каждого тест-штамма засевают на 2 пробирки с 5 мл скошенного испытуемого агара (в нижней части пробирки не должно быть столбика). Через 12 ч инкубации при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C культуру смывают с поверхности агара 2,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида. К 0,5 мл полученной взвеси мерно добавляют 0,9% раствор натрия хлорида до концентрации 1 x 109 м.к./мл, эквивалентной 10 единицам ФСО 3.1.00085. Например, на 0,5 мл взвеси, смытой со скошенного агара, пошло 3,2 мл растворителя; всего в пробирке будет 0,5 мл + 3,2 мл = 3,7 мл. Выход с 1 мл среды - 3,7 x 109 м.к.
Жидкие питательные среды. Готовят взвесь тест-штаммов в соответствии с п. 9.9.4. По 1 мл взвеси из разведений 10-5 (1 x 104 м.к./мл) и 10-6 (1 x 103 м.к./мл) вносят в 3 пробирки с 10 мл жидкой испытуемой среды. Исходное число засеянных клеток в 1 мл среды будет составлять соответственно 1 x 103 и 1 x 102 м.к. Параллельно делают высев по 0,1 мл взвеси из разведения 10-6 на 3 агаровые пластинки в чашках Петри для определения числа жизнеспособных клеток в посевной дозе (n0). Через 12 ч инкубации посевов при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C из каждой пробирки производят высев по 0,1 мл взвеси на чашки Петри с питательным агаром с определением жизнеспособных выросших м.к. (nt). В случае обильного роста культуры в жидкой среде ее перед высевом на чашки разводят. Степень разведения учитывают при обсчете результатов. Прирост (J) числа микроорганизмов после инкубации посевов проводят по формуле (3):
где: nt - количество выросших м.к.
n0 - число жизнеспособных м.к. в посевной дозе.
Контроль ингибирующих свойств питательных сред
9.13. Контроль питательных сред проводят по следующим показателям: чувствительности к тест-штаммам холерных вибрионов; ингибиции тест-штаммов холерных вибрионов и микробов-ассоциантов - E. coli 18 и P. vulgaris HX 19.
Контроль чувствительности плотных питательных сред. Чувствительность плотных элективных сред проверяют и оценивают по методике, указанной в п. 11.10. Посевы инкубируют при температуре плюс (37 +/- 0,5) °C в течение 18 ч.
Определение показателя ингибиции и дифференцирующих свойств элективных питательных сред для выявления холерного вибриона. Питательная среда при посеве в объеме 0,1 мл смеси, содержащей V. cholerae non O1/non O139 P-9741 - 1 x 103 м.к./мл; E. coli 18 - 1 x 107 м.к./мл и P. vulgaris HX 19, через 18 - 19 ч инкубации при температуре (37 +/- 1) °C должна обеспечивать рост V. cholerae non O1/non O139 P-9741 и полностью подавлять рост E. coli 18. Допускается рост изолированных колоний P. vulgaris HX 19. Должна наблюдаться четкая дифференциация представителей рода Vibrio от P. vulgaris по морфологии и окраске колоний (круглые, блестящие, выпуклые, с ровными краями, желтого цвета - у вибрионов, беловато-матового цвета - у протея).
Проверка качества солевых консервантов
9.14. При проверке качества солевых консервантов определяют выживаемость в них тест-штамма V. cholerae non O1/non O139 P-9741. Для этого в 3 пробирки с 5 мл консерванта вносят по 0,1 мл взвеси, содержащей 100 м.к. культуры. Одновременно для контроля количества жизнеспособных клеток в посевном материале проводят посев культуры этой дозы на ранее отконтролированный ЩА. Пробирки со взвесью культуры в консерванте оставляют при комнатной температуре на 3 суток, после чего содержимое каждой пробирки полностью переносят в отдельный флакон со 100 мл 1% п.в. pH 8,2 - 8,4 с высокой чувствительностью к росту холерного вибриона и инкубируют в течение 6 ч при температуре плюс (37,0 +/- 0,5) °C. Затем из каждого флакона производят высев петлей N 5 на агаровую пластинку высококачественной среды. Консервант считают годным при наличии роста холерного вибриона.
Проверка качества ТК
9.15. Порядок приготовления и хранения 1% п.в. с ТК. Приготовление рабочих растворов. ТК выпускается в виде сухого порошка или 2% раствора. Каждую серию препарата, используемого для приготовления питательных сред при диагностике холеры, проверяют на ингибирующие свойства в отношении холерного вибриона и кишечной палочки. В работе используют 0,025% (1:4000) раствор ТК. Для его приготовления к 5 мл 2% раствора добавляют 395 мл стерильной дистиллированной воды.
Концентрированный или 2% раствор ТК хранят в темном месте в герметично закрытой посуде. Срок годности не более 4 лет, указан на маркировке производителя.
Рабочий раствор ТК хранят при температуре плюс 2 - 8 °C не более 7 суток после приготовления.
Почернение или помутнение растворов свидетельствует об их непригодности.
9.15.1. Приготовление п.в. с ТК.
К 1% п.в. ТК добавляют перед ее использованием в рабочей концентрации, оттитрованной для каждой серии препарата (табл. 8). П.в. должна иметь щелочную реакцию среды (pH 8,0).
Таблица 8
для получения необходимой концентрации препарата
Концентрация препарата | Количество рабочего раствора ТК, добавляемого к п.в. в объеме (мл) | ||||||
1 000 | 500 | 100 | 50 | 20 | 10 | 5 | |
1:50 000 | 80,0 | 40,0 | 8,0 | 4,0 | 1,6 | 0,8 | 0,4 |
1:100 000 | 40,0 | 20,0 | 4,0 | 2,0 | 0,8 | 0,4 | 0,2 |
1:200 000 | 20,0 | 10,0 | 2,0 | 1,0 | 0,4 | 0,2 | 0,1 |
1:300 000 | 12,0 | 6,0 | 1,2 | 0,6 | 0,24 | 0,12 | 0,06 |
Хранение п.в. с ТК. Срок хранения п.в. с ТК не более 48 ч при температуре плюс 2 - 8 °C в защищенном от света месте.
Проверка качества ТК. Для выбора дозы рабочего раствора ТК испытывают следующие конечные концентрации препарата в п.в.: 1:50 000, 1:100 000, 1:200 000, 1:300 000. С этой целью готовят 2 ряда пробирок со стерильной, ранее проверенной 1% п.в. В первом ряду определяют ингибирующие свойства ТК по отношению к чистой культуре холерного вибриона, во втором - к смеси этой культуры с культурой кишечной палочки. В качестве тест-штаммов используют V. cholerae P-1 (145) классического биовара и E. coli 18.
Готовят два одинаковых ряда пробирок.
Алгоритм подготовки каждого ряда пробирок:
- в 1 - 2 пробирки каждого ряда наливают по 4,6 мл п.в.;
- в 3 - 4 пробирки - по 4,8 мл п.в.;
- в 5 - 6 пробирки - по 4,9 мл п.в.;
- в 7 - 10 пробирки - по 5,0 мл п.в.
затем добавляют 0,025% рабочий раствор ТК:
- в 1 - 2 пробирки каждого ряда по 0,4 мл (1:50 000);
- в 3 - 4 пробирки - по 0,2 мл (1:100 000);
- в 5 - 6 пробирки - по 0,1 мл (1:200 000);
- в 7 - 8 пробирки - по 0,05 мл (1:300 000).
В 9 - 10 пробирки ТК не вносится, они являются контролем чувствительности среды без ингибитора к росту культур тест-штаммов. Цифры в скобках обозначают конечные концентрации ТК в среде.
Для определения показателя ингибирующих свойств ТК используют взвесь тест-штамма V. cholerae P-1 (145) классического биовара концентрацией 1 x 103 м.к./мл, взвесь тест-штамма E. coli 18 концентрацией 1 x 107 м.к./мл и смесь этих взвесей, взятых в равных объемах.
В первый ряд пробирок с п.в. вносят по 0,1 мл взвеси тест-штамма холерного вибриона концентрацией 1 x 103 м.к./мл. Одновременно по 0,1 мл взвеси холерных вибрионов высевают на 3 чашки с проверенным ЩА (контроль посевной дозы).
Во второй ряд добавляют по 0,2 мл смеси суспензий холерного вибриона и кишечной палочки.
Через 6 ч и 18 - 24 ч инкубации посевов при температуре плюс (37 +/- 0,5) °C из всех пробирок делают высев петлей N 5 на чашки с ЩА pH (7,8 +/- 0,1). Учет результатов проводят через 18 - 24 ч.
Рабочим разведением ТК считают разведение, при котором в смеси холерного вибриона с кишечной палочкой резко тормозится рост последней и не угнетается рост холерного вибриона.
Посев чистой культуры холерного вибриона из этого разведения не должен заметно отличаться от контроля.
На ЩА из разведения 1 x 102 м.к. (контроль посевной дозы холерных вибрионов) должно вырастать от 30 до 80 колоний V. cholerae.
10.1. Профилактические мероприятия на территории субъекта Российской Федерации проводятся в рамках раздела противохолерных мероприятий комплексного плана по санитарной охране территории в субъекте Российской Федерации <72>, включающего разделы: организационные мероприятия; подготовка кадров, профилактические мероприятия, противоэпидемические мероприятия, мероприятия после ликвидации очага холеры и приложения, в том числе по маршрутизации доставки проб клинического материала и из объектов окружающей среды для исследований на холеру, формированию и развертыванию лабораторной и госпитальной баз очага (инфекционного госпиталя, провизорного госпиталя, изолятора, обсерватора) на единичные и массовые случаи заболеваний холерой. Ответственные за обеспечение противохолерных мероприятий предусмотрены санитарно-эпидемиологическими требованиями <73>.
--------------------------------
<72> Пункт 1911 СанПиН 3.3686-21.
<73> Пункты 1118, 1119 СанПиН 3.3686-21.
МО, органами и учреждениями Роспотребнадзора обеспечивается противоэпидемическая готовность на случай выявления больного (трупа) с подозрением на холеру. Обеспечение противоэпидемической готовности, критерии оценки учреждений и МО аналогичны требованиям при выявлении больного (трупа) с подозрением на инфекционную болезнь, требующую проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации.
10.2. Территориальными органами Роспотребнадзора осуществляется федеральный государственный санитарно-эпидемиологический контроль (надзор) за:
- соблюдением санитарно-эпидемиологических требований к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, организации питания, пищевым продуктам, содержанию территорий городских и сельских поселений <74>;
--------------------------------
<74> СанПиН 2.1.3684-21 "Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 N 3 (зарегистрировано Минюстом России 29.01.2021, регистрационный N 62297), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 26.06.2021 N 16 (зарегистрировано Минюстом России 07.07.2021, регистрационный N 64146); от 14.12.2021 N 37 (зарегистрировано Минюстом России 30.12.2021, регистрационный N 66692); от 14.02.2022 N 6 (зарегистрировано Минюстом России 17.02.2022, регистрационный N 67331); от 15.11.2024 N 11 (зарегистрировано Минюстом России 27.12.2024, регистрационный N 80808); от 17.06.2025 N 10 (зарегистрировано Минюстом России 24.07.2025, регистрационный N 83049); от 25.06.2025 N 13 (зарегистрировано Минюстом России 25.07.2025, регистрационный N 83059); СанПиН 2.3/2.4.3590-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания населения", утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации от 27.10.2020 N 32 (зарегистрировано Минюстом России 11.11.2020, регистрационный N 60833), с изменениями, внесенными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.08.2024 N 9 (зарегистрировано Минюстом России 25.12.2024, регистрационный N 80757) (далее - СанПиН 2.3/2.4.3590-20).
- соблюдением санитарно-эпидемиологических требований к организации рыночной и уличной торговли продуктами питания; к розничной торговле продуктами, употребляемыми в пищу без термической обработки, различными напитками (пиво, квас и другие) без герметичной упаковки <75>;
--------------------------------
<75> СП 2.3.6.3668-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к условиям деятельности торговых объектов и рынков, реализующих пищевую продукцию", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 20.11.2020 N 36 (зарегистрировано Минюстом России 18.12.2020, регистрационный N 61572).
- соблюдением санитарно-эпидемиологических требований к функционированию железнодорожных вокзалов, пассажирских поездов, стоянок туристических поездов, аэровокзалов, речных, морских и автодорожных вокзалов, объектов общественного питания на транспорте, других местах массового скопления людей, в пунктах временного размещения вынужденных переселенцев <76>.
--------------------------------
<76> СП 2.5.3650-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к отдельным видам транспорта и объектам транспортной инфраструктуры", утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации от 16.10.2020 N 30 (зарегистрировано Минюстом России 25.12.2020, регистрационный N 61815); СанПиН 2.3/2.4.3590-20.
10.3. Перечень объектов, сточные воды, которые подлежат обеззараживанию перед отведением в наружную канализацию, и порядок обеззараживания определяют территориальные органы Роспотребнадзора, их территориальные отделы и организации коммунального хозяйства с учетом сложившейся эпидемиологической обстановки.
10.4. Организацию и проведение подготовки кадров осуществляют территориальные органы Роспотребнадзора, органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, МО, ФБУЗ ЦГиЭ, противочумные учреждения.
10.5. Подготовка кадров по вопросам противоэпидемических (профилактических) мероприятий при холере включает ежегодное проведение:
- теоретической и практической подготовки медицинских работников госпитальных баз (инфекционный и провизорный госпитали, изолятор), поликлиник, больниц, патолого-анатомических отделений больниц и бюро судебно-медицинских экспертиз, станций (отделений) скорой медицинской помощи, фельдшерско-акушерских пунктов, фельдшерских пунктов, врачебных амбулаторий, медицинских пунктов аэропортов, морских, речных портов, железнодорожных вокзалов, ФБУЗ ЦГиЭ, их филиалов в муниципальных образованиях (городах, районах), специалистов территориальных органов Роспотребнадзора, санитарно-карантинных пунктов в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации, центров социальной реабилитации, дезинфекционистов;
- теоретическую подготовку работников гражданской авиации, железнодорожного транспорта, речного и морского флота (например, членов экипажей, бортпроводников, проводников, сотрудников государственных контрольных органов (далее - ГКО) в пунктах пропуска, управлений внутренних дел на транспорте), туристических фирм, гостиниц, санаторно-курортных учреждений;
- проведение тренировочных учений, в том числе с введением условного больного с подозрением на холеру и шифрованных проб для сотрудников МО, и практических занятий для всех категорий обучаемых лиц с отработкой функциональных обязанностей и практических навыков на случай выявления больного с подозрением на холеру.
10.6. Проводится работа по гигиеническому воспитанию и обучению населения мерам профилактики холеры и других ОКИ с использованием всех форм и методов.
10.7. Специфическая профилактика холеры проводится в установленном порядке <77>. Вакцинации против холеры подлежат лица, выезжающие в неблагополучные по холере страны (регионы); население субъектов Российской Федерации в случае осложнения санитарно-эпидемиологической обстановки по холере в сопредельных странах, а также на территории Российской Федерации. Вакцинация направлена на защиту лиц, находящихся в условиях возможности реализации риска заражения, на предупреждение распространения инфекции.
--------------------------------
<77> Приложение 2 приказа Минздрава России от 06.12.2021 N 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок" (зарегистрирован Минюстом России 20.12.2021, регистрационный N 66435), с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 12.12.2023 N 677н (зарегистрирован Минюстом России 30.01.2024, регистрационный N 77040).
10.8. Определение целесообразности проведения и планирование объемов вакцинации с определением контингентов, подлежащих вакцинации против холеры, проводятся с учетом оценки рисков эпидемического распространения болезни, которые определяются территориальными органами Роспотребнадзора в каждом конкретном случае.
10.9. Для специфической профилактики холеры используется вакцина холерная бивалентная химическая в виде таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. Препарат хранят при температуре от 0 до плюс 8 °C в соответствии с инструкцией по применению.
10.10. Вакцинации подлежат взрослые, подростки и дети от двух лет. Вакцина вызывает у привитых развитие противохолерного иммунитета длительностью до 6 месяцев.
10.11. Вакцинацию проводят сотрудники МО субъектов Российской Федерации, подготовленные по вопросу вакцинации против холеры. Для обеспечения высокого показателя охвата вакцинацией необходимо осуществить соответствующую подготовку, включая планирование, организацию системы "холодовой цепи", логистику и социальную мобилизацию.
10.12. Вакцинация против холеры является частью противоэпидемических (профилактических) мероприятий, осуществляемых в связи с введением в действие плана противохолерных мероприятий раздела комплексного плана по санитарной охране территории.
При регистрации единичных случаев холеры решается вопрос о целесообразности проведения специфической профилактики, определяются контингенты, подлежащие вакцинации в пределах границ эпидемического очага.
При регистрации массовых случаев холеры целесообразность вакцинации и планирование объемов определяет Роспотребнадзор в связи с чем, возможно проведение:
- массовой вакцинации против холеры населения, проживающего в пределах границы эпидемического очага (улица, административный район населенного пункта, населенный пункт);
- вакцинации лиц, из контингентов риска в эпидемическом очаге: персонала МО; специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора; работников коммунальных служб; социальных работников; работников дезинфекционных организаций; работников сферы общественного питания; пищевой промышленности; обслуживающего персонала ПВР; работников детских и образовательных организаций; работников общественного транспорта и других;
- вакцинации лиц, из контингентов риска в эпидемическим очаге: персонала МО; специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора; работников коммунальных служб; социальных работников; работников дезинфекционных организаций; работников сферы общественного питания; пищевой промышленности; обслуживающего персонала пунктов временного размещения; работников детских и образовательных организаций; работников общественного транспорта и других.
10.13. При регистрации случаев холеры незамедлительно организуется и проводится эпидемиологическое расследование с целью установления источника инфекции, возможных путей распространения, границ эпидемического очага, выявления лиц, находящихся в условиях риска заражения. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия по локализации и ликвидации очага холеры проводятся в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <78>.
--------------------------------
<78> Пункты 1932 - 1954 СанПиН 3.3686-21.
(профилактических) мероприятий в случае выявления больных
холерой, в том числе в случае завоза холеры на территорию
Российской Федерации
Алгоритм проведения плановых профилактических мероприятий
с целью недопущения завоза и распространения холеры
на территории Российской Федерации
11.1. Проведение оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, с учетом стран неблагополучных по холере (приложение 31 к настоящим МУК), и оценки эпидемиологической ситуации на территории субъекта Российской Федерации.
ИС МЕГАНОРМ: примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа. |
11.1.2. Усиление санитарно-карантинного контроля в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации в отношении рейсов, прибывающих из неблагополучных по холере стран.
Должностные лица, осуществляющие санитарно-карантинный контроль, ознакомляются с документами (медико-санитарная часть генеральной декларации воздушного судна (далее - ВС) и сертификат дезинсекции с последействием) и проводят детальный опрос членов экипажа о:
- состоянии здоровья всех лиц, находящихся на борту;
- наличии лиц, обращавшихся за медицинской помощью в ходе полета;
- лицах, часто посещающих санитарный узел в ходе полета;
- лицах, которым в ходе полета потребовалось, например, дополнительное количество пакетов для сбора рвотных масс.
11.1.3. Проведение уборки и текущей дезинфекции на борту ВС в установленном порядке с использованием дезинфицирующих средств, разрешенных к применению и обладающих бактерицидным действием (не вызывают коррозию и не оказывают вредного воздействия на части самолета) с обязательным контролем качества проведенной дезинфекции. При необходимости, результаты контроля эффективности дезинфекционных мероприятий представляются в территориальный орган Роспотребнадзора.
11.1.4. Усиление контроля за организованными группами иностранных граждан, прибывающими из стран неблагополучных по холере (трудовые мигранты, студенты), в том числе организация:
- мониторинга за прибытием организованных групп иностранных граждан (например, трудовых мигрантов, студентов), въезжающих на территорию Российской Федерации из неблагополучных по холере стран;
- медицинского наблюдения сроком на 10 календарных дней со дня прибытия;
- в случае появления симптомов инфекционного заболевания - необходимых противоэпидемических мероприятий (например, изоляция в бокс инфекционного стационара, лабораторное обследование на холеру в установленном порядке, установление границ очага, проведение мероприятий в отношении контактных).
11.1.5. Проведение планового мониторинга контаминации холерными вибрионами поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды (сточные воды) с учетом природно-социальных условий, демографических особенностей территории и эпидемически значимых объектов, в том числе контроль обеззараживания сточных вод, в соответствии с планом-графиком, разработанном в субъекте Российской Федерации.
11.1.6. Проведение профилактических мероприятий медицинскими организациями:
- обеспечение готовности медицинских организаций к диагностике, выявлению и лечению больных инфекционными заболеваниями, в том числе с подозрением на холеру;
- повышение настороженности медицинских работников в отношении инфекционных заболеваний, в том числе опасных (в частности, холеры);
- качественный сбор эпидемиологического анамнеза у заболевших медицинскими работниками в соответствии с опросным листом (с обязательным уточнением данных о пребывании на территории иностранного государства в пределах предполагаемого инкубационного периода, наличии контакта с инфекционными больными, в том числе с прибывшими из-за границы);
- обследование всех лиц с признаками острых кишечных инфекций, прибывших из эндемичных по холере стран в течение последних 10 дней от начала клинических проявлений;
- своевременность информирования территориальных органов Роспотребнадзора о выявлении случаев инфекционных заболеваний, в том числе опасных;
- обеззараживание сточных вод от инфекционных стационаров в соответствии с разработанным графиком.
Контроль за проведением профилактических мероприятий осуществляет территориальный орган Роспотребнадзора.
Алгоритм организации и проведения противоэпидемических
мероприятий в случае выявления больных холерой
(с подозрением на нее) на борту ВС
11.2. Мероприятия, проводимые на борту ВС.
При выявлении на борту ВС больного с признаками ОКИ (например, слабость, тошнота, рвота, диарея, боли в животе):
11.2.1. Старший бортпроводник:
- докладывает командиру ВС о выявленном больном (подозрительном) с симптомами, не исключающими холеру и (или) трупа;
- организует максимальную изоляцию больного (пересаживает пассажира в хвостовую часть ВС, выделяет индивидуальный туалет, дверь туалета обозначает сигнальной табличкой);
- организует максимальную изоляцию пассажиров от трупа, пересаживая пассажиров на другие места; труп накрывается простыней и (или) пледом, организуется проведение текущей дезинфекции в местах пребывания покойного,
- назначает бортпроводника для ухода за больным и проведения текущей дезинфекции в местах пребывания больного.
Всем бортпроводникам при дальнейшей работе рекомендуется использовать медицинские маски, перчатки.
