Методические указания предназначены для врачей медико-санитарных частей, поликлиник и других лечебно-профилактических учреждений, обслуживающих промышленные предприятия и участвующих в предварительных и периодических медицинских осмотрах с целью улучшения диагностики заболеваний органа слуха от воздействия шума и их профилактики, а также для врачей-экспертов ВТЭК и ВВК, решающих вопросы экспертизы трудоспособности рабочих, длительно контактирующих с производственным шумом. Они разработаны и дополнены в развитие ГОСТ 12.4.062-78 "Шум. Методы определения потерь слуха человека". Утверждение данных Методических рекомендаций отменяет действие Методических указаний N 11/28 от 15 декабря 1981 г.

В современных условиях производства с интенсивным ростом автоматизации и механизации создаются предпосылки к повышению уровня производственного шума и расширению диапазона его спектрального состава. Бурное развитие промышленности и введение в строй новых объектов ведет к постоянному увеличению контингента лиц, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума, который отрицательно действует на весь организм, вызывая нарушение многих его функций. Особенно неблагоприятно интенсивный шум влияет на орган слуха. Профессиональная тугоухость, развившаяся как следствие хронического воздействия интенсивного производственного шума, нередко является причиной ограничения трудоспособности и даже инвалидности рабочих. Вместе с тем, если установлено неблагоприятное специфическое воздействие интенсивного шума на орган слуха, то значение его в развитии артериальной гипертонии (АГ) до настоящего времени недостаточно изучено. Однако эпидемиологическими исследованиями показано, что активность общепринятых факторов риска АГ в условиях воздействия интенсивного производственного шума повышается в несколько раз.

Учитывая, что АГ - одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, ведущих к потере трудоспособности и смертности населения, понятна важность мероприятий, направленных на борьбу с шумом.

В производственных условиях вредное влияние шума на организм нередко усугубляется другими факторами: вибрацией, неблагоприятными метеорологическими условиями, токсическими веществами, радиактивным излучением, нервно-психическим напряжением и др.

Борьба с шумом, являясь общегосударственной задачей, ведется в различных направлениях. С одной стороны, ведется работа в направлении изменения технологических процессов, замене процессов, генерирующих интенсивный шум, на малошумные процессы, например, замера клапанных соединений на сварные, режущего инструмента на алмазный, интенсивно шумящих челночных станков на бесчелночные и др. Архитектурно изменяются и производственные помещения. В них устанавливаются шумопоглощающие полы и отдельные фундаменты для станков. С другой стороны, на производствах, где снижение интенсивности генерируемого шума пока не представляется возможным, должны широко внедряться средства индивидуальной защиты от шума.

Действующие санитарные нормы N 3223-85 МЗ СССР устанавливают допустимые уровни шума в зависимости от характера трудовой деятельности. Эти нормы лежат как в основе технической, так и медицинской профилактики.

Исследование слуха производится с целью определения состояния функции слухового анализатора, оценки степени снижения слуха и дифференциальной диагностики поражений различных отделов слухового анализатора.

Для этого применяется тональная пороговая аудиометрия, включающая исследование воздушного и костного звукопроведения, надпороговые тесты, а также исследования слуха речью и камертонами.

Тональной аудиометрией определяют пороги слуховой чувствительности по всему диапазону звуковых частот аудиометра. Пороги слуха количественно выражаются в децибеллах и относительно полно отражают слуховую чувствительность исследуемого уха.

Результаты исследования порогов слухового восприятия чистых тонов переносятся на аудиограмму, где на оси абсцисс указана частота звука в герцах, а на оси ординат - порога слухового восприятия в дБ (т.е. минимальное звуковое давление, которое воспринимает ухо обследуемого).

Для дифференциальной диагностики уровня поражения слухового анализатора целесообразно и доступно проводить определение дифференциального порога изменения силы звука. Минимальное повышение или понижение интенсивности, при котором субъективно отмечается изменение громкости звука, называется дифференциальным порогом изменения силы звука (ДПС). Этот порог при звуке в 40 дБ равен для нормального слуха повышению или понижению интенсивности звука от 0,9 до 1,2 дБ. Измерение ДПС производится аудиометром, снабженным модулятором амплитуды и потенциометром, позволяющим постепенно усиливать тон, посылаемый 2 - 3 раза в сек., от 0,2 до 6 дБ. Измерение начинают с 1000 Гц 40 дБ над порогом; затем небольшими интервалами усиливают звук до тех пор, пока исследуемый не отметит явного изменения громкости, сказывающегося в том, что звук становится прерывистым. Измерение проводят также на частотах 500 Гц и 2000 Гц.

