Переход на экономические методы управления в здравоохранении связан с необходимостью формирования численности персонала в каждом учреждении здравоохранения с учетом конкретных условий, сложившегося и планируемого объема работ.

Основной задачей настоящего методического пособия является помощь учреждениям здравоохранения в проведении этой работы.

В инструкции представлены макеты таблиц, заполняемых в учреждении здравоохранения, определены источники получения информации, основные этапы проведения расчетов, приведены примеры заполнения таблиц.

Инструкцию составили сотрудники отдела экономических методов управления (руководитель - профессор В.П. Корчагин) ВНИИ им. Н.А. Семашко:

- канд. мед. наук <...> В.М.

- канд. мед. наук <...> Ю.Н.

- Третьякова Л.Л.

Переход учреждений здравоохранения на новые условия хозяйствования требует в качестве подготовительного этапа определения численности должностей по объему работы в каждом учреждении здравоохранения. Осуществление такой работы возможно при подготовленности кадров в области экономики здравоохранения, в частности, знаний основных методик нормирования труда.

Предложенные Министерством здравоохранения СССР "Временные методические рекомендации по расчету стоимости амбулаторно-поликлинической помощи" (Сборник нормативно-методических документов по переводу на новые условия хозяйствования учреждений здравоохранения, Москва, 1989) ориентированы на использование новой статистической документации: "Талона амбулаторного пациента" (ф. N 025-6у-89, ф. N 025-7/у-89), утвержденного МЗ СССР 29.09.1989 г. Однако в настоящее время осуществляется лишь внедрение этого документа в практику здравоохранения <...> для его использования в целях планирования необходимо накопление материала при работе по новым статистическим формам по меньшей мере в течение года. Следовательно, в условиях статистической необеспеченности показателей, позволяющих распределить население по группам здоровья, как это предусматривается указанными рекомендациями, осуществление такой работы в учреждениях здравоохранения вызывает значительные трудности. Там же, где такое распределение проводится, оно ведется довольно приблизительно, никак не может быть проверено (кроме как просмотром абсолютно всех амбулаторных карт, что практически невозможно не только из-за значительной трудоемкости такого мероприятия, но и из-за отсутствия всех карт в регистратуре в связи с частичной передачей их на руки больным). Более того, рекомендации по "созданию фонда экономического стимулирования как для поликлиники в целом, так и для каждого отделения участка" по мере улучшения состояния здоровья прикрепленного населения и перехода части пациентов из более тяжелой в более легкую группу здоровья могут привести при распределении населения по группам здоровья к необоснованному завышению количества пациентов в группах с более высокими коэффициентами сложности.

Кроме того, в указанных документах предлагается принимать в расчет выделенные в базовом году средства без учета рациональности их использования, объективной необходимости их увеличения или уменьшения, которая может быть определена на основе анализа сложившегося или планируемого объема работы и трудозатрат на его выполнение.

Проводить же такие расчеты в учреждениях здравоохранения возможно лишь по статистически обеспеченным показателям и при существующей статистике здравоохранения альтернативы показателю посещаемости для использования его в качестве промежуточных расчетных данных нет.

В настоящее время руководителям учреждений здравоохранения предоставлено право устанавливать индивидуальные нормы нагрузки врачей амбулаторно-поликлинических учреждений в зависимости от конкретных условий: демографического состава населения, заболеваемости, инвалидности, компактности участков, обеспеченности автотранспортом, эпидемических ситуаций и др. (приказ МЗ СССР от 22.07.87 г. N 902).

Разработка этих показателей в учреждениях здравоохранения связана с проведением хронометражных наблюдений и определением затрат рабочего времени врача на первичное и повторное посещение по поводу заболеваний, на профилактический осмотр, на оказание медицинской помощи на дому. Затем с учетом соотношения первичных и повторных посещений рассчитывается среднее время на лечебно-диагностическое посещение и определяются расчетные нормы нагрузки (обслуживания) врачей амбулаторного приема, выраженные в числе посещений на 1 час приема. Методика расчета этих показателей и примеры расчета приведены в приложении (таблица 1).