Бортпроводник, освобожденный от обслуживания других пассажиров, использует универсальный профилактический комплект, надевает средства индивидуальной защиты (халат, фартук, перчатки, маску или защитный экран), выдает пассажиру пакеты для рвотных масс и дезинфицирующие салфетки для обработки рук.
Запрещается перемещение пассажиров по салону и выход экипажа из пилотской кабины, посещение пассажирами туалета, используемого больным, в хвостовой части салона.
Бортпроводники, не привлеченные к обслуживанию больного пассажира, раздают дезинфицирующие салфетки для обработки рук, маски (при необходимости) остальным пассажирам и анкеты всем пассажирам ВС ("Форма предоставления информации о местонахождении пассажира в целях здравоохранения"), оказывается помощь при их заполнении <79>.
--------------------------------
<79> Приложение 9 к Конвенции о международной гражданской авиации "Упрощение формальностей". Издание шестнадцатое, июль 2022 года.
11.2.2. Командир ВС информирует диспетчера аэропорта прибытия о наличии на борту больного (подозрительного), с симптомами, не исключающими холеру. Далее, через диспетчера и сменного начальника аэропорта, по схеме оповещения информация доводится до должностных лиц, осуществляющих санитарно-карантинный контроль и медицинских работников аэропорта.
11.2.3. Специалист санитарно-карантинного контроля, получив информацию о больном пассажире на борту ВС:
- оценивает эпидситуацию в стране, откуда следует больной, по данным автоматической информационной системы (далее - АИС);
- сообщает сменному начальнику аэропорта о необходимости направить ВС на санитарную стоянку и запрете проведения всех видов контроля, высадки пассажиров, выгрузки багажа и задействовать схему оповещения;
- информирует пограничную и таможенную службу о получении информации о больном подозрительном на холеру на борту ВС и необходимости использования средств индивидуальной защиты при проведении контроля;
- для проведения санитарно-карантинного контроля на борту ВС подготавливают: анкеты лиц, прибывающих в Российскую Федерацию, тепловизоры, средства индивидуальной защиты (маски, перчатки, дезинфицирующие салфетки, противочумный костюм), бланки акта санитарно-карантинного контроля ВС и предписания. Оценивает схему ВС, а также информацию о месте больного пассажира в салоне;
- поднимается на борт ВС и знакомится с документами (медико-санитарной частью генеральной декларации ВС, пассажирским манифестом и сертификатом дезинсекции с последействием); уточняет информацию о больном у старшего бортпроводника, а также наличии на борту ВС лиц, обращавшихся в ходе полета за медицинской помощью;
- опрашивает членов экипажа, пассажиров о наличии жалоб на состояние здоровья, проводит бесконтактную термометрию;
- получает экстренное извещение об инфекционном заболевании (холера) по форме N 058/у <80> от медицинского работника аэропорта, задействует межведомственный план и схему оповещения на случай выявления на транспортном средстве и (или) на территории воздушного пункта пропуска через Государственную границу Российской Федерации больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения;
--------------------------------
<80> Приказ Росстата от 27.12.2016 N 866 "Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья".
- определяет круг контактных лиц: контактными лицами будут являться все пассажиры и члены экипажа рейса, а также работники аэропорта по наземному обслуживанию ВС и ГКО.
Все контактные лица подлежат изоляции (в условиях стационара, провизорного госпиталя или по месту жительства) и за всеми устанавливается медицинское наблюдение, организуется отбор биологического материала и проведение лабораторных исследований (однократное обследование ускоренным и бактериологическим методами) до начала антибиотикопрофилактики, назначается курс экстренной антибиотикопрофилактики, через 24 ч после окончания антибиотикопрофилактики - проведение однократного ежедневного обследования методом ПЦР до получения трех последовательных отрицательных результатов.
- организует анкетирование с использованием опросного листа пассажиров и членов экипажа (привлекает бортпроводника); проверяет полноту заполнения, уделяя особое внимание на указание в каждой анкете адреса места жительства, а также места фактического пребывания пассажира (для организации медицинского наблюдения);
- принимает решение об эвакуации с борта ВС в следующей последовательности:
1) больной пассажир, через отдельный вход. При отсутствии отдельного входа, больной выходит после выхода всех пассажиров;
2) лица, подвергшиеся незначительному риску заражения и подлежащие изоляции и медицинскому наблюдению по месту жительства;
3) лица, подвергшиеся высокому риску заражения и подлежащие изоляции в условиях стационара;
4) труп выносится через отдельный вход или после выхода всех пассажиров.
- организует отбор проб с объектов внешней среды на ВС, в том числе:
А) питьевой воды из системы водоснабжения ВС с обязательным уточнением аэропорта, где производилась заправка ВС водой на микробиологические (в том числе на наличие патогенной микрофлоры и возбудителя холеры) и органолептические показатели. Точки отбора: кухонно-буфетный отсек; кран умывальника в санитарном узле ВС;
Б) смывов с объектов внешней среды на бактерии группы кишечной полочки (далее - БГКП) и наличие патогенной микрофлоры, в том числе на холеру. Точки отбора: например, откидной столик, подголовник, подлокотник пассажирского кресла; кухонно-буфетная стойка; дверная ручка, кнопка слива в санитарном узле, ободок унитаза санитарного узла, для чистой и грязной туалетной бумаги, поверхности с видимым фекальным загрязнением;
В) сточных вод с ВС (с уточнением производился ли слив стоков в аэропорту вылета и заправка емкости для слива спецжидкостью с дезинфицирующим эффектом) на микробиологические показатели, в том числе на патогенную микрофлору и холеру.
Объем исследований и точки отбора определяются территориальным органом Роспотребнадзора.
- организует и контролирует работу санпропускника; контролирует очередность прохождения санпропускника специалистами ГКО и сотрудниками, задействованными в работе по локализации очага;
- подготавливает и вручает представителю авиакомпании предписание о проведении заключительной дезинфекции ВС и медицинском наблюдении за контактными членами экипажа (не подлежащих изоляции в условиях стационара). Заключительная дезинфекция проводится организацией дезинфекционного профиля, имеющей лицензию на данный вид деятельности, с предоставлением актов по заключительной дезинфекции и контролем качества дезинфекции, проведенного ФБУЗ Центром гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации. По завершении заключительной дезинфекции ВС вносит соответствующую запись о примененных к ВС санитарных мерах в медико-санитарной части общей декларации ВС;
- после ликвидации установленных рисков возникновения чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, проведения заключительной дезинфекции и результатов контроля качества дезинфекции, проведенного ФБУЗ ЦГиЭ, специалист санитарно-карантинного пункта (далее - СКП) предоставляет транспортному средству право свободной практики.
11.3. Мероприятия, проводимые на территории Российской Федерации.
11.3.1. Мероприятия в отношении больного.
При получении информации о больном с признаками ОКИ, прибывшим из неблагополучной по холере страны, случай расценивается как подозрение на холеру, госпитализируется в бокс инфекционного стационара, предусмотренного комплексным планом, незамедлительно обследуется на холеру и группу кишечных инфекций (ОКИ-скрин) ускоренным (ПЦР) и бактериологическим методами.
В случае получения предварительного положительного результата незамедлительно организовывается комплекс противоэпидемических мероприятий в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <81>.
--------------------------------
<81> Пункты 1232 - 1236 СанПиН 3.3686-21.
При выявлении на территории субъекта Российской Федерации больного холерой (с подозрением на холеру)/вибриононосителя проводятся следующие мероприятия.
11.3.1.1. МО незамедлительно обеспечивается <82>:
--------------------------------
<82> Пункт 1939 СанПиН 3.3686-21.
- информирование территориальных органов Роспотребнадзора, противочумного учреждения и органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья о случае подозрения на холеру;
- развертывание специализированной госпитальной базы для госпитализации больных холерой в соответствии с комплексным планом, обеспечивается соответствующий противоэпидемический режим;
- госпитализация больного и (или) вибриононосителя специализированным транспортом в бокс инфекционного стационара (холерный госпиталь), предусмотренного комплексным планом;
- подробный сбор эпидемиологического анамнеза в соответствии с опросным листом с обязательным уточнением данных о:
а) пребывании больного и (или) вибриононосителя на территории иностранного государства в пределах 10 дней (два инкубационных периода);
б) наличии контакта с лицами, имеющими симптомы ОКИ (например, слабость, тошнота, рвота, диарея, боли в животе), в том числе с лицами, прибывшими из-за границы в пределах 10 дней;
в) пищевом и питьевом анамнезе, купании в воде открытых водоемов;
г) маршруте следования из аэропорта к месту постоянного проживания/пребывания по прилету, время пребывания в аэропорту;
- трехкратный отбор нативного материала от больного и (или) вибриононосителя через каждые 3 ч до начала этиотропного лечения незамедлительно с момента его выявления с доставкой материала в лаборатории организаций Роспотребнадзора (ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации или противочумное учреждение Роспотребнадзора) для проведения исследований ускоренным (ПЦР) и бактериологическим методами и обязательным определением антибиотикорезистентности (антибиотикограмма);
- проведение необходимого этиотропного и регидратационного лечения заболевшего;
- организация питания больного и (или) вибриононосителя непосредственно в боксе инфекционного стационара (холерного госпиталя);
- закрытие в боксе инфекционного стационара (холерного госпиталя) канализационной и водопроводной сетей, сбор фекальных и рвотных масс, других выделений и пищевых отходов от больного в специализированные емкости с последующим обеззараживанием дезинфицирующим средством и дальнейшей утилизацией отходов в городские канализационные сети в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <83>;
--------------------------------
- усиленный дезинфекционный режим в инфекционном стационаре (холерном госпитале), в том числе в боксе, куда госпитализирован больной и (или) вибриононоситель;
- ежедневный лабораторный контроль обеззараживания сточных вод от инфекционного стационара до и после очистки, до спуска сточных вод в общую канализацию;
- проведение заключительной дезинфекции специализированного транспорта, на котором был транспортирован больной и (или) вибриононоситель, с обязательным лабораторным контролем ее эффективности;
- активное выявление больных с симптомами, не исключающими холеру, при подворных обходах, на этапах оказания медицинской помощи (например, при поступлении в стационары любого профиля, посещении поликлиник, фельдшерско-акушерских пунктов).
Работа медицинского персонала инфекционного стационара (холерного госпиталя), куда госпитализирован больной холерой (с подозрением на холеру), проводится в средствах индивидуальной защиты в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <84>.
--------------------------------
<84> Пункт 412, приложение 3 СанПиН 3.3686-21.
11.3.1.2. Территориальные органы Роспотребнадзора незамедлительно <85>:
--------------------------------
- информируют руководителя Роспотребнадзора о регистрации больного холерой (с подозрением на холеру)/вибриононосителя и принимаемых первоочередных противоэпидемических мероприятиях;
- проводят санитарно-эпидемиологическое расследование с целью установления источника инфекции, конкретных мест и условий заражения больного и (или) вибриононосителя, выявления контактных, возможных путей и факторов передачи возбудителя холеры, определения границ очага и объема санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
- устанавливают полный круг контактных, в том числе по месту проживания/пребывания, месту работы/учебы, транспорту (например, самолет, поезд), МО, куда обращался больной и (или) вибриононоситель, включая скорую медицинскую помощь;
- организуют комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по локализации и ликвидации очага, в том числе в отношении контактных с больным/вибриононосителем (изоляция, медицинское наблюдение, лабораторное обследование, экстренная антибиотикопрофилактика, контрольное обследование после курса экстренной профилактики);
- привлекают к проведению расследования и организации мероприятий специалистов противочумных учреждений Роспотребнадзора (Референс-центр по мониторингу за холерой, ФКУЗ "Противочумный центр" Роспотребнадзора, Центры индикации при необходимости);
- обеспечивают постоянный контроль за проведением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
- проводят оперативный анализ и оценку эпидемиологической ситуации по заболеваемости ОКИ, холерой с целью незамедлительного принятия управленческих решений;
- усиливают контроль за водоподготовкой в системе централизованного водоснабжения с увеличением содержания остаточного хлора с ежедневным контролем содержания остаточного хлора, в том числе в системе рекреационного водопользования;
- организуют ежедневный лабораторный контроль за обеззараживанием сточных вод на очистных сооружениях до и после очистки;
- усиливают мониторинг за контаминацией холерными вибрионами объектов окружающей среды, в том числе уточняет мониторинговых точек и кратность отбора проб;
- в случае угрозы выноса инфекции за пределы очага и ее дальнейшего распространения - вводят ограничительные мероприятия (например, приостановление использования водных объектов в рекреационных целях (например, купание, занятие спортом и отдыхом, ловля рыбы); запрет выезда из организованных коллективов при выявлении больных холерой; ограничение туристических рейсов, массовых мероприятий);
- проводят информационно-разъяснительную работу с населением по вопросам профилактики инфекционных заболеваний, в том числе ОКИ и холеры.
11.3.1.3. ФБУЗ ЦГиЭ обеспечивают <86>:
--------------------------------
<86> Пункты 1918, 1925 СанПиН 3.3686-21.
- готовность лабораторной базы к проведению исследований на холеру биоматериала от больных/вибриононосителей, контактных лиц, материала из объектов окружающей среды с обеспечением биологической безопасности при работе с патогенными биологическими агентами,
- постоянное консультирование специалистов лабораторий, проводящих исследования биоматериала от больных/вибриононосителей, контактных лиц, проб из объектов окружающей среды, со специалистами Референс-центра по мониторингу за холерой по ходу проведения исследований,
- при получении положительного результата исследования биоматериала от больных с симптомами, не исключающими холеру, контактных, проб из объектов внешней среды ускоренным методом (ПЦР) - незамедлительное направление скриншотов результатов исследований ПЦР в Референс-центр по мониторингу за холерой для оценки корректности интерпретации полученных результатов,
- незамедлительное направление культур холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп независимо от токсигенности, а также холерных вибрионов не O1/не O139 серогрупп, содержащих гены CT (ctxAB), выделенных от больного и (или) вибриононосителя в Референс-центр по мониторингу за холерой для проведения углубленных молекулярно-генетических исследований.
11.3.2. Мероприятия в отношении контактных.
11.3.2.1. Территориальными органами Роспотребнадзора совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья обеспечивается организация и проведение <87>:
--------------------------------
- госпитализации контактных с больным/вибриононосителем в условиях инфекционного стационара сроком на 10 календарных дней, при наличии обстоятельств, препятствующих изоляции в условиях стационара - изоляция организуется на дому;
- ежедневного медицинского наблюдения за контактными сроком на 10 календарных дней с проведением осмотра, термометрии, опроса о состоянии здоровья с обязательной фиксацией результатов в медицинской документации;
- обследования контактных ускоренным методом (ПЦР) и бактериологическим методом однократно до начала экстренной профилактики антибактериальными препаратами широкого спектра действия в соответствии со схемой применения и с учетом данных антибиотикорезистентности (антибиотикограммы), затем через 24 ч после окончания курса экстренной антибиотикопрофилактики - однократно ежедневно до получения трех последовательных отрицательных результатов. При получении положительного результата ускоренным методом (ПЦР) дальнейшие исследования проводятся бактериологическим методом. Положительный результат исследования на холеру биоматериала от контактных, не имеющих клинических проявлений холеры, полученный как ускоренным (ПЦР), так и бактериологическим методом, оценивается как случай вибриононосительства. В случае получения отрицательного результата методом ПЦР дальнейшие исследования не проводятся;
- экстренной профилактики АБП широкого спектра действия в соответствии со схемой применения и с учетом антибиотикограммы под контролем медицинских работников;
- заключительной дезинфекции после госпитализации контактных с больным/вибриононосителем силами специализированной организации, имеющей лицензию на данный вид деятельности, с лабораторным контролем ее эффективности;
- усиления дезинфекционного режима по месту изоляции лиц, контактировавших с больным/вибриононосителем - проведение ежедневной двукратной текущей дезинфекции с использованием дезинфицирующих средств в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <88>.
--------------------------------
Алгоритм организации и проведения
санитарно-противоэпидемических (профилактических)
мероприятий в случае выявления холеры (подозрения на нее)
у лиц, прибывших из эндемичных по холере стран, прошедших
санитарно-карантинный контроль и находящихся
на территории Российской Федерации
11.4. Организационные мероприятия.
11.4.1. При выявлении на территории субъекта Российской Федерации больного холерой (с подозрением на холеру)/вибриононосителя территориальными органами Роспотребнадзора незамедлительно обеспечивается <89>:
--------------------------------
<89> Пункты 1921, 1938 СанПиН 3.3686-21.
- информирование руководителя Роспотребнадзора о сложившейся ситуации и проводимых первоочередных противоэпидемических мерах;
- проведение санитарно-эпидемиологического расследования с целью установления источника инфекции, конкретных мест и условий заражения больного и (или) вибриононосителя, выявления контактных, возможных путей и факторов передачи возбудителя холеры, определения границ очага и объема санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
- разработка оперативного плана противоэпидемических мероприятий по локализации и ликвидации очага холеры;
- организация и проведение комплекса противоэпидемических мероприятий во взаимодействии с высшими органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, территориальными органами МВД России, ФСБ России в субъектах Российской Федерации и другими заинтересованными службами и ведомствами.
11.5. Комплекс противоэпидемических мероприятий включает:
- активное выявление и госпитализация больных холерой (подозрительных)/вибриононосителей;
- подробный опрос и сбор эпидемиологического анамнеза у больного и (или) вибриононосителя в соответствии с универсальным опросником для сбора эпидемиологического анамнеза и выяснения обстоятельств, способствовавших возможному инфицированию возбудителем холеры лиц, прибывших из стран эндемичных по холере (приложение 32 к настоящим МУК);
- установление полного круга контактных по месту проживания/пребывания, месту работы/учебы, транспорту (например, самолет, поезд), МО, куда обращался больной и (или) вибриононоситель, включая скорую медицинскую помощь;
- организацию мероприятий в отношении лиц, контактировавших с больным/вибриононосителем (изоляция, медицинское наблюдение, лабораторное обследование, экстренная антибиотикопрофилактика, контрольное обследование после курса экстренной профилактики);
- организацию заключительной дезинфекции по месту выявления больного и (или) вибриононосителя (например, в домашнем очаге, по месту работы/учебы, в МО, в том числе машин скорой медицинской помощи) силами специализированной организации с контролем эффективности силами ФБУЗ ЦГиЭ;
- усиление мониторинга за контаминацией холерными вибрионами объектов окружающей среды, в том числе уточнение мониторинговых точек и кратность отбора проб;
- усиление мониторинга за качеством воды питьевого водоснабжения с увеличением кратности отбора проб;
- организация ежедневного лабораторного контроля за обеззараживанием сточных вод на очистных сооружениях до и после очистки;
- усиление контроля за водоподготовкой в системе централизованного водоснабжения с увеличением содержания остаточного хлора с ежедневным контролем содержания остаточного хлора, в том числе в системе рекреационного водопользования;
- в случае угрозы выноса инфекции за пределы очага и ее дальнейшего распространения: например, введение ограничительных мероприятий (приостановление использования водных объектов в рекреационных целях (например, купание, занятие спортом и отдыхом, ловля рыбы) с установлением специальных запрещающих знаков в рекреационных зонах; запрет выезда из организованных коллективов при выявлении больных холерой; ограничение туристических рейсов, массовых мероприятий);
- организация информационно-разъяснительной работы с населением по вопросам профилактики инфекционных заболеваний, в том числе ОКИ и холеры, с использованием ресурсов средств массовой информации, интернета и телекоммуникационных систем.
11.5.1. Мероприятия в отношении больного.
При получении информации о больном с признаками ОКИ прибывшим из неблагополучной по холере страны, случай расценивается как подозрение на холеру, госпитализируется в бокс инфекционного стационара, предусмотренного комплексным планом, незамедлительно обследуется на холеру и группу кишечных инфекций (ОКИ-скрин) ускоренным (ПЦР) и бактериологическим методами.
В случае получения предварительного положительного результата незамедлительно организовывается комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <90>.
--------------------------------
<90> Пункты 1932 - 1936 СанПиН 3.3686-21.
При выявлении на территории субъекта Российской Федерации больного холерой (с подозрением на холеру) и (или) вибриононосителя проводятся следующие мероприятия.
11.5.1.1. МО незамедлительно обеспечивается <91>:
--------------------------------
<91> Пункт 1939 СанПиН 3.3686-21.
- информирование территориальных органов Роспотребнадзора, противочумного учреждения и органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья о случае подозрения на холеру;
- развертывание специализированной госпитальной базы для госпитализации больных холерой в соответствии с комплексным планом, обеспечивается соответствующий противоэпидемический режим;
- госпитализация больного и (или) вибриононосителя специализированным транспортом в бокс инфекционного стационара (холерный госпиталь), предусмотренного комплексным планом;
- подробный сбор эпидемиологического анамнеза в соответствии с опросным листом с обязательным уточнением данных о:
А) пребывании больного и (или) вибриононосителя на территории иностранного государства в пределах 10 дней (два инкубационных периода);
Б) наличии контакта с лицами, имеющими симптомы ОКИ (например, слабость, тошнота, рвота, диарея, боли в животе), в том числе с лицами, прибывшими из-за границы в пределах 10 дней;
В) пищевом и питьевом анамнезе, купании в воде открытых водоемов;
Г) маршруте следования из аэропорта к месту постоянного проживания/пребывания по прилету, время пребывания в аэропорту;
- трехкратный отбор нативного материала от больного и (или) вибриононосителя через каждые 3 часа до начала этиотропного лечения незамедлительно с момента его выявления с доставкой материала в лаборатории организаций Роспотребнадзора (ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации или противочумное учреждение Роспотребнадзора) для проведения исследований ускоренным (ПЦР) и бактериологическим методами и обязательным определением антибиотикорезистентности (антибиотикограмма);
- проведение необходимого этиотропного и регидратационного лечения заболевшего;
- организация питания больного и (или) вибриононосителя непосредственно в боксе инфекционного стационара (холерного госпиталя);
- закрытие в боксе инфекционного стационара (холерного госпиталя) канализационной и водопроводной сетей, сбор фекальных и рвотных масс, других выделений и пищевых отходов от больного в специализированные емкости с последующим обеззараживанием дезинфицирующим средством и дальнейшей утилизацией отходов в городские канализационные сети в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <92>.