В целях объективизации профессиональной пригодности для работы в "шумной" профессии (при наличии клинического аудиометра МА-31, снабженного специальной приставкой с регуляцией звуковых сигналов по длительности и интенсивности) рекомендуется проводить измерение индивидуальной чувствительности органа слуха к шуму (см. приложение, табл. 5).

Измерение АД производится трижды с 30-секундными интервалами, в положении сидя. За истинные принимаются минимальные значения АД в 3-х измерениях.

Манжета накладывается на правое предплечье на 2 см выше локтевого сгиба. При первом нагнетании воздуха в манжету пальпаторно определяется давление, при котором исчезает пульс на лучевой артерии. Затем воздух выпускается. При повторном нагнетании воздуха давление в манжете доводится до уровня на 10 - 20 мм выше давления, при котором исчез пульс при первом нагнетании. Микрофон фонендоскопа устанавливается над проекцией плечевой артерии в локтевой ямке, и производится выпуск воздуха со скоростью 2 мм/сек. Отмечаются значения давления при появлении тонов Короткова (1-я фаза) и при их исчезновении (5-я фаза). Через 40 сек. после окончания измерения и отсоединения нагнетательной трубки от манжеты процедура повторяется.

Оценка полученных данных производится в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ: 140 - 150/90 - 94 мм рт. ст. - пограничная АГ, 160 и более/95 - и более - артериальная гипертония (АГ). Остальные значения - норма.

Аудиометрические исследования следует проводить для оценки состояния слухового анализатора, в частности, определения потерь слуха от воздействия производственного шума.

Устанавливаются 3 метода аудиометрических исследований.

Метод 1. Определение потерь слуха в дБ, на частотах 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 8000 Гц при воздушном и костном проведении звука отдельно для обоих ушей. Частоты 500, 1000, 2000, 4000 Гц являются обязательными для оценки потерь слуха от шума. Допускается дополнительно использовать тесты надпороговой аудиометрии.

Метод применяют при экспертизе трудоспособности в медицинских учреждениях, имеющих право проводить такую экспертизу.

Метод 2. Определение потерь слуха в дБ на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц при воздушном проведении звука отдельно для обоих ушей.

Метод применяют при предварительных и периодических медицинских осмотрах.

Метод 3. Определение потерь слуха в дБ на частотах 1000 и 4000 Гц при воздушном проведении звука отдельно для обоих ушей.

Метод применяют для ориентировочного выявления начальных шумовых воздействий на орган слуха при диспансерном обследовании.

Для аудиометрических исследований следует применять аудиометры тональные, эквивалентные пороговые уровни которых соответствуют ГОСТ 13655-75.

Изменения уровня тонов в аудиометре должно быть плавным или ступенчатым со ступенями не более 5 дБ.

Аудиометры, используемые для исследований, должны иметь действующее свидетельство о государственной проверке по ГОСТ 8.002-71. Периодичность проверки аудиометров - не менее 1 раза в год.

Перед проведением исследований должна быть проверена исправность аудиометра в соответствии с его инструкцией, а также проведена его "биологическая" калибровка посредством исследования слуха не менее чем у 5 практически здоровых лиц.

Аудиометрические исследования следует проводить в помещениях, уровни шума в которых не должны превышать: 15 дБА и 50 дБС - для метода 1; 30 дБА и 65 дБС - для метода 2; 35 дБА и 70 дБС - для метода 3.

Шум в помещениях следует измерять шумометром не ниже II класса по ГОСТ 17187-71. В помещении должны находиться только экспериментатор и исследуемый.

Аудиометрические исследования с целью установления потерь слуха следует проводить спустя не менее 14 часов после воздействия на исследуемого производственного шума с уровнем более 80 дБА. Аудиометрические исследования с целью определения временных смещений порогов слышимости следует проводить на 5 минуте после прекращения шумового воздействия на исследуемого. Во время обследования должны быть приняты меры, чтобы исследуемый не видел панели аудиометра и манипуляций экспериментатора.

Последовательность определения порогов слышимости устанавливается на частотах: 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 500, 250 и 125 Гд - для метода 1; 1000, 2000, 4000 и 500 Гц - для метода 2; 1000 и 4000 - для метода 3.

Пороги слышимости по воздушному проведению звука определяются отдельно для каждого уха через телефоны аудиометра предназначенные для правого и левого уха соответственно, а при использовании метода 1 также при помощи костного телефона. Исследуемый должен быть ознакомлен со звучанием тона каждой частоты. При появлении звука исследуемый нажимает сигнальную кнопку (поднимает палец) или отпускает кнопку (опускает палец) при его исчезновении. Правильность ответа проверяется прерыванием сигнала. Порог слышимости на данной частоте считается установленным при совпадении результатов не менее 3 раз. Длительность аудиометрического исследования должна быть не более 30 мин.

