Методические рекомендации составили: доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней N 3 II лечебного факультета И.В. Неверов (1 Московский медицинский институт им. И.М. Сеченова), заведующий кафедрой факультетской терапии, доцент А.В. Говорин и доцент кафедры психиатрии Н.В. Говорин (Читинский медицинский институт).

Нестабильная стенокардия является одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии в связи с высоким риском развития внезапной смерти и инфаркта миокарда у этой категории больных. Термин нестабильная стенокардия - понятие собирательное, объединяющее ряд острых клинических синдромов ИБС, промежуточных между такими ее проявлениями, как стабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда. С 1973 года после опубликования работ C. Conti эта форма ИБС получила широкое распространение в мировой литературе. В нашей стране принято выделять следующие клинические варианты нестабильной стенокардии:

1-й - впервые возникшая стенокардия напряжения.

2-й - стенокардия напряжения прогрессирующего течения.

3-й - приступы острой коронарной недостаточности.

4-й - вариантная стенокардия.

Впервые возникшая стенокардия - это состояние в течение 1 месяца после первого приступа стенокардии. Обычно болевой синдром обусловлен физической или эмоциональной нагрузкой. Уже с первых дней у ряда больных этот вариант стенокардии может иметь прогрессирующий характер. Однако в большинстве случаев прогноз при впервые возникшей стенокардии относительно благоприятный. По данным большинства авторов, частота развития инфаркта миокарда и летальность в этих группах больных в период стационарного лечения колеблются от 3 до 7%, в отдаленные сроки (до 1 года) - от 4 до 10%. В случаях же быстропрогрессирующего течения уже в течение 2 месяца от начала заболевания почти у 26% больных развивается инфаркт миокарда или наступает внезапная смерть.

Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется значительным ухудшением коронарной недостаточности и клинически представлена существенным снижением толерантности к физической нагрузке, увеличением количества употребляемого нитроглицерина, изменением характера, интенсивности и длительности приступов, появлением стенокардии покоя, неэффективностью проводимой терапии. В этой группе больных частота развития инфаркта миокарда и летальность в период стационарного лечения колеблются от 4 до 9%, а в отдаленные сроки (до 1 года) доходят до 16%.

Острая коронарная недостаточность диагностируется в случаях развития тяжелого ангинозного приступа, длящегося 15 - 20 минут, не купирующегося нитроглицерином и требующего введения анальгетиков, но без развития инфаркта миокарда. Прогноз в этой группе самый неблагоприятный среди больных нестабильной стенокардией. Частота развития инфаркта миокарда у них в период стационарного лечения колеблется от 3 до 62%, летальность от 2 до 11%, а в отдаленные сроки эти показатели еще выше.

Особой разновидностью нестабильной стенокардии является стенокардия Принцметала, или вариантная стенокардия. Для этой формы ИБС характерна относительно высокая толерантность к физической нагрузке и развитие тяжелых приступов стенокардии в покое, чаще в ранние утренние часы. Выделение вариантной стенокардии в группу нестабильной обусловлено ее неблагоприятным прогнозом. До 25 - 30% больных со стенокардией Принцметала в течение ближайших 2 - 3 месяцев с момента появления первых приступов стенокардии переносят инфаркт миокарда или умирают внезапно.

Развитие дестабилизации стенокардии возможно при любой распространенности и степени выраженности атеросклеротического процесса в коронарных артериях - как при гемодинамически незначимых стенозах одного сосуда, так и при множественных сужениях всех трех основных сосудов. Поэтому, как правило, нестабильная стенокардия развивается в результате острого нарушения притока крови к миокарду, вызванного быстрыми изменениями просвета коронарных артерий вследствие развития динамического стеноза, в основе которого лежат коронароспазм, транзиторный тромбоз или сочетание этих факторов. Использование коронарографии при нестабильной стенокардии позволяет выявить спазм почти у 85% больных. Другим локальным процессом, наблюдающимся при нестабильной стенокардии, является нарастающий тромбоз, который при прямом ангиоскопическом исследовании выявляется у 60% больных и кроме того - часто отмечаются изъязвления поверхности атеросклеротической бляшки.