--------------------------------
- усиленный дезинфекционный режим в инфекционном стационаре (холерном госпитале), в том числе в боксе, куда госпитализирован больной и (или) вибриононоситель;
- ежедневный лабораторный контроль обеззараживания сточных вод от инфекционного стационара до и после очистки, до спуска сточных вод в общую канализацию;
- проведение заключительной дезинфекции специализированного транспорта, на котором был транспортирован больной и (или) вибриононоситель, с обязательным лабораторным контролем ее эффективности;
- активное выявление больных с симптомами, не исключающими холеру, при подворных обходах, на этапах оказания медицинской помощи (например, при поступлении в стационары любого профиля, посещении поликлиник, фельдшерско-акушерских пунктов).
Работа медицинского персонала инфекционного стационара (холерного госпиталя), куда госпитализирован больной холерой (с подозрением на холеру), проводится в средствах индивидуальной защиты в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <93>.
--------------------------------
<93> Пункт 412, приложение 3 СанПиН 3.3686-21.
11.5.1.2. Территориальные органы Роспотребнадзора незамедлительно <94>:
--------------------------------
<94> Пункты 1921, 1938 СанПиН 3.3686-21.
- информируют руководителя Роспотребнадзора о регистрации больного холерой (с подозрением на холеру)/вибриононосителя и принимаемых первоочередных противоэпидемических мероприятиях;
- проводят санитарно-эпидемиологическое расследование с целью установления источника инфекции, конкретных мест и условий заражения больного и (или) вибриононосителя, выявления контактных, возможных путей и факторов передачи возбудителя холеры, определения границ очага и объема санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
- организуют комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по локализации и ликвидации очага;
- привлекают к проведению расследования и организации мероприятий специалистов противочумных учреждений Роспотребнадзора (Референс-центр по мониторингу за холерой, ФКУЗ "Противочумный центр" Роспотребнадзора, Центры индикации при необходимости);
- обеспечивают постоянный контроль за проведением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
- проводят оперативный эпидемиологический анализ и оценку эпидемиологической ситуации по заболеваемости ОКИ, холерой с целью незамедлительного принятия управленческих решений;
- проводят информационно-разъяснительную работу с населением по вопросам профилактики инфекционных заболеваний, в том числе ОКИ и холеры.
11.5.1.3. ФБУЗ ЦГиЭ обеспечивают <95>:
--------------------------------
<95> Пункты 1918, 1925 СанПиН 3.3686-21.
- готовность лабораторной базы к проведению исследований на холеру биоматериала от больных/вибриононосителей, контактных лиц, материала из объектов окружающей среды с обеспечением биологической безопасности при работе с патогенными биологическими агентами;
- постоянное консультирование специалистов лабораторий, проводящих исследования биоматериала от больных/вибриононосителей, контактных лиц, проб из объектов окружающей среды, со специалистами Референс-центра по мониторингу за холерой по ходу проведения исследований;
- при получении положительного результата исследования биоматериала от больных с симптомами, не исключающими холеру, контактных, проб из объектов внешней среды ускоренным методом (ПЦР) - незамедлительное направление скриншотов результатов исследований ПЦР в Референс-центр по мониторингу за холерой для оценки корректности интерпретации полученных результатов;
- незамедлительное направление культур холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп независимо от токсигенности, а также холерных вибрионов не O1/не O139 серогрупп, содержащих гены CT (ctxAB), выделенных от больного и (или) вибриононосителя в Референс-центр по мониторингу за холерой для проведения углубленных молекулярно-генетических исследований.
11.5.2. Мероприятия в отношении контактных.
11.5.2.1. Территориальными органами Роспотребнадзора совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья обеспечивается организация и проведение <96>:
--------------------------------
- госпитализации контактных с больным/вибриононосителем в условиях инфекционного стационара сроком на 10 календарных дней, при наличии обстоятельств, препятствующих изоляции в условиях стационара - изоляция организуется на дому;
- ежедневного медицинского наблюдения за контактными сроком на 10 календарных дней с проведением осмотра, термометрии, опроса о состоянии здоровья с обязательной фиксацией результатов в медицинской документации;
- обследования контактных ускоренным методом (ПЦР) и бактериологическим методом однократно до начала экстренной профилактики антибактериальными препаратами широкого спектра действия в соответствии со схемой применения и с учетом данных антибиотикорезистентности (антибиотикограммы), затем через 24 часа после окончания курса экстренной антибиотикопрофилактики - однократно ежедневно до получения трех последовательных отрицательных результатов. При получении положительного результата ускоренным методом (ПЦР) дальнейшие исследования проводятся бактериологическим методом. Положительный результат исследования на холеру биоматериала от контактных, не имеющих клинических проявлений холеры, полученный как ускоренным (ПЦР), так и бактериологическим методом, оценивается как случай вибриононосительства. В случае получения отрицательного результата методом ПЦР дальнейшие исследования не проводятся;
- экстренной профилактики антибактериальными препаратами широкого спектра действия в соответствии со схемой применения и с учетом антибиотикограммы под контролем медицинских работников;
- заключительной дезинфекции после госпитализации контактных с больным/вибриононосителем силами специализированной организации, имеющей лицензию на данный вид деятельности, с лабораторным контролем ее эффективности;
- усиления дезинфекционного режима по месту изоляции лиц, контактировавших с больным и (или) вибриононосителем - проведение ежедневной двукратной текущей дезинфекции с использованием дезинфицирующих средств в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <97>.
--------------------------------
11.5.3. Мероприятия, проводимые в отношении ВС, которым прибыл больной и (или) вибриононоситель
При получении информации о больном или подозрительном на холеру, ранее прибывшем на ВС, специалисты территориального органа Роспотребнадзора незамедлительно запрашивают следующие сведения:
11.5.3.1. У авиаперевозчика (оператора перевозчика):
- список членов экипажа ВС с указанием фамилии, имени и отчества (далее - ФИО), должности, даты рождения, фактического места проживания, контактного телефона, адреса электронной почты (при наличии);
- пассажирский манифест (список пассажиров) с указанием ФИО пассажиров, даты рождения, паспортных данных, гражданства, контактного телефона пассажиров (если имеется), адреса электронной почты (если имеется), места посадки на борту ВС (согласно посадочному билету/фактически занимаемое место);
- схему ВС с указанием типа, бортового номера, рядов и мест в салоне, туалетных комнат и кухонных отсеков;
- сведения о заправке (дозаправке) питьевой водой ВС при вылете из эндемичной страны.
11.5.3.2. У оператора аэропорта прибытия ВС (организации, занимающейся наземным обслуживанием ВС, уборкой и удалением отходов с борта ВС, заправкой питьевой водой и сливом фекальных стоков, выгрузкой и транспортировкой багажа):
- список лиц, занимающихся обслуживание ВС с указанием ФИО, должности, даты рождения, фактического места проживания, контактного телефона, адреса электронной почты (при наличии).
11.5.3.3. У государственных контрольных органов (пограничная и таможенная службы):
- список лиц, обслуживающих больного (подозрительного на заболевание) при прохождении контроля с указанием ФИО, должности, даты рождения, фактического места проживания, контактного телефона.
11.5.3.4. После определения контактных лиц среди пассажиров специалисты территориального органа Роспотребнадзора в рамках межведомственного взаимодействия направляют в органы МВД России по субъектам Российской Федерации для определения места регистрации/нахождения пассажиров.
При получении данных из МВД России по субъекту списки контактных пассажиров направляются в территориальные органы Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации для проведения противоэпидемических мероприятий.
11.5.3.5. После получения списков экипажа, пассажиров, работников аэропорта по наземному обслуживанию ВС и ГКО специалисты территориального органа Роспотребнадзора уточняют круг контактных лиц, подлежащих изоляции в условиях стационара, изолятора или по месту пребывания.
Контактными лицами будут являться все пассажиры и члены экипажа рейса, работники аэропорта по наземному обслуживанию ВС и ГКО.
Все контактные лица подлежат изоляции (в условиях стационара, провизорного госпиталя или по месту жительства), устанавливается медицинское наблюдение, организуется отбор биологического материала и проведение лабораторных исследований (однократно методом ПЦР и бактериологическим методом), назначается курс экстренной антибиотикопрофилактики, через 24 ч после окончания антибиотикопрофилактики - проведение однократного ежедневного обследования методом ПЦР до получения трех последовательных отрицательных результатов.
11.5.3.6. Специалисты территориального органа Роспотребнадзора выдают предписание о проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в адрес:
1) Авиакомпании (оператора перевозчика):
- в отношении ВС: о проведении заключительной дезинфекции силами организации дезинфекционного профиля, имеющей лицензию на данный вид деятельности с предоставлением актов по заключительной дезинфекции и контролю качества проведенной дезинфекции.
- в отношении членов экипажа ВС: об отборе биоматериала, обеспечении медицинского наблюдения (бортпроводники) с ежедневной термометрией, осмотром, опросом, назначения курса антибиотикопрофилактики с регистрацией результатов медицинского наблюдения и проведения антибиотикопрофилактики в листах наблюдения; об отстранении членов экипажа от исполнения трудовых обязанностей до получения отрицательного результата лабораторного обследования.
2) Организации, занимающейся уборкой ВС и удалением отходов с борта ВС:
- о представлении списка работников, осуществлявших наземное обслуживание (уборка, удаление отходов) ВС, (с указанием ФИО, дата рождения, адрес регистрации и фактического проживания, должность, контактный телефон);
- об отборе биоматериала, обеспечении медицинского наблюдения с ежедневной термометрией, осмотром, опросом с регистрацией результатов медицинского наблюдения и проведения антибиотикопрофилактики в листах наблюдения, отстранении от исполнения трудовых обязанностей до получения отрицательного результата лабораторного исследования.
3) Юридических лиц, осуществляющих наземное обслуживание ВС (заправка питьевой водой и слив фекального стока с ВС):
- об обеспечении проведения дезинфекции специализированной ассенизаторской машины по сбору фекальных стоков с воздушных судов, которая осуществляла сбор стоков с ВС, силами организации дезинфекционного профиля с предоставлением актов выполненных работ.
4) ГКО: об организации медицинского наблюдения и проведения антибиотикопрофилактики за должностными лицами, подвергшихся риску заражения при исполнении своих должностных обязанностей (лица проводившие пограничный контроль).
11.5.3.7. Специалисты территориального органа Роспотребнадзора выдают поручение ФБУЗ ЦГиЭ на проведение отбора проб питьевой воды из разводящей по сети ВС, смывов с объектов окружающей среды, а также сточной воды с борта ВС:
- питьевая вода из системы водоснабжения ВС (с обязательным уточнением аэропорта, где производилась заправка водой) - исследования проводятся на микробиологические (в том числе на наличие патогенной микрофлоры и возбудителя холеры) и органолептические показатели.
Точки отбора: кухонно-буфетный отсек, кран умывальника в санитарном узле ВС.
- смывы с объектов внешней среды - на БГКП и возбудителя холеры.
Точки отбора: например, откидной столик, подголовник, подлокотник пассажирского кресла, кухонно-буфетная стойка, дверная ручка, ободок унитаза, кнопка слива в санитарном узле, контейнеры для чистой и грязной туалетной бумаги, поверхности с видимым фекальным загрязнением.
- сточные воды с ВС (с уточнением производился ли слив стоков в аэропорту вылета и заправка емкости для слива спецжидкостью с дезинфицирующим средством) - на микробиологические показатели, в том числе на наличие возбудителя холеры.
При наличии информации, полученной при сборе эпиданамнеза, что больной при нахождении на территории аэропорта посещал места общего пользования (например, санитарные узлы, душевые, комнату матери и ребенка), обращался в медицинский пункт, временно проживал в гостинице, то в отношении данных объектов и контактных лиц проводится полный комплекс противоэпидемических мероприятий.
к МУК 4.2.4150-25
1. Возбудители холеры (в соответствии с п. 2.1) - холерные вибрионы O1 и O139 серогрупп, содержащие гены ctxAB и tcpA-F, вызывают заболевания холерой и являются эпидемически значимыми (токсигенными). Эпидемически незначимые (нетоксигенные) холерные вибрионы не содержат гены ctxAB и tcpA-F; могут вызывать спорадические (единичные) или групповые (при общем источнике инфицирования) заболевания, не склонные к эпидемическому распространению. Холерные вибрионы, у которых отсутствуют гены ctxAB, но имеются tcpA-F, относят к нетоксигенным штаммам <98>.
--------------------------------
<98> Пункт 1910 СанПиН 3.3686-21.
Возбудитель холеры принадлежит к классу Gammaproteobacteria, порядку Vibrionales, семейству Vibrionaceae, роду Vibrio, виду Vibrio cholerae (рис. 3).
Класс III. Gammaproteobacteria
Порядок XI. Vibrionales
Семейство I. Vibrionaceae
Рис. 3. Классификация вибрионов [1].
Примечание: представители родов Aeromonas, Plesiomonas и Enhydrobacter исключены из семейства Vibrionaceae: порядок XII. Aeromonadales, семейство I. Aeromonadoceae, род I.
2. Холерные вибрионы - грамотрицательные аспорогенные полиморфные прямые или слегка изогнутые палочки, варьирующие в размерах (2,0 - 4,0 мкм в длину и 0,2 - 0,6 мкм в ширину), с одним полярно расположенным жгутиком, который длиннее тела клетки в 2 - 3 раза и обусловливает выраженную подвижность V. cholerae. Являются факультативными анаэробами, хорошо растут на щелочных плотных и жидких питательных средах в присутствии 0,5 - 2,0% раствора хлорида натрия; могут размножаться при 0% и 3% NaCl. Оптимальные показатели роста: температура плюс 35 - 37 °C и pH среды 7,6 - 8,0; могут расти при температуре плюс 10 - 42 °C и pH среды 9,0 - 9,2.
2.1. Холерные вибрионы быстро размножаются, в 1% п.в. через 6 - 8 ч образуют на поверхности среды нежную пленку, которая через 24 ч становится более грубой, морщинистой. В МПБ через 3 - 5 ч наблюдается легкое помутнение среды, через 24 ч - интенсивный рост с образованием рыхлой пленки на поверхности и осадка на дне. На поверхности плотного питательного агара через 10 - 12 ч можно видеть образование мелких (до 1 мм в диаметре) гладких (S-форм, англ. Smooth), полупрозрачных, голубоватых с ровным краем колоний, которые через 18 - 24 ч инкубации увеличиваются в размере до 2 - 3 мм. Могут встречаться атипичные колонии - шероховатые (R-форма, англ. Rugose) и мукоидного типа (M-форма, англ. Mucoid), представляющие собой измененные формы холерного вибриона. Редко встречаются пигментированные колонии (коричневые или светло-желтые).
2.2. Холерные вибрионы образуют индофенолоксидазу (тест дифференциации от представителей семейства Enterobacteriaceae), ферментируют глюкозу в аэробных и анаэробных условиях до кислоты без газа (тест дифференциации от представителей семейства Pseudomonadaceae), декарбоксилируют лизин и орнитин, но не дигидролизуют аргинин (тесты дифференциации от Photobacterium spp., Salinivibrio spp., Aeromonas spp., Plesiomonas spp., Enhydrobacter spp., входящих в другие семейства, а также от отдельных видов рода Vibrio). Холерные вибрионы расщепляют до кислоты без газа сахарозу, мальтозу, крахмал, маннит; не расщепляют арабинозу, лактозу, инозит, салицин, целлобиозу. Холерные вибрионы восстанавливают нитраты в нитриты и образуют индол. Из-за наличия протеолитических ферментов разжижают желатину, фибрин, свернутый куриный белок, казеин и другие белки. Холерные вибрионы продуцируют нейраминидазу, лецитиназу, триглицероллипазу. Основные признаки, по которым проводится дифференциация вибрионов, приведены в приложениях 21, 22 к настоящим МУК.
2.3. V. cholerae по наличию специфического O-антигена распределяются на серологические группы. В настоящее время известно более 200 серологических O-групп холерных вибрионов. Холерные вибрионы O1 серогруппы по различиям в полисахаридном компоненте O-антигена делятся на три серовара: Огава, Инаба и Гикошима. Серовар Гикошима после хранения штаммов в течение нескольких месяцев на искусственных питательных средах может переходить в один из сероваров, в основном Огава, реже Инаба. Описаны штаммы, агглютинирующиеся RO сывороткой и не агглютинирующиеся сыворотками O1, Огава или Инаба.
2.4. Холерные вибрионы O1 серогруппы делятся на биовары Эль Тор и классический, имеющие существенные фенотипические и генетические отличия. Принадлежность к биовару определяется по чувствительности к холерным диагностическим бактериофагам (классический и эльтор) и возможности образовывать ацетилметилкарбинол в реакции Фогес-Проскауэра. В связи с высокой устойчивостью выделяемых в последние годы штаммов холерных вибрионов к холерным диагностическим бактериофагам классическому и эльтор для определения биоваров патогена используют молекулярно-генетические методы.
2.5. Холерные вибрионы являются носителями умеренных фагов с низкой литической активностью. Большинство фагов строго специфичны в отношении хозяина. Известны фаги, активные в отношении холерных вибрионов O1, O139 и не O1/не O139 серологических групп, а также с более узким спектром литического действия в пределах отдельных групп штаммов, например, ctx+ и ctx- холерные фаги.
2.6. Геном холерных вибрионов представлен двумя хромосомами размером 2960 тысяч пар нуклеотидов (далее - т.п.н.) и 1070 т.п.н. В составе большой хромосомы локализованы кластеры генов, отвечающих за биосинтез O1 (wbe или rfbO1) и O139 (wbf или rfbO139) антигенов, детерминирующих биопленкообразование (msh, vpsI-rbm-vps2), обеспечивающих синтез высокомолекулярного токсина-актиномодулятора MARTX (гены RTX), а также мобильные генетические элементы (МГЭ) с генами патогенности, эпидемичности и антибиотикорезистентности: профаги 
и 
, острова патогенности VPI-1 и VPI-2 (англ. Vibrio pathogenicity island), острова пандемичности VSP-I и VSP-II (англ. Vibrio seventh pandemic island) и интегративный конъюгативный элемент ICE/SXT (от integrative conjugating element). Большинство штаммов биовара Эль Тор на большой хромосоме имеют одну или две копии профага 
, несущего гены ctxAB, кодирующие биосинтез CT, отвечающего за развитие основного клинического симптома при холере - диареи, а также гены дополнительных токсинов Zot, Ace и адгезина Cep. Однако встречаются штаммы Эль Тор, имеющие копию 
и на малой хромосоме, что обычно характерно для вибрионов классического биовара. Остров патогенности VPI-1, присутствующий у V. cholerae O1 обоих биоваров, содержит кластер генов tcpA-F, ответственных за продукцию токсин-корегулируемых пилей или TCP (от Toxin-coregulated pilus) - ключевого фактора колонизации вибрионами кишечника. Также здесь расположен остров патогенности VPI-2 с геном нейраминидазы nanH, усиливающей действие CT. Кроме того, в отличие от холерных вибрионов классического биовара, на большой хромосоме V. cholerae Эль Тор и V. cholerae O139 присутствуют два острова пандемичности VSP-I и VSP-II, которые, видимо, обеспечивают высокий уровень адаптации холерных вибрионов к меняющимся условиям окружающей среды, а также мобильный элемент ICE, содержащий гены устойчивости к АБП.
и , острова патогенности VPI-1 и VPI-2 (англ. Vibrio pathogenicity island), острова пандемичности VSP-I и VSP-II (англ. Vibrio seventh pandemic island) и интегративный конъюгативный элемент ICE/SXT (от integrative conjugating element). Большинство штаммов биовара Эль Тор на большой хромосоме имеют одну или две копии профага , несущего гены ctxAB, кодирующие биосинтез CT, отвечающего за развитие основного клинического симптома при холере - диареи, а также гены дополнительных токсинов Zot, Ace и адгезина Cep. Однако встречаются штаммы Эль Тор, имеющие копию и на малой хромосоме, что обычно характерно для вибрионов классического биовара. Остров патогенности VPI-1, присутствующий у V. cholerae O1 обоих биоваров, содержит кластер генов tcpA-F, ответственных за продукцию токсин-корегулируемых пилей или TCP (от Toxin-coregulated pilus) - ключевого фактора колонизации вибрионами кишечника. Также здесь расположен остров патогенности VPI-2 с геном нейраминидазы nanH, усиливающей действие CT. Кроме того, в отличие от холерных вибрионов классического биовара, на большой хромосоме V. cholerae Эль Тор и V. cholerae O139 присутствуют два острова пандемичности VSP-I и VSP-II, которые, видимо, обеспечивают высокий уровень адаптации холерных вибрионов к меняющимся условиям окружающей среды, а также мобильный элемент ICE, содержащий гены устойчивости к АБП.На малой хромосоме, помимо генов с неустановленной функцией, локализованы структурные гены hlyA, детерминирующие синтез термолабильного гемолизина, гены цитотонического токсина cef, гемагглютинин/протеазы hapA, термостабильного токсина st, а также SXT-элементы, содержащие гены устойчивости к антимикробным соединениям, и суперинтегрон VCR (от Vibrio cholerae repeated sequences) с кассетой генов, способствующих захвату чужеродных генов.
Генетические различия между V. cholerae O1 двух биоваров заключаются в присутствии единичных замен и делеций в ряде генов патогенности (ctxB, rstR, tcpA, hlyA), а также в отсутствии некоторых генетических элементов (профага 
, островов пандемичности VSP-I и VSP-II, ICE (от Integrative and conjugative element) наличие протяженной делеции в кластере RTX) в штаммах V. cholerae биовара классического. В гене hlyA холерных вибрионов классического биовара, в отличие от такового V. cholerae Эль Тор, имеется делеция протяженностью 11 пар нуклеотидов (далее - п.н.), вследствие чего продукция гемолизина вибрионами этого биовара невозможна. Данные различия в нуклеотидной последовательности гена hlyA и наличие специфичного для V. cholerae El Tor гена rtxC, а также наличие специфичного для V. cholerae classical гена cas3 могут быть использованы для определения биовара у возбудителя холеры с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), включающего, например, ПЦР, петлевой изотермической амплификацией - LAMP (англ. Loop-mediated isothermal amplification) <99>.
, островов пандемичности VSP-I и VSP-II, ICE (от Integrative and conjugative element) наличие протяженной делеции в кластере RTX) в штаммах V. cholerae биовара классического. В гене hlyA холерных вибрионов классического биовара, в отличие от такового V. cholerae Эль Тор, имеется делеция протяженностью 11 пар нуклеотидов (далее - п.н.), вследствие чего продукция гемолизина вибрионами этого биовара невозможна. Данные различия в нуклеотидной последовательности гена hlyA и наличие специфичного для V. cholerae El Tor гена rtxC, а также наличие специфичного для V. cholerae classical гена cas3 могут быть использованы для определения биовара у возбудителя холеры с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), включающего, например, ПЦР, петлевой изотермической амплификацией - LAMP (англ. Loop-mediated isothermal amplification) <99>.--------------------------------
<99> Пункт 32 СанПиН 3.3686-21.
