Методические рекомендации составлены сотрудниками кафедры онкологии Московского медицинского стоматологического института им. Н.А. Семашко, Института хирургии им. А.В. Вишневского и Центрального НИИ гематологии и переливания крови.

Составили: профессор В.И. Пронин, д.м.н. А.А. Адамян, профессор В.А. Макаров, доцент Ю.Л. Розанов, ст. научн. сотрудник В.Я. Золотаревский, ст. научн. сотрудник Т.В. Савченко, к.м.н. Л.З. Вельшер, к.м.н. А.А. Акимов.

Под общей редакцией академика АМН СССР М.И. Кузина.

Как известно, почти закономерным последствием радикальной мастэктомии оказывается отек верхней конечности на стороне операции. Установлено, что одной из ведущих причин этого вида отека является нарушение лимфообращения в верхней конечности. Изучение специальной литературы по этому вопросу, а также практика использования различных способов предупреждения и лечения постмастэктомического отека верхней конечности свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований в этом направлении.

Начальным элементом макролимфоносного русла являются лимфатические капилляры и посткапилляры, впадающие в мелкие собирательные и далее в крупные коллекторные лимфатические сосуды. Строго центропетальный ток лимфы поддерживается клапанами, которые обнаруживаются уже в посткапиллярах. В лимфатических сосудах верхней конечности имеется от 60 - 80 клапанов. Расстояние между ними составляет от 2 - 3 мм в мелких и до 12 - 15 мм в крупных лимфатических сосудах. Часть лимфатического сосуда между основаниями двух последовательно расположенных клапанов является своеобразной функциональной единицей лимфатического русла и называется лимфангионом. Ему принадлежит важная роль в движении лимфы. Створки клапанов, ограничивающих лимфангион, раскрываются и смыкаются в зависимости от степени давления лимфы, подчиняясь ритмическим сокращениям мышечного слоя стенки лимфатического сосуда.

Анатомическая и функциональная сегментарность лимфатической системы верхней конечности обеспечивает регулирование тока лимфы от разных анатомических зон в пределах не только одного, но и нескольких лимфопотоков. Каждый сегмент лимфатического русла включает от 5 до 15 лимфангионов. По мере увеличения нарушения лимфообращения внутрисосудистое давление возрастает в первую очередь в ближайшем к окклюзии лимфангионе, а затем распространяется на более дистальные, но в границах только одного сегмента крупного лимфатического коллектора. Если в ближайшее время не наступает компенсация лимфооттока на этом участке, то лимфостаз распространяется на следующие сегменты. Клиническим проявлением этого является возникновение и прогрессирование отека верхней конечности.

Комплексным клинико-рентгенологическим обследованием было установлено, что у 45% больных после радикальной мастэктомии имеются различной степени выраженности органические изменения лимфатических сосудов верхней конечности.

Лимфография позволяет при этом выявить обычно три типа органических изменений лимфатических сосудов: аплазию, гипоплазию и гиперплазию. Последняя оказалась наиболее часто встречающейся. Она отмечена в 65,1% наблюдений. Реже встречается гипоплазия (15%) и аплазия (19,9%). Нередки случаи сочетания указанных изменений. Все они являются следствием стеноза или полной окклюзии лимфатических сосудов на любом уровне конечности, хотя преобладает проксимальный и средний уровни (89,3% наблюдений). При этом лимфостаз, как показывают данные исследований, может сопровождаться повышением давления лимфы на величины, значительно превышающие показатели нормального венозного давления.

Лимфатонометрией, лимфографией и радионуклидными тестами установлено, что еще при отсутствии клинических признаков отека верхней конечности уже можно зарегистрировать те или иные функциональные и даже органические изменения в лимфатических сосудах.

Экспериментальное и патоморфологическое изучение последствий блокады лимфатических сосудов на разных уровнях показало, что длительный лимфостаз в дистально расположенных лимфатических сосудах приводит к расширению, а затем к постепенной их облитерации. Эти изменения взаимосвязаны и неуклонно прогрессируют. Поэтому своевременная коррекция нарушенного лимфооттока, включая и хирургические способы, является одним из важнейших путей профилактики и лечения постмастэктомического отека верхней конечности.

Создание лимфо-венозных анастомозов (ЛВА) направлено на преодоление главной причины постмастэктомического отека - лимфостаза, - путем дренирования оттекающей от верхней конечности лимфы в венозное русло.

Выбор уровня формирования ЛВА определяется местом расположения окклюзии, наиболее часто происходящей в области нижней трети плеча и кубитальной ямки (89,3%), а также наличием коллекторных лимфатических сосудов, имеющих большую функциональную значимость. Последние располагаются преимущественно в области локтевого сгиба (ниже и выше кожной складки примерно на 2 см) и в нижней трети плеча на передне-внутренней поверхности его. Число таких сосудов не велико и обычно не превышает 3 - 5. Кроме того, в зоне локтевого сгиба и нижней трети плеча, как правило, имеется достаточное количество вен, пригодных для анастомозирования с лимфатическими сосудами.