Для определения объема работы, сопоставления деятельности врачей амбулаторного приема используется плановая функция врачебной должности: число лечебно-диагностических посещений в год. Она рассчитывается как произведение рабочего времени должности в течение года на расчетные нормы нагрузки - число лечебно-диагностических посещений на 1 час приема (таблица 2 приложения) или путем деления годового бюджета рабочего времени должности на время, затрачиваемое врачом на одно лечебно-диагностическое посещение (рис. 1).

Как известно, ежедневно врач из 6,5 часового рабочего дня затрачивает на работу, не связанную с лечебно-диагностической деятельностью, около 30 мин. В связи с этим в формулу расчета плановой функции вводится поправочный коэффициент, который позволяет учесть ежедневное сокращение времени на лечебно-диагностическую деятельность за счет конференций, личного необходимого времени и т.д.

Таким образом, формула определения плановой функции врачебной должности имеет следующий вид:

где Z - число дней работы должности в году;

r - число часов работы в день;

V - сокращение рабочего времени в предпраздничные и предвыходные дни;

k - поправочный коэффициент;

N_I - число лечебно-диагностических посещений на 1 час приема.

Учитывая, что имеется значительная разница в трудозатратах врача на разные виды посещений: лечебно-диагностическое в поликлинике, на дому, профилактический осмотр, - а плановая функция врачебной должности выражена в числе лечебно-диагностических посещений в год, то посещения на дому и профилактические осмотры переводятся в эквивалентные единицы путем умножения на соответствующий коэффициент.

Коэффициент показывает, во сколько раз трудозатраты на тот или иной вид посещений больше или меньше трудозатрат врача на лечебно-диагностическое посещение в поликлинике. При переводе профилактических посещений этот показатель меньше 1, при переводе посещений на дому - больше 1 (таблица 3 приложения).

Расчеты числа должностей врачей амбулаторного приема по объему работы осуществляются путем деления суммы всех видов посещений в эквивалентных единицах на плановую функцию врачебной должности по формуле:

где А - число лечебно-диагностических посещений в поликлинике;

Б - число профилактических посещений;

С - число посещений на дому;

К_Б - коэффициент для перевода профилактических посещений в единицы, эквивалентные лечебно-диагностическим посещениям в поликлинике;

К_С - коэффициент для перевода посещений на дому в единицы, эквивалентные лечебно-диагностическим посещениям в поликлинике;

Ф - плановая функция врачебной должности в числе лечебно-диагностических посещений в год.

В приложении (таблица 3) представлен расчет числа должностей врачей амбулаторного приема на примере трех должностей: врача-терапевта участкового, врача-невропатолога, врача-хирурга.

Проведение аналогичных расчетов по каждому врачебному участку в учреждении здравоохранения позволит определить истинную нагрузку врачей и внести коррективы в отраслевые нормативы, установив равную численность населения на участке либо компенсировав эти различия в объеме работы оплатой труда.

Так, в приведенном примере (таблица 1) различия в распределении числа посещений по их видам и месту оказания помощи (в поликлинике или на дому) при одинаковом суммарном их числе, составляющем 9000 посещений в год, приводит к значительной разнице - в 1,7 раза в расчетном числе должностей. Так, объем работы на участке N 2 соответствует одной должности и численность прикрепленного населения рассчитывается по нормативному показателю - 1700 человек взрослого населения. Сложившееся распределение посещений на участке N 1 с большим числом трудоемких видов посещений (на дому), обусловленных, по-видимому, особенностями заболеваемости и возрастно-полового состава контингента, приводит к необходимости планировать число должностей врача-терапевта для населения данного участка из расчета 8,0 должностей на 10000 населения или одну должность врача на 1235 человек, а для населения участка N 3 - 9,8 должностей на 10000 населения или одну должность на 1015 человек против нормативных показателей, равных соответственно 5,9 и 1700.

Проведение подобных расчетов в каждом учреждении здравоохранения и принятие на их основе управленческих решений является обязательным элементом подготовительного этапа перехода на новые условия хозяйствования.