Особое место в обострении коронарной недостаточности занимает стресс. Он может включаться в результате действия экзогенных факторов и как реакция на состояние, вызванное самой стенокардией. Имеющиеся при нестабильной стенокардии частые психопатологические расстройства сопровождаются выраженным психоэмоциональным напряжением, что существенно активирует симпатоадреналовую систему. В результате повышенного выброса в кровь катехоламинов возрастает риск коронароспазма с последующей транзиторной ишемией миокарда, а также повышается агрегационная и адгезивная способность тромбоцитов. Кроме того, запускается липидная триада, включающая активацию фосфолипаз и процессов перекисного окисления липидов, повышение в крови уровня жирных кислот. Продукты перекисного окисления липидов и жирные кислоты с одной стороны, способствуют нарушению синтеза простациклина в сосудистой стенке, а с другой - активизуют систему тромбоцитарного тромбоксана. Как известно, последний является мощным агрегирующим агентом и вазоконстриктором. Напротив, простациклин обладает вазодилатирующим и дезагрегатным свойствами. Повышение коэффициента тромбоксан/простациклин способствует развитию коронароспазма и тромбоза - важнейших патогенетических механизмов нестабильной стенокардии.

Таким образом, учитывая частые психопатологические расстройства у больных нестабильной стенокардией, которые принимают прямое участие в усугублении коронарной недостаточности и влияют на исходы заболевания, целесообразно и патогенетически обоснованно включать в комплексное лечение этой "злокачественной" формы ИБС дифференцированную психофармакотерапию.

Механизмы возникновения психопатологических нарушений у больных с нестабильной стенокардией отличаются многофакторностью, включающей биологические, личностные и социальные аспекты. В то же время характер этих нарушений при ИБС тесно связан со специфическими преморбидными свойствами личности, которые следует расценивать как один из факторов риска этого заболевания. С другой стороны расстройства психической деятельности, являясь при нестабильной стенокардии отражением психоэмоциональной напряженности, могут не только являться одним из патогенетических механизмов дестабилизации, но существенно влияют на клиническую картину заболевания. Изучение частоты и структуры психопатологических расстройств при нестабильной стенокардии позволяет установить их у 82,7% больных. Клинико-психопатологическим методом со специальным опросником выявлены следующие наиболее часто встречающиеся синдромы: тревожно-депрессивный - у 50,2%; депрессивный с меланхолическим радикалом - у 13,7%; депрессивно-ипохондрический - у 12,4%; кардиофобический - у 12,2% и астено-депрессивный - у 11,5%. Наиболее неблагоприятными в плане влияния на клиническое течение нестабильной стенокардии являются психопатологические расстройства, сопровождающиеся выраженным психоэмоциональным напряжением, тревогой и страхом. Это, в первую очередь, состояние с тревожно-депрессивной, депрессивно-ипохондрической и кардиофобической картиной.

Тревожно-депрессивная симптоматика возникает у лиц с тормозными чертами преморбидной личности (как правило у психастеников) и проявляется в виде сниженного настроения, тревожности и суетливости, беспокойства и озабоченности состоянием здоровья. В вечернее время депрессивные переживания усиливаются, нарушается сон. Особо следует отметить тесную связь интенсивности тревожной симптоматики с сосудисто-вегетативными проявлениями (появление тахикардии, изменение артериального давления, гипергидроз, сухость во рту, нарушение функции кишечника), которые в свою очередь могут усиливать проявление депрессии. Степень выраженности тревожно-депрессивного синдрома часто зависит от тяжести предшествующей стенокардии и перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе.

Выделяемый кардиофобический синдром у больных нестабильной стенокардией в общих чертах напоминает состояние с тревожной депрессией, однако весьма выраженный тревожный компонент имеет четко сформированную предметную направленность и по сути является уже страхом. Больные испытывают страх ангинозного приступа, страх смерти, боятся находиться вдали от медперсонала, особенно усиливается страх сердечного приступа в ночное время, что приводит к мучительной борьбе со сном. Эти пациенты в поведении отличаются особой пунктуальностью в выполнении врачебных назначений. У больных с кардиофобическим синдромом, как и с тревожно-депрессивным отмечается тесная связь эмоциональной напряженности с выраженностью сосудисто-вегетативного "обеспечения" с формированием "порочного круга" - развитие приступа стенокардии вызывает панические реакции с резким нарастанием тревоги и страха, которые, в свою очередь, усиливают вегетативные дисфункции с появлением тахикардии и нарастанием степени коронарной недостаточности. Кардиофобический синдром при нестабильной стенокардии значительно чаще наблюдается у больных, перенесших инфаркт миокарда, и может рассматриваться как один из патологических вариантов "внутренней картины болезни", который на последующих этапах течения коронарной недостаточности вносит дополнительное патогенное воздействие.