В числе многообразных проявлений неблагоприятного воздействия шума на организм человека ведущим клиническим признаком является медленно прогрессирующее понижение слуха по типу кохлеарного неврита. Как правило, страдают оба уха в одинаковой степени. Для определения профессиональной этиологии поражения органа слуха необходимо проанализировать жалобы больного в совокупности с анамнезом развития поражения слуха, наличием подобных поражений у других лиц, работающих в тех же условиях, а также профессиональный маршрут и санитарно-гигиеническую характеристику условий труда с указанием параметров шума.

Профессиональная тугоухость развивается обычно после более или менее длительного периода работы в шуме. Сроки возникновения зависят от уровней интенсивности шума, длительности его воздействия и индивидуальной чувствительности органа слуха к шуму. Для диагностики профессиональной тугоухости большое значение имеют некоторые типичные особенности, выявленные при аудиометрическом обследовании.

Поражение органа слуха в результате воздействия шума проявляется вначале повышением порога слуха на частоте 4000 Гц. Это изменение в начальной стадии заболевания практически не отражается на слуховом восприятии речи, поэтому рабочие в этой стадии не замечают имеющегося понижения слуха. Субъективное ощущение понижения слуха наступает по мере прогрессирования снижения слуха в области восприятия звуковых частот 500, 1000, 2000 Гц, которое обычно развивается медленно и постепенно увеличивается со стажем работы в данной профессии. Таким образом, ранние изменения слуховой функции возможно выявить только с помощью аудиометрии. Нередко ранним симптомом может быть субъективный шум в ушах, который может появиться в различные периоды работы в шуме.

С увеличением стажа работы в шуме профессиональная тугоухость при аудиометрическом исследовании характеризуется пологой нисходящей аудиограммой с наибольшим повышением порога слуха на 4000 Гц и повышением порогов слуха на 2000, 1000, 500 Гц.

Как костное, так и воздушное звукопроведение нарушается в одинаковой степени по всему диапазону звуковых частот. Клинико-аудиологическая картина состояния слуховой функции у рабочих "шумовых" профессий, подвергающихся воздействию как шума, так и совместному воздействию шума и вибрации, имеет однотипный аудиометрический характер. Общим для всех групп рабочих "шумовых" профессий является относительно раннее снижение слуховой чувствительности в области восприятия высоких звуковых частот 4000, 6000, 8000 Гц. В первые 5 лет работы повышение порогов слуха в этой области частот невелико. Величины их колеблются в пределах от 10 до 40 дБ и зависят от уровня шума и индивидуальной чувствительности органа слуха к шуму. В дальнейшем повышение порогов слуха распространяется на звуковые частоты 2000, 1000, 500 Гц. При этом с увеличением стажа работы в профессии (времени шумовой экспозиции) наибольшее снижение слуха остается преимущественно в области восприятия звуковых частот 4000, 5000, 8000. В меньшей степени снижается слуховая чувствительность на 2000, 1000, 500 Гц, и, как правило, небольшое снижение слуха отмечается на звуковые частоты 125, 250 Гц.

Дифференциальная диагностика основывается на данных: совокупность жалоб, анамнеза, причин и развития заболевания (профессиональный контакт с шумом, длительность контакта), отоскопической картины и клинико-аудиологических исследований слуховой функции, включающих показатели тональной пороговой и надпороговой аудиометрии, исследования слуха в ультразвуковой области частот и др.

Исходя из анамнеза и характерной отоскопической картины, диагностировать хронический или адгезивный отит не является сложным. Нередко трудно провести дифференциальную диагностику между профессиональным кохлеарным невритом, возникшим от воздействия шума, и невритом другой этиологии.

В отличии от профессионального (от воздействия шума), кохлеарный неврит другой этиологии развивается, как правило, остро, и потери слуха могут быть любой степени выраженности. Поражение слуха бывает одно- или двусторонним. Начало заболевания нередко связывается с какой-либо определенной причиной: с перенесенным гриппом, нейроинфекцией, менингитом или контузией, применением ототоксических лекарственных веществ (стрептомицина, мономицина, хинина и др.).

