Острые желудочно-кишечные заболевания из-за их широкой распространенности составляют значительную проблему для здравоохранения. Клинический синдром гастроэнтерита развивается при многих болезнях: холере, дизентерии, сальмонеллезах. Он может быть обусловлен кишечной палочкой, иерсиниями, клебсиеллами, протеем, гафниями, провиденцией и др. Гастроэнтериты развиваются при различных интоксикациях - инфекционных, химических и эндогенных (уремия, подагра, поражения печени).

В развитых странах заболевания гастроэнтеритом по числу случаев уступают лишь респираторным заболеваниям. Однако большое количество случаев кишечных расстройств этиологически не расшифровывают, хотя клиническое и эпидемиологическое изучение свидетельствует об их инфекционной природе. Чаще всего такие заболевания определяют как небактериальные гастроэнтериты, не связывая их с известными бактериальными агентами. В развивающихся странах небактериальные гастроэнтериты являются одной из наиболее частых причин детской смертности. Согласно расчетам ряда исследователей в странах Азии, Африки и Латинской Америки от этих заболеваний ежегодно умирает от 5 до 18 миллионов детей. Только в Индии гастроэнтериты, не имеющие этиологической связи с холерой и другими бактериальными инфекциями, являются причиной смерти 1,4 миллиона детей в год.

После открытия в 1950 - 60 гг. новой обширной группы энтеровирусов человека - Коксаки и ECHO - предпринимались многочисленные попытки выяснить их возможную этиологическую роль в происхождении гастроэнтеритов. В результате указанных исследований была установлена связь ряда заболеваний, протекающих с синдромом гастроэнтерита, с вирусами ECHO и Коксаки. Это послужило основанием к тому, что ряд вирусов ECHO и Коксаки был отнесен к числу энтеропатогенных. Однако значительное разнообразие типов энтеровирусов, выделяемых при обследовании вспышек гастроэнтеритов, и частое обнаружение аналогичных типов у здоровых людей говорят скорее в пользу того, что энтеровирусы являются сопутствующими, но не этиологическими агентами при большинстве острых желудочно-кишечных заболеваний.

В начале 70-х годов исследователи в США, а затем в Англии обнаружили у детей, больных гастроэнтеритом, неизвестный ранее вирус, который был назван "агентом Норуолка" и отнесен затем к роду парвовирусов (мелкие вирусы диаметром 18 - 27 нм, содержащие ДНК - дезоксирибонуклеиновую кислоту, устойчивые к растворителям жиров, достаточно термостабильные). Обнаруженный агент не культивируется в организме животных или на культуре ткани, однако обнаруживается под электронным микроскопом и идентифицируется при помощи иммуноэлектронной микроскопии. Метод основан на том, что при добавлении иммунной сыворотки к суспензии, содержащей частицы вируса, происходит их специфическая агрегация, наблюдаемая под электронным микроскопом. Этиологическая роль агента Норуолка в возникновении вспышек гастроэнтеритов среди детей дошкольного возраста и взрослых была основательно доказана, но было установлено, что основная часть заболеваний небактериальным гастроэнтеритом этиологически не связана с агентом Норуолка, особенно у детей самых младших возрастов.

Определенные успехи в решении проблемы этиологии острых небактериальных гастроэнтеритов были достигнуты в течение последних 5 - 6 лет. В 1973 г. группа австралийских исследователей (Р. Бишоп и др.), а затем Т. Флюэтт с сотрудниками в Англии обнаружили в кишечном содержимом больных гастроэнтеритом детей неизвестный ранее вирус из семейства реовирусов. Вначале его описывали как реовирусоподобный агент или дуовирус, а затем вместе со сходными вирусами животных выделили в род ротавирусов этого семейства. Имеющиеся к настоящему времени данные позволяют считать ротавирус причиной возникновения значительного количества случаев небактериального гастроэнтерита. Так, по заключению М. Стайнхофа (1978) в развитых странах 20 - 30% всех случаев гастроэнтерита у детей вызывается бактериями, 50% - ротавирусами, этнология 20 - 30% случаев нуждается в дальнейшем изучении. В число вирусных агентов, которые могут быть причиной этой части заболеваний, входят астровирусы, калицивирусы, коронавирусы и аденовирусы. Их этиологическое значение при гастроэнтеритах в настоящее время интенсивно изучается.

Исследования, проводившиеся в течение последних лет в различных районах нашей страны, показывают, что ротавирусный гастроэнтерит имеет достаточно широкое распространение и наблюдается в виде спорадических заболеваний и вспышек. Данные о ротавирусном гастроэнтерите, полученные при его изучении в СССР и за рубежом, позволяют достаточно полно характеризовать это заболевание и дать ряд рекомендаций по его диагностике, лечению и профилактике.

Ротавирус человека относится к группе сходных между собой вирусов животных, которая, кроме него, включает вирус диареи телят Небраски (NCDV), вирус эпизоотической диареи молодых мышей (EDIM), вирус обезьян (SA 11), вирус, происходящий из кишечного содержимого овец и крупного рогатого скота (O), а также менее изученные недавно обнаруженные вирусы - возбудители диарей поросят, жеребят, щенят и других животных. Все эти вирусы имеют одинаковые размеры и форму и близки друг к другу в антигенном отношении.

Ротавирусы животных хорошо размножаются в культуре ткани, поэтому были выделены и изучены раньше, чем ротавирус человека. Этиологическая роль последнего была установлена при помощи ротавируса телят и ротавируса обезьян, которые использовались в качестве антигенов для серологической диагностики гастроэнтеритов человека.

Ротавирус человека был обнаружен при помощи электронной микроскопии в клетках эпителия двенадцатиперстной кишки и в экстрактах фекалий типичных больных, где он нередко содержится в весьма значительных концентрациях. Этиологическая роль найденного в фекалиях вируса подтверждена методом иммуноэлектронной микроскопии, при помощи которой можно видеть агрегаты вирусных частиц, образующиеся в присутствии иммунной сыворотки. Вирус представляет собой двухкапсидную (т.е. покрытую двухслойным белковым чехлом) сферическую частицу диаметром 70 - 75 нм, содержит рибонуклеиновую кислоту - РНК (11 двухнитчатых сегментов), имеет плавучую плотность в хлористом цезии 1,35 - 1,37 г/см³. В электронномикроскопических препаратах встречаются также и однокапсидные частицы с меньшей плавучей плотностью (1,29 г/см³). Вирус хорошо обнаруживается и идентифицируется в реакциях иммуноэлектронной микроскопии, иммунофлюоресценции, нейтрализации и связывания комплемента. При экспериментальном заражении добровольцев вирусом, полученным из фекалий больных, воспроизводится типичная картина заболевания. По имеющимся характеристикам ротавирус человека вместе с перечисленными выше вирусами животных был отнесен к группе ротавирусов, входящей в семейство реовирусов, как самостоятельный род. Название "ротавирус" происходит от латинского rota - колесо, которое частица вируса напоминает в электронномикроскопических препаратах.

