Настоящая методика устанавливает порядок и ответственность по выработке плана предупреждающих действий, направленных на устранение потенциально возможных нарушений в безопасности движения, на основе процессного подхода в системе менеджмента безопасности движения ОАО "РЖД".

Требования данного документа распространяются на все подразделения аппарата управления ОАО "РЖД", филиалы ОАО "РЖД", структурные подразделения ОАО "РЖД" и ДЗО (далее - предприятия).

В настоящей методике использованы ссылки на следующие нормативные документы:

ГОСТ Р ИСО 9000-2008 Система менеджмента качества. Основные положения и словарь

ГОСТ Р ИСО 9001-2008 Система менеджмента качества. Требования

ГОСТ Р ИСО 9004-2008 Система менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности

ГОСТ Р 51897-2002 Менеджмент риска. Термины и определения

ГОСТ Р 51901.1-2002 Менеджмент риска. Анализ риска технологических систем

ГОСТ Р 51901.12-2007 Менеджмент риска. Метод анализа видов и последствий отказов

ГОСТ Р 51901.13-2005 Менеджмент риска. Анализ дерева неисправностей.

3.1. В настоящей методике применяются следующие термины:

процесс: совокупность взаимосвязанных или взаимодействующих видов деятельности, преобразующих входы в выходы (ГОСТ Р ИСО 9000);

результативность: степень реализации запланированной деятельности и достижения запланированных результатов (ГОСТ Р ИСО 9000);

эффективность: связь между достигнутым результатом и использованными ресурсами (ГОСТ Р ИСО 9000);

коррекция: действие, предпринятое для устранения обнаруженного несоответствия (ГОСТ Р ИСО 9000);

предупреждающие действия: действие, предпринятое для устранения причины потенциального несоответствия или другой потенциально нежелательной ситуации (ГОСТ Р ИСО 9000);

владелец процесса: должностное лицо или коллегиальный орган управления, имеющий в своем распоряжении ресурсы, необходимые для выполнения процесса, и несущий ответственность за результат процесса;

риск: сочетание вероятности события и его последствий (ГОСТ Р 51897);

последствие: результат события (ГОСТ Р 51897);

событие: возникновение специфического набора обстоятельств, при которых происходит явление (ГОСТ Р 51897);

вероятность: мера того, что событие может произойти (ГОСТ Р 51897);

оценка риска: общий процесс анализа риска и оценивания риска (ГОСТ Р 51897).

3.2. В настоящей методике применяются следующие сокращения:

СМБД - система менеджмента безопасности движения.

СТО - стандарт организации.

PDCA ("Plan-Do-Check-Act") - цикл непрерывного улучшения процессов.

ПД - предупреждающие действия.

ДЗО - дочернее зависимое общество.

4.1. Настоящая методика является рекомендованной для процессов и подразделений ОАО "РЖД", деятельность которых влияет на безопасность движения.

4.2. Цель разработки настоящей методики - регламентация этапов планирования предупреждающих действий, направленных на устранение или снижение влияния причин потенциальных нарушений.

4.3. Ответственность за назначение специалистов, составляющих планы предупреждающих действий, направленных на устранение потенциально возможных нарушений безопасности движения, возлагается на владельцев процессов.

4.4. Ответственным за управление деятельностью по составлению планов, направленных на предупреждение потенциально возможных нарушений (далее - потенциальных нарушений), влияющих на безопасность движения, является владелец процесса. В таблице 1 приведена ответственность по управлению этапами данной деятельности в соответствии с циклом PDCA.

4.5. Проверка соблюдения требований настоящего документа проводится при внутренних проверках, аудитах, проводимых аудиторами или ревизорами по безопасности движения.

4.6. Владелец процесса несет ответственность за улучшение результативности и эффективности своего процесса. Диапазон улучшений может быть от небольших постоянных улучшений до стратегических прорывных улучшений. Задача владельца процесса в деятельности по улучшению - не ожидать появления нарушений, а предупреждать их появления. Одним из основных элементов функционирования и улучшения систем менеджмента безопасности движения являются предупреждающие действия (ПД).

