Введение. В результате научно-технического прогресса в народном хозяйстве СССР в значительной мере ликвидирован тяжелый физический труд. Но одновременно с этим увеличилось количество профессий, труд которых связан с длительным поддержанием малоподвижной рабочей позы "стоя". В позе "стоя" могут выполняться работы, требующие от работающих большого количества мелких движений пальцев и кистей рук, значительного напряжения внимания и зрения, повышенной ответственности за качество работы. Особенности различных конкретных видов работ могут вызывать специфические изменения в состоянии ряда физиологических функций работающих. Наряду с этими изменениями работа в позе "стоя" может вызывать у работников (значительно чаще у работниц, так как эти профессии в основном являются женскими) однонаправленные сдвиги функционального состояния двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы, которые характерны именно для длительного стояния.

Следует подчеркнуть, что несмотря на очевидный и давно известный неблагоприятный характер "стоячей" работы, до сих пор не существует системы мероприятий по предупреждению заболеваний, связанных с работой такого рода.

Настоящие "Методические рекомендации" предназначены для промышленно-санитарных врачей СЭС и цеховых врачей медико-санитарных частей предприятий, а также работников охраны труда и НОТ с целью рекомендации комплекса мероприятий по профилактике возможных неблагоприятных последствий длительной работы в позе "стоя".

Физиологические особенности и некоторые последствия работы в позе "стоя". Поддержание характерной для человека позы "стоя" связано с изменением деятельности сердечно-сосудистой системы и необходимостью преодоления ряда биомеханических трудностей. Работа в позе "стоя" вызывает у работника значительные изменения в функционировании сердечно-сосудистой системы, в механизмах гемодинамики. Как известно, в положении "лежа" кровь от сердца перемещается в горизонтальном направлении (к ногам или голове) и при этом давление на отдельных участках сосудистой системы зависит только от величины кровяного давления в аорте и от сопротивления в самой сосудистой системе, т.е. во всех капиллярах и венах организма создается приблизительно равное давление. Эти отношения коренным образом изменяются при переходе тела человека из горизонтального в вертикальное положение. В капиллярах и венах ног в положении "стоя" дополнительно к давлению, необходимому для преодоления сопротивления в сосудах, присоединяется давление, которое соответствует гидростатическому, оказываемому на сосуды тяжестью кровяного столба. К 30 мм водяного столба давления в капиллярах на высоте сердца присоединяется приблизительно 1200 мм водяного столба гидростатического давления. Это дополнительное весьма значительное давление может привести к расширению сосудов ног вследствие переполнения их кровью. Повышенное давление в капиллярах способствует выходу из них жидкой части плазмы крови (транссудат) в прилежащие ткани и образованию отека ног.

Кроме капиллярно-венозной системы ног образование "застойных очагов" крови при стоянии также весьма возможно в области малого таза, где разветвленная сеть мелких артериол, капилляров, вен создает для этого особо благоприятные условия.

Специальные исследования динамики образования застоя крови в нижних конечностях и области малого таза с помощью реоплетизмографической методики показали, что уже через 10 минут после перехода исследуемых в вертикальную позу наблюдается статистически достоверное возрастание кровенаполнения сосудов ног и области малого таза. Большая в первые полчаса скорость нарастания кровенаполнения сосудов указанных областей тела в дальнейшем замедляется и через два часа после перехода в вертикальное положение апроксиматически сходит к нулю, т.е. уровень кровенаполнения остается весьма большим, но постоянным.

Исследования в экспериментальных условиях нашли свое подтверждение в неблагоприятных условиях производственной деятельности, связанной с длительным поддержанием малоподвижной позы "стоя".

Анкетный опрос работниц четырех различных профессий (закройщицы обувного производства, браковщицы готовой продукции текстильного производства, укладчицы-изолировщицы электротехнического производства, прессовщицы машиностроительного производства) показал, что от 68% до 92% всех опрошенных работниц жалуются на отеки ног в конце смены.

Результаты анкетного опроса подкрепляются данными измерений объема стопы и нижней части голени в динамике смены. Измерения показали, что уже через два часа после начала смены у работниц отмечается статистически достоверное возрастание объема стопы и голени, достигающие к концу смены величины в 7 - 13% первоначального объема.