Попытки выделения и культивирования ротавируса человека долгое время были безуспешными, хотя Р. Вайет и сотр. (1976) сообщили о накоплении вируса в культурах фрагментов ткани кишечника и клеток почки человеческого плода, где вирус удавалось обнаружить при помощи непрямой иммунофлюоресценции. При работе с ротавирусами животных Дж. Алмида (1978), а также Б. Шоуб и Д. Бертран (1978) показали, что активация размножения этих вирусов в культуре клеток достигается под воздействием ряда химических и физических факторов.

В 1978 г. С.Г. Дроздов, Л.А. Шекоян, М.Б. Королев и А.Г. Анджапаридзе впервые осуществили прямое выделение из фекалий и последующее серийное пассирование ротавируса человека в культуре клеток почек зеленых мартышек. Для этой цели были использованы пробы фекалий, в которых при предварительном электронномикроскопическом исследовании обнаруживался ротавирус. Материал пробы вносился во вторичную культуру ткани почек зеленых мартышек, которая одновременно обрабатывалась трипсином и подвергалась центрифугированию. Результаты исследований показывают, что вирус активно размножается в клетках культуры, накапливается в значительных концентрациях и последовательно пассируется в указанной культуре.

Этиологическая роль ротавируса в возникновении спорадических случаев и вспышек гастроэнтерита установлена при обследовании вирусологических и серологических материалов от больных из различных географических районов СССР (Москва и Московская обл., Краснодарский край, Армянская ССР, районы Западной и Восточной Сибири и др.) в 1977 - 80 гг.

Ротавирусный гастроэнтерит - заболевание преимущественно раннего детского возраста. Основное число заболевших регистрируется среди детей в возрасте 6 мес. - 1 год, инфекция встречается и у новорожденных, но не всегда сопровождается у них клиническими проявлениями. В последние годы в Советском Союзе и некоторых зарубежных странах показана этиологическая роль ротавируса в возникновении вспышек гастроэнтерита среди детей школьного возраста и взрослых. Вспышки ротавирусного гастроэнтерита охватывают детские коллективы, семьи, зарегистрированы и случаи более широкого территориального распространения инфекции. Ротавирус может явиться причиной возникновения внутрибольничных заболеваний - известны случаи вспышек в детских инфекционных отделениях и родильных домах.

Наиболее часто заболевания встречаются в зимние месяцы.

Носителем и выделителем вируса является человек. В экспериментальных условиях удается заражать животных ротавирусом человека, однако достоверные случаи заражения человека вирусами животных неизвестны.

Вирус, как можно судить по имеющимся вирусологическим данным, выделяется только с фекалиями, где его концентрация достигает 10 миллиардов (10000000000 или 10¹⁰) частиц в 1 г фекалий. Поэтому инфицирование здоровых происходит путем контакта с загрязненной фекалиями окружающей средой или человеком. Исследования, проведенные в 1978 - 79 гг., указывают на водный и пищевой пути распространения вируса при возникновении отдельных вспышек (С.Г. Дроздов, Л.А. Шекоян и сотр., 1980). Относительно высокая устойчивость вируса к обычно применяемым дезинфицирующим средствам затрудняет предупреждение массивной контаминации окружающей среды.

Антитела к ротавирусу человека обнаружены в молоке кормящих матерей, что может объяснять случаи бессимптомной инфекции у новорожденных. При электронномикроскопических исследованиях в фекалиях вскармливаемых грудью детей иногда обнаруживаются признаки агрегации ротавирусных частиц без добавления иммунной сыворотки. Этот феномен не наблюдается в препаратах фекалий детей, вскармливаемых искусственно. Если обнаруженный феномен является закономерным, им может объясняться распространение вируса внешне здоровыми детьми, которые не заболевают, благодаря присутствию в пищеварительном тракте антител, полученных с молоком матери, но могут выделять вирус во внешнюю среду.

Имеются эпидемиологические наблюдения, указывающие на возможность воздушно-капельного механизма передачи возбудителей небактериальных гастроэнтеритов. Однако лабораторных данных о существовании и значимости этого механизма до сих пор не получено.

Ротавирусный гастроэнтерит, как инфекционная болезнь, обладает цикличностью развития. Инкубационный период весьма короток - обычно от 15 часов до 3 - 5 дней. Течение клинически выраженного заболевания подразделяется на острый период и период реконвалесценции. В остром периоде продолжительностью до 3 - 4 суток можно выделить начальную фазу (12 - 24 часа) и фазу разгара. 5 - 7 дни болезни относятся к периоду реконвалесценции.

Болезнь начинается остро и развивается бурно. Первыми признаками болезни являются понос, наблюдаемый у 99% больных, рвота (у 50 - 60%), тошнота и боли в животе. Рвота появляется одновременно с поносом, но чаще несколько опережает его (50%). В подавляющем большинстве случаев (90%) рвота заканчивается в течение суток, повторяясь не более 3 - 4 раз. Часто в начале болезни отмечается только тошнота, к которой присоединяется диарея.

Позывы к дефекации возникают внезапно и носят императивный характер. Они сопровождаются громким урчанием и болями в животе. После дефекации больные испытывают облегчение. Испражнения в типичных случаях имеют характерный вид - они обильны и водянисты (75%), ярко-желтого цвета, пенистого вида с резким запахом. При более легком течении наблюдается кашицеобразный стул коричневого или бурого цвета. Начало болезни и характер стула у взрослых и детей существенно не различаются.

У 7 - 10% больных может быть необычный вид каловых масс - они имеют мутно-белую окраску и напоминают по виду испражнения холерных больных.

С самого начала болезни отмечаются боли в животе (80%) и урчание (80%). Слабые постоянные боли возникают чаще, чем сильные схваткообразные. Обычно они ощущаются больными в верхней половине живота или носят диффузный характер.