Депрессивный синдром с меланхолическим радикалом при нестабильной стенокардии встречается значительно реже и выявляется только при тщательном клинико-психопатологическом исследовании. Больные жалуются на снижение настроения, нередко сопровождающегося неприятными ощущениями в эпигастрии или кардиалгиями, чувство тоски. Указанные расстройства отличаются от истинных ангинозных болей относительным постоянством и длительностью, отсутствием связи с физической нагрузкой. Важным диагностическим признаком является снижение побуждений к получению положительных эмоций, больные мрачно оценивают не только свое будущее, но и все окружающее. В то же время не отмечается идеаторной и двигательной заторможенности, нет четких симпатикотонических (вегетативных) проявлений депрессии.

Депрессивно-ипохондрический синдром при нестабильной стенокардии проявляется заметной ипохондрической фиксацией не только на своих сердечных ощущениях, но и ипохондрической оценкой своего самочувствия в целом. Аффективные расстройства при ипохондрической фиксации, как правило, сочетают в себе признаки эмоциональной напряженности и тревожности, а также назойливости в плане требования дополнительных "современных" исследований. Нередко у больных с депрессивно-ипохондрической симптоматикой выявляются разного рода тягостные, неприятные ощущения без четкой локализации, которые во многом и определяют множественные и разнообразные жалобы. В структуре аффективных расстройств, наряду с тревожностью, нередко имеют место дисфорические включения, которые проявляются внутренней напряженностью, недовольством проводимым лечением, раздражительностью, фиксированностью на своих ощущениях, нарушением сна. Указанные расстройства в связи с нарастанием эмоциональной напряженности существенно снижают эффективность антиангинальной терапии и нередко усугубляют течение нестабильной стенокардии.

Астено-депрессивные расстройства у больных стенокардией всегда формируются по механизму углубления астенических нарушений, возникающих вследствие длительности и актуальности психотравмирующей ситуации у лиц с определенным преморбидом. Нарастание симптомов астении нередко является основным фоном появления приступов стенокардии, которые усугубляют астеническое состояние с появлением подавленности, слезливости, психической и физической беспомощности. У больных с астено-депрессивной симптоматикой отмечаются выраженные дополнительные вегетативные и соматические расстройства, которые представлены сердцебиением, колебаниями артериального давления, потливостью, тошнотой. Указанные проявления вносят существенную атипизацию в клиническую картину коронарной недостаточности и создают дополнительные трудности в ее диагностике.

Выделяемые психопатологические синдромы у больных нестабильной стенокардией являются наиболее важными с позиции практической кардиологии и ни в коей мере не отражают всего многообразия психопатологических расстройств при ИБС. Более того, указанные расстройства самым существенным образом оказывают дополнительное патогенетическое воздействие на клиническое течение нестабильной стенокардии, являясь не только составляющими механизмы дестабилизации, но и факторами отрицательного патоморфоза этого заболевания и его прогноза.

Проводимые специальные исследования по изучению особенностей терапевтических мероприятий психопатологических расстройств при нестабильной стенокардии позволили разработать наиболее эффективные схемы дифференцированного применения психофармакологических препаратов в зависимости от ведущего клинического синдрома. Особо следует подчеркнуть, что правильная оценка психического состояния и, соответственно, адекватная терапия в подавляющем большинстве случаев оказывает реальное положительное воздействие и на клиническое течение нестабильной стенокардии, что подтверждается стабилизацией коронарной недостаточности и нормализацией ряда биохимических показателей.