На современном этапе эволюции возбудителя холеры Эль Тор (с 1991 г.) появились генетически измененные варианты с мутациями в гене ctxB, который определяет продукцию B-субъединицы CT. В ctxB у типичных штаммов Эль Тор, вызывавших эпидемические вспышки вначале 7-й пандемии холеры, произошла замена аллеля ctxB3 на аллель ctxB1 холерных вибрионов классического биовара либо на аллель ctxB7, возникший за счет мутации в гене ctxB1. Геноварианты Эль Тор продуцируют больше CT, приближаясь по уровню синтеза этого белка к холерным вибрионам классического биовара или превышая его. Дифференциация типичных и генетически измененных штаммов холерных вибрионов биовара Эль Тор основана на выявлении изменений в нуклеотидной последовательности гена ctxB с помощью молекулярно-генетических методов и методов полногеномного секвенирования. Число генетических маркеров геновариантов постепенно возрастает с одного (наличие гена ctxB1) до нескольких (протяженная делеция в острове VSP-II, наличие аллелей ctxB7, tcpACIRS101, rtxA4/4a, мутации в генах parC, gyrA, а также carR и других регуляторных генах). Заносы геновариантов биовара Эль Тор на территорию России совпадает по времени с периодом их формирования в эндемичных странах (с 1990 г. по настоящее время).
Диапазон изменчивости холерных вибрионов достаточно широк: от морфологии колоний и клеток, образования некультивируемых и L-форм, до ослабления и утраты агглютинабельности диагностическими O1, Инаба и Огава сыворотками и приобретения агглютинабельности только RO сывороткой. Изменчивость может сочетаться по ряду признаков: по культурально-морфологическим признакам, по агглютинабельности холерными сыворотками и по чувствительности к бактериофагам. Нарастание резистентности холерных вибрионов Эль Тор к диагностическому холерному монофагу эльтор значительно затрудняет в настоящее время определение биовара холерных вибрионов O1 серогруппы.
Холерные вибрионы O1 и O139 серогрупп, как правило, высокочувствительны к большому набору АБП, в том числе к тетрациклинам, левомицетину, эритромицину, нитрофуранам, цефалоспоринам. Широкое применение АБП в очагах холеры способствовало увеличению резистентности холерных вибрионов к АБП. В последние три десятилетия неоднократно были зарегистрированы вспышки холеры, вызванные полиантибиотикорезистентными вариантами возбудителя, что обусловливает определенные трудности в проведении этиотропного лечения холеры и профилактики этого заболевания.
к МУК 4.2.4150-25
ОСНОВНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХОЛЕРЫ
1. Инкубационный период - от нескольких часов до 5 суток (в некоторых случаях на фоне вакцинального процесса и химиопрофилактики - до 10 суток). Источник возбудителя - больной человек, вибриононоситель.
2. Механизм передачи инфекции - фекально-оральный.
3. Пути передачи возбудителя инфекции:
- водный;
- пищевой (алиментарный);
- контактно-бытовой.
4. Условия заражения:
- нахождение в предшествующие заболеванию 10 дней в неблагополучном по холере населенном пункте, районе, иностранном государстве;
- уход за больным диареей;
- употребление в пищу продуктов моря (например, креветок, крабов, устриц, рек (раков), слабосоленой рыбы домашнего изготовления и других недостаточно термически обработанных продуктов;
- работы, связанные с эксплуатацией открытых водоемов (рыбаки), обслуживанием систем водоотведения;
- при посещении неблагополучных по холере стран - использование для питья воды из случайных водоисточников, не бутилированной воды и напитков не гарантированного качества; питание и употребление напитков со льдом в условия уличной торговли; использовании для мытья овощей, фруктов, игрушек и других предметов воды из случайных водоисточников.
- использование для организованного и неорганизованного рекреационного водопользования хозяйственно-бытовых целей водных объектов II категории;
- употребление в пищу овощей, для полива которых использовались необеззараженные сточные воды.
к МУК 4.2.4150-25
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХОЛЕРЫ
1. Различают легкое течение холеры, при которой жидкий стул и рвота могут быть однократными. Обезвоживание почти не выражено и не превышает 3% массы тела (дегидратация I степени). Самочувствие удовлетворительное. Жалобы на сухость во рту и повышенную жажду. Больные за медицинской помощью не обращаются, выявление их затруднительно. Без бактериологического исследования зачастую невозможно провести дифференциальный диагноз с желудочно-кишечными заболеваниями другой этиологии. Продолжительность болезни - 1 - 2 дня.
2. Для среднетяжелого течения холеры характерно острое начало с появлением обильного стула (иногда может предшествовать рвота - гастрический вариант). Стул становится все более частым - 15 - 20 раз в сутки, постепенно теряет каловый характер и приобретает вид рисового отвара (может быть желтоватым, коричневым с красноватым оттенком, вида "мясных помоев"). Понос не сопровождается болями в животе, тенезмами. Иногда могут быть умеренные боли в области пупка, дискомфорт, урчание в животе. Вскоре к поносу присоединяется обильная рвота, без тошноты. Нарастает обезвоживание организма, потеря жидкости составляет 4 - 6% массы тела (дегидратация II степени). Появляются судороги отдельных групп мышц. Голос сиплый. Жалобы больных на сухость во рту, жажду, недомогание, слабость. Отмечается цианоз губ, иногда акроцианоз. Снижается тургор кожи. Язык сухой.
3. Тяжелое течение холеры характеризуется выраженной степенью обезвоживания, с потерей жидкости 7 - 9% от массы тела и нарушением гемодинамики (дегидратация III степени). У больных частый обильный водянистый стул, рвота, выраженные судороги мышц. Отмечается падение артериального давления. Пульс слабый, частый. Одышка, цианоз кожных покровов, олигурия или анурия. Черты лица заострившиеся, глаза и щеки впалые, голос сиплый, вплоть до афонии. Тургор кожи резко снижен, кожная складка не расправляется. Пальцы рук и ног морщинистые. Язык сухой. Урчание в животе, легкая болезненность в эпигастрии и околопупочной области. Больные жалуются на слабость, жажду.
4. Потеря жидкости, достигающая более 9% от веса тела больного (дегидратация IV степени), а также солевой дефицит приводят к развитию состояния, известного как алгид. При алгиде падает артериальное давление вплоть до его исчезновения. Пульс отсутствует, резкая одышка (до 50 - 60 в мин). Выраженный общий цианоз кожных покровов, судороги мышц конечностей, живота, лица. Олигурия, а затем анурия. Афония. Температура тела падает до плюс 35,5 °C. Кожа холодная, тургор ее резко снижен, выражен симптом "руки прачки". Объем стула уменьшается до прекращения. При проведении немедленной регидратации вновь появляется частый стул и может быть рвота. В периферической крови увеличение числа эритроцитов, лейкоцитов, гипокалиемия.
5. Особую диагностическую трудность представляет бессимптомное вибриононосительство. Выявление носителей основывается на положительных результатах бактериологического исследования, причем присутствие вибрионов в испражнениях носителя непостоянно.
ИС МЕГАНОРМ: примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа. |
2. Дифференциальный диагноз рекомендуется проводить:
- с ротавирусным гастроэнтеритом (обезвоживание, редкое развитие заболевания до степени алгида, протекает в виде эпидемических вспышек и чаще наблюдается в осенне-зимнее время, испражнения водянистые, пенистые, характерно грубое урчание в кишечнике, общая слабость, гиперемия и зернистость слизистой оболочки глотки, иногда кровоизлияния, данные лабораторных молекулярно-генетического исследования);
- с бактериальной дизентерией (лихорадочная реакция, тенезмы, схваткообразные боли в животе, симптомы гемоколита, стул со слизью и кровью);
- с ботулинической интоксикацией (тошнота, рвота, головокружение, комплекс нервнопаралитических явлений, анамнез и данные лабораторных исследований);
- с отравлением ядохимикатами, применяемыми в сельскохозяйственном производстве (анамнестические данные).
- с отравлением грибами (анамнестические данные, болевой синдром);
- с отравлением клещевиной (анамнестические данные).
к МУК 4.2.4150-25
Причины ведущие к смерти | Срок наступления смерти | Характерные патологоанатомические изменения | Необходимый материал для лабораторного анализа | Защитная одежда |
Резкая дегидратация. Интоксикация | Со 2-й недели | Холерный алгид - "лицо Гиппократа": запавшие глаза с подсохшей роговицей, заострившиеся черты, землистый цвет кожи, иногда с синюшным оттенком на кончике носа, губах, мочках ушей. Сухость, синюшность и морщинистость кожи, особенно пальцев рук ("руки прачки"). Трупное окоченение раннее и резко выражено, труп имеет своеобразный вид, напоминающий "позу борца или боксера", - согнутые руки, ноги, пальцы, рельефность мускулатуры, живот запавший. Может наблюдаться "гусиная кожа". Трупные пятна багрово-фиолетовые. На разрезе кожа, подкожная клетчатка, мышцы плотные, сухие. Кровь темная, густая, из перерезанного сосуда не вытекает. Серозные оболочки полнокровны, с точечными кровоизлияниями, сухие, липкие. В желудке имеются кровоизлияния. Возможен слизистый, липкий выпот или налет, тянущийся в виде нитей между петлями кишок. Серозная оболочка тонкого кишечника может быть неравномерно полнокровной и иметь "мраморный вид". Петли вялые, растянутые обильным содержимым без запаха, имеющим вид "рисового отвара", иногда с примесью крови или желчи. Слизистая оболочка тонкого кишечника набухшая, полнокровная, отечная, с мелкоочаговыми кровоизлияниями и отрубевидным налетом. Солитарные лимфатические фолликулы и пейеровы бляшки набухшие, с венчиком кровоизлияний. | Содержимое кишечника и желчного пузыря; секционный материал (отрезки тонкого кишечника и желчный пузырь) | II тип противочумного костюма |
Лимфатические узлы у корня брыжейки тонкого кишечника увеличены, плотные, на разрезе сочные. Наибольшая выраженность изменений в подвздошной кишке. Слизистая в верхнем отделе толстого кишечника чаще всего бледная, иногда с участками полнокровия и отека. Печень резко полнокровна, дряблая, имеет буро-красный или желтоватый цвет, иногда с видимыми очажками некроза серого цвета. Почки уменьшены в размерах, капсула легко снимается. Селезенка на разрезе сухая, иногда в ней обнаруживаются инфаркты, капсула ее морщиниста. При холерном тифоиде - меньше выражено трупное окоченение, нет морщинистости кожи, кровь в сосудах жидкая. Цианоз выражен слабо или отсутствует. Нередко на губах, деснах, языке черноватый налет. Серозные покровы приобретают обычный вид. Изменения в тонком кишечнике могут быть лишь на ограниченных участках подвздошной кишки в виде очагов дифтеритического воспаления. На месте пейеровых бляшек слизистая оболочка некротизирована до мышечного слоя. Содержимое петель жидкое или полужидкое обычного цвета и запаха, либо петли спавшиеся, содержат слизь. | ||||
Основные изменения в толстом кишечнике, где возникает фибринозное, чаще дифтеритическое воспаление слизистой с серовато-зелеными наложениями и возможным образованием язв, напоминающими изменения при дизентерии. Почки увеличены, капсула напряжена, легко снимается. Корковое вещество расширено, в мозговом - полнокровие пирамид, слизистой лоханок, в последних иногда кровоизлияния. Печень с признаками зернистой и жировой дистрофии. В легких чаще всего отмечают гипостазы и отек, пристеночная плевра с кровоизлияниями, по поверхности легких - клейкий экссудат. Селезенка обычно увеличена, иногда с инфарктами. При гибели от холерной уремии - в почках резкий контраст между анемичным корковым и полнокровным мозговым веществом. В первом видны белые очаги некроза пирамидальной формы, окруженные зоной резкого полнокровия и обращенные основанием к капсуле. |
к МУК 4.2.4150-25
(рекомендуемый образец)
на стационарную точку N ___________ отбора проб воды
____________________________________________________________
республика, область (край), район, населенный пункт
____________________________________________________________
тип (река, озеро, море, водохранилище)
и наименование водоема
Место расположения точки отбора (основные ориентиры) _______________
_________________________________________________________________
Координаты:
Широта -
Долгота -
Обоснование выбора точки: обязательная, по санитарно-эпидемиологическим показаниям (нужное подчеркнуть, заполнить)
1. Характер водопользования в точке отбора:
- источник централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения, зона санитарной охраны водозабора:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
- использование для хозяйственно-бытовых целей (да, нет);
- водозабор для технического водопровода (для какого предприятия)
_________________________________________________________________
- массовый организованный и неорганизованный отдых (купание, рыболовство, водный спорт)
_________________________________________________________________
2. Санитарно-гигиенические условия:
- сброс сточных вод (хозяйственно-бытовых, промышленных, смешанных), подвергшихся очистке (биологической, механической) или без очистки;
- место сброса сточных вод:
- в точке отбора
- выше точки отбора (по течению реки) на _________ км;
- ниже точки отбора по течению реки на _________ км;
- на расстоянии _____ км от точки отбора (для стоячих водоемов);
- объем сбрасываемых сточных вод (по характеру их очистки) (куб. м в сутки)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
- наличие мусорных свалок:
- расстояние от водоема _____ км;
- от точки отбора _________ км;
- аварийные и неорганизованные стоки (где, какие, частота, объем) ______
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Гидрологическая характеристика:
- глубина водоема в точке отбора (м) _________________________________
- скорость течения (м/с) ____________________________________________
- сгонно-нагонные явления (сезонность, частота) ______________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
- площадь озера (пруда) ____________________________ га.
4. Исследование ила на наличие вибриофлоры, Да/Нет _________________
Дата исследования, результат: ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Результаты бактериологического исследования на холеру.
Санитарно-микробиологические и физико-химические показатели воды водоема в точке отбора (в период отбора проб в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <100>.
Показатели | Результаты и даты исследований за каждый год (по месяцам) | ||||||
апрель | май | июнь | июль | август | сентябрь | октябрь | |
Общие колиформные бактерии | |||||||
E. coli | |||||||
Энтерококки | |||||||
Колифаги | |||||||
Возбудители кишечных инфекций бактериальной природы | |||||||
Холерные вибрионы O1/O139 серогрупп | |||||||
Холерные вибрионы не O1/не O139 серогрупп | |||||||
Другие микроорганизмы рода Vibrio | |||||||
Температура воды | |||||||
pH | |||||||
--------------------------------
<*> Заполняется врачом-эпидемиологом совместно с санитарными врачами и другими специалистами ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте" Роспотребнадзора.
Главный врач ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте, городе, районе | _________ Подпись | _________________ Ф.И.О. |
Заведующий отделом эпидемиологии и паразитарных болезней | _________ Подпись | _________________ Ф.И.О. |
Заведующий санитарно-гигиенической лабораторией | _________ Подпись | _________________ Ф.И.О. |
Дата составления
Дата корректировки
--------------------------------
<100> СанПиН 1.2.3685-21 "Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 N 2 (зарегистрировано Минюстом России 29.01.2021, регистрационный N 62296), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30.12.2022 N 24 (зарегистрировано Минюстом России 09.03.2023, регистрационный N 72558); от 16.12.2024 N 12 (зарегистрировано Минюстом России 08.04.2025, регистрационный N 81783); от 17.03.2025 N 2 (зарегистрировано Минюстом России 19.05.2025, регистрационный N 82236).
к МУК 4.2.4150-25
(рекомендуемый образец)
ХОЛЕРНОГО ВИБРИОНА O1, O139 СЕРОГРУППЫ В ЛАБОРАТОРИЯХ
РАЗЛИЧНОГО УРОВНЯ
к МУК 4.2.4150-25
(рекомендуемый образец)
ДЛЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ РАЗЛИЧНОГО УРОВНЯ
Примечания:
- токсигенные штаммы V. cholerae O1, O139;
- нетоксигенные штаммы V. cholerae O1, O139;<*> - срок поступления на идентификацию в Референс-центр по мониторингу за холерой нетоксигенных культур V. cholerae O1, O139 - не позднее 1 месяца;
срок поступления в Референс-центр по мониторингу за холерой на идентификацию токсигенных культур - не позднее 5 суток.
к МУК 4.2.4150-25
(рекомендуемый образец)
В МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРИЯХ РАЗЛИЧНОГО УРОВНЯ
N п/п | Перечень лабораторий микробиологического профиля с учетом уровней | Профессиональная переподготовка по особо опасным инфекциям специалистов со специальным образованием: | Повышение квалификация по лабораторной диагностике холеры специалистов со специальным образованием: | Другие виды подготовки (семинары по лабораторной диагностике холеры) специалистов со специальным образованием: | Стажировка на рабочем месте в лаборатории особо опасных инфекций ФБУЗ ЦГиЭ специалистов со специальным образованием: | ||||
высшим | средним | высшим | средним | высшим | средним | высшим | средним | ||
Территориальный уровень | |||||||||
1 | Лаборатории МО, филиалов ФБУЗ ЦГиЭ <*> | - | - | +/- | +/- | + | + | +/- | +/- |
2 | Лаборатории ФБУЗ ЦГиЭ <**> | + | + | + | + | + | + | - | - |
Региональный уровень | |||||||||
3 | Центры индикации <***> | + | + | + | + | +/- | +/- | - | - |
Федеральный уровень | |||||||||
4 | Референс-центр <***> | + | + | + | + | +/- | +/- | - | - |
5 | Центры верификации <***> | + | + | + | + | +/- | +/- | - | - |
Примечания: + - требуется уровень подготовки, - не требуется подготовка для такого уровня, +/- подготовка для такого уровня рекомендуется; <*> - лаборатории, имеющие разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней III - IV групп патогенности (опасности); | |||||||||
к МУК 4.2.4150-25
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ЛАБОРАТОРНУЮ ДИАГНОСТИКУ ХОЛЕРЫ
Знания и умения специалистов МО, ФБУЗ ЦГиЭ и их филиалов,
выполняющих бактериологические исследования на холеру
в лабораториях, имеющих разрешение на осуществление
деятельности, связанной с использованием возбудителей
III - IV групп патогенности (опасности)
1. Сотрудникам с высшим специальным образованием рекомендуется знать:
- основные положения эпидемиологического надзора за холерой, в том числе в части, касающейся сроков, объемов и контингентов, подлежащих обследованию на холеру, сроков, объемов и вида исследуемых проб из объектов окружающей среды;
- нормативные документы, регламентирующие проведение исследований, связанных с выделением возбудителя холеры;
- требования биологической безопасности при работе с материалом, подозрительным на зараженность возбудителями III - IV групп патогенности, а также требования биологической безопасности при работе с материалом, подозрительным на зараженность возбудителем холеры;
- этапы подготовительной работы (подготовка питательных сред, диагностических препаратов, реактивов);
- требования к доставке клинического материала и проб из объектов внешней среды, регистрации, хранению, уничтожению;
- порядок исследования материала в условиях односменной, двухсменной и круглосуточной работы лаборатории;
- порядок исследования материала в зависимости от времени отбора и доставки его в лабораторию;
- этапы лабораторного исследования на холеру;
- методы ускоренной диагностики холеры;
- культуральные, морфологические, серологические и биохимические свойства холерных вибрионов;
- сроки выдачи предварительного положительного результата исследования;
- правила и сроки передачи выделенных (подозрительных) культур.
ИС МЕГАНОРМ: примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа. |
1.2. Сотрудникам с высшим специальным образованием рекомендуется уметь выполнять диагностическое исследование клинического материала на холеру:
- отбирать колонии со ЩА и среды TCBS с характерным для вибрионов ростом;
- выполнять микроскопию мазков, окрашенных по Граму на всех этапах исследования;
- определять индофенолоксидазу;
- ставить с подозрительными на холерный вибрион колониями реакцию СА с холерными сыворотками O1, Огава, Инаба, RO и O139; выполнять и оценивать результаты молекулярно-генетических методов.
- выполнять микроскопию и оценку результатов мазков, обработанных МФА;
- выполнять РИВ с использованием сывороток холерных специфических;
- выполнять исследования нативного материала молекулярно-генетическими методами для оценки эпидемической значимости холерных вибрионов (при наличии оборудования);
- вести необходимую документацию.
1.3. Лаборантам, медицинским лабораторным техникам и медицинским технологам рекомендовано знать:
- правила работы с материалом, подозрительным на зараженность возбудителями III - IV групп патогенности;
- этапы подготовительной работы (подготовку посуды, питательных сред, диагностических препаратов, реактивов);
- этапы лабораторного исследования на холеру;
- культуральные, морфологические свойства холерных вибрионов, отношение вибрионов к углеводам в ПУС.
1.4. Лаборантам, медицинским лабораторным техникам и медицинским технологам рекомендуется уметь:
- осуществлять отбор проб воды из поверхностных водоемов, сточных вод и других объектов окружающей среды (только для лабораторий ФБУЗ ЦГиЭ и их филиалов);
- готовить к работе необходимые питательные среды;
- готовить ингредиенты для окраски мазков по Граму;
- готовить разведения сывороток для постановки реакции СА и иммунофлуоресценции (при наличии люминесцентного микроскопа);
- выполнять первичные посевы исследуемого материала и пересевы со сред обогащения;
- готовить мазки, фиксировать их, окрашивать по Граму, а также флуоресцирующими иммуноглобулинами;
- ставить пробу на индофенолоксидазу;
- проводить с подозрительными на холерный вибрион колониями реакцию СА с холерными сыворотками O1, Огава, Инаба, RO и O139;
- ставить реакцию иммобилизации с сыворотками холерными;
- готовить отработанный материал для автоклавирования.
Знания и умения специалистов, выполняющих
бактериологические исследования на холеру в лабораториях,
имеющих разрешение на работу с микроорганизмами
II - IV групп патогенности (опасности)
2. Сотрудникам с высшим специальным образованием рекомендуется знать:
- основные положения эпидемиологического надзора за холерой, в том числе в части, касающейся обследования больных на холеру;
- нормативные документы, регламентирующие проведение исследований, связанных с выделением возбудителя холеры;
- требования биологической безопасности при работе с материалом, подозрительным на зараженность возбудителями II - IV групп патогенности, а также требования биологической безопасности при работе с материалом, подозрительным на зараженность возбудителем холеры;
- этапы подготовительной работы (подготовка питательных сред, диагностических препаратов, реактивов);
- требования к доставке клинического материала, регистрации, его хранению, уничтожению;
- порядок исследования материала в условиях односменной и круглосуточной работы лаборатории;
- порядок исследования материала в зависимости от времени отбора и доставки его в лабораторию;
- этапы лабораторного исследования на холеру;
- методы ускоренной диагностики холеры;
- культуральные, морфологические, иммуносерологические и биохимические свойства холерных вибрионов;
- сроки выдачи предварительного положительного результата исследования;
- правила и сроки передачи выделенных (подозрительных) культур;
- методы контроля качества питательных сред и ингибиторов посторонней микрофлоры;
- методы определения чувствительности к диагностическим фагам классическому и эльтор, к холерным эльтор фагам ctx+ и ctx-;
- методы оценки эпидемической значимости холерных вибрионов (молекулярно-генетические методы);
- методы определения антибиотикочувствительности холерных вибрионов;
- методы иммунологической (серологической) диагностики холеры в соответствии с п. 7.10.