В результате скопления в ногах и области малого таза значительного количества крови, в сосудах головы, расположенных на 0,5 м выше сердца, происходит падение кровяного давления и уменьшение количества крови. Увеличенное гидростатическое давление в нижних конечностях и недостаточное кровоснабжение при переходе к вертикальному положению компенсируется рефлекторным учащением пульса, увеличением тонуса сосудов и напряжением брюшных мышц. Все эти компенсаторные механизмы действуют обычно автоматически и безупречно. Однако компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы оказываются недостаточными при длительном малоподвижном стоянии. Если в связи с требованиями профессиональной работы длительное стояние продолжается изо дня в день, то нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы могут стать хроническими вплоть до появления изменений патологического характера: расширение вен, венозные застои, отеки, обморочные состояния вследствие острой ишемии мозга, кифоз, альбуминурия, угнетение моторной и секреторной функции желудка, инверсия электрокардиограммы. Согласно данным ряда авторов, у каждого третьего работника малоподвижных стоячих профессий при стаже работы более 10 лет наблюдаются варикозные расширения вен ног.

В результате специального обследования укладчиц-изолировщиц электротехнического производства и браковщиц готовых тканей было выявлено, что у этих работниц, работающих стоя, весьма высок уровень варикозных расширений вен (у 24% обследованных, имеющих стаж до 10 лет и у 36% со стажем работы более 10 лет).

Застойные явления в области малого таза проявляются в значительном количестве заболеваний геморроем у работников стоячих профессий, а у женщин, работающих в условиях малоподвижной рабочей позы "стоя", отмечено увеличение гинекологической заболеваемости с преимущественным нарушением менструальной функции. У браковщиц готовых тканей и укладчиц-изолировщиц отмечен более высокий уровень гинекологической заболеваемости, чем у контролеров-сортировщиц полиграфической промышленности, выполняющих свою работу "сидя".

Биомеханические трудности поддержания вертикального положения тела человека определяются тем обстоятельством, что это поддержание не может быть обеспечено за счет пассивного механического равновесия. Чтобы сохранить равновесие тела при стоянии, нужно оказать противодействие силам тяжести, вызывающим вращательное движение в суставах. Для этого требуются активные напряжения (постоянные или периодически возникающие и исчезающие) различных мышечных групп ног и корпуса человека с величинами в 1/20 - 1/7 части от максимальных возможностей напряжений для данных мышечных групп.

Длительное статическое напряжение одних и тех же мышечных групп, обеспечивающих поддержание рабочей позы "стоя", вызывает значительное утомление этих мышечных групп, способствует проявлению общего утомления работника, а при многолетней работе в данной профессии может возникать мышечное перенапряжение преимущественно малых мышц стопы и голени.

Высокий уровень утомления двигательного аппарата работниц вышеуказанных профессий был отмечен и в наших исследованиях. Уже результаты анкетного опроса показали, что работницы всех специальностей предъявляют большое количество жалоб на усталость мышц ног (83 - 100% всех опрошенных).

Динамометрические измерения подтвердили вывод о высокой степени утомления мышц ног у работниц, выполняющих свою работу стоя: сила мышц ног снизилась в конце смены по сравнению с началом на 7 - 15%, выносливость - на 14 - 35%; максимальная мышечная работоспособность (т.е. произведение показателя силы на величину показателя так называемой "приведенной" к исходной выносливости) - на 35 - 47%.

В особо неблагоприятных ситуациях длительное стояние может явится причиной весьма глубоких деформационных процессов в мышечном, связочном и костном аппаратах стопы и возникновения т.н. статического плоскостопия. В литературе имеются указания, что около четверти всех рабочих, труд которых связан с длительным стоянием, страдает статическим плоскостопием. Для ликвидации неблагоприятных сдвигов в состоянии физиологических функций работников, труд которых связан с длительным стоянием, и предупреждения возможности возникновения патологии периферического отдела сосудистой системы, двигательного аппарата, а у женщин также и половой системы, заболеваниями, в этиологии которых видную роль играет именно поддержание стоячей позы, необходим ряд мероприятий по рационализации и оздоровлению условий выполнения трудового процесса.

Рациональная организация рабочего места и позы. На первое место среди этих мероприятий необходимо поставить рациональную организацию рабочего места и рабочей позы.

Согласно литературным данным, а также нашим материалам по сравнительному анализу заболеваемости работниц, осуществляющих свою трудовую деятельность в различных рабочих позах, наиболее целесообразной для малоподвижных профессий является переменная поза по типу "сидя - стоя".