При отосклерозе, как и при профессиональном кохлеарном неврите, понижение слуха развивается постепенно. Вместе с тем, профессиональный кохлеарный неврит почти всегда двусторонний, отосклероз же может быть и односторонним, чаще встречается у лиц молодого возраста, особенно у женщин. В данном случае дифференциальная диагностика основывается нередко на динамических исследованиях костного и воздушного звукопроведения (динамическая аудиометрия).

Опыт Ринне проводится путем сравнения воздушной и костной проводимости. В норме длительность звучания камертона через воздух значительно больше, чем через кость - опыт Ринне положительный. Он считается отрицательным, если длительность звучания через кость больше (ножка звучащего камертона находится на сосцевидном отростке), чем через воздух (звучащий камертон находится у слухового прохода) и указывает на поражение звукопроводящего аппарата. Тяжесть поражения тем больше, чем более превалирует костная проводимость над воздушной.

Опыт Швабаха состоит в исследовании продолжительности костной проводимости при расположении ножки камертона на темени или на сосцевидном отростке. Удлинение времени восприятия расценивается как признак поражения звукопроводящего аппарата, укорочение - звуковосприятия.

Примечание. Проведение этих методик требует корректности и стандартности, так как при соприкосновении камертона с сосцевидным отростком его ножка должна приставляться к месту проекция антрума, пальцы и сам камертон не должны касаться наружного слухового прохода, а ладонь не должна его прикрывать, чтобы не усиливать костную проводимость.

Основными методиками для дифференциальной диагностики между невритами различной этиологии является аудиометрическое исследование. Шумовое поражение органа слуха характеризуется аудиологической картиной двустороннего кохлеарного неврита с возможной разницей в остроте слуха между ушами не более 15 дБ в средне-речевом диапазоне. Аудиограмма имеет картину нисходящей кривой с первоначальным нарушением восприятия высоких частот (4000 - 8000 Гц), и лишь по мере прогрессирования процесса, с вовлечением нарушений восприятия частот среднего и низкого диапазона. При кохлеарном неврите любой другой этиологии повышение порогов восприятия звуковых частот наблюдается, как правило, одновременно по всему диапазону частот и может быть любой степени выраженности, вплоть до глухоты. В том и другом случае воздушное и костное звукопроведение поражаются в одинаковой степени.

Широко применяемые в настоящее время надпороговые тесты дополняют тональные аудиометрические исследования подкрепляющими показателями для дифференциальной диагностики профессионального кохлеарного неврита, для которого характерны при легкой и умеренной степени снижения слуха положительный феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ) с низкими показателями ДПС - 0,6 - 0,4 дБ, когда превалирует раздражение рецепторов; при значительной же степени снижения слуха, когда процесс раздражения сменяется угнетением и дегенерацией рецептора и распространением его на ганглий - ФУНГ становится отрицательным, величина ДПС повышается до 1,5 - 2 дБ, редко - 2,5 - 3 дБ.

Одним из объективных методов исследования слуха является измерение акустического импеданса среднего уха. Акустический импеданс (сопротивление, которое встречает на пути своего распространения звуковая волна) складывается из величин импеданса наружного слухового прохода, барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Метод позволяет дифференцировать различные формы тугоухости, а также повышает достоверность топической диагностики нарушений функции слухового анализатора. Кроме того, импендансометрия может быть использована для диагностики ранних нарушений функции органа слуха у работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.

Для проведения импендансной аудиометрии рекомендуется использовать выпускаемые в настоящее время за рубежом импендансометры фирмы "Petters", (Hadsen" (ZO-74, ZO-75), "Amplaid" (Италия) и "Phonak" (Швейцария).

При установлении нарушений функции громкости имеет значение соотношение порогов слышимости с порогами акустического рефлекса. Уменьшение интервала между этими порогами, увеличение амплитуды рефлекса по сравнению с нормой, при последовательном повышении интенсивности звуковой стимуляции, может быть расценено как феномен ускоренного нарастания громкости.

Для получения полной информации о состоянии слуха проводится регистрация акустического рефлекса (АР) как с контра-, так и с ипсилатеральной стороны. В практических целях регистрация АР проводится для дифференциальной диагностики нейросенсорной тугоухости, неврином УШ нерва, отосклероза (рис. 1).

Характерным для опухоли УШ нерва является выпадение контра- и ипсилатерального АР при стимуляции больного уха. Такое соотношение положительных и отрицательных реакций стапедиальной мышцы можно обозначить как "диагональный" рефлекс. Кроме того, для невриномы слухового нерва характерно ограниченное, по сравнению с нормой, нарастание амплитуды рефлекса при увеличении интенсивности звукового воздействия.

При нейросенсорной тугоухости амплитуда рефлекса нарастает с такой же динамикой, как и у лиц с нормальным слухом.