2.1. Сотрудникам с высшим специальным образованием рекомендуется уметь выполнять диагностическое исследование материала на холеру:
- проводить исследование материала от больных и умерших с подозрением на холеру, от лиц, подлежащих бактериологическому обследованию на холеру, проб воды из стационарных и других точек отбора и других объектов окружающей среды, предусмотренных санитарно-эпидемиологическими требованиями:
- идентифицировать выделенные культуры холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп по сокращенной и полной схеме с определением эпидзначимости холерных вибрионов по наличию генов ctxAB и tcpAB, гемолитической активности и чувствительности к фагам ctx+ и ctx-;
- определять антибиотикочувствительность выделенных культур;
- устанавливать таксономическую принадлежность холерных вибрионов не O1/не O139 серогрупп и других представителей рода Vibrio и семейства Vibrionaceae;
- вести необходимую документацию.
2.2. Лаборантам, медицинским лабораторным техникам и медицинским технологам рекомендуется знать:
- правила работы с материалом, подозрительным на зараженность возбудителями III - IV групп патогенности;
- этапы подготовительной работы (подготовку посуды, питательных сред, диагностических препаратов, реактивов);
- этапы лабораторного исследования на холеру;
- культуральные, морфологические и антигенные свойства холерных вибрионов, отношение вибрионов к углеводам в ПУС;
- методы полной и сокращенной идентификации холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп;
- методы идентификации культур холерных вибрионов не O1/не O139 серогрупп и других представителей рода Vibrio и семейства Vibrionaceae;
- методы определения качества питательных сред и ингибиторов роста посторонней микрофлоры.
2.3. Лаборантам, медицинским лабораторным техникам и медицинским технологам рекомендуется уметь:
- готовить ингредиенты для окраски мазков по Граму;
- готовить разведения сывороток для постановки реакции СА и иммунофлуоресценции (при наличии люминесцентного микроскопа);
- выполнять первичные посевы исследуемого материала и пересевы со сред обогащения;
- готовить мазки, фиксировать их, окрашивать по Граму, а также флуоресцирующими иммуноглобулинами;
- ставить пробу на индофенолоксидазу;
- проводить с подозрительными на холерный вибрион колониями реакцию СА и объемную реакцию агглютинации с холерными сыворотками O1, Огава, Инаба, RO и O139;
- ставить реакцию иммобилизации с сыворотками холерными;
- готовить отработанный материал для автоклавирования.
Знания и умения специалистов Центров индикации,
Референс-центра по мониторингу за холерой и Центров
верификации, выполняющих бактериологические исследования,
связанные с выделением возбудителя холеры в лабораториях,
имеющих разрешение на осуществление деятельности,
связанной с использованием возбудителей I - II групп
патогенности (опасности)
3. Сотрудникам с высшим специальным образованием рекомендуется знать:
- основные положения эпидемиологического надзора за холерой;
- вопросы организации лабораторных исследований на холеру;
- требования биологической безопасности при работе с зараженным и подозрительным на заражение микроорганизмами II группы патогенности материалом;
- таксономию и классификацию представителей семейства Vibrionaceae;
- морфологические, культуральные, биохимические свойства холерных вибрионов;
- серологические методы изучения свойств холерных вибрионов;
- определение чувствительности к диагностическим фагам классическому и эльтор;
- методы определения эпидемической значимости холерных вибрионов;
- определение чувствительности к АБП, химиопрепаратам и дезинфектантам;
- этапы лабораторного исследования на холеру, сроки выдачи ответов, правила и сроки передачи выделенных культур;
- требования к доставке материала, его хранению, регистрации, уничтожению, подготовке к передаче и транспортированию;
- этапы подготовительной работы (подготовку питательных сред для выделения и идентификации холерных вибрионов, диагностических препаратов, реактивов);
- методы иммунологической (серологической) диагностики холеры;
- критерии оценки качества питательных сред, используемых для диагностики холеры, ингибиторов посторонней микрофлоры;
- нормативные документы, используемые при проведении лабораторных исследований на холеру.
3.1. Сотрудникам с высшим специальным образованием рекомендуется уметь:
- проводить полное исследование по схеме лабораторной диагностики холеры материала от больных и умерших с подозрением на холеру, проб из объектов окружающей среды;
- идентифицировать выделенные культуры холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп по сокращенной и полной схеме;
- определять эпидемическую значимость культур;
- определять чувствительность к АБП, выделенных культур;
- проводить серологическую диагностику материала от больных холерой, вибриононосителей и других контингентов - по эпидпоказаниям;
- устанавливать таксономическую принадлежность холерных вибрионов не O1/не O139 серогрупп и других представителей рода Vibrio и семейства Vibrionaceae;
- осуществлять контроль качества питательных сред и ингибиторов посторонней микрофлоры;
- вести необходимую документацию.
3.2. Лаборантам, медицинским лабораторным техникам и медицинским технологам рекомендуется знать:
- морфологические, культуральные и основные биохимические свойства холерных вибрионов;
- этапы лабораторного исследования на холеру;
- методы полной и сокращенной идентификации холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп;
- методы идентификации культур холерных вибрионов не O1/не O139 серогрупп и других представителей рода Vibrio и семейства Vibrionaceae;
- методы серологической диагностики холеры;
- правила работы с материалом, зараженным или подозрительным на заражение возбудителем холеры;
- этапы подготовительной работы (подготовку посуды, красок, питательных сред для выделения и идентификации холерных вибрионов, диагностических препаратов, реактивов);
- методы определения качества питательных сред и ингибиторов посторонней микрофлоры.
3.3. Лаборантам, медицинским лабораторным техникам и медицинским технологам рекомендуется уметь:
- готовить основные ингредиенты для окраски мазков по Граму;
- готовить реактивы для постановки пробы на оксидазу, выявления образования ацетилметилкарбинола, индола, сероводорода, нитратредуктазы, 
;
;- подготавливать разведения сывороток для постановки слайд- и развернутой реакции агглютинации и иммунофлуоресценции;
- проводить первичные посевы и пересевы поступившего материала;
- делать мазки, фиксировать их и красить;
- ставить пробу на индофенолоксидазу;
- ставить слайд- и развернутую реакцию агглютинации с холерными сыворотками;
- ставить реакцию иммобилизации с холерными сыворотками;
- проводить определение качества питательных сред и ТК;
- готовить отработанный материал для автоклавирования;
- участвовать в идентификации выделенной культуры; определении эпидемической значимости выделенной культуры по регламентированным для этих лабораторий тестам; определении антибиотикочувствительности выделенных культур; исследовании сывороток крови больных холерой и вибриононосителей в системе серологических реакций.
к МУК 4.2.4150-25
ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХОЛЕРЫ <101>
--------------------------------
<101> Примечание: допускается использование питательных сред с аналогичными или лучшими характеристиками.
N | Питательные среды | Территориальный уровень | Региональный уровень | Федеральный уровень | ||
МО, ФБУЗ ЦГиЭ и его филиалы <*> | ФБУЗ ЦГиЭ <**> | Центры индикации <***> | Референс-центр <***> | Центры верификации <***> | ||
1 | Среды для выделения и культивирования холерного вибриона из клинического материала и из объектов окружающей среды при проведении бактериологических исследований (ЩА и TCBS-агар) | + | + | |||
2 | Накопительные среды для выделения холерного вибриона из клинического материала и из объектов окружающей среды (Пептон основной) | + | + | |||
3 | Питательные среды для первичной идентификации энтеробактерий | + | + | |||
4 | Среды Гисса с лактозой, сахарозой, глюкозой, маннозой, арабинозой, маннитом | - | + | |||
5 | Среда Хью-Лейфсона для теста ОФ | - | + | |||
6 | Бульон Мартена pH 7,6 | - | + | |||
7 | Среда для определения декарбоксилазы лизина | - | + | |||
8 | Среда для определения декарбоксилазы орнитина | - | + | |||
9 | Среда для определения дигидролазы аргинина | - | + | |||
10 | Бульон Кларка | - | + | |||
11 | Желатиновый агар | - | + | |||
12 | Питательный агар pH 7,2 | - | + | |||
13 | Бульон Хоттингера pH 7,2 | - | + | |||
14 | Бульон Хоттингера с 0,1% азотнокислого калия (KNO3) pH 7,2 | - | + | |||
15 | Питательный агар с 10% лактозы | - | + | |||
16 | Агар Мартена 0,3 - 0,5 - 0,7% pH 7,6 | - | + | |||
17 | Питательные среды для определения чувствительности микробов к АБП: агар Мюллер Хинтон агар (pH 7,4 +/- 0,2), бульон Мюллера-Хинтона (pH 7,2 - 7,4) | - | + | |||
18 | Среда Олькеницкого с глюкозой, лактозой, мочевиной и солями железа (pH 7,2 - 7,4) | + | + | |||
19 | Лактозо-сахарозная среда (pH 7,3 +/- 0,1) | |||||
20 | Трехсахарный агар (pH 7,3 +/- 0,2); | + | + | |||
21 | Среда Ресселя (pH 7,2 +/- 0,2.) | + | + | |||
22 | Среда Клиглера (pH 7,4 +/- 0,2) | + | + | |||
Примечание: <*> - лаборатории, имеющие разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней III - IV групп патогенности (опасности); | ||||||
к МУК 4.2.4150-25
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХОЛЕРЫ <102>
--------------------------------
<102> Примечание: допускается использование диагностических препаратов и тест-систем с аналогичными или лучшими характеристиками.
N | Диагностические препараты, тест-системы, биологические препараты | Территориальный уровень | Региональный уровень | Федеральный уровень | ||
МО, ФБУЗ ЦГиЭ и их филиалы <*> | ФБУЗ ЦГиЭ <**> | Центры индикации <***> | Референс-центр <***> | Центры верификации <***> | ||
1 | Иммуноглобулины диагностические флуоресцирующие холерные адсорбированные лошадиные, лиофилизат для диагностических целей | +* | + | |||
2 | Иммуноглобулины диагностические флуоресцирующие холерные O139 адсорбированные кроличьи, лиофилизат для диагностических целей | +* | + | |||
3 | Сыворотки диагностические холерные Огава и Инаба адсорбированные сухие для РА | + | + | |||
4 | Сыворотка диагностическая холерная O1 адсорбированная сухая для РА | + | + | |||
5 | Сыворотка диагностическая холерная RO адсорбированная сухая для РА | + | + | |||
6 | Сыворотка диагностическая холерная не O1 группы O139 адсорбированная кроличья для РА на стекле, лиофилизат для диагностических целей | - | + | |||
7 | Набор реагентов для серологической идентификации V. cholerae O1 и O139 (in vitro) методом РА | + | + | |||
8 | Бактериофаги диагностические холерные | - | + | |||
9 | Набор бактериофагов диагностических холерных для типирования холерных вибрионов не O1/не O139 (при наличии) | - | + | |||
10 | Набор реагентов для быстрой идентификации штаммов возбудителя холеры "Тест-полоска V. cholerae O1" | +* | + | |||
11 | Набор реагентов для быстрой идентификации токсигенных штаммов возбудителя холеры "Тест-полоска V. cholerae tox+" | +* | + | |||
12 | Набор реагентов для определения антигена вибриона холеры методом иммунохроматографии | +* | + | |||
13 | Набор реагентов тест-система иммуноферментная для выявления холерного вибриона | - | +* | |||
14 | Тест-система иммуноферментная для определения продукции CT | - | +* | |||
15 | Микротест-система для ускоренного определения групп вибрионов по Хейбергу | - | +* | |||
16 | Микротест-система для биохимической идентификации вибрионов | +* | +* | |||
17 | Системы индикаторные бумажные (СИБ) для идентификации микроорганизмов | + | + | |||
18 | Набор для идентификации Enterobacteriaceae и других неприхотливых грамотрицательных палочек | +* | + | |||
19 | Комплемент сухой | - | + | |||
20 | Сыворотка кроличья нормальная | - | +* | |||
21 | Эритроциты барана (свежие или консервированные) | - | +* | |||
22 | Набор реагентов для выявления ДНК и идентификации Vibrio cholerae методом ПЦР | +* | + | |||
23 | Набор реагентов для выделения ДНК | - | + | |||
24 | Набор реагентов для измерения концентрации ДНК | - | +* | |||
25 | Комплект наборов для проведения секвенирования | - | +* | |||
26 | Набор реагентов ингибитора посторонней микрофлоры | + | + | |||
27 | Тест-система для определения бактериальной цитохромоксидазы | + | + | |||
28 | Реагенты и диски для определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препарат in vitro | - | + | |||
Примечание: +* - при наличии оборудования; <*> - лаборатории, имеющие разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней III - IV групп патогенности (опасности); | ||||||
к МУК 4.2.4150-25
ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХОЛЕРЫ <103>
--------------------------------
<103> Примечание: допускается использование химических реактивов с аналогичными или лучшими характеристиками.
N | Реактивы и краски | Территориальный уровень | Региональный уровень | Федеральный уровень | ||
МО, ФБУЗ ЦГиЭ и его филиалы <*> | ФБУЗ ЦГиЭ <**> | Центры индикации <***> | Референс-центр <***> | Центры верификации <***> | ||
1 | Бромтимоловый синий | - | + | + | + | + |
2 | Генцианвиолет | + | + | + | + | + |
3 | Феноловый красный | + | + | + | + | + |
4 | Фуксин основной | + | + | + | + | + |
Сахара и многоатомные спирты | ||||||
5 | Арабиноза | - | + | + | + | + |
6 | Инозит | - | + | + | + | + |
7 | Глюкоза | + | + | + | + | + |
8 | Маннит | - | + | + | + | + |
9 | Манноза | - | + | + | + | + |
10 | Лактоза | + | + | + | + | + |
11 | Сахароза | + | + | + | + | + |
Аминокислоты | ||||||
12 | Лизин | - | + | + | + | + |
13 | Орнитин | - | + | + | + | + |
14 | Аргинин | - | + | + | + | + |
Реактивы | ||||||
15 |  | - | + | + | + | + |
16 |  | + | + | + | + | + |
17 | Диметил-парафенилендиамин дигидрохлорид (или тетраметил-парафенилендиамин, или аминодиметил-анилин гидрохлорид (оксалат) | + | + | + | + | + |
18 | Железо сернокислое закисное | + | + | + | + | + |
19 | Йод кристаллический | + | + | + | + | + |
20 | Калий азотнокислый | - | + | + | + | + |
21 | Калий едкий | - | + | + | + | + |
22 | Калий йодистый | + | + | + | + | + |
23 | Калий фосфорнокислый двузамещенный (K2HPO4) | - | + | + | + | + |
24 | Калий фосфорнокислый однозамещенный (KH2PO4) | + | + | + | + | + |
25 | Калия нитрат | + | + | + | + | + |
26 | Калия теллурит | + | + | + | + | + |
27 | Кислота борная | - | + | + | + | + |
28 | Кислота карболовая | + | + | + | + | + |
29 | Кислота лимонная | - | + | + | + | + |
30 | Кислота уксусная | - | + | + | + | + |
31 | Кислота соляная | - | + | + | + | + |
32 | Кислота сульфаниловая | - | + | + | + | + |
33 | Кислота щавелевая | - | + | + | + | + |
34 | Натрий двууглекислый | - | + | + | + | + |
35 | Натрий едкий | + | + | + | + | + |
36 | Натрий лимоннокислый (цитрат) | - | + | + | + | + |
37 | Натрий углекислый (карбонат) | + | + | + | + | + |
38 | Натрий фосфатно-кислый | - | + | + | + | + |
39 | Натрий хлористый | + | + | + | + | + |
40 | Натрия сульфат | + | + | + | + | + |
41 | Натрия сульфит | + | + | + | + | + |
42 | Натрия тиосульфат | + | + | + | + | + |
43 | Свинец уксуснокислый | - | + | + | + | + |
44 | O-нитрофенил-  -Д-галактопиранозид (ONPG) | - | + | + | + | + |
45 | Парадиметиламинобензальдегид | - | + | + | + | + |
46 | Риванол | - | + | + | + | + |
Прочие | ||||||
47 | Вода дистиллированная | + | + | + | + | + |
48 | Глицерин | + | + | + | + | + |
49 | Желатина | - | + | + | + | + |
50 | Крахмал растворимый | - | + | + | + | + |
51 | Масло вазелиновое | - | + | + | + | + |
52 | Масло иммерсионное | + | + | + | + | + |
53 | Масло иммерсионное нефлуоресцирующее | + | + | + | + | + |
54 | Песок кварцевый | + | + | + | + | + |
Прочие медикаменты и дезинфекционные средства | ||||||
55 | Спирт этиловый | + | + | + | + | + |
56 | Хлороформ | - | - | - | + | + |
57 | Хлорамин или др. регламентированные дезинфектанты | + | + | + | + | + |
Примечание: <*> - лаборатории, имеющие разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней III - IV групп патогенности (опасности); | ||||||
к МУК 4.2.4150-25
ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХОЛЕРЫ <104>
--------------------------------
<104> Примечание: допускается использование приборов и оборудования с аналогичными или лучшими характеристиками.
N п/п | Приборы и оборудование | Территориальный уровень | Региональный уровень | Федеральный уровень | ||
МО, ФБУЗ ЦГиЭ и его филиалы | ФБУЗ ЦГиЭ и его филиалы <**> | Центры индикации <***> | Референс-центр <***> | Центры верификации <***> | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | Автоклав | + | + | + | + | + |
2 | Аппарат для инактивирования сывороток | - | - | + | + | + |
3 | Боксы микробиологической безопасности II класса | + | + | + | + | + |
4 | Весы | + | + | + | + | + |
5 | Гидропульт | + | + | + | + | + |
6 | Гомогенизатор | - | + | + | + | + |
7 | Дистиллятор электрический | + | + | + | + | + |
8 | Лабораторный pH-метр | + | + | + | + | + |
9 | Лупа ручная 1x10, 1x2,5 | + | + | + | + | + |
10 | Микроскоп бинокулярный | + | + | + | + | + |
11 | Микроскоп люминесцентный | +/- | + | + | + | + |
12 | Микроскоп с устройством косого освещения | + | + | + | + | + |
13 | Облучатель бактерицидный | + | + | + | + | + |
14 | Осветители к микроскопам | + | + | + | + | + |
15 | Пробоотборник воды/сточных вод | + | + | + | + | + |
16 | Пипетки автоматические | + | + | + | + | + |
17 | Стерилизаторы электрические разных размеров | + | + | + | + | + |
18 | Сухожаровой шкаф стерилизационный | + | + | + | + | + |
19 | Термостат | + | + | + | + | + |
20 | Устройство фазово-контрастное | + | + | + | + | + |
21 | Холодильник | + | + | + | + | + |
22 | Центрифуга лабораторная | + | + | + | + | + |
23 | Бикс металлический | + | + | + | + | + |
24 | Ножницы | + | + | + | + | + |
25 | Скальпель | + | + | + | + | + |
26 | Пинцет анатомический | + | + | + | + | + |
27 | Петледержатели | + | + | + | + | + |
28 | Петли бактериологические | + | + | + | + | + |
29 | Пробки целлюлозные разного размера | + | + | + | + | + |
30 | Пробки резиновые разного размера | + | + | + | + | + |
31 | Стандарт мутности для приготовления микробной взвеси N 5 и N 10 | - | - | + | + | + |
32 | Фильтры мембранные N 2 и N 3 | + | + | + | + | + |
33 | Фильтры Зейтца 30 мм с устройством для фильтрации | + | + | + | + | + |
34 | Часы песочные | + | + | + | + | + |
35 | Чашки Петри | + | + | + | + | + |
36 | Штативы на 40 и 20 гнезд | + | + | + | + | + |
37 | Компьютер | + | + | + | + | + |
38 | Многофункциональное устройство (МФУ) (принтер, сканер, ксерокс) | + | + | + | + | + |
Оборудование для ПЦР диагностики, генетических исследований, MALDI-ToF MS | ||||||
1 | Компьютер | - | + | + | + | +/- |
2 | Программируемый термоциклер (амплификатор) | - | + | + | + | + |
3 | Микроцентрифуга-вортекс | - | + | + | + | + |
4 | Пробирки пропиленовые разного объема | - | + | + | + | + |
5 | Аспиратор с сосудом-ловушкой | - | + | + | + | + |
6 | Твердотельный термостат | - | + | + | + | + |
7 | Центрифуга лабораторная настольная | - | + | + | + | + |
8 | Микроцентрифуга лабораторная настольная 1200g | + | + | + | ||
9 | Дозатор автоматический 0,1 - 10 мкл | - | + | + | + | + |
10 | Дозатор автоматический 10 - 100 мкл | - | + | + | + | + |
11 | Дозатор автоматический 20 - 200 мкл | - | + | + | + | + |
12 | Дозатор автоматический 100 - 1000 мкл | - | + | + | + | + |
13 | Штатив для дозаторов | - | + | + | + | + |
14 | Штатив для пробирок 0,2 мл 72/96 гнезд | - | + | + | + | + |
15 | Штатив для пробирок 1,5 мл 60/96 гнезд | - | + | + | + | + |
16 | MALDI-ToF MS | - | - | +/- | + | + |
17 | Амплификатор для проведения амплификации в режиме реального времени | - | + | + | + | + |
18 | ПЦР-бокс | - | + | + | + | + |
Оборудование для секвенирования | ||||||
1 | Секвенатор | - | - | + | + | + |
2 | Штатив для пробирок 0,2 мл 72/96 гнезд | - | - | + | + | |
3 | Штатив для пробирок 0,5 мл 50/60/72/96 гнезд | - | - | + | + | |
4 | Штатив для пробирок 1,5 мл 60/96 гнезд | - | - | + | + | |
5 | Штатив для дозаторов | - | - | + | + | |
6 | Микроцентрифуга-вортекс | - | - | + | + | |
7 | Шейкер лабораторный | - | - | + | + | |
8 | Магнитный штатив | - | - | + | + | |
9 | Дозатор автоматический 0,1 - 10 мкл | + | + | |||
10 | Дозатор автоматический 10 - 100 мкл | - | - | + | + | |
11 | Дозатор автоматический 20 - 200 мкл | - | - | + | + | |
12 | Дозатор автоматический 100 - 1000 мкл | - | - | + | + | |
13 | Прибор для определения концентрации ДНК | - | - | + | + | |
14 | Управляющий компьютер/ноутбук к секвенатору | - | - | + | + | |
15 | Компьютер/ноутбук для анализа данных | - | - | + | + | |
Оборудование для отбора проб | ||||||
1 | см. приложение 23 и 24 к настоящим МУК | + | + | + | + | + |
Стекло лабораторное | ||||||
1 | Банки стеклянные с притертой пробкой разного размера | + | + | + | + | + |
2 | Бутыли, емк. 1 л | ФБУЗ ЦГиЭ и их филиалов | + | + | + | + |
3 | Пипетки градуированные на 1, 2, 5, 10 мл | + | + | + | + | + |
4 | Пипетки пастеровские | + | + | + | + | + |
5 | Пробирки агглютинационные | - | - | + | + | + |
6 | Пробирки бактериологические | + | + | + | + | + |
7 | Пробирки центрифужные | - | - | + | + | + |
8 | Поплавки | - | - | + | + | + |
9 | Стаканы фарфоровые или граненные | + | + | + | + | + |
10 | Стекло предметное | + | + | + | + | + |
11 | Стекло с лункой | + | + | + | + | + |
12 | Стекло покровное | + | + | + | + | + |
13 | Ступки фарфоровые | + | + | + | + | + |
14 | Спиртовки | + | + | + | + | + |
15 | Флаконы разного объема | + | + | + | + | + |
16 | Цилиндры мерные | + | + | + | + | + |
17 | Шпатели | - | - | + | + | + |
Примечание: +/- - рекомендуется; <*> - лаборатории, имеющие разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней III - IV групп патогенности (опасности); | ||||||
к МУК 4.2.4150-25
(рекомендуемый образец)
(трупов) людей с подозрением на опасные инфекционные болезни
(I - II группы патогенности)
Рег. N | Дата поступления | Время поступления | КОД пробы | Ф.И.О., возраст | Адрес, место работы, род занятий | Диагноз | Наименование организации, направившей материал | Вид материала | Цель исследования/кратность | Применение антибиотиков | Результат анализа | N и дата выдачи протокола | Подпись |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
к МУК 4.2.4150-25
(рекомендуемый образец)
для исследований на наличие патогенных биологических
агентов I - II групп
Рег. N | Дата поступления пробы | Время поступления пробы | КОД пробы | Наименование пробы | Количество (объем) пробы | Адрес, место отбора пробы | Наименование организации, направившей пробы | Дата/время отбора пробы | Цель исследования | Результат исследования | N и дата выдачи протокола | Подпись ответственного лица |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
к МУК 4.2.4150-25
(рекомендуемый образец)
идентификации культур холерных вибрионов <105>
N п/п | Род, вид микроба | N штамма | Дата выделения | Объект исследования | Морфология клетки | Морфология колоний | Подвижность | Расщепление глюкозы в среде Хью-Лейфсона | Наличие индофенолоксидазы | Наличие аргинин-дигидролазы | |
Аэробное | Анаэробное | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Продолжение журнала
Наличие декарбоксилазы | Ферментация | Образование | ||||||||||
Сахарозы | Маннозы | Арабинозы | Маннита | Инозита | Лактозы | Крахмала | Желатины | Индола | Сероводорода | Ацетилметилкарбинола | ||
лизина | орнитина | |||||||||||
13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
Продолжение журнала
Антигенная структура в РА | Молекулярно-генетическая идентификация | Определение продукции XT in vitro | Заключение Подпись отв. лица | ||||||||
O1 | Огава | Инаба | PO | O139 | Вид и биовар | Эпидемическая значимость | O1 | O139 | |||
hlyA, lolB | ctxA ctxB аллель | tcpA | wbe (rfbO1) | wbfR (rfbO139) | |||||||
26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 |
--------------------------------
<105> Примечание: лаборатории оформляют журнал в соответствии с объемом и номенклатурой выполняемых исследований. При необходимости в журнал вносят дополнительные тесты идентификации.
