--------------------------------

<*> Составлены Институтом эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи АМН СССР (Лаборатория специфической профилактики и эпидемиологии коклюша).

Коклюш имеет широкое распространение по всей стране. Кроме того, это заболевание часто сопровождается тяжелыми осложнениями со стороны дыхательных путей (затяжные пневмонии, длящиеся от 6 до 12 месяцев, с последующим развитием бронхоэктазий и ателектазов) и нервной системы (головные боли, повышенная возбудимость и даже различной степени умственная отсталость, как последствие перенесенного энцефалита, менинго-энцефалита).

Успехи, достигнутые в последние годы в области специфической профилактики и бактериологической диагностики коклюша, позволяют в настоящее время предложить для борьбы с этой инфекцией комплекс лечебно-профилактических мероприятий, обоснованных теоретически и подтвержденных практическим опытом отдельных республик (Молдавская, Грузинская ССР) и городов (Москва, Зеленодольск и др.), а также зарубежных стран (США, Канада и др.).

Широкое систематическое проведение профилактических прививок против коклюша с полным охватом ими детского населения в возрасте до 5 лет может через 3 - 4 года обеспечить резкое снижение заболеваемости, сделать коклюш редким, легким заболеванием и почти полностью ликвидировать летальность детей от этого заболевания.

При составлении плана мероприятий по резкому снижению заболеваемости и смертности от коклюша следует прежде всего обеспечить выполнение следующих основных мероприятий:

1. Систематическое проведение по всей стране профилактических прививок в установленные, сроки и соответствующими препаратами для создания у детей наиболее ранимого возраста прочного иммунитета к коклюшу.

2. Раннее выявление больных коклюшем, проведение соответствующего лечения их (гамма-глобулин, антибиотики и вакцинотерапия) и осуществление профилактических мер в отношении детей, находящихся в общении с больными коклюшем (вакцинация, серопрофилактика, изоляция).

3. Своевременная госпитализация больных коклюшем при наличии соответствующих показаний, а также направление реконвалесцентов в санатории или специальные группы санаторного типа.

4. Организация и проведение бактериологической диагностики коклюша во всех лабораториях СЭС и инфекционных больницах.

5. Проведение семинаров для повышения знаний медицинского персонала, обслуживающего детское население, по специфической профилактике, диагностике и лечению коклюша.

Проведение санитарно-просветительной работы среди населения для разъяснения значения проводимых мероприятий, особенно прививок, и для привлечения населения к активному участию в выполнении этих мероприятий.

При составлении плана по каждому из этих разделов необходимо исходить, из следующих основных положений.

Вакцинация против коклюша в равной мере эффективна как при применении коклюшной вакцины, так и ассоциированных препаратов коклюшно-дифтерийной и коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцин.

Для значительного и стойкого снижения заболеваемости коклюшем необходимо в каждом населенном пункте обеспечить:

а) полный систематический охват прививками коклюшно-дифтерийной или коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцинами всех детей, достигающих 5 - 6-месячного возраста (см. Инструкцию по применению коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины);

б) обеспечить полный и своевременный охват вакцинированных детей ревакцинацией теми же препаратами в установленные сроки (через 6 - 9 месяцев после последней инъекции первичной вакцинации и в 3 года).

Раздельную иммунизацию дифтерийным анатоксином и коклюшной моновакциной можно применять только в отдельных случаях при наличии каких-либо противопоказаний к ассоциированной иммунизации;

Для обеспечения резкого снижения заболеваемости в более короткие сроки, необходимо всех детей до 5-летнего возраста, привитых против дифтерии и не болевших коклюшем, привить коклюшной вакциной. Первичная вакцинация проводится трехкратно по 1 мл (интервал 3 - 4 недели). Вместо коклюшной вакцины может применяться также коклюшно-столбнячная вакцина. В дальнейшем, если необходимо (иммунитет сохраняется после первичной иммунизации не менее 2 лет), для ревакцинации этих детей можно применять коклюшно-дифтерийную вакцину. Эти прививки прежде всего следует провести во всех детских учреждениях и среди детей, проживающих в городах и городских поселениях.

После введения всех этих мероприятий в повседневную практику при приеме детей в детские учреждения и при организации новых детских коллективов в период летней оздоровительной кампании следует проверять документацию о проведении прививок против коклюша и других инфекций.

Прививки коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной следует проводить в течение круглого года.