Изучение частоты встречаемости некоторых видов заболеваний периферического отдела сосудистой системы, двигательного аппарата и половой сферы у сортировщиц писем, работающих в условиях переменной позы "сидя - стоя" (по желанию работниц) показало, что у этих работниц случаи варикозного расширения вен и заболеваний геморроем регистрируются лишь при стаже работы 10 лет и число лиц с подобными заболеваниями достоверно ниже (геморрой - 20,7, варикозное расширение вен - 25%), чем в группах работниц с ограниченной подвижностью.

Кроме того, у женщин, работающих в переменной позе, не выявлено достоверных различий между нарушениями менструальной функции до работы и за время работы в данной профессии, а также между количеством нарушений в сравниваемых стажевых группах и соответственно у них все виды гинекологической патологии находятся на достаточно более низком уровне, чем у женщин, "сидячих" или "стоячих" профессий.

Для организации рабочей позы "сидя - стоя" необходимы: специальный высокий стул с регулируемой высотой сидения в пределах 700 - 840 мм и подставка под ноги работника с регулируемой высотой (по краю ближнему к работнице) от 260 до 350 мм. Угол наклона подставки (спереди - назад) должен регулироваться в пределах 15 - 30° (см. приложение 1). Изменение позы со "стоя" на "сидя" и наоборот может быть достигнуто также путем смены рабочих мест, когда рабочий освоил смежную специальность. Хотя такая форма организации трудового процесса чаще всего встречается при поточно-конвейерной системе организации производства, она может быть применена и в ряде других производств.

Для организации рабочей позы по типу "сидя - стоя" необходимо предусмотреть ряд моментов в конструкции соответствующего оборудования и, в частности, пространство под рабочей поверхностью для размещения ног работника, равное 900 мм по высоте (от пола), 450 мм по глубине (от ближнего к работнику края рабочей поверхности, в глубину) и 530 мм по фронту, а также должны быть выдержаны размеры "допустимой" рабочей зоны. (Рабочей зоной называется пространство, в котором располагаются органы управления соответствующим оборудованием, заготовки, детали, инструмент, т.е. все, что необходимо для выполнения трудового задания). Размеры "допустимой" рабочей зоны при выполнении работы в позе "сидя - стоя" составляют: по высоте (от пола) 600 - 1200 мм, по фронту - 1000 мм, по глубине (от центра сидения или точки стояния) - 500 мм.

В случае, если по причине нерациональной конструкции основного оборудования (отсутствие достаточного свободного пространства для размещения ног работников, как это, например, имеет место на рабочих местах закройщиц обувного производства, завышение размеров рабочей зоны по высоте, глубине или по фронту), а также в случае необходимости работнику в связи с особенностями трудового процесса часто вставать с сидения и перемещаться по производственному помещению (как, например, продавцы секций самообслуживания промтоварных магазинов) вместо "высокого" стула можно использовать т.н. "поддерживающий стул", параметры которого по всем измерениям подобны таковым для "высокого" стула за исключением глубины сидения, которая у "поддерживающего стула" сокращена до 180 мм (см. приложение 2). Поэтому работники не садятся на этот стул, а только опираются на него седалищными буграми. Однако по данным измерений подобная "поддержка" снимает с мышц ног до 80% нагрузки по отношению к рабочей позе "стоя".

В тех случаях, когда на рабочем месте невозможно использовать ни "высокий", ни "поддерживающий" стул (например, очень большая зона обслуживания работниками или наличие органов управления оборудованием ниже зоны досягаемости в рабочем положении работника), следует применить такой вид рабочей мебели, как опора для спины работника. При использовании опоры для спины нагрузка на ноги уменьшается на 30 - 35% по сравнению со стоячей позой. Весьма удобен в качестве опоры для спины т.н. табурет-опора, который в одном положении является опорой для спины, а при легко осуществимом перемещении в другое положение становится табуретом, на котором работница может посидеть, отдохнуть, как во время перерывов в работе, так и в период автоматической работы оборудования (если таковое имеет место).

В случае организации переменной рабочей позы "сидя - стоя" рабочая мебель должна легко и быстро убираться с рабочего места при переходе к рабочей позе "стоя". Рабочий стул может на кронштейне или по полозьям убираться под рабочую поверхность, как это делается у столов браковщиц готовых тканей, или у слесарных верстаков, а также стул может быть на колесиках и при переходе к работе "стоя" будет отвозиться в сторону от рабочего места. Подставка под ноги при сидении, если она не убрана под рабочую поверхность, должна позволять быструю трансформацию или использование в неизменном виде в качестве подставки для ног при рабочей позе "стоя".