к МУК 4.2.4150-25
(рекомендуемый образец)
холерных вибрионов к АБП
N п/п | Род, вид микроорганизма | N штамма | Чувствительность к антибиотикам | Подпись врача | ||||||||||||||
Диско-диффузионный метод | Метод серийных разведений | |||||||||||||||||
Тетрациклин | Левомицетин | Доксициклин | Ципрофлоксацин | Фуразолидон | Гентамицин | Налидиксовая кислота | Другие | Тетрациклин | Левомицетин | Доксициклин | Ципрофлоксацин | Фуразолидон | Гентамицин | Другие | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
к МУК 4.2.4150-25
(рекомендуемый образец)
Журнал учета выделенных штаммов микроорганизмов <106>
Хранить 3 года | начат |
до окончен |
N п/п | N анализа | Адрес и дата взятия пробы | Наименование ПБА <*> | N штамма | Источник выделения | Дата выделения | Краткая характеристика ПБА <**> | Судьба ПБА <***> | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
--------------------------------
к МУК 4.2.4150-25
(рекомендуемый образец)
ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХОЛЕРЫ <107>
--------------------------------
<107> Примечание: допускается использование АБП с аналогичными или лучшими характеристиками.
N п/п | АБП и растворители для них | Территориальный уровень | Региональный уровень | Федеральный уровень | ||
МО, ФБУЗ ЦГиЭ и его филиалы <*> | ФБУЗ ЦГиЭ <**> | Центры индикации <***> | Референс-центр <***> | Центры верификации <***> | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
1 | Диметилсульфоксид (растворитель для АБП) | - | - | + | ||
2 | Доксициклин | - | - | + | ||
3 | Тетрациклин | - | - | + | ||
4 | Левомицетин | - | - | + | ||
5 | Налидиксовая кислота | - | - | + | ||
6 | Ципрофлоксацин | - | - | + | ||
7 | Фуразолидон | - | - | + | ||
8 | Ампициллин | - | - | + | ||
9 | Цефотаксим | - | - | + | ||
10 | Цефиксим | - | - | + | ||
11 | Рифампицин | - | - | + | ||
12 | Стрептомицин | - | - | + | ||
13 | Гентамицин | - | - | + | ||
14 | Канамицин | - | - | + | ||
15 | Сульфаметоксазол/триметоприм | - | - | + | ||
16 | Диски с антибактериальными препаратами: доксициклин, тетрациклин, левомицетин, налидиксовая кислота, ципрофлоксацин, фуразолидон, ампициллин, цефотаксим, цефиксим, рифампицин, стрептомицин, гентамицин, канамицин, сульфаметоксазол/триметоприм | - | + | + | ||
Примечание: <*> - лаборатории, имеющие разрешение на работу с возбудителями инфекционных болезней III - IV групп патогенности (опасности); | ||||||
к МУК 4.2.4150-25
Наименование препаратов | Способ применения | Разовая доза, г | Кратность применения в сут | Суточная доза, г | Курсовая доза, г | Продолжительность курса, сут |
Доксициклин <*> | внутрь | 0,2 в первый день, затем по 0,1 | 1 | 0,2 в первый день, затем по 0,1 | 0,6 | 4 |
Ципрофлоксацин <*> | -"- | 0,5 | 2 | 1,0 | 3,0 - 4,0 | 3 - 4 |
Цефиксим <*> | -"- | 0,4 | 1 | 0,4 | 1,2 - 1,6 | 3 - 4 |
Тетрациклин | -"- | 0,3 | 4 | 1,2 | 4,8 | 4 |
Офлоксацин | -"- | 0,2 | 2 | 0,4 | 1,6 | 4 |
Пефлоксацин | -"- | 0,4 | 2 | 0,8 | 3,2 | 4 |
Норфлоксацин | -"- | 0,4 | 2 | 0,8 | 3,2 | 4 |
Ломефлоксацин | -"- | 0,4 | 1 | 0,4 | 1,6 | 4 |
Левомицетин <*> | -"- | 0,5 | 4 | 2,0 | 8,0 | 4 |
Сульфаметоксазол/триметоприм <*> | -"- | 0,8/0,16 | 2 | 1,6/0,32 | 6,4/1,28 | 3 - 4 |
Рифампицин/триметоприм | -"- | 0,3/0,08 | 2 | 0,6/0,16 | 2,4/0,64 | 4 |
Фуразолидон <*> + канамицин | -"- | 0,1 + 0,5 | 4 совместно | 0,4 + 2,0 | 1,6 + 8,0 | 4 |
Цефиксим как наименее токсичный рекомендуется назначать беременным и детям. Беременным как альтернативу АБП допустимо назначить фуразолидон, детям - бисептол.
Ципрофлоксацин назначают в случае множественной лекарственной устойчивости возбудителя к АБП.
к МУК 4.2.4150-25
И НЕКОТОРЫХ ДРУГИХ МИКРООРГАНИЗМОВ
Признаки | Роды семейства Vibrionaceae | Роды других семейств | |||||
Vibrio | Salini-vibrio | Photobacterium | Aeromonas | Plesiomonas | Enhydrobacter | ||
V. cholerae | другие виды | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Окраска по Граму, морфология | Грамотрицательные полиморфные прямые или слегка изогнутые палочки | ||||||
Подвижность | + | + (-) | + | + | + (-) | + | - |
Оксидаза | + | + (-) | + | + (-) | + | + | + |
Рост на средах без NaCl | + | - (+) | - | - | + | + | + |
Чувствительность к O/129 <*> | + | + (-) | X | + | - | + | - |
О/Ф глюкозы в среде Хью-Лейфсона | +/+ | +/+ | +/+ | +/+ | +/+ | +/+ | +/+ |
Газ из глюкозы | - | - (+) | - | + | + (-) | - | - |
Лизин-декарбоксилаза | + | + (-) | - | + | - (+) | + | + |
Орнитин-декарбоксилаза | + | +/- | - | + | - (+) | + | + |
Аргинин-дигидролаза | - | - (+) | + | + | + | + | + |
Ферментация: лактозы | - | - (+) | - | X | - (+) | + | - |
маннита | + | + (-) | + (-) | - | + (-) | - | X |
арабинозы | - | - (+) | - | - | + (-) | - | X |
сахарозы | + | + (-) | + | - (+) | + | - | X |
инозита | - | - (+) | - | - | - | + | X |
Образование: ацетилметилкарбинола | + (-) | - (+) | + | + | + (-) | - | - |
индола | + | + (-) | - | - | + (-) | - | - |
нитратредуктазы | + | + (-) | - (+) | + (-) | + | + | + |
бета-галактозидазы | + | + (-) | - | + | + | + | X |
желатиназы | + | + (-) | + | + | + | - | X |
Биолюминесценция | - (+) | - (+) | - | + | - | - | X |
Мол.% G+C в ДНК | 38 | 51 | 49,4 - 50,5 | 40 - 44 | 57 - 63 | 51 | 66 |
Примечание: X - нет данных; + - положительный результат в 90%; - - отрицательный результат в 90%; +/- - положительный и отрицательный результаты встречаются в равной степени; + (-) или - (+) - в скобках редко наблюдаемый результат. | |||||||
к МУК 4.2.4150-25
Признаки | V. cholerae | V. alginolyticus | V. cincinnatiensis | V. damsela | V. fluvialis | V. furnissii | V. harveyi | V. hollisae | V. metschnikovii | V. mimicus | V. parahaemolyticus | V. vulnifius |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Морфология | грамотрицательные прямые или изогнутые палочки | |||||||||||
Подвижность | + | + | - | d | d | + | - | +/- | d | + | + | + |
Роение на агаре | - | + | - | - | - | - | d | - | - | - | d | - |
Индофенолоксидаза | + | + | + | + | + | + | + | + | - | + | + | + |
Образование: | ||||||||||||
газа из глюкозы | - | - | - | - | - | + | - | - | - | - | - | - |
индола | + | + | - | - | - | + (-) | + | + | + (-) | + | + | + |
ацетилметил-карбинола | + (-) | + | +/- | + | - | - | d | - | + | - | - | - |
Ферментация: | ||||||||||||
лактозы | - | - | - | - | - | - | - | - | + (-) | - (+) | - | d |
арабинозы | - | - | + | - | + | + | - | + | - | - (+) | +/- | - |
сахарозы | + | + | + | - | + | + | d | - | + | - | - | - |
целлобиозы | - | - | + | - | - (+) | - (+) | d | - | - | - | - | + |
маннита | + | + | - | - | + | + | d | - | + | + | + | + (-) |
салицина | - | - | + | - | +/- | - | - | - | - | - | - | + |
Аргинин-дигидролаза | - | - | - | + | + | + | - | - | - (+) | - | - | - |
Лизин-декарбоксилаза | + | + | + | + (-) | - | - | + | - | + (-) | + | + | + |
Орнитин-декарбоксилаза | + | d | - | - | - | - | - | - | - | + | + | + |
Бета-галактозидаза | - | - | +/- | - | d | d | - | - | d | + | - | d |
Нитратредуктаза | + | + | + | + | + | + | + | + | - | + | + | + |
Амилаза | + | + | + | X | + | d | + | X | + | - | + | + |
Желатиназа | d | + | - | - | +/- | d | - | - | d | d | + | d |
Рост в 1% пептонной воде с NaCl: | ||||||||||||
0% | + | - | - | - | - (+) | - (+) | - | - | - (+) | + | - | - |
3% | + | + | + | + | + | + | + | + | - (+) | + | + | + |
6% | d | + | + | + | + | + | + | d | d | d | + | d |
10% | - | + | - | - | - (+) | - | - | - | - | - | - | - |
Рост при: | ||||||||||||
4 °C | - | - | - | - | - | - | - | X | - | - | - | - |
20 °C | + | + | - | - | + | + | + | X | + | X | + | + |
35 °C | + | + | + | + | + | + | + | X | + | + | + | + |
42 °C | + | + | - | - | d | - | d | X | d | d | d | d |
45 °C | - | - | - | - | d | - | - | X | d | X | - | - |
Биолюминесценция | - (+) | - | - | - | - | - | d | - | - | - | - | - |
Чувствительность к O/129 <*> | + | - (+) | - (+) | + | d | - | + | d | + | + | - (+) | + |
Примечание: X - нет данных; + - положительный результат в 90%; - - отрицательный результат в 90%; +/- - положительный и отрицательный результаты встречаются в равной степени; + (-) или - (+) - в скобках редко наблюдаемый результат; d - различный результат. | ||||||||||||
к МУК 4.2.4150-25
ОТ БОЛЬНОГО ХОЛЕРОЙ, ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЗАБОЛЕВАНИЕ ХОЛЕРОЙ
Предметы для забора, хранения и транспортировки проб биологического материала | |
Контейнеры для сбора и транспортировки образцов полимерные (полипропиленовые) с завинчивающимися крышками, объем не менее 100 мл, стерильные | 2 шт |
Контейнеры с ложкой для сбора и транспортирования фекалий с завинчивающейся крышкой полимерные (полипропиленовые) стерильные | 2 шт |
Пакеты полиэтиленовые | 30 шт |
Тампоны свабы без транспортных сред | 5 шт |
Зонд-тампон пластик/вискоза стерильный | 5 шт |
Тупфер для взятия мазков на исследование биоматериала в пробирке (пластик, вискоза), ломающийся зонд, стерильный | 5 шт |
Полимерные петли - пробоотборники стерильные | 2 шт |
Петля (зонд) ректальная полимерная (полипропиленовая) прямая стерильная | 10 шт |
Физиологический раствор во флаконе (50 мл) | 1 шт |
Пептонная вода 1% pH 7,6 - 7,8 во флаконе (50 мл) | 1 шт |
Пробирки микробиологические одноразовые полимерные с завинчивающимися крышками | 10 шт |
Пинцет (150 мм) одноразового применения стерильный | 5 шт |
Средства индивидуальной защиты: | |
Комбинезон защитный ограниченного срока пользования из воздухонепроницаемого материала (халат хирургический (противочумный) | 2 шт |
Перчатки медицинские латексные | 4 пары |
Респиратор (полумаска фильтрующая) FFP3 | 2 шт |
Фартук и нарукавники клеенчатые | 2 пары |
Бахилы медицинские непромокаемые | 10 пар |
Предметы общего назначения | |
Кофр для упаковки предметов | 2 шт |
Перчатки латексные | 4 пары |
Инструкция по забору материала | 1 шт |
Направление на исследование (бланки) | 10 шт |
Бумага листовая для письма формат A4 | 10 л |
Карандаш чернографитный | 1 шт |
Маркер перманентный | 1 шт |
Лейкопластырь | 1 шт |
Клеенка подкладная | 1 шт |
Нитки | 1 шт |
Спички | 1 шт |
Параформ (пластилин) | 1 шт |
Спиртовка | 1 шт |
Пинцеты анатомический и хирургический | 2 шт |
Ножницы | 1 шт |
Бикс или контейнер для транспортировки биологического материала | 1 шт |
Абсорбирующий материал | В достаточном количестве |
Амортизирующий материал | |
к МУК 4.2.4150-25
(рекомендуемый образец)
ИЗ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ХОЛЕРУ
Предметы и средства для отбора и транспортировки проб окружающей среды: | |
Батометр | 2 шт |
Шпагат - мотки по 5, 10 и 30 м | 45 м |
Термометр до 50 °C. | 2 шт |
Пинцет (150 мм) одноразового применения, стерильный | 2 шт |
Тампон хлопковый на деревянной палочке, размер 150 x 2,5 мм, стерильный | 10 шт |
Тампон хлопковый в полиэтиленовой пробирке, размер 150 x 12 мм, стерильный | 10 шт |
Пакет полиэтиленовый с застежкой-молнией 210 x 150 мм | 30 шт |
Пакет "Вихрь" объемом 500 мл, стерильный | 10 шт |
Ложка-совок (50 мл) для отбора проб полипропиленовая | 10 шт |
Контейнер (100 - 250 мл) полипропиленовый с завинчивающейся крышкой, стерильный | 20 шт |
Контейнер (60 мл) полипропиленовый с завинчивающейся крышкой с лопаткой, стерильный | 10 шт |
Емкость стеклянная (1000 мл) с завинчивающейся крышкой, автоклавируемая | 1 шт |
Емкость стеклянный (500 мл) с завинчивающейся крышкой, автоклавируемая | 2 шт |
Салфетка марлевая медицинская стерильная | 1 уп |
Емкости для дезинфицирующих и обеззараживающих средств | |
Емкость-контейнер полимерная для дезинфекции медицинских отходов (1000 мл) | 1 шт |
Контейнер для сброса отходов (3 - 5 л) | 1 шт |
Емкость с 70% этиловым спиртом, 100 мл | 2 шт |
Средства индивидуальной защиты: | |
Халат медицинский и шапочка | 2 шт |
Перчатки медицинские латексные | 10 пар |
Респиратор (полумаска фильтрующая) FFP3 | 2 шт |
Сапоги резиновые | 2 пары |
Фартук и нарукавники клеенчатые | 2 пары |
Предметы общего назначения: | |
Ручка шариковая | 1 шт |
Карандаш чернографитный | 1 шт |
Маркер перманентный | 1 шт |
Ножницы | 1 шт |
Клей ПВА-М | 1 шт |
Скрепка канцелярская | 1 уп |
Скотч | 1 шт |
Папка с зажимом | 1 шт |
Бумага листовая формат A4 для офисной техники | 20 л |
Спиртовка | 1 шт |
Спички | 1 шт |
Кофр для хранения предметов укладки | 1 шт |
Термоконтейнер (сумка-холодильник) для доставки проб и образцов (5 - 10 л) | 1 шт |
к МУК 4.2.4150-25
(рекомендуемый образец)
(ИНДИВИДУАЛЬНОЕ)
Направление на исследование клинического материала
(индивидуальное)
Организация и лаборатория, куда направляется материал
_____________________________________________________________________
Организация (отделение), направляющая материал
____________________________________________________________________
Вид материала _______________________________________________________
Цель исследования
_____________________________________________________________________
Ф.И.О., возраст, пол обследуемого
_____________________________________________________________________
Домашний адрес
_____________________________________________________________________
Род занятий, место работы
_____________________________________________________________________
Диагноз _____________________________________________________________
Дата заболевания
_____________________________________________________________________
Дата обращения к врачу (госпитализации) ________________________________
Дата и время забора материала _________________________________________
Кратность обследования _______________________________________________
Данные о приеме антибактериальных препаратов _________________________
Дата и время доставки материала в лабораторию __________________________
Ф.И.О., подпись, контактный телефон лица, направившего материал
_____________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись лица, принявшего материал на исследование
_____________________________________________________________________
Заполняется в лаборатории:
Код пробы (или регистрационный N по журналу регистрации в лаборатории)
_____________________________________________________________________
Номер протокола (по журналу регистрации протоколов) ____________________
к МУК 4.2.4150-25
(рекомендуемый образец)
(ГРУППОВОЕ)
Наименование организации, направляющей
материал для исследования:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Направление на исследование клинического материала
(групповое)
Организация и лаборатория, куда направляется материал ___________________
Организация (отделение), направляющее материал ________________________
Цель исследования ___________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
N пробы | Рег. N (код) по журналу регистрации в лаборатории | ФИО, возраст, пол | Адрес, род занятий, место работы | Вид материала | Дата заболевания | Дата обращения к врачу (госпитализации) | Дата и время забора материала (ч, мин) | Кратность обследования | Данные о приеме антибактериальных препаратов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Дата и время доставки материала в лабораторию
________________________________________
Ф.И.О., подпись, контактный телефон лица, направившего материал
_____________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись лица, принявшего материал на исследование
_____________________________________________________________________
Заполняется в лаборатории:
Коды проб (или регистрационный N по журналу регистрации в лаборатории)
_____________________________________________________________________
Номер протокола (по журналу регистрации протоколов) ____________________
к МУК 4.2.4150-25
(рекомендуемый образец)
АКТ наименование организации, направляющая пробы отбора проб N __________ от "___" _____________ 20___ г. Объект исследований: ___________________________________________________ Пробу отобрал: _________________________________________________________ в присутствии: _________________________________________________________ Цель отбора ___________________________________________________________ Дата отбора пробы: "__" __________ 20__ г. Время: _______ ч ________ мин Дата поступления "__" __________ 20__ г. Время: _______ ч ________ мин Место отбора пробы: | |||||||
N точки | Водоемы | Населенный пункт | Место расположения створа (координаты) | Температура воды °C | Наличие осадков | ||
НД на отбор пробы _____________________________________________________ Условия, особенности отбора ____________________________________________ Нестандартные внешние характеристики пробы: ____________________________ Устройство для отбора проб _____________________________________________ Емкость для доставки пробы _____________________________________________ Срок хранения пробы до передачи ___________________________________ Условия хранения ____________________ Срок и условия хранения пробы соблюдены: ____ - да, ____ - нет | |||||||
_____________________________ Должность лица, отобравшего пробу | ______________ Подпись | _________________ ФИО | |||||
_____________________________ Должность лица, присутствующего при отборе пробу | ______________ Подпись | _________________ ФИО | |||||
Код пробы ___________________ | |||||||
к МУК 4.2.4150-25
СТЕРЕОСКОПИЧЕСКОГО МИКРОСКОПА В КОСО ПРОХОДЯЩЕМ СВЕТЕ
1. При просмотре колоний различных микробов под малым увеличением микроскопа или лупы при освещении их пучком света, косо падающим на поверхность агара, колонии приобретают способность светиться и кажутся окрашенными.