В дальнейшем по мере внедрения новой учетно-отчетной документации возникает необходимость в разработке других показателей оценки объема работы врачей амбулаторного приема.

Переход на новую учетную документацию создают новую информационную базу, основанную на "числе случаев поликлинического обслуживания (СПО)" с характеристикой по его цели, периодичности и объеме оказанной помощи в поликлинике и на дому.

Полицевой учет каждого случая поликлинического обслуживания позволит иметь в учреждении здравоохранения достоверную характеристику прикрепленного контингента с определением числа лиц, пользующихся медицинской помощью в течение года и распределением их по группам здоровья. Однако и в этом случае целесообразность анализа посещаемости не вызывает сомнений. В то же время переход на новую систему статистических показателей требует новых подходов к нормированию труда врачей амбулаторного приема с использованием новых статистически обеспеченных измерителей.

Плановую функцию врачебной должности целесообразно будет выражать в числе случаев поликлинического обслуживания, а затраты рабочего времени врача на один случай поликлинического обслуживания (СПО) рассчитываются как суммарное время на первичное (t₁) и все повторные (t₂) посещения (рис. 2).

При расчете числа должностей врачей амбулаторного приема по объему работы с использованием плановой функции врачебной должности, выраженной в числе случаев поликлинического обслуживания, также необходимо вносить соответствующие поправки в зависимости от количества профилактических осмотров и объема помощи на дому.

В общей системе лечебно-профилактических мероприятий, осуществляемых амбулаторно-поликлиническими учреждениями, значительную роль играет вспомогательная лечебно-диагностическая служба.

Для анализа занятости медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы необходимы сведения, отсутствующие в отчетной документации. В связи с этим осуществляется выкопировка данных за год работы из журналов учета исследований (таблица 4 приложения).

Для примера представлены расчеты затрат времени врача-рентгенолога на проведение рентгенодиагностических исследований.

Для проведения таких изучений используются, как правило, отраслевые показатели по затратам времени на одно исследование, процедуру, выраженные в минутах или условных единицах:

- расчетные нормы времени на лабораторные, клинико-диагностические исследования (приказ МЗ СССР от 18.05.73 г. N 386, с дополнениями, внесенными приказами МЗ СССР от 20.01.77 г. N 45, от 03.01.78 г. N 7 и от 25.06.81 г. N 693);

- расчетные нормы времени на рентгенодиагностические исследования для врачей-рентгенологов (приказ МЗ СССР от 30.12.77 г. N 1172 и разъяснение к этому приказу от 11.07.80 г. N 101-10/35);

- расчетные нормы времени (в условных единицах) на проведение ультразвуковых диагностических исследований (приказ МЗ СССР от 21.07.88 г. N 581);

- расчетные нормы времени на функциональные исследования (приказ МЗ СССР от 12.08.88 г. N 642 и от 07.07.89 г. N 400);

- условные единицы на выполнение массажных процедур (приказ МЗ СССР от 18.06.87 г. N 817);

- временные нормы нагрузки врача и инструктора лечебной физкультуры (приказ МЗ СССР от 29.12.85 г. N 1672);

- расчетные нормы времени на радиоизотопные исследования, проводимые в лабораториях радиоизотопной диагностики (приказ МЗ СССР от 08.08.86 г. N 1029);

- расчетные нормы времени на эндоскопические исследования и лечебно-диагностические процедуры (приказ МЗ СССР от 23.02.88 N 134);

- коэффициенты физиотерапевтических процедур, выполняемых средним медицинским персоналом (приказ МЗ СССР от 21.12.84 г. N 1440);

- расчетные нормы времени на выполнение процедур мануальной терапии в условных единицах (приказ МЗ СССР от 29.04.88 г. N 341).

Следует отметить, что в указанных приказах, подготовленных и утвержденных в разные годы, имеются различия в структуре составляющих нормы. Так, расчетные нормы времени первых четырех из указанных приказов включают в себя как основную деятельность, так и подготовительно-заключительное время (рис. 3). В условные единицы на массажные процедуры и нормы времени для проведения процедур лечебной физкультуры включена лишь основная деятельность. Напротив, в нормы времени по радиоизотопной диагностике и эндоскопии включены все виды деятельности и личное необходимое время. С этими обстоятельствами и связаны различия в годовом бюджете рабочего времени должностей медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы, представленном в таблице 2.