При опухолях ствола мозга выпадают оба контралатеральных рефлекса, в то же время ипсилатеральные рефлексы полностью сохраняются с обеих сторон. Такое распределение рефлекторных реакций обозначается как "горизонтальный" рефлекс. Когда невринома УШ нерва вызывает сдавление ствола мозга, рефлекторные реакции исчезают с обеих сторон при контралатеральной стимуляции. "Диагональный" тип рефлекса наблюдается также у больных с односторонней глухотой, обусловленной инфекционным заболеванием, в частности, паротитом.

При высокой интенсивности стимуляции (100 и более дБ), особенно при ипсилатеральном звуковом воздействии, могут встречаться артефакты в форме отклонения линии записи импеданса в противоположную сторону по сравнению с истинным акустическим рефлексом (инвертированный рефлекс, встречается в основном при отсклерозе). Наряду с регистрацией акустического рефлекса существенное значение для аудиологической диагностики имеет тимпанометрия.

Тимпанометрия - регистрация импеданса среднего уха на фоне дозированных перепадов давления в обтурированном наружном, слуховом проходе. Выделяют 5 типов тимпанальных кривых - A, B, C, D, E (рис. 2).

У рабочих, длительно работающих в условиях воздействия производственного шума, определяется некоторое повышение порогов акустического рефлекса при сохранности соотношения между порогами возникновения ипси- и контралатерального акустического рефлекса. Кроме того, у них отмечается уплощение тимпанометрической кривой (тип А) по мере снижения уровня тонального слуха.

Одним из наиболее адекватных показателей повреждающего действия шума на орган слуха является степень снижения слуха.

Количественную оценку степени снижения слуха у рабочих "шумовых" профессий, особенно при решении вопросов экспертизы трудоспособности, а также при динамическом наблюдении за состоянием слуха следует производить с учетом показателей аудиометрического исследования слуха. Изменение слуховой чувствительности в области восприятия зоны речевых частот (500, 1000, 2000 Гц), по данным тональной аудиометрии, отражает состояние речевого восприятия, т.е. характеризует состояние остроты слуха. Поэтому ведущим в оценке состояния слуховой функции являются средние показатели порогов слуха в области восприятия речевых частот и частоты 4000 Гц.

Результаты аудиометрического исследования слуха должны быть оценены по таблице количественных критериев оценки слуха, определяющих степень потери слуха в зависимости от состояния слуха рабочих (табл. 2, Приложение).

0 степень - признаки воздействия шума на орган слуха. Указанная форма может быть применена только к лицам, систематически работающим в условиях интенсивного производственного шума. Данное состояние характеризуется повышением порогов слуха в области восприятия речевых частот до 10 и более дБ, на 4000 Гц - до 40 дБ (+/- 20) и снижении потной речи до 5 м (+/- 1).

I степень - кохлеарный неврит с легкой степенью снижения слуха. Данная степень снижения слуха устанавливается при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 10 до 20 дБ, на 4000 Гц - 60 дБ (+/- 20) и снижение слуха на восприятие шепотной речи до 4 м (+/- 1).

II степень - кохлеарный неврит с умеренной степенью снижения слуха. Данная степень снижения слуха устанавливается у рабочих при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 21 до 30 дБ, на 4000 Гц - 65 дБ (+/- 20) и снижении слуха на восприятие шепотной речи до 2 м (+/- 1).

III степень - кохлеарный неврит с выраженной степенью снижения слуха. Данная степень устанавливается при повышении порогов слуха в области восприятия, речевых частот 31 и более дБ, на 4000 Гц - 70 дБ (+/- 20) и снижения слуха на восприятие шепотной речи до 1 м (+/- 0,5).

Результаты аудиометрического исследования по методам 1 и 2 должны отражаться на аудиограмме и при заполнении аудиограммы должны использоваться следующие обозначения:

сплошная линия - для воздушного проведения звука;

пунктирная линия - для костного проведения звука.

На бланке аудиограммы для методов 1 и 2 следует указывать уровни шума, дБА и его спектр на рабочем месте исследуемого и использование им индивидуальных противошумов.

Оценка результатов аудиометрических исследований должна производиться по среднему арифметическому значению величин потерь слуха на речевых частотах, определяемому для каждого уха отдельно по формулам:

где 0 и X - величина потерь слуха для правого и левого уха на частотах 500, 1000, 2000 Гц соответственно.