К стереоскопическому микроскопу (МБС - микроскоп бинокулярный, стереоскопический) приспосабливают устройство для получения узкого пучка света и зеркало от микроскопа на подвижном шарнире для освещения чашки снизу под углом 45 - 50°.
Чашки с посевами просматривают после 12 - 18 ч инкубации. При величине угла падения луча света к поверхности агара в 40 - 50° колонии вибрионов по своей окраске заметно отличаются от других микроорганизмов.
Таблица 9
Микроорганизмы | Цвет колонии |
Холерные вибрионы | Преобладает серо-голубой с оттенком зеленовато-серым, синевато-зеленым, реже - зеленый с верхним краем красно-бурого или коричневого оттенка |
Сальмонеллы | Розовый оттенок |
Шигеллы | Розовый с фиолетовым оттенком |
Кишечная палочка | Ярко-красный |
Протей | Красный с фиолетовым оттенком |
2. Приспособления для просмотра колоний в косо проходящем свете.
Столик стереоскопического микроскопа заменяют специальным приспособлением для освещения чашки снизу под углом 45 - 50°. Источником света служит осветитель от микроскопа, на который надевают кожух с отверстием диаметром 5 мм против спирали лампочки для получения узкого пучка света. Узкий пучок света направляют в центр вогнутого зеркала, которое перемещается на подвижном шарнире, поворотом винта в зависимости от необходимости угла падения света. Угол вычисляют по соотношению расстояния от зеркала до чашки, которое меняется произвольно, и расстояния от чашки до поверхности стола, остающегося неизменным.
Для удобства исследования осветитель и зеркало можно вмонтировать в ящик со стеклянной крышкой, на которую помещают чашку с посевом. Это дает возможность быстро находить нужный угол падения света, передвигая зеркало поворотом винта по вмонтированной шкале.
3. Приспособление, смонтированное из основных узлов стереоскопического микроскопа и прибора для счета колоний.
Из раструба верхней крышки прибора для подсчета колоний удалить оба стекла вместе с упорным кольцом и снять верхнюю крышку. Из скобы передней панели вывинтить вертикальную ось, после чего убрать диск со светофильтрами. Освободить два винта, прикрепляющие патрон лампочки освещения к кронштейну на задней панели. В крышку снизу вставить вертикальную штангу от узла лупы с таким расчетом, чтобы в рабочем положении прибора муфта с прижимным винтом оказалась на дне под кронштейном импульсного счетчика. В муфту зажать держатель с угловыми губками (из комплекта лабораторного штатива), предварительно укороченный до 110 мм. Держателем закрепить патрон с лампочкой в вертикальном положении. Крышку фиксировать винтами на своем обычном месте.
Штатив микроскопа вместе с бинокулярной насадкой отсоединить от столика и установить непосредственно на корпус прибора для счета колоний так, чтобы три сферических ножки основания штатива охватили раструб крышки прибора, а окно основания было обращено к наблюдателю. Подлежащие к просмотру чашки с посевами устанавливают над открытым окном. Нужную освещенность и угол падения света находят путем изменения положения лампы, которое достигается поворотом штанги, после чего последнюю фиксируют цанговым зажимом.
к МУК 4.2.4150-25
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВРЕМЕНИ ОТБОРА И ДОСТАВКИ
ЕГО В ЛАБОРАТОРИЮ В 1% П.В.
N вариантов | Время забора проб (ч) | Время доставки проб в лабораторию | Среда для отбора проб (ч) | Назначение среды | Первая среда накопления | Высев из первой среды накопления во вторую и на щелочной агар | Высев из второй среды накопления |
1. | С 6-00 до 10-00 | До 10-00 | а) 1% п.в. 50 мл б) 1% п.в. 5 - 10 мл | а) Среда накопления б) Транспортная среда | а) Проба в среде накопления б) Посев 5 - 10 мл транспортной среды с пробой в 50 мл 1% п.в. | Через 6 ч инкубации пересев в 1% п.в. с ТК и высев на ЩА и СД | В начале следующего рабочего дня |
2. | С 10-00 до конца рабочего дня лаборатории | После 10-00 в течение рабочего дня лаборатории | 1% п.в. 5 - 10 мл | Транспортная среда | Посев 5 - 10 мл транспортной среды с пробой в 50 мл 1% п.в. с ТК | 9-00 следующего дня пересев в 1% п.в., высев на ЩА и СД | Через 6 ч инкубации |
3. | По окончании рабочего дня лаборатории | До 10-00 следующего дня | 1% п.в. 5 - 10 мл | Транспортная среда | Посев 5 - 10 мл транспортной среды с пробой в 50 мл 1% п.в. | Через 6 ч инкубации пересев в 1% п.в. с ТК, высев на ЩА и СД | В начале следующего рабочего дня |
4. | Выходные дни лаборатории | До 10-00 рабочего дня | 1% п.в. с ТК 50 мл | Транспортная среда | Посев 5 - 10 мл транспортной среды с пробой в 50 мл 1% п.в. | Через 6 ч инкубации пересев в 1% ПВ с ТК, высев на ЩА и СД | В начале следующего рабочего дня |
Примечания: ТК - теллурит калия; п.в. - пептонная вода; СД - селективно-дифференциальная среда для выделения холерного вибриона. | |||||||
к МУК 4.2.4150-25
(рекомендуемый образец)
Паспорт штамма <108>
Вид микроба _______________________ Штамм N ___________________________ Ф.И.О. ____________________________ возраст _____________________________ место жительства больного или вибриононосителя (подчеркнуть) ______________ ______________________________________________________________________ (республика, область, район, населенный пункт, улица, N дома и квартиры) Наименование объекта __________________________________________________ (река, озеро и т.п.) наименование стационарной точки _______________________________________ (зона сан. охраны, место сброса сточных вод, организованные и неорганизованные зоны рекреации и т.п.) сточные воды __________________________________________________________ (в очаге, коллектор, очистные сооружения до или после очистки и т.п. другие объекты _________________________________________________________ (указать) с указанием территории __________________________________________________ (республика, область, район, населенный пункт) Дата забора материала _____________ Дата выделения культуры _______________ Культуру выделил(а) ____________________________________________________ (Ф.И.О., организация, должность) Культуру подтвердил(а) _________________________________________________ (Ф.И.О., организация, должность) |
Характеристика штамма
1. Морфология клеток _______________________________________________
2. Тинкториальные свойства __________________________________________
ИС МЕГАНОРМ: примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа. |
2. Подвижность
__________________________________________________________________
3. Культуральные свойства: в 1%-й п.в. ________________________________
на щелочном агаре _________________________________________________
4. Наличие индофенолоксидазы ______________________________________
5. Наличие лизиндекарбоксилазы ____________________________________
орнитиндекарбоксилазы ____________ аргининдигидролазы _____________
6. Расщепление: глюкозы в среде Хью-Лейфсона (аэробн./анаэробн.) _____,
сахарозы _______, маннозы ______, арабинозы ______, маннита _________,
инозита _______, лактозы ______, крахмала ___________________________
7. Протеолитическая активность _____________________________________
(указать серии, титр сывороток, срок годности):
O1 ______________, Огава ______________, Инаба _____________________,
PO _________________, O139 ________________________________________
9. Реакция с холерными O1 люминесцирующими антителами ____________
10. Гемолитическая активность по Грейгу _____________________________
11. Токсигенность (эпидемическая значимость) с указанием метода:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Молекулярно-генетическая характеристика с указанием метода ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Антибиотикограмма
N п/п | Препарат | Значение | Результат | |||
МПК, мкг/мл | зона ингибиции роста, мм | чувствительный S | промежуточный I | устойчивый R | ||
1 | Доксициклин | |||||
2 | Тетрациклин | |||||
3 | Левомицетин | |||||
4 | Налидиксовая кислота | |||||
5 | Ципрофлоксацин | |||||
6 | Рифампицин | |||||
7 | Стрептомицин | |||||
8 | Гентамицин | |||||
9 | Канамицин | |||||
10 | Ампициллин | |||||
11 | Цефотаксим (цефтриаксон) | |||||
12 | Фуразолидон | |||||
13 | Триметоприм/сульфаметоксазол | |||||
Другие (вписать) | ||||||
14. Другие свойства ________________________________________________
15. Среда хранения ________________________________________________
Подпись врача ____________________________________________________
--------------------------------
<108> Примечание: в паспорте, пункт 8 указывать: отр. или до титра; 1/2 титра и т.д.
к МУК 4.2.4150-25
--------------------------------
<109> Примечание: актуальная информация представлена на сайте Роспотребнадзора и в автоматизированной информационной системе "Периметр". Сервер программы и базы данных размещены на вычислительных мощностях Российского противочумного института "Микроб" Роспотребнадзора.
Азия | |||||||
Юго-Восточный регион | Бангладеш | Регион Восточного Средиземноморья | Афганистан | Западно-Тихоокеанский регион | Китай | ||
Мьянма | Пакистан | ||||||
Индия | Йемен | ||||||
Непал | Сирия | ||||||
Таиланд | |||||||
Африка | |||||||
Восточный регион | Замбия | Западный регион | Нигерия | Центральный регион | Демократическая Республика Конго | Южный регион | Намибия |
Зимбабве | Того | Ангола | Южно-Африканская Республика | ||||
Бурунди | Гана | Чад | |||||
Малави | Кот-д'Ивуар | Республика Конго | |||||
Мозамбик | Бенин | Камерун | |||||
Судан | Гвинея-Бисау | ||||||
Южный Судан | Либерия | ||||||
Кения | |||||||
Руанда | |||||||
Танзания | |||||||
Сомали | |||||||
Эфиопия | |||||||
Коморские острова | |||||||
Уганда | |||||||
Америка | |||||||
Страны Карибского бассейна | Гаити | ||||||
Доминиканская Республика | |||||||
к МУК 4.2.4150-25
(рекомендуемый образец)
для сбора эпидемиологического анамнеза и выяснения
обстоятельств, способствовавших возможному инфицированию
возбудителем холеры лиц, прибывших из стран
эндемичных по холере
Сбор данных необходимо проводить незамедлительно
после выявления больного (подозрительного) холерой
и контактировавших с ним лиц
I. Общие сведения
Дата заполнения формы | ||||
ФИО, должность медицинского работника, проводившего опрос | ||||
Данные о больном (подозрительном на холеру) или контактировавшим с ним лице | ||||
ФИО | Возраст (лет) | Пол (ж/м) | ||
Домашний адрес (адрес прописки) | ||||
Место проживания (постоянного/временного) | ||||
Контактный телефон | ||||
Место работы | Профессия | |||
Дата начала заболевания (появление первых симптомов) | ||||
Дата обращения за медицинской помощью (выявления) | ||||
NN п/п | Данные эпидемиологического анамнеза в рамках эпидрасследования | ||
Наличие клинических сигнальных признаков холеры | Да <*>/Нет | ||
1 | острое начало, без лихорадки и продромальных явлений | ||
2 | рвота: | ||
характер | внезапная | ||
водянистая, мутно-белая без запаха | |||
обильная, не приносящая облегчения | |||
частота рвоты | ..... раз в сутки | ||
3 | тошнота | ||
температура | в норме | ||
снижена | |||
повышена продолжительность | |||
4 | диарея | ||
характер | каловый | ||
кашицеобразный | |||
водянистый с хлопьями слизи, напоминающий "рисовый отвар" | |||
частота стула | ..... раз в сутки | ||
внезапный позыв на дефекацию | |||
императивные позывы повторяются, испражнения теряют каловый характер, становятся мутными, с хлопьеподобными вкраплениями, напоминающими "рисовый отвар" | |||
5 | урчание или переливание жидкости при пальпации живота | ||
6 | другие симптомы (например, жажда, сухость кожных покровов и слизистых, снижение тургора кожи, судороги) (подчеркнуть) | ||
Наличие индивидуального повышенного риска инфицирования холерой | Да <*>/Нет | ||
7 | относительная или абсолютная ахлоргидрия (гипоцидный/анацидный гастрит) или жалобы в предшествующий заболеванию период (более 10 календарных дней) на чувство распирания и тяжести в желудке после еды, тупые ноющие боли в эпигастрии, возможно, тошноту, отрыжку и вздутие живота | ||
8 | глистные инвазии | ||
9 | алкоголизм | ||
10 | иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция (подчеркнуть) | ||
11 | наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта | ||
Обстоятельства, способствующие инфицированию | |||
12 | гигиенические навыки: имеет, не имеет (подчеркнуть) | ||
13 | уровень коммунальной благоустроенности места проживания: удовлетворительный, не удовлетворительный (подчеркнуть) | ||
содержание жилья больного (в доме чисто, опрятно или грязно) (подчеркнуть) | |||
квартира индивидуальная или коммунальная (подчеркнуть), сколько человек проживает с больным, составить список (ФИО, возраст, профессия, родственные отношения, степень и время контакта) | |||
14 | водоснабжение места проживания: централизованное, нецентрализованное (подчеркнуть) | ||
15 | водоснабжение места работы: централизованное, нецентрализованное (подчеркнуть) | ||
были аварии на водопроводе, изменился органолептический вкус воды | Да <*>/Нет | ||
16 | туалет в месте проживания: канализованный, не канализованный, надворный туалет, туалет отсутствует (подчеркнуть) | ||
17 | туалет в месте работы: канализованный, не канализованный, надворный туалет, туалет отсутствует (подчеркнуть) | ||
18 | является владельцем садового участка, огорода. Чем производится полив насаждений, какую воду там пьет. Уточнить, не выезжал за последние десять дней на дачу к друзьям | ||
19 | выполнение работ, связанных с эксплуатацией открытых водоемов, обслуживанием канализационных, водопроводных и очистных сооружений (подчеркнуть) | ||
II. События и обстоятельства в период нахождения
на эндемичной по холере территории (за 10 дней до прибытия)
1. Общие сведения о месте пребывания/проживания заболевшего на территории эндемичной по холере (указать какая страна): | ||
Заполняется для граждан России | ||
1.1 | Дата прибытия в эндемичную по холере страну (указать какая страна) | |
1.2 | Цель прибытия в эндемичную по холере страну: туристическая поездка в составе организованной группы, индивидуальный тур, деловой визит, работа вахтовым методом, религиозное паломничество, посещение религиозных святынь, посещение исторических памятников (нужное подчеркнуть) | |
1.3 | Маршрут пребывания в эндемичной по холере стране: указать штат, город, населенный пункт, время пребывания в каждом населенном пункте | |
1.4 | Дата и место проживания (например, гостиница, частный дом) в каждом населенном пункте | |
1.5 | Пользование уборными: например, в гостиницах, уличными уборными, уборными в точках питания, на пляже. | |
1.5.1 | Санитарное состояние уборной (грязная/чистая) | |
1.5.2 | наличие работающего наливного дозатора для жидкого мыла (да/нет) | |
1.5.3 | наличие жидкого мыла в дозаторе (да/нет) | |
1.5.4 | наличие работающей сушилки/фена для рук и (или) бумажных полотенец (да/нет) | |
1.5.5 | наличие дозатора с антисептиком (да/нет) | |
1.5.6 | наличие антисептика в дозаторе (да/нет) | |
Заполняется для иностранных граждан | ||
1.1 | Цель приезда в Россию: | |
1.1.1 | осуществление трудовой деятельности (да/нет, если да - указать, прибыл в составе организованной группы или самостоятельно), | |
1.1.2 | туристическая поездка (да/нет, если да - указать, в составе организованной группы, индивидуальный тур), | |
1.1.3 | обучение (да/нет, если да - указать, прибыл в составе организованной группы или самостоятельно, учебное заведение, где планируется обучение), | |
1.1.4 | другое (указать) | |
1.2 | Место проживания в эндемичной по холере стране: страна, штат, город, населенный пункт | |
1.3 | Выезд на иные территории за 10 дней до отъезда в Россию (указать какие) | |
1.4 | Место работы в эндемичной по холере стране, профессия (указать) | |
1.4.1 | Участие в выполнение работ, связанных с эксплуатацией открытых водоемов, обслуживанием канализационных, водопроводных и очистных сооружений за 10 дней до отъезда в Россию | |
1.5 | Уровень коммунальной благоустроенности места проживания в эндемичной по холере стране: водоснабжение, канализование, уборная, открытая дефекация | |
1.6 | Использование для питьевых целей, гигиенических процедур, мытья посуды и других хозяйственных целей воды из открытых водоисточников (указать из каких) | |
Далее опросник заполняется для иностранных граждан и граждан России (сведения представляются о событиях и обстоятельствах, произошедших за 10 дней до отъезда в Россию) | ||
2. Сведения о водных процедурах (купание в открытых водоемах, бассейнах, гигиенические процедуры) на эндемичной по холере территории: | ||
2.1 | Гигиенические процедуры в месте пребывания/проживания: | |
2.1.1. | например, умывание, чистка зубов водой из-под крана (да/нет) | |
2.1.2 | например, умывание, чистка зубов только бутилированной водой (да/нет) | |
2.1.3. | использование для гигиенических процедур (например, умывание, чистка зубов, принятие душа) воды открытых водоемов (да/нет) | |
2.2 | Купание: | |
2.2.1 | в открытых водоемах на организованных/неорганизованных пляжах (указать, где именно) | |
2.2.2 | в бассейнах частных домов, гостиниц (указать, где именно) | |
3. Сведения о питании на эндемичной по холере территории: | ||
3.1 | Питание: например, по месту проживания (еда, приготовленная в домашних условиях), в кафе гостиницы, стрит-фуд, в уличных кафе, приобретение продуктов у частных лиц, указать употребляемые блюда (для граждан России указывается данные о питании в каждом населенном пункте, где пребывал заболевший) | |
3.1.1 | употребление в пищу блюд с недостаточной термической обработкой | |
3.1.2 | употребление в пищу продуктов, блюд местной кухни, в том числе приобретенных в местах стихийной торговли (указать, какие продукты и где приобретались) | |
3.1.3 | употребление в пищу немытых овощей, фруктов, ягод, орехов | |
3.1.4 | употребление фруктовых и (или) овощных салатов | |
3.1.5 | употребление фруктовых и (или) овощных нарезок | |
3.1.6 | участие в ритуальных приемах пищи (например, поминальный, свадебный, религиозный) | |
3.1.7. | употребление мороженого, мороженого с топпингами и сиропами, сорбетов (указать, где приобреталось: например, в точках питания в гостинице, в уличных и пляжных кафе, у частных лиц) | |
4. Питьевой режим: | ||
4.1 | употребление некипяченой воды из-под крана (да/нет) | |
4.2 | употребление кипяченой воды из-под крана (да/нет) | |
4.3 | употребление только бутилированной воды в промышленной упаковке в период пребывания в эндемичной по холере территории (да/нет) | |
4.4 | употребление воды и напитков (чай, сок, газированная вода, алкогольные напитки, алкогольные/безалкогольные коктейли), приобретенных в уличных и пляжных кафе (указать, какие напитки и где приобретались) | |
4.5 | употребление воды и напитков (чай, сок, газированная вода, алкогольные напитки, алкогольные/безалкогольные коктейли, смузи) со льдом (указать, какие напитки) | |
4.6 | употребление воды из питьевых фонтанчиков (да/нет, если да - указать местонахождение фонтанчиков) | |
4.7 | употребление воды (бутилированной, на розлив), приобретенной у частных лиц, в том числе в местах стихийной торговли | |
4.8 | употребление воды, приобретенной в автомате с питьевой водой на розлив (указать местонахождение автомата) | |
5. Сведения о состоянии здоровья заболевшего, обращении за медицинской помощью, контактах с инфекционными больными в период пребывания в эндемичной по холере территории | ||
5.1 | Состояние здоровья во время пребывания в эндемичной по холере территории: симптомы заболевания отсутствовали/отмечалось недомогание (в случае наличия симптомов заболевания, указать какие: например, слабость, тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе, температура) | |
5.2 | Обращение за медицинской помощью (да/нет), указать причину и медицинскую организацию по месту обращения | |
5.3 | Прием антибиотиков и других лекарственных препаратов во время пребывания в на эндемичной по холере территории (да/нет, в случае приема препаратов - указать, какие именно лекарства употреблялись) | |
5.4 | В случае наличия симптомов инфекционного заболевания - проводилось ли лабораторное обследование на территории другого государства (да/нет, если да - указать, где, на какие возбудители, какими методами, есть ли документальное подтверждение результата) | |
5.5 | Наличие в окружении (например, родственники, друзья, соседи, коллеги по работе, в том числе для граждан России - например, по месту пребывания: в гостинице, на пляже, в бассейне) больных с симптомами кишечных инфекций (например, слабость, тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе, температура) (да/нет) | |
5.6 | Контакт с инфекционными больными, в том числе с симптомами кишечных инфекций (да/нет) | |
5.7 | Уход за больными с симптомами кишечной инфекции (да/нет, если да - указать, за кем осуществлялся уход, какие симптомы отмечались у заболевшего) | |
6. Сведения о событиях о обстоятельства в пути следования до аэропорта эндемичной по холере страны | ||
6.1 | Каким транспортом добирались в аэропорт: частный транспорт, трансфер, автобус, поезд, самолет (нужное подчеркнуть) | |
6.2 | Добирался до аэропорта один, в составе группы, с сопровождающими (нужное подчеркнуть) | |
6.3 | Состояние здоровья в пути следования до аэропорта: симптомы заболевания отсутствовали/отмечалось недомогание (в случае наличия симптомов заболевания, указать какие: например, слабость, тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе, температура) | |