Помимо плановой иммунизации необходимо обязательно, проводить прививки коклюшной вакциной всем детям (в возрасте с 5 месяцев), находящимся в общении с больным коклюшем в дошкольных детских учреждениях. Непривитым делается 3 инъекции по 1 мл с интервалом 10 дней. Ранее привитым, если после прививки прошло более 2 лет, делается 1 инъекция в дозе 1 мл; в этом случае очередная ревакцинация против коклюша делается только через 2 года.

Раннее выявление больных весьма важно как для самого больного ребенка (правильное и своевременное лечение), так и для детей, его окружающих (вакцинация и изоляция). Изолируются дети, бывшие в общении с больным коклюшем, только в возрасте до 5 месяцев, так как им прививки не проводятся.

Не изолируются дети:

а) ранее привитые;

б) непривитые в возрасте старше 5 месяцев, которые немедленно должны быть вакцинированы, как указано в разделе 1.

Для распознавания коклюша необходимо проводить клиническое, лабораторное, бактериологическое и эпидемиологическое обследование.

Внимание врачей и среднего персонала постоянно должно привлекать возникновение кашля у детей, как возможный признак заболевания коклюшем.

При возникновении подозрений на коклюш, обязательным является ежедневное посещение больного (врачом или медсестрой) до установления диагноза.

Особую опасность представляет коклюш для детей первых 6 месяцев жизни. Для предупреждения заболевания коклюшем новорожденных и детей первых месяцев жизни необходимо проведение следующих мероприятий:

1. Установление постоянной связи между врачами-педиатрами детских поликлиник и роддомов для обеспечения сигнализации о наличии случая коклюша или подозрительно кашляющего больного в семье или в квартире, куда должен прибыть новорожденный, с тем, чтобы своевременно изолировать таких больных.

2. Обязательное введение плацентарного гамма-глобулина в дозе не менее 6 мл (по 3 мл через день) детям первых месяцев жизни, имевшим контакт с больными коклюшем (желательно вводить специфический гамма-глобулин).

3. Раннее лечение антибиотиками или гамма-глобулином (в соответствующей дозировке) детей первых месяцев жизни, имевших заведомый контакт с больным коклюшем и уже начавших кашлять.

Бактериологическое исследование слизи из носоглотки ребенка (носоглоточный тампон или кашлевые пластинки) надежный и относительно ранний метод диагностики коклюша, так как в начальном (катаральном) периоде заболевания микробы выделяются значительно чаще, чем в спастическом периоде (носительства коклюшных микробов у здоровых не бывает). Этот метод должен быть внедрен в практическую повседневную работу всех лабораторий санитарно-эпидемиологических станций и инфекционных больниц.

Бактериологические исследования следует проводить у не болевших коклюшем детей:

а) при наличии у них упорного кашля в течение нескольких дней и отсутствия выраженных изменений в органах дыхания;

б) у детей, находившихся в общении с больным коклюшем.

Для посевов следует применять казеиново-угольный агар (КУА). Эта среда проста и доступна для изготовления в любой лаборатории. Кроме того, ее можно впрок изготовить в сухом виде.

При типировании выделенных культур (коклюшных и паракоклюшных) следует использовать специфические агглютинирующие сыворотки и пробу на уреазу с мочевиной.

Серологическое исследование (реакции связывания комплемента и агглютинации) можно применять для ретроспективного установления диагноза стертых форм коклюша.

Для обеспечения полноценной диагностики необходимо организовать семинары для работников лабораторий. Проведение указанных семинаров возложить на Институт эпидемиологии, микробиологии и гигиены и Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток.

Для снижения летальности, а также заболеваемости коклюшем необходимо обеспечить госпитализацию больных со следующими показаниями:

а) детей, больных тяжелыми и осложненными формами коклюша (особенно в возрасте первых 6 месяцев жизни);

б) детей, у которых коклюш развился на фоне других острых и хронических заболеваний (туберкулез, грипп, дизентерия и др.);

в) больных коклюшем из семей и квартир, где имеются новорожденные или дети более старшего возраста, не привитые против коклюша;

г) больных коклюшем по различным бытовым показаниям;

д) первые случаи коклюша из детских учреждений до момента организации в них коклюшных групп. Последние создаются при детских учреждениях из детей с легкими и стертыми формами коклюша, при условии круглосуточного пребывания детей в учреждениях, достаточной изоляции и соответствующего санитарно-гигиенического режима.