Также постоянным является чувство слабости, сочетающееся с адинамией. В некоторых случаях обращает на себя внимание несоответствие между ощущением слабости, проявлениями у больных вялости, адинамии и относительно маловыраженными явлениями гастроэнтерита.

Головные боли, наблюдающиеся почти у половины больных, бывают слабыми, носят ломящий характер и не имеют определенной локализации. Головная боль иногда сочетается с головокружением (10%).

Повышение температуры тела обычно до субфебрильных цифр отмечается у 15 - 25% взрослых больных, несколько чаще у детей и продолжается 1 - 2 дня. Познабливание, которое ощущают больные, редко сочетается с повышением температуры.

При обследовании больных в фазе разгара острого периода удается установить также следующие важные в дифференциально-диагностическом отношении симптомы.

Слизистая оболочка мягкого неба, небных дужек и язычка часто гиперемирована и зерниста или только гиперемирована (40%), отмечается отечность язычка, а у единичных больных - энантема. Может иметь место незначительная гиперемия и инъекция сосудов склер.

При глубокой пальпации живота умеренная болезненность определяется у половины больных, чаще при пальпации умбиликальной области. Громкое "крупнокалиберное" урчание при пальпации выявляется в 2 - 3 раза чаще, чем жалуются на урчание больные. Урчание убывает в дистальном направлении: при пальпации слепой кишки оно определяется у 30%, а сигмовидной - у 15% больных. Уплотнение этих отрезков кишечника устанавливается одинаково редко (0,9%).

Увеличение печени и селезенки не наблюдается.

В фазе разгара острого периода стул сохраняет характерные особенности. Частота его у большинства больных не превышает 5 раз за сутки. При копрологическом исследовании наблюдаются признаки увеличенной скорости кишечного пассажа, преимущественного поражения тонкой и слепой кишек. Лейкоциты при копроскопии обнаруживаются редко, не более 10 - 15 в поле зрения.

При ректороманоскопическом исследовании у подавляющего большинства больных не удается заметить каких-либо признаков патологии слизистой оболочки дистальных отделов кишечника. Лишь у небольшой части больных наблюдается только слабая гиперемия и отечность слизистой при полном отсутствии очаговых изменений.

Таким образом, энтерит является основным клиническим синдромом болезни.

Другие органы и системы реже вовлекаются в патологический процесс и признаки поражения их менее выражены. Нарушения функции сердечно-сосудистой системы и почек выявляются лишь у больных с более тяжелым течением.

Гипотензия со снижением максимального уровня артериального давления ниже 13,0 кПа, а минимального - ниже 7,8 кПа имеет место у 10% больных. Это снижение быстро восстанавливается с улучшением общего состояния. В случаях особо тяжелого течения может развиваться острая сердечно-сосудистая недостаточность (1,2%), кратковременные обмороки (0,8%). Частота пульса в неосложненных случаях изменяется мало, но все же имеется некоторая склонность к брадикардии (5%).

Поражение почечной паренхимы встречается редко и выражается протеинурией (26,1%), микрогематурией (8,2%) и цилиндроурией (3,3%), которые исчезают в периоде реконвалесценции.

У больных с тяжелым течением, сопровождающимся выраженным нарушением водно-солевого обмена и сердечно-сосудистой недостаточностью, наблюдается период олиго-анурии с суточным диурезом менее 500 мл. При этом отмечается повышенное содержание мочевины, креатинина, остаточного азота и калия плазмы на фоне обычно наблюдающейся у больных умеренной гипокалиемии. Относительно короткий период олиго-анурии продолжается не более 1 - 2 суток и сменяется периодом полиурии с постепенным восстановлением всех функциональных и биохимических показателей. Обезвоживание, сопровождающееся потерей более 5% веса тела, часто встречается у детей и рассматривается как важный клинический признак болезни.

Поражений центральной нервной системы и мозговых оболочек не отмечается.

При исследовании периферической крови в фазе разгара острого периода у большинства больных (60 - 65%) количество лейкоцитов колеблется от 4,5 x 10³ до 9,5 x 10³. В разгар болезни лейкопения (27%) встречается в три раза чаще, чем лейкоцитоз (8%). Однако в более ранние сроки, в начальной фазе острого периода часто наблюдается лейкоцитоз.

Независимо от общего количества лейкоцитов постоянным остается отсутствие у 30% или понижение у 40% больных содержания в крови палочкоядерных нейтрофилов. При этом снижено как относительное, так и абсолютное содержание всех форм нейтрофилов. К концу болезни возрастает число больных (до 21,6%) с эозинофилией.

Лимфоцитоз носит относительный характер. СОЭ у большинства больных в пределах 5 - 10 мм/час.

Лабораторные показатели состояния водно-солевого равновесия у взрослых больных со среднетяжелым течением болезни в целом не выходят за пределы физиологических колебаний. При редко встречающемся тяжелом течении отчетливо выявляется комплекс признаков дегидратации, обнаруживаемых при клинических и лабораторных исследованиях.

Диагноз ротавирусного гастроэнтерита ставится на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных и подтверждается лабораторными исследованиями.

Клинически заподозрить ротавирусный гастроэнтерит можно на основании острого начала болезни; появления обильного водянистого или кашицеобразного стула желтого или белесого цвета бродильного типа без патологических примесей с частотой до 5 - 15 раз за сутки; умеренных болей волнообразного характера в верхней половине живота; громкого урчания; отсутствия изменений при ректоскопии; возникновения рвоты после или одновременно с развитием синдрома энтерита; резко выраженной слабости, адинамии, субфебрильной температуры продолжительностью не более 3-х дней; гиперемии слизистой оболочки зева; умеренного лейкоцитоза в начале болезни и лейкопении в разгар ее; продолжительности болезни в пределах 7 дней и благоприятного исхода.

Ввиду того, что ведущий клинический синдром энтерита может иметь различную этиологию, для обоснования диагноза ротавирусного гастроэнтерита только клинических данных недостаточно. Необходимо лабораторное подтверждение с помощью вирусоскопических исследований кала или серологических исследований сыворотки крови больных. Имеет значение сезонность заболеваний, преобладающая часть которых приходится на зимне-весенний период.

В случае эпидемических вспышек установлению диагноза помогают эпидемиологические данные: поражение значительной части людей в отдельных организованных коллективах, склонность к быстрому распространению заболеваний, иногда с охватом значительных территорий, быстрый подъем заболеваемости до максимального уровня, антропонозный характер инфекции и фекально-оральный механизм ее передачи. Следует иметь в виду, что при обследовании отдельных вспышек получены данные, не позволяющие исключить воздушно-капельный механизм.