При тревожно-депрессивном синдроме наиболее удачным лекарственным комплексам является применение атипичного нейролептика эглонила (сульпирид) в дозе 100 мг 2 - 3 раза в день внутримышечно в сочетании с "большим" транквилизатором феназепамом в малых дозах: обычно 1,0 - 1,5 мг в сутки с большей дозировкой в вечернее время. Каждый из указанных препаратов почти всегда оказывает выраженное терапевтическое действие при данном синдроме, однако их комбинация наиболее удачна, что соответственно, требует несколько меньших суточных доз, чем при монотерапии. Психическое состояние больных улучшается уже через 1,5 - 2 дня: отмечается устранение внутренней напряженности и тревоги, исчезают навязчивые состояния и страх, восстанавливается сон, что самым благоприятным образом сказывается и на клинической картине нестабильной стенокардии (уменьшается количество приступов стенокардии в покое, возрастает толерантность к физической нагрузке, снижается суточная доза нитроглицерина). В ряде случаев при наличии тревожно-депрессивной симптоматики и стойкой бессонницы хороший терапевтический эффект оказывает сочетание эглонила (сульпирид) 100 - 200 мг с элениумом (хлордиазепоксид) по 10 мг 3 раза в сутки, что устраняет эмоциональную напряженность, страхи, навязчивости и быстро восстанавливает сон. Достаточно эффективным у больных с тревожно-депрессивной симптоматикой является применение лудиомила (мапротилина гидрохлорид) с одноразовым приемом на ночь в дозе 75 мг.

Лечение кардиофобического синдрома при нестабильной стенокардии представляет определенные трудности и всегда должно сочетать психофармакотерапию с последующим психотерапевтическим воздействием с целью изменения "внутренней картины болезни" и формирования более адекватного отношения к заболеванию. Психофармакотерапия при кардиофобиях должна включать феназепам в возрастающих дозировках с учетом индивидуальной переносимости (обычно от 1 до 2 мг в сутки) в сочетании с сонопаксом (меллерил), доза которого должна быть также подобрана (от 10 до 30 мг в сутки). Применение указанной комбинации позволяет быстро устранить аффективный заряд (тревогу и страх) и в последующем оказать влияние на навязчивое состояние. Следует отметить важность применения психотерапевтических воздействий, особенно на этапе устранения аффективных расстройств, что всегда сопровождается улучшением сосудисто-вегетативных показателей и служит подтверждением для больного действительного улучшения его состояния. Уменьшение или устранение психопатологических расстройств помогает кардиологу более адекватно оценить степень коронарной недостаточности и эффективность проводимой антиангинозной терапии.

Купирование депрессивных расстройств с тоскливым радикалом при нестабильной стенокардии вызывает определенные сложности, связанные с высоким процентом побочных эффектов от применения антидепрессантов в связи с их способностью вмешиваться в обмен норадреналина, серотинина и влиять на сосудистый тонус. Поэтому наиболее целесообразным является назначение эглонила (сульпирид) в дозе 100 - 300 мг в сутки в течение 2 - 3-х недель. В этих случаях возможна монотерапия. Кроме того, положительный терапевтический эффект наблюдается при применении четырехциклического антидепресанта пиразидола в постепенно возрастающих дозировках, обычно в дозе 25 - 50 мг с увеличением суточной дозы до 150 мг. Применение этого антидепресанта при нестабильной стенокардии не сопровождалось побочными эффектами и позволяло устранить депрессивную симптоматику обычно через 1 - 1,5 недели от начала лечения. Удачным дополнением является назначение реланиума (седуксен, диазепам) в дозе 10 мг в вечернее время. Применять же амитриптилин и мелипрамин у больных с нестабильной стенокардией необходимо с большой осторожностью в связи с частыми побочными эффектами.

Устранение депрессивно-ипохондрических расстройств при нестабильной стенокардии должно осуществляться назначением малого нейролептика сонапакса (меллерил) в дозе 20 - 30 мг в сутки в обязательном сочетании с эглонилом (сульпирид) в дозе 100 - 200 мг внутримышечно или пиразидолом в суточной дозе до 100 мг. При проведении данной терапии уже на 3 - 4 сутки заметно улучшается психическое состояние больных: они меньше фиксированы на болезненных ощущениях, появляется чувство бодрости, выравнивается фон настроения. В случаях наличия дисферических расстройств у этих больных целесообразным является назначение финлепсина (карбамазепин) в суточной дозе 200 - 400 мг. Указанный комплекс психофармакологических препаратов следует проводить в течение 2 - 3-х недель с последующей постепенной отменой сонапакса (меллерил), а в дальнейшем эглонила (сульпирид) и пиразидола, которые необходимо принимать не менее двух месяцев. Важными у этого контингента больных являются и мероприятия психотерапевтического характера. При этом, проведение "рассудочной" рациональной психотерапии позволяет больным правильно оценивать свое состояние в период болезни и формирует адекватное отношение к ней, что значительно улучшает клиническое течение стенокардии.