С учетом перечисленных условий наиболее рациональной зоной создания ЛВА являются кубитальная ямка и передне-внутренняя поверхность нижней трети плеча.

Формирование ЛВА (в количестве от 3 до 5) производится одновременно с радикальной мастэктомией или в первые сутки после нее.

Выделение лимфатических и венозных сосудов возможно только при использовании лупы с 4-кратным увеличением. В отдельных случаях приходится прибегать к более сильному увеличению с помощью микроскопа. Необходимо отметить, что выделение сосудов и подготовка их к наложению ЛВА требует определенных навыков.

Для облегчения поиска лимфатических сосудов перед началом операции на 3 - 4 см ниже линии предполагаемого разреза кожи из трех точек вводится строго внутрикожно лимфотропный краситель - 0,5% синька Эванса или 1% раствор метиленовой синьки по 0,1 - 0,2 мл. Для улучшения распространения красителя производится легкий массаж тканей в зоне введения. Выделение анастомозируемых лимфатических сосудов по протяжению не должно превышать 3 - 4 мм, а венозных - 15 - 20 мм, из-за опасности их повреждения и последующего рубцового сужения.

Надежность ЛВА требует полного исключения сколь-нибудь значительного натяжения лимфатических и венозных сосудов в зоне анастомоза. Чрезвычайно важен учет диаметров анастомозируемых сосудов. Наш опыт показывает, что наиболее целесообразно для наложения ЛВА использовать вены второго и третьего порядка, максимально соответствующие по диаметру и имеющие оптимальный градиент внутрисосудистого давления.

Важным техническим моментом является расположение анастомозируемых лимфатических сосудов и вен строго по продольной оси, что позволяет избежать их перекрута и нарушения проходимости. ЛВА накладываются с помощью операционного микроскопа при увеличении операционного поля в x16 - x20 крат по типу "конец в конец" либо "конец в бок" отдельными узловыми швами, шелковыми нитями 10/-11/0 на атравматических иглах. Главным условием формирования анастомоза по типу "конец в конец" является точное сопоставление краев лимфатического и венозного сосудов.

При формировании конце-бокового анастомоза выделенный и пересеченный отрезок лимфатического сосуда, в отличие от предыдущего способа, погружается в просвет венозного сосуда. Для этого стенка вены частично рассекается в поперечном направлении. Дистальный конец анастомозируемой вены перевязывается, а на проксимальный накладывается микроклемма. Просвет вены через венотомическое отверстие следует предварительно промыть физиологическим раствором. Для погружения лимфатического сосуда в просвет вены используется один шов. С этой целью первый вкол иглы производится отступая 0,5 - 0,7 мм от края венотомического отверстия, второй вкол иглы - через просвет лимфатического сосуда, а выкол на 0,2 - 0,3 мм от края сосуда, третий вкол иглы - рядом с первым, но в обратном направлении через венотомическое отверстие к наружи. При затягивании такого шва лимфатический сосуд погружается в просвет вены. Узел должен быть двойным хирургическим и затем обычным фиксирующим.

После наложения анастомозов необходимо тщательный туалет операционной раны с удалением кровяных сгустков и надежным гемостазом. Швы на кожу следует накладывать с учетом предупреждения возможного сдавления анастомоза. Операционную рану необходимо дренировать на сутки. Асептическую повязку желательно фиксировать эластическим бинтом или текстильной эластомерной оболочкой. Кроме того, во время мастэктомии, для ускорения возникновения окольного лимфообращения через коллатерали и уменьшения лимфорреи, дополнительно целесообразно осуществлять прицельную перевязку лимфатических сосудов, подлежащих пересечению по ходу операции, что успешно удается сделать после их предварительного окрашивания. С этой целью за 24 часа до мастэктомии в трехглавую и двуглавую мышцы плеча на уровне средней трети по передней и задней поверхностям, а также в ткань молочной железы на границе нижних квадрантов вводится по 0,5 мл 10% водного раствора синьки Эванса.

Одним из главных осложнений, снижающих результативность ЛВА являются тромбоз соустья и образование микротромбов в микроциркуляторном русле. Для профилактики указанных осложнений мы рекомендуем введение гепарина по 2500 - 5000 ЕД подкожно или электрофоретически (через день в течение 1 месяца), ацетилсалициловой кислоты (0,5 г 1 раз в 3 дня в течение 2 - 3 недель), трентал (0,002 г 3 раза в сутки в течение 2 месяцев), фитин (0,25 г 3 раза в сутки в течение 3 - 4 месяцев), токоферол ацетат (0,1 - 0,2 г 3 раза в сутки в течение 2 месяцев), прозерин (0,001 г 3 раза в сутки в течение 2 месяцев), маннит (1,5 г/кг через день в течение 2 недель), доксиум (0,25 г 4 раза в сутки в течение 2 месяцев), лидаза (по 64 ЕД электрофоретически через день в течение 1 месяца), растирание конечности с нанесением венрутонового геля.