Потери слуха должны оцениваться для хуже слышащего уха в соответствии с табл. 2 Приложения. Степень потери слуха должна устанавливаться по величине потери слуха на речевых частотах с учетом потери слуха на частоте 4000 Гц, как признака профессионального воздействия шума с учетом профессионального маршрута рабочего.

8.1. При определении трудоспособности рабочих, страдающих профессиональным поражением органа слуха (кохлеарным невритом) со снижением слуха разной степени выраженности, необходимо учитывать следующее.

1) Характер выполняемой работы и условия труда на рабочем месте (санитарно-гигиеническую характеристику условий труда с указанием параметров шума на рабочем месте).

2) Трудовую деятельность в основной профессии рабочего по профессиональному маршруту за все годы работы (копия трудовой книжки).

3) Результаты исследования ЛОР-органов и функции слуха (данные аудиометрии).

4) Перенесенные в прошлом заболевания, которые могли бы привести к снижению слуха как до начала работы в условиях шума, так и в период работы в "шумовой" профессии.

5) Данные оценки слуха по количественным критериям (табл. 2 Приложения).

6) Состояние сердечно-сосудистой и нервной систем, принимая во внимание их изменения, обусловленные как общесоматическими, так и производственными факторами.

В каждом конкретном случае необходимо учитывать особенности развития и степень понижения слуха, характер и течение заболевания.

8.2. Критерии оценки слуха, предусматривающие 4 категории состояния слуха, необходимы для дифференцированной оценки состояния слуха рабочих шумовых профессий с целью проведения своевременной профилактики профессионального снижения слуха и решения вопросов экспертизы трудоспособности.

При определении у рабочего признаков воздействия шума на орган слуха профессиональное заболевание органа слуха не устанавливается. Рабочий, имеющий данную степень изменения слуховой функции, трудоспособен в своей профессии при условии динамического наблюдения за состоянием слуха 1 раз в год и обязательного применения противошумов.

При установлении кохлеарного неврита с легкой степенью снижения слуха (I) рабочий по состоянию слуха может быть трудоспособен в своей профессии, если при последующем ежегодном динамическом аудиометрическом исследовании слуха пороги слуха остаются стабильными. Если при динамическом наблюдении со стороны слуха отмечается тенденция к повышению порогов слуха, то в этом случае состояние слуха следует оценивать по II степени.

При установлении кохлеарного неврита с умеренной степенью снижения слуха рабочий по состоянию слуха остается трудоспособным в своей профессии при динамическом наблюдении за состоянием слуха с проведением аудиометрических исследований 2 раза в год. При наличии у такого рабочего выраженной сопутствующей общесоматической патологии (гипертоническая болезнь II ст. (ГБ), ИБС, стенокардия, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки и пр.) он может быть признан нетрудоспособным в своей профессии по совокупности профессионального и общего заболевания с последующим направлением на ВТЭК. Вопрос трудоспособности этой категории больных решается индивидуально с учетом конкретных данных санитарно-гигиенических характеристик условий труда, где, помимо воздействия шума, необходимо учитывать тяжесть и напряженность труда, сменность и другие факторы.

При кохлеарном неврите с выраженной степенью снижения слуха (III) дальнейшая работа в условиях интенсивного шума противопоказана. Рабочий в таком случае направляется на ВТЭК и выводится из условий воздействия производственного шума. При установлении I, II, III степени снижения слуха оформляется экстренное извещение на профессиональное заболевание органа слуха.

Во всех случаях перевода рабочего на другую работу по медицинским показаниям необходим индивидуальный подход с учетом не только степени поражения, но также возраста и возможности выполнения работы по другой специальности, вне воздействия шума.

При решении вопроса о дальнейшей трудоспособности рабочего, имеющего различную степень состояния слуховой функции, нередко возникают трудности, которые решаются в настоящее время в каждом случае индивидуально. Так, нередко, на рабочего имеет место воздействие многофакторности производственных вредностей, вызывающих различные профессиональные заболевания.

На практике часто приходится решать вопросы экспертизы трудоспособности совместно с невропатологом, когда имеется, наряду с профессиональной патологией, органа слуха, профессиональные заболевания нервной системы, с терапевтом при наличии у рабочего профессионального заболевания бронхо-легочной системы. В таких случаях обеспечение правильного решения вопросов экспертизы трудоспособности возможно лишь с учетом совокупности заболеваний, вызванных воздействием производственных факторов.

Необходимо отметить, что решение вопросов экспертизы трудоспособности, основанное на предложенной нами классификации, не относится к людям, у которых орган слуха является рабочим органом, например, к водителям локомотивов, пилотам.