Действия владельца процесса при планировании ПД должны быть направлены на выявление и минимизацию влияния причин (несовершенство техники и организации производства, человеческие ошибки, природно-климатические воздействия, существующие системы и другие факторы) потенциальных нарушений (отказов оборудования и инцидентов, различных нарушений, потенциальных опасностей), приводящих к нежелательным последствиям (крупным авариям с негативными последствиями, влияющими на здоровье людей, окружающую среду, имущество, бизнес и т.д.).

На рисунке 4.6.1 приведена модель причинно-следственной связи, применяемой при разработке планов предупреждающих действий.

6.1. Планирование деятельности по предупреждающим действиям

6.1.1. Владелец процесса должен организовать и спланировать деятельность, связанную с предупреждением потенциальных нарушений:

- определить и провести оценку потенциальных нарушений;

- назначить ответственных;

- проводить оценку выполняемости и результативности мероприятий;

- анализировать и улучшать деятельность по планированию предупреждающих действий.

6.1.2. Деятельность, направленную на предупреждение потенциальных нарушений необходимо осуществлять систематически. Систематичность планирования должна основываться на данных, полученных посредством соответствующих методов, включающих оценку предыдущих сведений по тенденциям и состоянию деятельности процесса и его соответствия предоставляемой услуге или продукции.

Планирование деятельности по предупреждению несоответствий в процессах ОАО "РЖД" должно осуществляться не реже одного раза в год. Как правило, данный этап проводится на основе заключительного анализа проведенных мероприятий по устранению причин потенциальных нарушений (п. 6.10).

6.2. Определение потенциальных нарушений

6.2.1. Владелец процесса должен организовать работы по обнаружению потенциальных нарушений. Для этого необходимо сформировать экспертную группу во главе с руководителем экспертной группы, которая должна обладать:

- знаниями и опытом работы в рассматриваемой области;

- полномочиями, связанными с возможностью управлять и воздействовать на проведение предупреждающих действий;

- знаниями применения методов и инструментов улучшения.

6.2.2. Для выявления и устранения потенциальных нарушений в экспертную группу может привлекаться персонал из других процессов или на договорных основах специалисты сторонних организаций.

6.2.3. С помощью экспертной группы владелец процесса должен определить потенциальные нарушения, влияющие на безопасность движения. Данные о потенциальных нарушениях могут быть получены из:

- статистических данных о безопасности движения;

- анализа факторов риска в безопасности движения;

- анализа рисков или анализа видов и последствий потенциальных нарушений;

- результатов анализа аналогичных отраслей;

- результатов анализа безопасности движения в филиалах и структурных подразделениях (технический аудит, ревизии, проверки, инспекционные обследования);

- измерений удовлетворенности заинтересованных сторон (опрос, анкетирование и другие способы получения обратной связи);

- измерений показателей процессов;

- экспертных оценок текущего и прогнозируемого состояния процесса;

- соответствующих записей системы менеджмента безопасности движения;

- уроков, извлеченных из прошлого опыта;

- результатов самооценки (внутренние аудиты);

- результатов анализа процессов, реализовавших ранее мероприятия, направленные на предупреждение потенциальных нарушений.

6.2.4. Руководитель экспертной группы должен определить:

- периодичность работы экспертной группы;

- продолжительность каждой работы;

- регламент работ;

- состав и количество участников экспертной группы;

- обязанности, ответственность;

- место работ;

- необходимые материалы и ресурсы (бумага, маркеры, доски, оргтехника);

- источники информации, необходимой для проведения анализа процесса (деятельности), направленного на выявление потенциальных нарушений их причин и последствий;

- формы отчетности;

- способы взаимодействия участников команд.

При планировании руководитель экспертной группы должен учитывать загруженность участников экспертной группы. Для эффективной постановки данной задачи рекомендуется использовать метод "диаграмма Гантта".

Примечание: Диаграмма Гантта (англ. Gantt chart, также ленточная диаграмма, график Гантта) - тип столбчатых диаграмм, который используется для иллюстрации плана, графика работ. Является одним из инструментов планирования.

6.2.5. При формировании наиболее полного перечня потенциальных нарушений необходимо учесть все потенциальные нарушения в безопасности движения, даже на первый взгляд самые незначительные.

В данном случае рекомендуется использовать метод "Мозгового штурма". В соответствии с данным методом участники экспертной группы должны выявить как можно больше потенциальных нарушений, в том числе и маловероятные. Затем из всех вариантов отобрать наиболее удачные, которые могут быть использованы в дальнейшей работе.