6.4 | Наличие больных с симптомами кишечных инфекций (например, слабость, тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе, температура) в транспортном окружении по пути в аэропорт, в том числе у сопровождающих лиц | |
6.5 | Контакт с инфекционными больными, в том числе с симптомами кишечных инфекций, в пути следования до аэропорта (да/нет) | |
6.6. | Время в пути до аэропорта | |
6.7 | Питание и питьевой режим в пути до аэропорта: | |
6.7.1 | продуктами, водой, напитками, взятыми с собой (да/нет, указать, где ранее приобреталась еда, вода и напитки, какие блюда и напитки употреблялись, употреблялись ли вода и (или) напитки со льдом) | |
6.7.2 | продуктами, водой, напитками, приобретенными в местах остановок (да/нет, если да - указать, какие продукты и (или) напитки употреблялись, приобретались ли напитки со льдом) | |
6.8 | Пользование уборными в пути до аэропорта: санитарное состояние уборной (грязная/чистая), наличие работающего наливного дозатора для жидкого мыла, жидкого мыла в дозаторе; работающей сушилки/фена для рук; бумажных полотенец, дозатора с антисептиком, антисептика в дозатор (да/нет) | |
III. События и обстоятельства в период пребывания
в аэропорту эндемичной по холере страны (заполняется
для граждан России и иностранных граждан)
1 | Дата и время прибытия в аэропорт | |
2 | Период времени, проведенный в аэропорту до вылета | |
2.1 | Место нахождения в аэропорту: | |
2.1.1 | в зале ожидания аэропорта (указать, в каком именно - в зале ожидания в зоне выхода на посадку, в других залах) | |
2.1.2 | в отеле аэропорта (да/нет) | |
2.1.3 | на территории около здания аэропорта (указать, где именно) | |
2.1.4 | другое (указать) | |
3 | Посещение уборной в аэропорту (да/нет) | |
3.1 | В какой части аэропорта находились уборные, которые посещались (в зале ожидания в зоне вылета, в других залах) | |
3.2 | Сколько раз посещались уборные в аэропорту до вылета | |
3.3 | Санитарное состояние уборной (грязная/чистая), наличие работающего наливного дозатора для жидкого мыла, жидкого мыла в дозаторе; работающей сушилки/фена для рук; бумажных полотенец, дозатора с антисептиком, антисептика в дозатор (да/нет) | |
3.4 | Гигиеническая обработка рук после посещения туалета (да/нет, если да - с использованием мыла/обработка антисептиком/только споласкивание водой) | |
4 | Состояние здоровья в период пребывания в аэропорту: симптомы заболевания отсутствовали/отмечалось недомогание (в случае наличия симптомов заболевания, указать какие: например, слабость, тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе, температура) | |
5 | Наличие больных/нездорово выглядящих лиц в окружении на территории аэропорта (бледность кожных покровов, рвота, повышенное потребление жидкости, тошнота, частое посещение уборных) (да/нет) | |
5.1 | Контакт с инфекционными больными, в том числе с симптомами кишечных инфекций, в период пребывания в аэропорту (да/нет) | |
6 | Питание и питьевой режим в аэропорту: | |
6.1 | употребление пищи, воды, напитков, привезенных с собой (да/нет, если да - указать, где ранее приобреталась еда, какие блюда и напитки употреблялись, употреблялись ли вода и (или) напитки со льдом) | |
6.2 | употребление пищи, воды, напитков, приобретенных в автоматах/киосках/магазинах на территории аэропорта (да/нет, если да - указать, где именно были приобретены, какие блюда и напитки употреблялись) | |
6.3 | употребление пищи, воды, напитков в кафе/ресторанах на территории аэропорта (да/нет, если - да указать, где именно были приобретены, какие блюда и напитки употреблялись) | |
6.4 | употребление воды и (или) напитков (чай, кофе, сок, газированная вода, алкогольные напитки, алкогольные/безалкогольные коктейли, смузи) со льдом на территории аэропорта (да/нет, если да - указать, где именно были приобретены, какие напитки употреблялись) | |
6.5 | употребление воды из питьевых фонтанчиков и (или) кулеров, расположенных на территории аэропорта (да/нет, если да - указать, где именно располагались фонтанчики/кулеры, наличие одноразовых стаканчиков в кулерах) |
IV. События и обстоятельства в период пребывания на борту
рейса, прибывшего из эндемичной по холере страны
(заполняется для граждан России и иностранных граждан)
1 | Посадочное место пассажира на борту рейса согласно билету/фактически при посадке (указать) | |
1.1 | Часть самолета, в которой сидел заболевший в период полета (носовая, средняя, хвостовая) (нужное подчеркнуть) | |
2 | Состояние здоровья в период полета: симптомы заболевания отсутствовали/отмечалось недомогание (в случае наличия симптомов заболевания, указать какие: например, слабость, тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе, температура) | |
2.1 | Прием во время авиаперелета антибиотиков и других лекарственных средств (да/нет, если да - указать какие лекарственные средства употреблялись) | |
3 | Посещение туалета во время полета (да/нет) | |
3.1 | Посещение туалета в части самолета по месту посадки/в другой части самолета (нужное подчеркнуть) | |
3.2 | Число посещений туалета (указать число раз) | |
3.3 | Санитарное состояние туалета (грязный/чистый), наличие работающего наливного дозатора для жидкого мыла, жидкого мыла в дозаторе; бумажных полотенец, дозатора с антисептиком, антисептика в дозаторе (да/нет) | |
3.4 | Гигиеническая обработка рук после посещения туалета (да/нет, если да - с использованием мыла/обработка антисептиком/только споласкивание водой) | |
4 | Наличие в окружении лиц, часто посещающих туалет (более двух раз) (да/нет, если да - указать примерное место посадки таких лиц в самолете) | |
4.1 | Наличие больных/нездорово выглядящих лиц в окружении (бледность кожных покровов, рвота, повышенное потребление жидкости, тошнота, частое посещение туалета) (да/нет, если да - указать примерное место посадки таких лиц в самолете) | |
4.2 | Наличие в окружении (в салоне) лиц с необычным поведением: например, тревожность, возбуждение, заторможенность (да/нет, если да - указать примерное место посадки таких лиц в самолете) | |
4.3 | Наличие в окружении лиц, употребляющих таблетки, порошки, разводящих порошки в воде (да/нет, если да - указать примерное место посадки таких лиц в самолете) | |
5 | Питание на борту самолета (да/нет) | |
5.1 | Употребляемые продукты во время перелета (из меню, дополнительный заказ) (указать, какие продукты) | |
6 | Питьевой режим на борту во время авиаперелета: употреблял воду из закрытой бутылки, принесенную стюардом в стакане, пил воду/алкоголь со льдом | |
6.1 | употреблял бутилированную воду из закрытой бутылки и (или) напитки в промышленной упаковке (например, сок, газированная вода), приобретенную в магазине аэропорта (да/нет, если да - указать, какие напитки) | |
6.2 | употреблял бутилированную воду из закрытой бутылки и (или) напитки в промышленной упаковке (например, сок, газированная вода), принесенную стюардом на борту самолете | |
6.3 | употреблял воду и (или) напитки (например, чай, кофе, соки, газированная вода, алкоголь) в стакане, принесенную стюардом на борту самолете (да/нет, если да - указать, какие напитки) | |
6.4 | употреблял воду и (или) напитки в стакане со льдом на борту самолета |
V. События и обстоятельства в период пребывания
в аэропорту субъекта Российской Федерации
(заполняется для граждан России и иностранных граждан)
1 | Дата и время прибытия в аэропорт | |
2 | Период времени, проведенный в аэропорту | |
2.1 | Место нахождения в аэропорту (например, в зале ожидания, на территории около аэропорта) (указать) | |
3 | Посещение уборной в аэропорту (да/нет) | |
3.1 | В какой части аэропорта находились уборные, которые посещались (указать) | |
3.2 | Сколько раз посещались уборные в аэропорту по прилету | |
3.3 | Санитарное состояние уборной (грязная/чистая), наличие работающего наливного дозатора для жидкого мыла, жидкого мыла в дозаторе; работающей сушилки/фена для рук; бумажных полотенец, дозатора с антисептиком, антисептика в дозатор (да/нет) | |
3.4 | Гигиеническая обработка рук после посещения туалета (да/нет, если да - с использованием мыла/обработка антисептиком/только споласкивание водой) | |
4 | Состояние здоровья по прилету: симптомы заболевания отсутствовали/отмечалось недомогание (в случае наличия симптомов заболевания, указать какие: например, слабость, тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе, температура) | |
5 | Наличие больных/нездорово выглядящих лиц в окружении на территории аэропорта по прилету (бледность кожных покровов, рвота, повышенное потребление жидкости, тошнота, частое посещение уборных) (да/нет) | |
5.1 | Контакт с инфекционными больными, в том числе с симптомами кишечных инфекций, в период пребывания в аэропорту (да/нет) | |
6 | Питание и употребление воды и (или) напитков в аэропорту (да/нет) | |
6.1 | употребление пищи, воды, напитков, привезенных с собой (да/нет, если да - указать, где ранее приобреталась еда, какие блюда и напитки употреблялись, употреблялись ли вода и (или) напитки со льдом) | |
6.2 | употребление пищи, воды, напитков, приобретенных в автоматах/киосках/магазинах на территории аэропорта (да/нет, если да - указать, где именно были приобретены, какие блюда и напитки употреблялись) | |
6.3 | употребление пищи, воды, напитков в кафе/ресторанах на территории аэропорта (да/нет, если - да указать, где именно были приобретены, какие блюда и напитки употреблялись) | |
6.4 | употребление воды и (или) напитков (чай, кофе, сок, газированная вода, алкогольные напитки, алкогольные/безалкогольные коктейли, смузи) со льдом на территории аэропорта (да/нет, если да - указать, где именно были приобретены, какие напитки употреблялись) | |
6.5 | употребление воды из питьевых фонтанчиков и (или) кулеров, расположенных на территории аэропорта (да/нет, если да - указать, где именно располагались фонтанчики/кулеры, наличие одноразовых стаканчиков в кулерах) | |
7 | Адрес постоянного проживания/пребывания на территории Российской Федерации | |
7.1 | Каким транспортом убыл к месту постоянного проживания/пребывания (такси, автобус, метро, поезд, самолет) (нужное подчеркнуть) | |
7.2 | Убыл с территории аэропорта самостоятельно/в сопровождении друзей, родственников, других встречающих лиц (указать) |
1. Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".
2. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
3. Постановление Правительства Российской Федерации от 30.11.2024 N 1684 "Об утверждении правил государственной регистрации медицинских изделий".
4. СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней".
5. СанПиН 1.2.3685-21 "Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания".
6. СанПиН 2.1.3684-21 "Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий".
7. СП 2.5.3650-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к отдельным видам транспорта и объектам транспортной инфраструктуры".
8. СанПиН 2.3/2.4.3590-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания населения".
9. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 04.02.2016 N 11 "О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера".
10. Приказ Минздрава России от 06.12.2021 N 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок".
11. Приказ Роспотребнадзора от 01.12.2017 N 1116 "О совершенствовании системы мониторинга, лабораторной диагностики инфекционных и паразитарных болезней и индикации ПБА в Российской Федерации".
12. МУ 3.1.3114/1-13 "Профилактика инфекционных болезней. Организация работы в очагах инфекционных и паразитарных болезней".
13. МУК 4.2.3733-21 "Подготовка культур микроорганизмов I - II групп патогенности для анализа методом MALDI-TOF масс-спектрометрии и формирование баз данных референсных масс-спектров для автоматической идентификации микроорганизмов".
14. МР 4.2.0089-14 "Использование метода времяпролетной масс-спектрометрии с матрично-активированной лазерной десорбцией/ионизацией (MALDI-ToF MS) для индикации и идентификации возбудителей I - II групп патогенности".
15. МР 4.2.0263-21 "Методы работы с бактериофагами микроорганизмов I - IV групп патогенности".
16. ГОСТ Р ИСО 15189-2015 "Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности".
1. "Справочник Берджи по бактериологической систематике" (Bergey's Manual of Systematic Bacteriology, 2ndEd., 2015).
2. Монахова Е.В. Стратегия вирулентности холерных вибрионов и пути ее реализации. Проблемы особо опасных инфекций. 2013 N 4. С. 60 - 68.
3. Водопьянов А.С., Писанов Р.В., Водопьянов С.О., Мишанькин Б.Н., Олейников И.П., Кругликов В.Д., Титова С.В. Молекулярная эпидемиология Vibrio cholerae - разработка алгоритма анализа данных полногеномного секвенирования. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2016. N 3. С. 146 - 152.
4. Водопьянов А.С., Писанов Р.В., Водопьянов С.О., Олейников И.П. Совершенствование методики SNP-типирования штаммов Vibrio cholerae на основе анализа первичных данных полногеномного секвенирования. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2020. N 6. С. 587 - 593.
5. Гаевская Н.Е., Македонова Л.Д. Использование бактериофагов в лабораторной диагностике холеры. Клиническая лабораторная диагностика. 2016. N 12. С. 849 - 852.
6. Ерошенко Г.А., Краснов Я.М., Фадеева А.В., Одиноков Г.Н., Кутырев В.В. Генетическая характеристика токсигенных штаммов Vibrio cholerae не O1/не O139 из Средней Азии. Генетика. 2013. N 10. С. 1165 - 1173.
7. Иванова М.Б., Глухов Я.А. Миграционная подвижность населения Южной Азии: на примере Индии, Бангладеш, Пакистана и Афганистана. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Экономика. 2023. N 1. С. 146 - 158.
8. Ковалев Д.А., Шапаков Н.А., Писаренко С.В., Савельева И.В., Васильева О.В., Савельев В.Н., Сирица Ю.В., Жиров А.М., Ульшина Д.В., Кузнецова И.В., Бобрышева О.В., Куличенко А.Н., Генетическое типирование штаммов Vibrio cholerae биовара El Tor, выделенных на территории Кавказа в период 1970 - 1998 гг., с применением MLVA-5 и wgSNP. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2021. N 1 (98). С. 46 - 58.
9. Крицкий А.А., Смирнова Н.И., Каляева Т.Б., Оброткина Н.Ф., Грачева И.В., Катышев А.Д., Кутырев В.В. Сравнительный анализ молекулярно-генетических свойств нетоксигенных штаммов Vibrio cholerae O1 биовара Эль Тор, изолированных в России и на эндемичных по холере территориях. Проблемы особо опасных инфекций. 2021. N 3. С. 72 - 82.
10. Кульшань Т.А, Краснов Я.М., Лозовский Ю.В, Смирнова Н.И. Молекулярное типирование методом MLVA типичных и генетически измененных природных штаммов Vibrio cholerae биовара эльтор. Проблемы особо опасных инфекций. 2012. N 4. С. 39 - 43.
11. Лабораторная диагностика опасных инфекционных болезней: Практическое руководство. Под редакцией Г.Г. Онищенко, В.В. Кутырева. Издание 2-е, переработанное и дополненное. Москва. ЗАО "Шико". 2013. 560 с.
12. Левченко Д.А., Кругликов В.Д., Архангельская И.В., Якушева О.А., Алексеева Л.П., Водопьянов С.О., Ежова М.И., Носков А.К. Изучение диапазона изменчивости по агглютинабельности штаммов Vibrio cholerae, выделенных при мониторинговых исследованиях. Проблемы особо опасных инфекций. 2022. N 3. С. 107 - 114.
13. Медицинская микробиология. Клинически значимые микроорганизмы с позиции современной таксономии. Том 1. Прокариоты. Домен Археи. Домен Бактерии (Царство Гидробактерии). Москва. Наука. 2025. 515 с.
14. Миронова Л.В., Бочалгин Н.О., Гладких А.С., Феранчук С.И., Пономарева А.С., Балахонов С.В. Филогенетическое положение и особенности структуры геномов ctxAB- tcpA+ Vibrio cholerae из поверхностных водоемов на неэндемичной по холере территории. Проблемы особо опасных инфекций. 2020. N 1. С. 115 - 123.
15. Миронова Л.В., Пономарева А.С., Хунхеева Ж.Ю., Гладких А.С., Балахонов С.В. Генетическое разнообразие Vibrio cholerae O1 El Tor при эпидемических осложнениях в Сибирском и Дальневосточном регионах. Молекулярная генетика, микробиология и вирусология. 2019. N 37 (4). С. 165 - 172.
16. Мишанькин Б.Н., Водопьянов А.С., Ломов Ю.М., Водопьянов С.О., Романова Л.В., Черепахина И.Я., Сучков И.Ю., Дуванова О.В., Шишияну М.В. Мультилокусное VNTR типирование культур холерных вибрионов, выделенных в г. Казань во время вспышки холеры летом 2001 г. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2003. N 6. С. 11 - 15.
17. Монахова Е.В., Ghosh A., Mutreja A., Weill F., Ramamurthy T. Эндемичная холера в Индии и завозная холера в России: что общего? Проблемы особо опасных инфекций. 2020. N 3. С. 17 - 26.
18. Монахова Е.В., Водопьянов А.С., Кругликов В.Д., Селянская Н.А., Писанов Р.В., Носков А.К. Молекулярно-генетическая характеристика штаммов Vibrio cholerae non O1/non O139, выделенных от больных отитами на территории Российской Федерации. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2022. N 4. С. 465 - 477.
19. Монахова Е.В., Носков А.К., Кругликов В.Д., Водопьянов А.С., Селянская Н.А., Меньшикова Е.А., Ежова М.И., Непомнящая Н.Б., Швиденко И.Г., Подойницына О.А., Писанов Р.В. Генотипическая характеристика клональных комплексов CTX-VPI+ Vibrio cholerae O1, обнаруживаемых в водоемах Ростовской области. Проблемы особо опасных инфекций. 2023. N 3. С. 99 - 107.
20. Монахова Е.В., Писанов Р.В., Мазрухо А.Б., Маркина О.В., Алексеева Л.П. Свойства Cef (CHO cell elongating factor) холерных вибрионов: биоинформационный анализ и экспериментальные данные. Молекулярная генетика, микробиология и вирусология. 2012. N 2. С. 9 - 12.
21. Москвитина Э.А., Соболева Е.Г., Савина Б.В., Носков А.К. Холера: чрезвычайные ситуации и факторы эпидемиологического риска, способствующие активизации эпидемического процесса. Актуальные вопросы эпидемиологии, микробиологии, диагностики и профилактики холеры и других инфекционных болезней. Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию ФКУЗ Ростовский-на-Дону противочумный институт Роспотребнадзора (7 - 8 ноября 2024 года, г. Ростов-на-Дону). Под редакцией Н.Е. Гаевской. Ростов-на-Дону. 2024. С. 121 - 125.
22. Москвитина Э.А., Янович Е.Г., Куриленко М.Л., Кругликов В.Д., Титова С.В., Левченко Д.А., Водопьянов А.С., Лопатин А.А., Иванова С.М., Мишанькин Б.М., Кривенко А.С., Анисимова Г.Б., Носков А.К. Холера: мониторинг эпидемиологической обстановки в мире и России (2010 - 2019 гг.). Прогноз на 2020 г. Проблемы особо опасных инфекций 2020. N 2. С. 38 - 47.
23. Онищенко Г.Г., Кутырев В.В., редакторы. Санитарная охрана территории Российской Федерации в современных условиях. Саратов. Буква. 2014. 460 с.
24. Онищенко Г.Г., Москвитина Э.А., Кругликов В.Д., Титова С.В., Адаменко О.Л., Водопьянов А.С., Водопьянов С.О. Эпидемиологический надзор за холерой в России в период седьмой пандемии. Вестник Российской академии медицинских наук. 2015. N 2. С. 249 - 256.
25. Онищенко Г.Г., Попова А.Ю., Москвитина Э.А., Пеньковская Н.А., Листопад С.А., Титова С.В., Кругликов В.Д. Определение типов эпидемических проявлений холеры в субъектах Крымского федерального округа (Республики Крым). Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2015. N 6. С. 37 - 43.
26. Попова А.Ю., Носков А.К., Ежлова Е.Б., Кругликов В.Д., Монахова Е.В., Чемисова О.С., Лопатин А.А., Иванова С.М., Подойницына О.А., Водопьянов А.С., Левченко Д.А., Савина И.В. Эпидемиологическая ситуация по холере в Российской Федерации в 2023 г. и прогноз на 2024 г. Проблемы особо опасных инфекций. 2024. N 1. С. 76 - 88.
27. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней: Руководство. Н.И. Брико, Г.Г. Онищенко, В.И. Покровский. в 2 томах. Том 1. Москва. ООО "Издательство "Медицинское информационное агентство". 2019. 880 с.
28. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней: Руководство. Н.И. Брико, Г.Г. Онищенко, В.И. Покровский. в 2 томах. Том 2. Москва. ООО "Издательство "Медицинское информационное агентство". 2019. 768 с.
29. Рыбальченко Д.А., Щелканова Е.Ю., Лозовский Ю.В., Федоров А.В., Смирнова Н.И. Распространенность разных типов интегративного конъюгативного элемента SXT/R391, кодирующего множественную резистентность к антибиотикам, среди клинических штаммов возбудителя холеры. Проблемы особо опасных инфекций. 2022. N 1. С. 137 - 147.
30. Смирнова Н.И., Рыбальченко Д.А., Плеханов Н.А., Лозовский Ю.В., Федоров А.В., Кутырев В.В. Новые генетические варианты возбудителя холеры и их распространение в эндемичных странах и России. Молекулярная генетика, микробиология и вирусология. 2023. N 1 (41). С. 10 - 17.
31. Титова С.В., Москвитина Э.А., Кругликов В.Д., Самородова А.В., Тюленева Е.Г., Монахова Е.В., Писанов Р.В., Водопьянов А.С., Архангельская И.В., Ковалева Т.В., Водопьянов С.О. Холера: оценка эпидемиологической обстановки в мире и России в 2006 - 2015 гг. прогноз на 2016 г. Проблемы особо опасных инфекций. 2016. N 1. С. 20 - 27.
32. Холера. Эпидемиология, диагностика, клиника, лечение, профилактика. Под редакцией А.Ю. Поповой, В.В. Кутырева. Ростов-на-Дону. ООО "Мини Тайп". 2024. 715 с.
33. Якушева О.А., Алексеева Л.П., Зюзина В.П., Архангельская И.В., Яговкин М.Э. Характеристика и оценка диагностической значимости поли- и моноклональных пероксидазных конъюгатов к холерному токсину. Вестник биотехнологии и физико-химической биологии имени Ю.А. Овчинникова. Вестник биотехнологии. 2020. N 2 (16). С. 37 - 42.
34. Янович Е.Г., Москвитина Э.А. Эпидемиологические риски: значение при районировании административных территорий и в активизации эпидемического процесса при инфекционных болезнях. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2019. N 6. С. 81 - 89.