В случаях спорадической заболеваемости клинический диагноз без его лабораторного подтверждения не является достаточно убедительным. Клинико-эпидемиологический диагноз приобретает значительно большую достоверность, если исключена возможность какого-либо другого острого кишечного заболевания бактериальной или вирусной природы. С этой целью надо проводить дифференциальный диагноз с холерой, пищевыми токсикоинфекциями, сальмонеллезом, дизентерией, НАГ-инфекцией, лямблиозом, балантидиазом, вирусными диареями, которые вызываются агентом Норуолка или другими вирусами (см. разделы "Введение" и "Вирусологические и серологические лабораторно-диагностические исследования"), используя как клинические, так и лабораторные возможности.

От холеры ротавирусный гастроэнтерит отличается более легким течением с редким развитием нарушений водно-солевого обмена II - III степени и отсутствием нарушений гидро-электролитного баланса IV степени (алгида). Для ротавирусного гастроэнтерита в отличие от холеры характерно наличие самостоятельных болей в животе, гиперемии и зернистости слизистой оболочки зева и глотки.

Если при холере положительные результаты бактериологического исследования кала являются важнейшим элементом диагностики, то при гастроэнтеритах, обусловленных НАГ-инфекцией и галофильными вибрионами, обнаружение вибрионов в кале является единственной возможностью для установления этиологического диагноза энтерита, вызываемого нехолерными вибрионами. Эпидемиологические данные, указывающие на связь заболевших с морем, морским промыслом, обработкой или употреблением в пищу морских продуктов, могут обосновать предположение о том, что гастроэнтерит обусловлен галофильными вибрионами.

От гастроэнтероколитической формы дизентерии ротавирусный гастроэнтерит отличается преимущественной локализацией болей в верхней половине живота, отсутствием изменений, обнаруживаемых при пальпации сигмовидной кишки, а также слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок, выявленных при ректоскопии, отсутствием примеси крови к стулу, реже встречающимся и более кратковременным повышением температуры.

Различать ротавирусный гастроэнтерит и гастроинтестинальную форму сальмонеллеза помогает то, что для последней более характерна выраженная лихорадочная реакция, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево; при сальмонеллезе отсутствуют изменения слизистой оболочки зева, встречающиеся при ротавирусном гастроэнтерите.

Дифференциальная диагностика ротавирусного гастроэнтерита и пищевых токсикоинфекций, которые вызываются условно патогенными возбудителями, еще более трудна ввиду недостаточной изученности клинической картины последних. По диагностической значимости лабораторных исследований следует отдавать предпочтение положительным результатам вирусологических и иммунологических исследований, говорящим в пользу ротавирусной этиологии заболевания, перед обнаружением условно патогенных бактерий в испражнениях больных.

Ротавирусный гастроэнтерит следует отличать от ряда заболеваний протозойной этиологии. Для балантидиаза, в противоположность ротавирусному гастроэнтериту, характерно длительное течение болезни, сопровождающееся лихорадкой, болезненностью и уплотнением сигмовидной кишки, очаговыми изменениями слизистой оболочки кишки, выявляемыми при ректоскопии, примесью слизи и крови к испражнениям, повышенной СОЭ. Из эпидемиологических данных следует учитывать контакт с больными животными (свиньями).

Лямблиоз отличается подострым началом и волнообразным течением болезни. Диагноз подтверждается обнаружением в содержимом двенадцатиперстной кишки или кале больного вегетативных форм лямблий. Заболевание носит спорадический характер.

От энтеритов и гастроэнтеритов, вызванных энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, ротавирусный гастроэнтерит отличается моносиндромной клинической картиной, в которой ведущее место занимает поражение кишечника. В противоположность этому при эпидемических вспышках энтеровирусной природы отмечается наличие различных клинических форм болезни, "многоформность" клинической картины, в которой существенное место занимают симптомы поражения респираторных путей, экзантемы, а иногда - миалгии.

От аденовирусной инфекции ротавирусный гастроэнтерит отличается отсутствием характерного для нее поражения слизистой оболочки конъюнктивы, увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки.

В отличие от гастроэнтерита, вызываемого группой вирусов типа агента Норуолка, ротавирусный гастроэнтерит характеризуется относительно более продолжительным и тяжелым течением и развитием у большинства больных диареи и только у половины из них - рвоты, т.е. соотношением этих синдромов, обратным тому, что характерно для болезни, обусловленной вирусами типа агента Норуолка.

Таким образом, основным клиническим и патогенетическим синдромом у больных с ротавирусной инфекцией является энтерит. Клинико-патогенетические особенности его выявляются не столь отчетливо, чтобы в условиях спорадической заболеваемости только они могли служить для обоснования окончательного диагноза. Однако комплексная оценка всех клинических симптомов в динамике и условиях эпидемической вспышки позволяет врачу заподозрить ротавирусную инфекцию и провести соответствующие лабораторные исследования для подтверждения возникшего предположения.

--------------------------------

<*> Вирусологические и серологические исследования, связанные с ротавирусами, проводятся в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР (Москва). Практическое ознакомление вирусологов с соответствующими лабораторными методами проводится в этом институте, а также при прохождении соответствующих курсов на кафедре вирусологии Центрального института усовершенствования врачей (Москва).

Материалом для вирусологических исследований служат фекалии больных. С наибольшим постоянством вирус удается обнаруживать в пробах фекалий, взятых в первые 2 - 3 дня болезни.

Пробы фекалий собирают в стерильные флаконы (очень удобны для этой цели флаконы из-под пенициллина) стерильной деревянной лопаточкой (1/4 - 1/3 флакона). Флакон закрывают резиновой стерильной пробкой, которую закрепляют лейкопластырем. Транспортируют флаконы в контейнерах со льдом или с хладоагентом. Пробы обрабатывают сразу же после доставки в лабораторию или хранят в замороженном виде.

Для вирусологических исследований готовят 10% суспензию фекалий на растворе Хэнкса. Ее гомогенизируют встряхиванием и центрифугируют 1 час при 3000 об./мин., надосадочную жидкость переносят в стерильный флакон, добавляют пенициллин и стрептомицин (по 1000 Ед./мл), выдерживают 10 - 12 часов (в течение ночи) при +4 °C и затем замораживают до исследования.