Терапевтическая тактика астено-депрессивных расстройств должна строиться на применении антидепресанта с активирующим действием. Рекомендуется азафен в суточной дозе 75 - 100 мг в сочетании с фенибутом в дозе 500 - 750 мг. Применение указанного комплекса у больных с астено-депрессивной симптоматикой в первую очередь способствует нормализации сосудисто-вегетативных дисфункций, заметно активизирует больных и придает им чувство бодрости, нормализует сон. Как правило, это способствует стабилизации стенокардии.

Из всех психофармакологических средств, применяемых при лечении психопатологических расстройств у больных нестабильной стенокардией, особо следует выделить атипичный нейролептик с антидепрессивным действием эглонил (сульпирид). Наряду с его отличными психофармакологическими свойствами, эглонил (сульпирид) обладает самостоятельной антиангинальной активностью у больных нестабильной стенокардией (положительное решение фармакомитета МЗ СССР от 16.04.90 г. за N 211-1513-Г/938). При его применении у больных с нестабильной стенокардией в качестве монотерапии (использовался, при необходимости, лишь таблетированный нитроглицерин) уже на вторые сутки заметно уменьшалась частота стенокардии и ее интенсивность, достоверно уменьшилось количество эпизодов безболевой ишемии при суточном мониторировании ЭКГ, практически не использовался нитроглицерин. Все это сопровождалось и быстрым купированием депрессивной симптоматики. Эглонил (сульпирид) существенно снижал в сыворотке крови свободные жирные кислоты, продукты перекисного окисления липидов, уровень тромбоцитарного тромбоксана, улучшал показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Все это позволяет считать эглонил (сульпирид) препаратом выбора у больных нестабильной стенокардией, сопровождающейся психопатологическими расстройствами.

При использовании психофармакологических препаратов у больных нестабильной стенокардией, несмотря на применение малых и средних доз, возможны побочные эффекты. Из транквилизаторов в большей степени они касаются феназепама, когда, вероятно, в силу индивидуальной чувствительности, наблюдаются явления сонливости и атаксии, которые исчезают обычно через 2 - 3 дня без отмены препарата. Применение эглонила (сульпирид) в редких случаях может приводить к состоянию возбужденности с последующей бессонницей, в связи с чем целесообразно добавление феназепама. Использование указанных антидепресантов (пиразидола, азафена) в рекомендуемых дозировках практически не вызывают побочных эффектов в отличие от трициклических антидепресантов (амитриптилин, мелипрамин), которые способны вызывать тахикардию, сухость слизистых оболочек, запоры, задержку мочеиспускания. Однако при правильном, индивидуальном подборе психофармакотерапевтических препаратов и их дозировок, использование данных средств при лечении нестабильной стенокардии достаточно безопасно и весьма эффективно.

Применение психофармакотерапии у больных нестабильной стенокардией на фоне антиангинальных, гиполипидемических, фибринолитических средств и дезагрегантов позволяет улучшить клиническое течение этой особой формы ИБС. Так, за время пребывания в стационаре у больных, лечившихся с добавлением психофармакотерапевтических средств, частота развития инфаркта миокарда составила 3,7% и летальность - 1,6%, а в отдаленный период (до 3 лет) при продолжающейся дифференцированной психофармакотерапии, инфаркт миокарда диагностирован у 11,2% и летальные исходы зарегистрированы у 5,1% больных. В контрольной же группе, где не проводилось психофармакотерапевтическое лечение, в стационаре инфаркт миокарда и летальность составили 14,3% и 2,8% соответственно; в отдаленные сроки (до 3-х лет) инфаркт миокарда развился у 28,2% и летальность - у 14,1% больных.

Таким образом, дифференцированная психофармакотерапия с использованием наиболее удачных и эффективных комбинаций и схем лекарственных средств с учетом ведущего психопатологического синдрома позволяет добиться в большинстве случаев не только редукции психопатологических расстройств у больных, но и, с учетом патогенетических механизмов дестабилизации стенокардии, самым существенным образом влиять на клиническое течение нестабильной стенокардии и ее исходы.