Указанные лекарственные препараты, особенно в условиях комбинированного применения, уменьшают свертываемость крови и агрегационную способность тромбоцитов. Курантил и трентал в сочетании с фитином повышает антиагрегационную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность сосудистой стенки. Токоферол ацетат потенцирует действие упомянутых выше веществ на сосудистую стенку и тромбоциты. Кроме того, он предотвращает разрушение внутриклеточных мембран под влиянием отека и кумуляции в конечности на стороне операции токсичных продуктов метаболизма.

Прозерин активирует нейро-мышечную передачу и увеличивает мышечную силу. Маннит усиливает лимфоотток от конечности и является мощным дегидратационным средством. С целью уменьшения сосудистой проницаемости мы назначаем доксиум и проводим растирание конечности с венрутоновым гелем.

Эластичности послеоперационного рубца, что имеет большое значение для функции ЛВА в последующем, добиваемся с помощью местного электрофоретического введения лидазы.

Для предупреждения развития гематом или сером как во время радикальной мастэктомии на всех ее этапах, так и во время формирования ЛВА хорошо зарекомендовал себя новый гемостатический препарат местного действия - "гемостопан".

Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений обязательна антибактериальная терапия, в частности ампициллином и оксоциллином в дозах 0,5 г 4 раза в сутки в течение 3 - 5 дней, и применение при необходимости новых препаратов некролитического действия дальцекс- и пакстрипсина.

Следует помнить, что существует опасность разрыва анастомоза. Поэтому необходимо предостерегать больных от резких движений конечностью в течение первых 10 - 15 дней.

Для улучшения лимфооттока и профилактики тромботических осложнений уже с первых часов после операции производится легкий массаж и дозированная компрессия верхней конечности. С этой же целью на нее необходимо накладывать эластичный бинт на 8 - 10 часов в дневное время, начиная с раннего послеоперационного периода и в последующем - вплоть до 4 - 6 месяцев.

Более эффективным в этом отношении является специальная воздухопроницаемая эластомерная оболочка в виде перчатки, имеющая отделения для пальцев. Она создает распределенное строго дозированное давление: в дистальной - 40 мм рт. ст. и 15 - 20 мм рт. ст. в проксимальной части конечности. Оболочка фиксируется по длине тесьмой или прикрепляется к бретельке бюстгальтера застежкой типа "репей". Компрессионную оболочку рекомендуется носить ежедневно по 6 - 8 часов в течение 1 - 2 месяцев. По поверхности оболочки на всем протяжении расположены ячейки в 1,5 см друг от друга в количестве 10 - 15. В них располагаются гибкие ферромагнитные вкладыши размером 5 - 10 см с напряженностью магнитного поля 400 - 450 эрстэд. Глубина проникновения в ткани магнитного поля 6 - 8 мм. Сочетанное воздействие эластомерной компрессии и постоянного магнитного поля улучшает процессы микроциркуляции, стимулирует увеличение скорости крово- и лимфотока, также повышает мышечный тонус. Такое приспособление разработано и апробировано в нашей клинике.

Лимфо-венозные анастомозы сформированы у 46 больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы различных стадий (Т 1, 2, 3; N 1, 2; МО). Для определения эффективности этого способа предупреждения развития постмастэктомического отека верхней конечности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде проведено изучение скорости крово- и лимфотока в верхней конечности с использованием методов радионуклидного теста и прямой лимфографии, а также контрольных замеров окружности конечности на различных уровнях.

Все эти показатели свидетельствовали об удовлетворительной функции лимфо-венозных анастомозов как в ближайшие сроки наблюдения, так и при обследовании больных спустя 6 месяцев. Ни в одном случае не было зарегистрировано возникновения постмастэктомического отека верхней конечности.

Наиболее распространенным осложнением после радикального лечения рака молочной железы является возникновение отека верхней конечности на стороне операции. Это осложнение в различной степени проявляется у 90% больных и оказывается причиной стойкой утраты трудоспособности и даже инвалидности. В происхождении отека главное значение имеют циркуляторные расстройства в верхней конечности, преимущественно в системе лимфообращения. Указанные нарушения связаны с обширной подмышечной и подключичной лимфаденэктомией. Разработанный способ ЛВА в совокупности с рядом патогенетических дополнительных способов терапии предупреждает развитие постмастэктомического отека.