6.2.6. В Приложении А приведена рекомендуемая форма, предназначенная для регистрации потенциальных нарушений. В соответствующих графах формы необходимо указать наименование процесса, Ф.И.О. и должность владельца процесса и представителей экспертной группы, ответственных за выполнение действий, выявленные потенциальные нарушения, а также полученную экспертную оценку риска (п. 6.5). Данная форма заполняется в течение всех работ, направленных на выявление потенциальных нарушений, их причин и последствий, и утверждается владельцем процесса.

6.3. Определение последствий потенциального нарушения

Экспертная группа должна провести анализ выявленных потенциальных нарушений и идентифицировать потенциальные опасности, влияющие на внутренних и внешних потребителей, окружающую среду, общество, инфраструктуру и др.

На данном этапе экспертной группе рекомендуется построить "Дерево последствий", начальной точкой которого является выявленное потенциальное нарушение. Экспертная группа должна проанализировать все возможные варианты развития событий, приводящие к отрицательным последствиям (потенциальным опасностям).

Выявленные потенциальные опасности оцениваются в соответствии со шкалами по экспертному определению величины последствия (S), приведенными в Приложении Б. При этом, если возникает спорный вопрос, какое значение будет принимать величина последствия (S), следует выбирать максимальное из предложенных величин (S).

Примечание: Экспертной группе рекомендуется разработать или воспользоваться существующими критериями оценки величины последствия. Это повысит воспроизводимость и точность экспертной оценки. Пример приведен в Приложении Б.

6.4. Определение причин потенциального нарушения

6.4.1. При определении причин потенциального нарушения рекомендуется использовать метод анализа "Дерева неисправностей" в виде организованного графического представления условий или других факторов, вызывающих нежелательное нарушение. В Приложении В приведен метод "Дерево неисправностей".

Процедура анализа "Дерева неисправностей" должна состоять из следующих этапов:

- определение вершины событий - нарушения, влияющего на безопасность движения;

- выявление причин потенциальных нарушений, которые при совместном появлении могут вызвать появление вершины событий;

- конструирование "Дерева неисправностей";

- анализ "Дерева неисправностей";

- ведение записей по результатам анализа.

6.4.2. В "Дерево неисправностей" должны включаться события, являющиеся следствием всех причин. Такие события должны включать результаты воздействия всех условий, которые могут воздействовать на причины, включая те, появление которых возможно в процессе работы, даже если они не предусмотрены в нормативной документации.

События, которые рассмотрели и исключили из дальнейшего анализа, должны быть зарегистрированы. Такие события в итоговое "Дерево неисправностей" не включают.

Если "Дерево неисправностей" выявляет проблему работоспособности процесса (системы), вызванную существующей ошибкой, то событие, описывающее эту неисправность, должно быть включено в дерево неисправностей. Оно должно быть отмечено как событие, которое уже существует. Это необходимо для того, чтобы учесть воздействие многократных ошибок.

Развитие отдельной ветви дерева неисправностей заканчивается после того, как достигнуты события хотя бы одной из следующих групп:

- основные события - независимые события, для которых подходящие для их описания характеристики могут быть определены отличными от "Дерева неисправностей" способами;

- события, которые не должны разрабатываться далее по решению экспертной группы;

- события, которые были или будут рассмотрены в дальнейшем в другом дереве неисправностей. Если событие исследовано, оно должно иметь ту же идентификацию, что и соответствующее событие в предыдущем дереве неисправностей, так чтобы последующее дерево эффективно формировало продолжение предыдущего.

6.4.3. После конструирования дерева неисправностей экспертная группа должна провести анализ полученного дерева. Цель анализа дерева неисправностей в том, чтобы обеспечить количественную оценку вероятности появления вершины событий или выбранного набора событий. Для численной оценки дерева неисправностей необходимы соответствующие вероятностные данные. Для определения количественных значений могут использоваться данные безопасности, надежности, прогнозирования технического состояния, испытаний и эксплуатации и др. В Приложении Г представлена рекомендуемая балльная оценка вероятности возникновения причины потенциального нарушения.

Примечание: Экспертной группе рекомендуется разработать или воспользоваться существующими критериями оценки вероятности возникновения. Это повысит воспроизводимость и точность экспертной оценки. Пример приведен в Приложении Г.