8.3. Предварительные и периодические медицинские осмотры лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума, проводятся согласно приказу МЗ СССР N 700 от 19 июня 1984 г. "О проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров трудящихся, подвергающихся воздействию вредных и неблагоприятных условий труда".

Согласно приказу, медицинский осмотр лиц, работающих в условиях шума, должен производиться с обязательным участием отоларинголога, терапевта и невропатолога.

Поскольку предварительный медицинский осмотр при поступлении на работу имеет важное значение для последующих динамических наблюдений за состоянием слуха, особое внимание должно быть уделено четкому и полному заполнению медицинской документации с включением аудиометрических данных о состоянии слуха.

При работе в шуме выше нормативных уровней первый осмотр отоларинголога проводится через 6 месяцев. Периодичность дальнейших осмотров зависит от превышения уровней шума, в условиях которых происходит работа: 1 раз в 24 месяца при шуме от 80 до 99 дБА, 1 раз в 12 месяцев при шуме 100 дБА и выше. Во всех случаях должна проводиться аудиометрия.

При динамическом обследовании необходим тщательный опрос с выяснением наличия характерные жалоб (понижение слуха, шум и звон в ушах, головные боли, неприятные ощущения в области сердца, повышенная утомляемость, нарушение сна и др.) и проведение аудиометрии на оба уха на всех аудиометрических частотах (125 - 8000 Гц).

Аудиометрическое исследование слуха может проводить средний медицинский персонал под контролем врача. Аудиометрическое исследование слуха следует проводить 1 раз в год у рабочих, имеющих I степень снижения слуха, и 2 раза в год у рабочих, имеющих II степень снижения слуха (по данным оценки слуха в соответствии с критериями, приведенными в Приложении, табл. 2).

8.4. Профессиональный отбор лиц, поступающих на работу в "шумные" цеха, ставит целью определить у них индивидуальную чувствительность органа слуха к воздействию шума. С помощью тестов профессионального отбора важно выявить среди поступающих на работу в "шумные" цеха высокочувствительных лиц к воздействию интенсивного шума.

Как один из параметров, характеризующих индивидуальную чувствительность слухового анализатора к шуму, используется определение кратковременной слуховой адаптации (КСА). Сдвиг порога слышимости, возникающий при кратковременной адаптации от 20 дБ и более, свидетельствует об устойчивости органа слуха к воздействию шума. Наоборот, малая величина сдвига порога (0 - 15 дБ) расценивается как неблагоприятный прогностический фактор, указывающий на возможность раннего развития шумового поражения органа слуха.

Высокая чувствительность органа слуха к воздействию интенсивного производственного шума зависит от возраста, в котором рабочий поступает на данное производство. При длительном воздействии интенсивного производственного шума наибольшие потери слуха возникают у лиц, начавших работать в условиях воздействия шума в возрасте 15 - 17 лет, а также 30 лет и старше.

Для исключения риска повреждающего действия шума на орган слуха и наиболее правильного и рационального подбора кадров в "шумные" цеха не рекомендуется принимать на работу лиц в возрасте до 18 лет и старше 35 лет, т.е. в период физиологической перестройки слухового анализатора.

Анализ развития профессиональной тугоухости у лиц, имеющих заболевание среднего уха с длительной ремиссией процесса, сопровождающейся кондуктивной тугоухостью, показал закономерное снижение частоты возникновения и выраженности тяжести "шумовой" тугоухости, т.е. дал основание считать общесоматическую патологию среднего уха демпфером, уменьшающим интенсивность воздействующей звуковой нагрузки и, тем самым, задерживающим развитие шумового кохлеарного неврита. Это послужило основанием к расширению показаний профессиональной пригодности для работы, связанной с воздействием интенсивного производственного шума лиц, имеющих кондуктивную тугоухость, наступившую после перенесенного заболевания среднего уха.

При проведении предварительного медицинского осмотра лиц, поступающих на работу в "шумные" цехи, следует учитывать индивидуальные особенности, являющиеся фактором риска развития АГ: отягощенная наследственность в отношении сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертония, инсульт, инфаркт миокарда); внезапная смерть у родителей; избыточная масса тела, курение, неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез, пограничные значения АД.