Как уже упоминалось, содержание ротавирусных частиц в фекалиях типичных больных в первые дни болезни исключительно велико. Поэтому частицы ротавируса можно обнаружить под электронным микроскопом в препаратах фекальных суспензий, подвергнутых дополнительной концентрации центрифугированием. Однако более целесообразно применить метод иммуноэлектронной микроскопии и исследовать суспензии фекалий, обработанные специфической иммунной сывороткой. Для этой цели можно использовать сыворотку лабораторных животных (кроликов, морских свинок), иммунизированных ротавирусом обезьян (SA 11) или сыворотку типичных реконвалесцентов. Содержание и специфичность антител в сыворотках реконвалесцентов могут быть проверены в серологических реакциях с использованием вируса SA 11. При обработке фекальной суспензии иммунной сывороткой одновременно с обнаружением типичных частиц ротавируса устанавливается их специфичность, на что указывает выявление агрегатов, в которых ротавирусные частицы связаны специфическими иммунными глобулинами.

Для исследования методом иммуноэлектронной микроскопии 0,1 мл разведенной 1:5 сыворотки реконвалесцента или иммунной сыворотки животных смешивают с 0,4 мл 10% экстракта фекалий. Смесь инкубируют в течение 1 часа при комнатной температуре, а затем в течение 12 часов при 4 °C, после чего центрифугируют в течение 90 минут при 15000 об./мин. для осаждения специфических вирусных агрегатов. Надосадочную жидкость сливают, а полученный осадок ресуспендируют в нескольких каплях дистиллированной воды, контрастируют 2% раствором фосфорновольфрамовой кислоты (pH 6,5) и помещают на предметные сетки; избыток влаги удаляют фильтровальной бумагой. Изучение препаратов проводят в электронном микроскопе при инструментальном увеличении 50000X, просматривая не менее 5 ячеек предметной сетки.

В случае положительного результата ротавирусные частицы выявляются в препаратах в виде специфических скоплений (иммунных комплексов). Оценку специфичности реакции проводят путем подсчета числа и размеров подобных скоплений, а также по степени покрытия отдельных вирионов антителами сыворотки. Выраженность этого эффекта при определенном навыке можно оценивать по шкале условных единиц от "0" до "4+".

Ротавирусы встречаются в препаратах в виде двухкапсидных (диаметр около 70 нм) или однокапсидных (диаметр около 60 нм) частиц. Соотношение обеих форм может варьировать в различных образцах. Оболочка однокапсидных частиц построена из полых морфологических единиц. Двухкапсидные частицы окружены тонкой мембраной, связанной с внутренним капсидом короткими капсомерами, что придает этим частицам подобие колеса. В присутствии иммунной сыворотки частицы образуют компактные агрегаты, состоящие обычно из полных и пустых частиц. Последние представляют собой частицы, лишенные сердцевины и ограниченные лишь капсидным слоем. Число частиц в агрегатах варьирует от 3 до 40. Наряду с крупными агрегатами постоянно обнаруживаются одиночные частицы, покрытые слоем иммунных глобулинов.

В целях подтверждения специфичности агрегации можно использовать иммунную сыворотку в различных разведениях. При этом уровень серийного разведения хорошо коррелирует со степенью покрытия частиц антителами, уменьшением расстояния между центрами частиц в агрегатах и размером наблюдаемых иммунных комплексов.

Ротавирусы следует дифференцировать от различных вирусных частиц и вирусоподобных образований, встречающихся в фекальном материале.

В образцах фекалий часто обнаруживаются разнообразные сферические частицы диаметром от 24 до 32 нм. Большинство из них относятся к тем или иным энтеровирусам. Более мелкие сферические частицы диаметром 20 - 22 нм представляют собой парвовирусы.

Среди изометрических частиц, обладающих характерной морфологией, наиболее часто встречаются астровирусы, которые нередко образуют рыхлые скопления. Приблизительно у 10 - 20% частиц выявляется четко выраженная пяти- или шестилучевая звездчатообразная структура. Диаметр астровирусов - около 28 нм.

Калицивирусы дифференцируются по наличию характерной шестилучевой структуры с плотным пятном в центре и шестью такими же пятнами по периферии. Диаметр калицивирусов - 30 - 35 нм.

Аденовирусы выявляются за счет характерной икосаэдрической структуры капсида и относительно крупных размеров вирионов, имеющих диаметр около 70 нм.

В препаратах фекального материала постоянно присутствуют разнообразные по форме и размерам мембранные частицы, часть из которых характеризуется наличием бахромчатой поверхности. Многие из подобных частиц, представляют собой фрагменты щеточной каемки эпителия ворсинок тонкого кишечника. Однако иногда в препаратах обнаруживаются характерные частицы диаметром около 100 - 120 нм, с регулярно расположенными отростками длиной 20 - 28 нм. Подобные частицы соответствуют коронавирусам.

В фекальном материале почти постоянно обнаруживаются частицы бактериофагов, их головки или отростки, а также то или иное количество бактериальных жгутиков.

Следует подчеркнуть, что иммуноэлектронная микроскопия не может быть рекомендована для повседневной систематической диагностики ротавирусного гастроэнтерита. Целесообразно при ее помощи проводить только начальные или периодические выборочные исследования по проверке специфичности результатов, полученных другими более простыми методами. С этой целью может быть использована квалифицированная помощь лабораторий электронной микроскопии при научно-исследовательских институтах, ВУЗах и других учреждениях.

Внутренний капсид является количественно превалирующим антигенным компонентом ротавирусной частицы и более просто выявляется в иммунологических реакциях по сравнению с другими ее антигенами.

М. Матан и сотр. (1977) предложили использовать обнаружение группоспецифического антигена внутреннего капсида ротавируса в фекалиях в качестве доказательства острой ротавирусной инфекции и применили для этой цели реакцию иммунодиффузионной преципитации в геле, обладающую обычно высокой специфичностью.

Для проведения исследований 20% суспензию фекалий в фосфатно-буферном солевом растворе прогревают в водяной бане при 37 °C 30 мин., периодически перемешивая. Затем ее центрифугируют 15 мин. при 8000 g. Надосадочную жидкость фильтруют через фильтр Миллипор с диаметром пор 1,2 мкм и концентрируют фильтрат в 25 раз при помощи диализного концентратора. В результате всех этапов обработки 0,2 мл концентрата соответствует 1 г исходного материала фекалий. Источником специфических антител служат сыворотки реконвалесцентов после ротавирусного гастроэнтерита, предварительно проверенные в других серологических реакциях.