Стационары для госпитализации больных коклюшем должны удовлетворять следующим основным условиям:

а) обеспечение возможности одномоментного заполнения палат больными примерно одних сроков заболевания, правильной сортировки больных (разобщение больных с осложненным и неосложненным течением заболевания коклюша, изоляция больных с наслоением респираторных инфекций и т.д.);

б) обеспечение госпитализации больных с подозрением на коклюш для установления диагноза;

в) обеспечение приборами и оборудованием для лечения больных коклюшем широкой аэрацией и оксигепотерапией (кислородный прибор типа ДКП-1 или настольный "респиратор" Орехово-Зуевского завода);

г) соблюдение соответствующих гигиенических норм площади и кубатуры на каждого больного (площадь - не менее 4,5 - 5 кв. метров).

Палаты должны быть небольшими на 2 - 3 больных (желательно иметь полубоксы), хорошо вентилируемые.

Необходимо обеспечить длительное пребывание больных на свежем воздухе (террасы, прогулочные площадки).

Детей, перенесших коклюш, особенно в тяжелой форме, рекомендуется направлять в терапевтические санатории для больных с хроническими заболеваниями легких нетуберкулезного характера.

Для более успешного решения всех поставленных задач необходимо систематически проводить работу по повышению знаний медицинского персонала в области клиники, диагностики, профилактики и лечения, коклюша, а также санитарно-просветительную работу среди населения путем:

а) проведения семинаров для педиатров и эпидемиологов, бактериологов и участковых врачей (силами институтов эпидемиологии, микробиологий и гигиены, научно-исследовательских институтов вакцин и сывороток, институтов педиатрии и институтов охраны материнства и детства и др.);

б) проведения семинаров для среднего медицинского персонала силами педиатров детских поликлиник, эпидемиологов СЭС;

в) издания литературы, брошюр, листовок, плакатов и др. для медработников и населения;

г) использования радио, телепередач;

д) проведения систематического обмена опытом среди медработников по организации борьбы с коклюшем, особенно профилактических прививок.

Для успешного выполнения задачи снижения заболеваемости коклюшем в стране необходимо, наряду с проведением практических мероприятий, интенсивно проводить научно-исследовательскую работу силами институтов (эпидемиологии, микробиологии и гигиены, научно-исследовательских институтов вакцин и сывороток, институтов педиатрии, охраны, материнства и детства и др.) совместно с работниками практических учреждений здравоохранения (СЭС, детские поликлиники и др.).

Эти исследования должны, быть направлены на решение следующих вопросов:

1. Усовершенствование выпускаемых ассоциированных, препаратов, содержащих коклюшный компонент (как в отношении коклюшного, так и дифтерийного компонентов) с целью снижения их реактогенности.

2. Определение эффективности ассоциированных препаратов (по иммунологическим и эпидемиологическим показателям) в отношении установления продолжительности иммунитета у привитых коклюшной и коклюшно-дифтерийной вакцинами и эффективности коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины.

3. Разработка и составление рациональной схемы иммунизации детей, с применением ассоциированных препаратов, для чего необходимо:

а) решить вопросы о целесообразности применения препарата с адсорбентами;

б) определить эффективность и реактогенность ассоциированных препаратов (КД и КДС) при комбинированной вакцинации с живой полиомиелитной вакциной;

в) провести наблюдения по изучению иммуногенеза при иммунизации ассоциированными вакцинами в различных возрастных группах;

г) провести сравнительное изучение различных методов аппликации вакцин (аэрозоли и др.);

д) определить возможность вакцинации беременных женщин для создания иммунитета у ребенка на первые месяцы жизни.

4. Изучение основных особенностей эпидемиологии коклюша в отдельных республиках в условиях массовой вакцинации ассоциированными препаратами и разработка на основе этих данных конкретных практических предложений для дальнейшего снижения заболеваемости коклюшем в стране.

5. Изучение реактивности детского организма при вакцинации ассоциированными препаратами (по клиническим и физиологическим показателям):

а) изучение характера реакций в зависимости от физического состояния ребенка и вида препарата;

б) изучение влияния различных медикаментозных средств на реакции при вакцинации;

в) особенности клинического течения коклюша у привитых;

г) изменения и особенности в иммунологическом ответе у детей после перенесенных инфекций.

6. Усовершенствование диагностики коклюша:

а) усовершенствование лабораторных методов;

б) применение иммунологических проб;

в) выяснение роли паракоклюшного микроба в распространении коклюша в различных частях страны.

7. Разработка эффективных методов лечения коклюша как с применением специфических препаратов (гамма-глобулин), так и антибиотических и других лекарственных препаратов.