Делением данных о суммарных затратах рабочего времени медицинского персонала на проведение исследований, процедур, выраженных в минутах или условных единицах, на годовой бюджет рабочего времени должности в соответствующем выражении получаем расчетное число должностей по объему выполненной работы. В таблице 5 приложения приведен расчет числа должностей врачей-рентгенологов в соответствии с затратами времени на проведение рентгенодиагностических исследований.

--------------------------------

<*> Нормирование труда осуществляется также по числу посещений.

Полученное в результате расчетов число должностей по объему выполненной работы сравнивается с числом фактически занимаемых работником должностей.

Как известно, годовой бюджет рабочего времени должности рассчитывается путем исключения из номинального фонда рабочего времени очередных и дополнительных отпусков. Возможность заместительства должности при отсутствии работника в связи с неоплачиваемыми учреждением днями невыхода (временная нетрудоспособность, отпуск без сохранения заработной платы, санаторно-курортное лечение) позволяет не исключать эти дни из бюджета рабочего времени должности.

При расчетах объема работы конкретного работника используется явочный фонд рабочего времени. В таблице 6 приложения приведен пример расчета круглогодично занятых работником должностей. В указанном примере врач в течение первого полугодия занимал 1,5 должности, второго - 1 должность, в среднем 1,25 должности.

Для определения числа круглогодично занятых должностей при отсутствии дней невыхода достаточно рассчитать простую среднеарифметическую величину. При наличии дней невыхода расчеты круглогодично занятой должности осуществляются путем вычисления помесячной занятости по формуле

где М - число фактически работающих в течение месяца должностей;

Д - число занятых должностей по штатному расписанию;

Р - число рабочих дней в месяц;

Н - число дней невыхода.

Затем рассчитывается средняя арифметическая величина помесячной занятости должности.

Работа завершается сопоставлением численности должностей: по штатному расписанию, круглогодично занятых и по объему работы (таблицы 7 и 8 приложения).

Проведение таких расчетов в учреждении здравоохранения позволит иметь полное представление об объеме работы каждого подразделения, медицинского работника, определить меры для рационального использования и расстановки кадров, принять научно обоснованные управленческие решения.

Лишь только после проведения такой работы, обеспечения равнонапряженности норм труда на каждом участке работы можно приступать к следующим этапам внедрения новых условий хозяйствования: контролю качества медицинской помощи, материальному стимулированию сотрудников в зависимости от качества и объема работы.

В дальнейшем по мере внедрения нового хозяйственного механизма, формирования системы ценообразования объем работы медицинского персонала будет иметь стоимостное выражение. Представленная в данном пособии методика расчета численности должностей медицинского персонала по объекту работы не утратит своего значения, напротив, сфера ее применения значительно расширится. В связи с тем, что в общей стоимости медицинского обслуживания удельный вес заработной платы работников составляет половину и более всех средств, данные методические подходы будут положены в основу для определения расценок на тот или иной вид медицинской помощи.

--------------------------------

<*> При удельном весе первичных посещений, равном 30%.

1. Нормирование труда медицинского персонала (инструкция по проведению нормативно-исследовательских работ), 130 стр.

Москва, ВНИИ им. Н.А. Семашко, 1987

2. Инструкция по использованию нормативов по труду и анализу деятельности вспомогательной лечебно-диагностической службы, 94 стр.

Москва, ВНИИ им. Н.А. Семашко, 1989

3. Инструкция по нормированию труда врачей амбулаторного права, 66 стр.

Москва, ВНИИ им. Н.А. Семашко, 1989

4. Инструкция по определению расценок на исследования и процедуры вспомогательной лечебно-диагностической службы учреждений здравоохранения по их трудоемкости, 92 стр.

Москва, ВНИИ им. Н.А. Семашко, 1990 г.