Реакцию иммунодиффузии проводят в геле агарозы на стеклянных пластинках (0,9% агарозы в буферном растворе, содержащем 0,1 М хлористого натрия, 0,01 М трис (гидроксиметил) аминометана и 0,001 М этилендиаминтетраацетата). Компоненты реакции помещают в лунки, вырезанные в слое агарозы, диаметром 3 мм, отстоящие друг от друга на 3 мм. Пластинки с гелем выдерживают в течение ночи при комнатной температуре, после чего учитывают результаты. Между лунками с антигеном и антителами в положительных случаях формируется одна четкая линия преципитации.

Авторы, предложившие и испытавшие иммунодиффузионную преципитацию в геле для обнаружения ротавирусного антигена, хотя и не считают этот метод высокочувствительным, отмечают некоторые его преимущества при исследовании фекального материала, в частности необязательность тщательной обработки фекалий для получения четкого специфического результата, что выгодно отличает метод от реакции связывания комплемента. Выявление в реакции иммунодиффузионной преципитации группоспецифического антигена позволяет использовать для ее постановки иммунные сыворотки животных. Авторы показали возможность применения этой реакции также для выявления и количественной оценки антител к ротавирусу в сыворотках крови.

Ротавирус, присутствующий в фекалиях больных гастроэнтеритом в значительных концентрациях, может быть использован как антиген в реакции связывания комплемента. А. Капикиан и сотр. (1974, 1975) рекомендуют достаточно простую методику для приготовления такого антигена. Из пробы фекалий, взятой в первые дни болезни, готовят 2% суспензию на телячьем мясном бульоне с 0,5% альбумина сыворотки крупного рогатого скота. Суспензию тщательно встряхивают во флаконе со стеклянными бусами и центрифугируют при 1000 g в течение 2 часов. Полученную надосадочную жидкость фильтруют через фильтр Миллипор с диаметром пор 1,2 мкм и используют в качестве антигена.

Такие антигены иногда обладают антикомплементарными свойствами, обусловленными присутствием неспецифических белков.

Столь же несложный метод изготовления антигена для исследования в реакции связывания комплемента предложили Циссис и сотр. (1978). 30% (по объему) суспензию жидких фекалий в фосфатно-буферном солевом растворе центрифугируют 10 мин. при 5000 об./мин. Надосадочную жидкость центрифугируют при таком же режиме повторно и используют второй надосадок в качестве антигена. Часть полученных этим методом фекальных антигенов обладает антикомплементарными свойствами. Добавление к таким антигенам равного объема плодной сыворотки крупного рогатого скота обычно устраняет антикомплементарность. Для устранения антикомплементарности можно использовать также обработку антигенов фтороуглеродными соединениями (фреон, джеметрон).

В качестве иммунной сыворотки можно использовать сыворотку реконвалесцентов после ротавирусного гастроэнтерита, предварительно проверенную на содержание антител в других серологических реакциях.

Постановка реакции осуществляется по методам, используемым при других вирусных инфекциях, в макрообъемной или микрообъемной модификациях (см. "Лабораторная диагностика вирусных и риккетсиозных заболеваний" под ред. Э. Леннета и Н. Шмидт, М., 1974).

Реакция связывания комплемента для обнаружения ротавируса в фекалиях не нашла широкого применения, как метод повседневной лабораторной диагностики, ввиду ее сравнительно невысокой чувствительности (для этой цели) при использовании неконцентрированных фекальных антигенов и их нередкой антикомплементарности. Однако при отсутствии в лаборатории других возможностей быстрого вирусологического исследования применение реакции связывания комплемента вполне обосновано.

Метод выделения ротавируса из фекальных проб в культурах клеток был впервые разработан в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР (С.Г. Дроздов, Л.А. Шекоян, М.Б. Королев, А.Г. Анджапаридзе - "Вопросы вирусологии", 1979, N 4, стр. 389 - 392). Следует особо подчеркнуть, что обычными методами вирус не культивируется, а применение дополнительных воздействий - химических (трипсин) и физических (центрифугирование вируса на слое клеток) дает положительные результаты при высоких концентрациях вируса в фекалиях, что проверяется электронной микроскопией. Поэтому метод не может считаться чувствительным и не применяется для стандартных диагностических исследований. Ниже приводится описание метода, применяемого в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР и дающего частые положительные результаты.

Для выделения вируса используют однослойную пробирочную культуру (первичную или вторичную) ткани почек зеленых мартышек. Пробирки промывают раствором Хэнкса для удаления остатков сыворотки ростовой среды. В 3 пробирки с культурой вносят по 0,2 мл 10%, обработанной суспензии фекалий и по 0,2 мл 0,25% раствора трипсина и центрифугируют пробирки в угловой центрифуге (угловом роторе) в течение 1 часа при 800 - 1000 об./мин. После центрифугирования добавляют поддерживающую среду (смесь равных объемов среды 199 и минимальной среды Игла с удвоенным содержанием витаминов и аминокислот без добавления сыворотки). Культуры со средой помещают в роллерные установки и инкубируют при 37 °C в течение 48 часов. К этому сроку клеточный слой отторгается от стенок пробирки. Содержимое каждой пробирки трехкратно замораживают и оттаивают, затем жидкость из трех пробирок объединяют, добавляют 8% (по объему) полиэтиленгликоля М 6000, смесь выдерживают в течение ночи при 4 °C, центрифугируют при 1000 об./мин. 30 мин., отбрасывают надосадочную жидкость, а осадок ресуспендируют в 0,3 мл дистиллированной воды. Полученную суспензию используют для следующего пассажа в культуре ткани по вышеописанному методу. Дальнейшие пассажи (если предполагается пассирование) можно проводить без обработки полиэтиленгликолем. Размножение ротавируса в культуре ткани проверяется под электронным микроскопом. Для этого содержимое одной пробирки после замораживания и оттаивания и обработки полиэтиленгликолем ресуспендируют в 0,1 мл дистиллированной воды и исследуют в электронном микроскопе. В положительном случае обнаруживают типичные частицы ротавируса и их скопления. Специфический характер частиц подтверждают методом иммуноэлектронной микроскопии.