У женщин 20 - 50 и более лет, работающих в условиях интенсивного производственного шума 85 - 105 дБА, при наличии АГ, инфаркта миокарда, кровоизлияния в мозг у родителей, риск заболеть АГ увеличивается от двух (при наличии инсульта у родителей) до одиннадцати раз (при наличии инфаркта миокарда у родителей), по сравнению с женщинами, работающими в условиях шума, не превышающего ПДУ. У женщин с пограничным уровнем АД (140 - 149/90 - 95 мм рт. ст.) в условиях интенсивного производственного шума АГ возникает в 2,6 раза чаще, чем без такового. Среди курящих при воздействии шума заболеваемость составляет 5,5 на 100 ч/лет наблюдений, в то время как среди курящих, работающих при допустимых уровнях шума, заболеваемость АГ не зарегистрирована. Данные показатели профотбора и профпригодности должны учитываться при проведении диспансеризации рабочих "шумовых" производств (таблица 1).

Одним из наиболее важных средств профилактики заболеваний, вызываемых воздействием интенсивного производственного шума, являются индивидуальные средства защиты от шума - противошумы, которые нужно применять в случаях:

1. Когда измерение шума показывает превышение допустимого уровня по санитарным нормам допустимых уровней на рабочих местах N 3223-85, впредь до осуществления технических мероприятий по ограничению шума.

2. Когда технические средства и способы снижения шума невозможно или нецелесообразно применять, а также когда с их помощью не удается обеспечить снижение шума до уровня, требуемого нормами.

3. Когда по условиям технологии производства, режима работы необходимо временное, непродолжительное пребывание рабочего в условиях интенсивного шума.

К индивидуальным средствам защиты от шума относятся противошумные вкладыши, противошумные наушники и шлемы. К противошумам предъявляется ряд требований, главными из которых являются: эффективность ослабления шума, удобное и безвредное пользование и соответствие современному конструированию.

Перечисленные требования, а также методика выбора того или иного противошумного средства, оценка их эффективности изложены в ГОСТ 12.4.051-78 "Средства индивидуальной защиты органа слуха. Общие технические условия". Пример расчета ожидаемого ослабления противошумным средством приведен в табл. 4 Приложения.

В табл. 5 Приложения дан перечень серийно изготавливаемых в СССР средств индивидуальной защиты от шума и адреса их приобретения.

Следует помнить, что применение индивидуальных средств защиты всегда связано с определенной степенью дискомфорта. Поэтому важно разъяснять работающим, что пользование индивидуальными средствами защиты от шума требует определенного времени на привыкание. Противопоказанием к применению индивидуальных средств защиты от шума (кроме вкладышей "Беруши") являются воспалительные заболевания наружного и среднего уха, кожи лица и головы.

Опыт показывает, что успешное внедрение в практику борьбы с неблагоприятным воздействием шума индивидуальной защиты, отвечающей гигиеническим требованиям, резко снижает, а в ряде случаев и исключает развитие профессиональных кохлеарных невритов.

Ш - восприятие шетопной речи в метрах; Р - восприятие разговорной речи в метрах; Са - костная проводимость; С - воздушная проводимость. В скобках паспортная продолжительность звучания камертонов.

Расчет ожидаемого ослабления шума противошумами "Беруши" проводится по формуле для каждой октавной полосы и сравнивается с нормативным спектром при этом противошум считается правильно подобранным, если результат будет меньше или равен нормативному уровню в каждой октавной полосе частот. Допускается нормативное превышение нормативного значения не более, чем на двух октавных полосах до 3 дБ. Приведенный выше пример показывает, что противошумы "Беруши" не гарантируют защиту уха от шума на частотах 500, 1000 и 2000 Гц.

--------------------------------

<*> Все противошумы заказываются через территориальные управления МТС экономического района.

<**> При заказах учитывать, что на 1 рабочего в год необходимо 500 шт. вкладышей.

Измерение производится на частоте 1000 Гц. Исследование начинают с определения моноурально порога слышимости для звукового сигнала длительностью 20 мс (тестирующий сигнал). После определения величины порога тестирующего сигнала приступают и к измерению величины кратковременной адаптации. Для ее измерения предъявляют пару сигналов, из которых один адаптирующий (той же частоты) продолжительностью 0,5 - 1 сек., и 2-й - тестирующий - сигнал длительностью 20 мс. Интервал между сигналами составляет 50 мс. Интенсивность адаптирующего сигнала равняется 60 дБ над порогом слышимости. Первоначально обследуемый слышит только адаптирующий сигнал, второй (тестирующий) сигнал начинает обнаруживаться только по мере увеличения его интенсивности, для чего пара сигналов подается неоднократно, увеличивая с каждой последующей парой сигналов тестирующий на 5 дБ, пока не выявляют порога слышимости тестирующего сигнала на фоне адаптирующего.

Разница между величиной тестирующего сигнала, полученного при его прослушивании в условиях адаптации, и его первоначальной величиной (пороговой) является сдвигом порога слышимости, т.е. величиной кратковременной адаптации.