6.5. Оценка потенциальных нарушений

6.5.1. Для проведения оценки потенциальных нарушений необходимо оценить риск потенциальных нарушений и установить приоритетность.

6.5.1.1. Составляющие оценки риска определяют экспертным путем. Оценку риска рассчитывают как произведение двух составляющих риска S и O (произведение вероятности события на величину последствия). Анализ потенциальных нарушений проводят по единому алгоритму, включающему в себя последовательное выполнение следующих шагов:

- Определение последствий нарушения (п. 6.3).

- Экспертная оценка составляющей риска S - величина последствия (Приложение Б).

- Определение причин потенциального нарушения (п. 6.4).

- Экспертная оценка составляющей риска O - вероятности возникновения нарушения (Приложение Г).

6.5.1.2. По результатам оценки экспертная группа должна определить уровень риска в соответствии с Приложением Д и приоритетность, в зависимости от которой будут проводиться работы по устранению и минимизации причин, влияющих на потенциальные нарушения.

В соответствии с Приложением Д при разработке мероприятий в первую очередь рекомендуется обращать внимание на зону с "недопустимым" уровнем риска, затем - с "нежелательным" уровнем риска и в последнюю очередь - с "допустимым" и "не принимаемым в расчет" уровнями риска.

В соответствии с оценкой риска потенциальных нарушений экспертная группа выбирает наиболее значимые потенциальные нарушения и вносит информацию в бланк (Приложение А), кратко описывает меры противодействия (направления работ по устранению причин потенциальных нарушений) и определяет ответственных по разработке планов предупреждающих действий.

Перед подписанием данного бланка владельцу процесса рекомендуется выполнить:

- проверку всех наиболее значимых рисков для обеспечения уверенности в том, что они являются правдоподобными в условиях имеющейся информации;

- подтверждение правильности использованных методов, моделей и данных;

- проверку результатов анализа с привлечением персонала, не участвующего в выполнении анализа;

- проверку результатов анализа на устойчивость по отношению к различным форматам данных и их источникам (см. п. 6.2.3 настоящей методики).

При наличии соответствующей возможности рекомендуется сопоставлять результаты оценки с наблюдениями.

6.6. Определение необходимых мероприятий

6.6.1. Ответственный за разработку плана предупреждающих действий должен в соответствии с формой, представленной в Приложении Е, и на основании предложенных экспертной группой мер противодействия разработать необходимые мероприятия, направленные на устранение причин потенциального нарушения.

Мероприятия должны соответствовать масштабу и значимости выявленных причин и планироваться с точки зрения их экономической целесообразности (необходимые ресурсы, п. 6.7 настоящей методики).

Применяемые меры, направленные на устранение причин, должны обеспечивать достижение одной из следующих целей:

- Ликвидировать риск/препятствие/нарушение;

- Минимизировать вероятность возникновения события;

- Снизить последствия, даже если это произойдет;

- Компенсировать последствие страховой суммой;

- Увеличить обнаруживаемость признаков того, что это может случиться.

6.6.2. По результатам планирования необходимых мероприятий формируется документ, содержащий:

- Мероприятия, необходимые для устранения причин потенциальных нарушений;

- Сроки выполнения мероприятий;

- Ресурсы, необходимые для выполнения мероприятий (п. 6.7);

- Ответственных исполнителей за выполнение мероприятий;

- Перечень нормативных документов.

В Приложении Е представлена рекомендуемая форма данного документа.

При формировании мероприятий необходимо придерживаться основных этапов в соответствии с циклом PDCA:

- Планирование;

- Выполнение запланированных мероприятий;

- Мониторинг, Контроль;

- Анализ, Улучшение.

6.7. Определение необходимых ресурсов

6.7.1. Ответственный за разработку плана предупреждающих действий должен определить необходимые ресурсы для выполнения запланированных мероприятий.

При определении необходимых ресурсов для проведения предупреждающих действий необходимо учесть:

- продолжительность выполнения предупреждающих действий;

- интервал времени (периодичность) между испытаниями;

- время, необходимое для проведения корректирующих действий;

- необходимое оборудование;

- материально-технические ресурсы;

- задействованный персонал.

Должна быть приведена точная информация относительно каждого предписанного действия, когда и в каком количестве необходимы ресурсы.