Для проведения серологических реакций используют ротавирусы животных, близкие в антигенном отношении ротавирусу человека (вирус диареи телят Небраски и обезьяний вирус SA 11). В Институте полиомиелита и вирусных энцефалтов АМН СССР для серологических реакций применяют вирус SA 11, хорошо адаптированный к культуре ткани и дающий выраженный цитопатический эффект.

Для обнаружения появления или нарастания титра антител в сыворотке крови больных и переболевших исследуют 2 пробы сыворотки - раннюю, взятую в первые 3 - 4 дня болезни, и позднюю (конвалесцентную), взятую спустя 12 - 14 или более дней после начала заболевания.

В отдельных случаях можно исследовать одну пробу сыворотки - конвалесцентную, однако трактовка результатов при этом более затруднительна.

Венозную кровь берут стерильно (лучше натощак, что важно для реакции связывания комплемента), сыворотку освобождают от сгустка и от эритроцитарного осадка и хранят при температуре 4 - 6 °C. Консерванты не добавляют.

Для постановки реакции готовят последовательные двухкратные разведения исследуемой сыворотки от 1:4 до 1:256 и смешивают 0,25 мл каждого разведения с 0,25 мл суспензии вируса SA 11, содержащей 100 - 1000 ТЦД₅₀ в 0,1 мл. Смеси выдерживают при 37 °C в течение часа, а затем в течение 12 - 14 часов при 4 - 6 °C. После этого по 0,2 мл каждой смеси вносят в 1 - 2 пробирки с культурой ткани почек зеленых мартышек, предварительно промытые раствором Хэнкса. По истечении 1 часа инкубации при 37 °C в пробирки добавляют поддерживающую среду без сыворотки и помещают их в термостат (37 °C). Результаты учитывают на 5 и 7 дни. Титром антител считают максимальное разведение, полностью предотвращающее появление цитопатического эффекта. Диагностическим принято считать 4-кратное и большее нарастание титра антител в конвалесцентной пробе сыворотки по сравнению с ранней пробой или появление антител во второй пробе по сравнению с первой. Указанием на ротавирусную инфекцию можно считать также обнаружение антител в титре 1:16 и выше в одиночной конвалесцентной пробе при отсутствии ранней пробы.

Реакцию подавления гемагглютинации ставят по стандартной методике, используемой диагностическими вирусологическими лабораториями. Для постановки реакции можно использовать стеклянные пробирки и обычные объемы реагентов, а также одноразовые пластиковые панели с лунками и микрообъемы реагентов (см. "Лабораторная диагностика вирусных и риккетсиозных заболеваний" под ред. Э. Леннета и Н. Шмидт, М., 1974).

Для приготовления гемагглютинирующего антигена суспензию ротавируса SA 11 вносят по 0,2 мл в серию пробирок с культурой ткани (или флаконов, соответственно увеличив дозу вируса), инкубируют в течение часа, добавляют бессывороточную культуральную поддерживающую среду (смесь равных объемов среды 199 и минимальной среды Игла с удвоенной концентрацией витаминов и аминокислот) и выдерживают 48 часов в термостате при 37 °C. В течение этого времени часть клеток разрушается, однако в сохраняющихся клетках содержится значительное количество ротавируса, обладающего высокой гемагглютинационной активностью. Его извлекают, разрушая клетки резким увеличением осмотического давления и обработкой ультразвуком <*>. Для этого сохранившиеся в пробирках участки неразрушенных клеток механически отделяют от стекла и полученную взвесь центрифугируют 30 мин. при 3000 об./мин. Надосадочную жидкость отбрасывают, а к осадку добавляют дистиллированную воду (1/15 - 1/20 по отношению к исходному объему суспензии), ресуспендируют его и подвергают обработке ультразвуком в экспериментально подобранном режиме, достаточном для полного разрушения клеток. К обработанной суспензии добавляют равный объем фреона 112, тщательно гомогенизируют смесь встряхиванием в течение 5 мин. и центрифугируют 30 мин. при 5000 об./мин. Прозрачную надосадочную жидкость отсасывают и используют в качестве гемагглютинирующего антигена.

--------------------------------

<*> Л.А. Шекоян, С.Г. Дроздов. Способ получения антигена для диагностики вирусного гастроэнтерита. Авторское свидетельство N 789115 по заявке N 2628370/28-13 от 12.06.78 г.

Для постановки реакции используют эритроциты человека группы 0 или эритроциты морской свинки.

Исследуемые сыворотки обрабатывают каолином и эритроцитарной массой (последнее - при использовании эритроцитов человека). Все разведения приготавливают на физиологическом солевом растворе с добавлением 0,04% альбумина сыворотки крупного рогатого скота.

Реакция проводится по методам, используемым при других вирусных инфекциях (в макрообъемах или в микрообъемах).

В качестве антигена может быть использован ротавирус обезьян SA 11, а в случае выделения и стабильного пассирования - ротавирус человека.

Для получения комплементсвязывающего антигена суспензию вируса вносят по 0,2 мл в серию отмытых пробирочных культур ткани почек зеленых мартышек, выдерживают культуры в течение 1 часа при 37 °C, добавляют поддерживающую среду без сыворотки и помещают в термостат (37 °C) на 72 часа. Культуральную жидкость трехкратно замораживают и оттаивают, очищают и концентрируют в 25 раз на диализноультрафильтрационной установке и используют в неразведенном виде в качестве комплементсвязывающего антигена.

В качестве источника комплементсвязывающего ротавирусного антигена могут быть использованы фекалии больных ротавирусным гастроэнтеритом. Наиболее простой метод обработки фекалий для этой цели описан в разделе, относящемся к обнаружению ротавируса или ротавирусного антигена. Для исследования сывороток полученные этим методом антигены обычно не используют из-за их низкой активности и недостаточной степени очистки, что обусловливает получение в ряде случаен неспецифических или искаженных результатов.

Для серологических исследований комплементсвязывающий ротавирусный антиген из фекального материала готовят при помощи скоростного центрифугирования. 10 - 20% суспензию фекалий центрифугируют 15 мин. при 3000 об./мин., полученную надосадочную жидкость центрифугируют 20 мин. при 7000 об./мин. Вторую надосадочную жидкость центрифугируют 30 мин. при 30000 об./мин., осадок ресуспензируют в буферном растворе, используемом в реакции (в объеме 1:10 по отношению к исходному объему суспензии), и после определения активности и специфичности полученный препарат может служить комплементсвязывающим антигеном.