В ситуациях, когда работники используют "поддерживающий" стул или опору для спины, или вообще пользуются сидением только в периоды перерывов в работе (например, при обслуживании нескольких машин, станков, агрегатов, когда работник часто переходит с места на место) целесообразно предложить ношение специальной ортопедической обуви с супинаторами, разработанной Московским институтом гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. Использование спецобуви до определенной степени уменьшает утомление мышц ног работниц и снижает уровень застоя крови в области ног. (Работники, имеющие даже начальные стадии поражения сосудистой системы ног, должны обязательно носить во время работы лечебные эластичные чулки).

Рациональная организация режима труда и отдыха. Мероприятия по рациональной организации рабочего места и рабочей позы должны дополняться организацией такого режима труда и отдыха работников, который позволял бы обеспечить наименьшую утомительность труда и предоставить возможность восстановления функционального состояния наиболее загруженных систем организма.

На основании литературных материалов и данных физиологических исследований было разработано несколько вариантов сменного режима труда и отдыха для работ, связанных с поддержанием рабочей позы "стоя".

Экспериментальная проверка различных вариантов режима труда и отдыха, проведенная в раскроечном цехе обувного производства и складально-сортировочном текстильного производства, позволила определить самый оптимальный вариант сменного режима труда и отдыха для работников, труд которых связан с длительным поддержанием рабочей позы "стоя".

Оптимальный вариант режима труда и отдыха включает в себя:

1. Раннюю физкультпаузу (5-минутная производственная гимнастика с комплексом упражнений для малоподвижных работ, проводимая через 5 - 10 минут после начала смены).

2. Регламентированный перерыв длительностью в 10 минут через 2,5 часа после начала смены. Во время регламентированного перерыва работники примерно в течение 5 минут проводят самомассаж ног (схему проведения самомассажа ног и краткое описание методики этой процедуры см. в приложении 3 и объяснении к нему).

Однако работники с выраженными заболеваниями сосудов ног (тромбофлебиты, флеботромбозы и т.д.) к проведению самомассажа ног не допускаются, а отдыхают расслабившись, сидя в креслах или на удобных стульях.

3. Обеденный перерыв через 4 - 4,5 часа после начала смены.

4. Регламентированный перерыв длительностью в 10 минут через 2 часа после обеденного перерыва. Во время регламентированного перерыва проводится производственная гимнастика с выполнением комплексов упражнений для малоподвижных работ.

В результате опытного внедрения этого режима труда и отдыха было отмечено как у закройщиц обувного производства и браковщиц готовых тканей, так и у укладчиц-изолировщиц электротехнического производства и прессовщиц машиностроительного производства почти полное прекращение отека ног и существенное снижение утомления мышц ног (по динамометрическим показателям).

Кроме указанных мероприятий для профилактики заболеваний сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата работниц необходимо работы, выполняемые в условиях длительного стояния, считать противопоказанными для женщин в период беременности и переводить их с этих работ на другие более легкие, где отсутствует повышенная нагрузка на сосудистую систему ног и области таза.

Таким образом, оптимальный режим труда и отдыха, рациональная организация рабочего места и рабочей позы и некоторые другие мероприятия могут в значительной мере ликвидировать неблагоприятные моменты у работников различных профессий и отраслей промышленности, труд которых протекает в условиях поддержания рабочей позы "стоя", и существенно снизить заболеваемость болезнями периферической части сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, а также и некоторые виды гинекологической заболеваемости работниц.

1. Массажу отдельных сегментов нижней конечности должен предшествовать подготовительный массаж всей конечности (пальцы, стопа, голеностопный сустав, голень, коленный сустав, бедро).

2. Ввиду того, что большинство мышц голени своими длинными сухожилиями оканчиваются на плюсневых костях, а также на фалангах пальцев стопы, массаж мышц голени должен охватывать и стопу, начиная от кончиков пальцев. Массировать только стопу или голень отдельно не следует.

3. Массаж мышц бедра должен охватывать и ягодичные мышцы.

4. При массировании в области подколенной впадины массажные движения не должны быть энергичными ввиду того, что здесь расположены кровеносные сосуды, а также нервные стволы.

5. На внутренней поверхности бедра, особенно в паховой области, не следует производить давящее поглаживание, а также прерывистую вибрацию в форме рубления ввиду прохождения здесь крупных кровеносных сосудов и нервов.

6. При массировании нижних конечностей рекомендуется массажные движения комплексировать с физическими упражнениями, выбор и характер которых определяется специальными показателями.