6.8. Оценка выполнимости и результативности мероприятий

6.8.1. Ответственный за разработку плана предупреждающих действий должен совместно с владельцем процесса провести оценку выполнимости и результативности мероприятий, направленных на устранение причин потенциальных нарушений.

Для этого необходимо провести сравнительный анализ возможностей процесса установленным мероприятиям.

При оценке владельцу процесса рекомендуется выполнить:

- проверку на достаточность запланированных мероприятий, направленных на устранение причин потенциального нарушения;

- проверку достаточности необходимых ресурсов для выполнения запланированных мероприятий.

6.8.2. В случае, если при оценке выполняемости и результативности мероприятий было выявлено, что возможности процесса частично или полностью не позволяют провести предупреждающие действия, владелец процесса должен документально обосновать данное решение и проинформировать вышестоящее руководство организации.

На основании полученной обратной связи от вышестоящего руководства владелец процесса должен инициировать процесс по коррекции планов предупреждающих действий.

6.9. Утверждение плана предупреждающих действий

Владелец процесса на основе проведенной оценки выполняемости и результативности мероприятий принимает положительное или отрицательное решение.

В случае положительного решения владелец процесса ставит подпись под документом (п. 6.8), определяющим необходимые мероприятия, направленные на устранение причин потенциального нарушения.

В случае отрицательного решения владелец процесса возвращает документ с комментариями по улучшению. В данном случае экспертная группа проводит коррекцию запланированных мероприятий с учетом новых требований.

6.10. Анализ и улучшение деятельности по планированию предупреждающих действий

По результатам проведенных предупреждающих действий рекомендуется создать базу данных обо всех проблемах и нарушениях, решенных в данном процессе, для накопления информации и ее использования в дальнейшем. База данных должна быть доступной, для того чтобы и другие процессы имели возможность улучшить свою деятельность, влияющую на безопасность движения, на основе лучшей практики реализации предупреждающих действий, направленных на устранение причин потенциальных нарушений.

В Приложении Ж представлены дополнительные инструменты и методы анализа, рекомендуемые при планировании предупреждающих действий.

В Приложении З представлен пример заполненных форм по планированию работ по предупреждающим действиям.

"Дерево неисправностей" представляет собой совокупность качественных или количественных приемов, при помощи которых выявляются методом дедукции, выстраиваются в логическую цепь и представляются в графической форме те условия и факторы, которые могут способствовать определенному нежелательному событию (называемому вершиной событий). Неисправностями или авариями, идентифицируемыми в "дереве", могут быть события, связанные с повреждениями механической конструкции компонента, ошибками персонала или любыми другими событиями, которые влекут за собой нежелательное событие. Начиная с вершины событий, выявляются возможные причины или аварийные состояния следующего, более низкого функционального уровня системы. Последующая поэтапная идентификация нежелательного функционирования системы в направлении последовательно снижающихся уровней системы приводит к искомому уровню системы, которым является аварийное состояние компонента. Пример "дерева неисправностей" представлен на рисунке В.1 и для аварийного генератора представлен на рисунке В.2. Таблица наиболее распространенных символов "дерева неисправностей" представлена на рисунке В.3.

Событие A на рисунке будет происходить только в случае, если произошли оба события B и C. Событие C произойдет в случае, если произошло событие D или E.

Примечание - Символы взяты из МЭК 61025 и использованы на рисунке В.1 и В.2. (Существуют также альтернативные условные обозначения символов "дерева неисправностей".)

"Дерево неисправностей" предоставляет возможность подхода, который является в высокой степени системным, но в то же время достаточно гибким для того, чтобы обеспечить возможность анализа множества факторов, включая взаимодействия людей и физические явления. Применение подхода по принципу "сверху вниз", неявного по своей методике, концентрирует внимание на тех воздействиях неисправности или аварии, которые имеют непосредственное отношение к вершине событий. Это представляет собой определенное преимущество, несмотря на то, что может стать и причиной утраты тех воздействий, которые являются существенно важными где-нибудь еще. Анализ "Дерева неисправностей" особенно полезен для анализа систем с множеством областей контакта и взаимодействий. Графическое представление приводит к тому, что можно без особого труда понять поведение системы и поведение включенных в него факторов. Более детальные подробности, касающиеся "Дерева неисправностей", представлены в МЭК 61025.

Вариант N 1

Вариант N 2