Наиболее уверенно диагноз ротавирусной инфекции может быть поставлен при положительных результатах иммуноэлектронномикроскопического исследования и обнаружении появления (или нарастания титра) антител к ротавирусу в процессе болезни. Если при исследовании фекалий больного другими методами удается обнаружить ротавирусный антиген, а в парных сыворотках крови выявляются специфические иммунологические сдвиги, это также служит надежным подтверждением острой ротавирусной инфекции.

В том случае, когда не удается исследовать пробы сыворотки крови, обнаружение частиц ротавируса в фекалиях с помощью иммуноэлектронной микроскопии или ротавирусного антигена с помощью других методов исследования является достаточно основательным указанием на ротавирусную этиологию заболевания. Таким же образом оценивается обнаружение специфических антител или нарастания их титра при исследовании парных проб сывороток. В некоторых случаях (например, при обследовании отдельных заболеваний из состава вспышки, при ретроспективном изучении распространения инфекции) может иметь значение обнаружение антител в одной пробе конвалесцентной сыворотки.

Необходимо подчеркнуть, что при ротавирусном гастроэнтерите, как и при других инфекционных заболеваниях, правильная интерпретация результатов лабораторных исследований может быть осуществлена только при их сопоставлении с данными клинического обследования и эпидемиологических исследований. Одновременно с вирусологическим исследованием должно проводиться обследование больных для выявления возможной бактериальной или паразитарной этиологии заболевания (см. раздел "Диагноз и дифференциальный диагноз").

Лечение больных ротавирусным гастроэнтеритом основывается на общепринятых принципах комплексной терапии больных острыми кишечными инфекциями.

Специфика лечения состоит в том, что при этом заболевании первостепенное значение имеет применение ферментных пищеварительных препаратов, компенсирующих пищеварительную недостаточность кишечника. С этой целью назначаются полизим, фестал, мексаза до нормализации стула по 1 - 2 таблетки 4 раза в день во время еды. Прием ферментных препаратов должен сочетаться с лечебным питанием. От тяжести течения болезни зависит продолжительность его в остром периоде и длительность диетических ограничений в периоде реконвалесценции.

В остром периоде больным с тяжелым и среднетяжелым течением болезни рекомендуется назначение стола 4Б клиники лечебного питания Института питания АМН СССР, а больным с легко протекающим заболеванием - стол 4В. Следует подчеркнуть, что цельное молоко в остром периоде болезни необходимо исключить из диеты, а возможность употребления молочных блюд и молочнокислых продуктов решается на основании их индивидуальной переносимости. Сроки соблюдения диеты индивидуальны и определяются состоянием и самочувствием больного.

Наряду с этим важную роль в комплексной терапии больных играет регидратация. У больных с I и II степенями обезвоживания регидратация проводится пероральным методом. Для питья предлагается стандартный глюкозо-электролитный раствор, рекомендованный ВОЗ (1976 г.), который содержит 20 г/л глюкозы, 3,5 г/л NaCI, 2,5 г/л NaHCO₃, 1,5 г/л KCl.

У больных с обезвоживанием II степени целесообразно однократное внутривенное введение полиионных растворов (квартасоль, трисоль, Рингера) в объеме предшествовавших потерь с последующим переходом на пероральную коррегирующую терапию в объеме, адекватном продолжающимся потерям, которые подлежат точному учету.

У больных с III степенью обезвоживания проводится комплекс мероприятий интенсивной терапии с целью восполнения бывших и продолжающихся потерь методом внутривенного введения указанных растворов сначала струйно, а затем капельно в общем объеме до 3 - 4 литров. Необходим контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, функции почек, желательно определение относительной плотности плазмы и показателей электролитов крови.

Следует подчеркнуть, что при проведении интенсивной терапии больным эпидемическим ротавирусным гастроэнтеритом следует использовать сердечные гликозиды и в случае отсутствия эффекта от проведенных мероприятий по регидратации - лекарственные средства, применяемые при артериальных гипотониях, типа адреномиметиков и гормональных препаратов.

Наряду с солевыми кристаллоидными растворами с целью дезинтоксикации и восстановления гемодинамических расстройств вводят коллоидные растворы: гемодез, полиглюкин, реополиглюкин.

Учитывая вирусную природу заболевания, нецелесообразно применение антибактериальных препаратов (если нет указаний на осложняющие процессы установленной бактериальной этиологии).

В неосложненных случаях болезнь длится обычно 5 - 7 дней.

Если заболевание развивается на фоне неблагоприятного функционального состояния органов пищеварительной системы, то клиническое выздоровление может затянуться до 10 дня болезни.

В периоде выздоровления у реконвалесцентов длительно сохраняется астения, снижение пищеварительной функции кишечника, за счет чего могут возникать обострения болезни, а также склонность, особенно у детей, к развитию энтероколитов эшерихиозной природы.

Профилактические меры основываются на эпидемиологических особенностях ротавирусного гастроэнтерита. Они являются общими для всех кишечных инфекций. При организации и проведении противоэпидемических мероприятий необходимо учитывать, что источником вируса является инфицированный человек, вирус выделяется с фекалиями в исключительно больших количествах и может при нарушении санитарно-гигиенического состояния попадать в пищу и воду. Распространение заболеваний в холодные периоды года способствует сохранению вируса во внешней среде. Специфическая профилактика не разработана.

1. Дроздов С.Г., Шекоян Л.Л., Королев М.Б., Анджапаридзе Л.Г. Ротавирус человека в культуре клеток: выделение и пассирование. Вопросы вирусологии, 1979, N 4, с. 389 - 392.

2. Флеветт Т.Х. Острый небактериальный инфекционный гастроэнтерит. Исследование по сравнительной вирусологии. В кн.: Последние достижения в области клинической вирусологии, под ред. А.П. Уотерсона, пер. с англ. М., Медицина, 1980, с. 185 - 206.

3. Holmes J.H. Viral gastroenteritis, Progr. Med. Virol., 1979, v. 25, p. 1 - 36.

4. McNulty M.S., Rotavirus, J. Gen. Virol., 1978, v. 40, p. 1 - 18.

5. Rockstroh T. Rotaviren-Erreger akuter Gastroenteritiden beim Menschen, DDR Med. Rep., 1979, Bd. 8, S. 475 - 539.

6. Steinhoff M.C. Rotavirus - the lst 5 years, J. Pediatr., 1980, v. 96, p. 611 - 622.