1.1. Настоящие методические указания предназначены для изготовителей патрона гемосорбционного, снаряженного углеродным гемосорбентом ФАС, для специалистов лечебно-профилактических учреждений, применяющих этот метод детоксикационной терапии при лечении методом гемосорбции некоторых заболеваний и отравлений, а также для работников санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций, осуществляющих контроль за соблюдением асептики и стерилизации.

1.2. Гемосорбент ФАС является углеродным гемосорбентом, обладающим высокой адсорбционной активностью, содержащим развитую структуру микро- и мезопор по отношению к органическим веществам с широким диапазоном размеров молекул. Сорбент используется для детоксикации организма человека в стационарных условиях путем очистки крови, плазмы или лимфы при состояниях, характеризующихся явлением эндотоксикоза (перитонит, механическая желтуха, острый панкреатит, ожоговая травма и др.), острых отравлениях, кожных заболеваниях, алкогольном делирии и некоторых других формах патологии.

1.3. Углеродный гемосорбент ФАС применяется в упаковке - гемосорбционном патроне двух типов, выполненных по чертежам: ВР 3065.000 и ВР 3067.000, отличающихся способом заполнения углеродным гемосорбентом ФАС.

Гемосорбционный патрон с углеродным гемосорбентом ФАС является изделием медицинского назначения, которое подлежит обязательной стерилизации перед применением.

1.4. На эффективность стерилизации изделий значительное влияние оказывает массивность их инициальной (исходной) контаминации, поэтому в процессе подготовки гемосорбентов к гемосорбции до стерилизации следует предохранять их от обсеменения микроорганизмами, что достигается созданием соответствующих санитарно-гигиенических условий.

1.5. Поскольку инициальная контаминация изделий формируется не только микроорганизмами, содержащимися в сырьевых материалах, но также и микроорганизмами, обсеменяющими руки, технологическую одежду персонала, воздух, поверхности производственных помещений и оборудования, для ограничения инициальной контаминации гемосорбентов на предприятиях-изготовителях необходимо проведение комплекса мероприятий, включающего достаточный набор, рациональную планировку и оснащение производственных и вспомогательных помещений, правильный режим работы персонала, эффективную деконтаминацию помещений, оборудования, технологической одежды.

1.6. Комплекс мероприятий по обеспечению требуемых санитарно-гигиенических условий на предприятиях, в цехах и на участках, выпускающих стерильные гемосорбенты, должен быть разработан с учетом требований и особенностей технологического процесса изготовления гемосорбента.

1.7. Контроль обсемененности микроорганизмами объектов, перечисленных в п. 1.5, обязано обеспечить предприятие-изготовитель гемосорбентов первоначально не реже 1 раза в неделю, а в дальнейшем после достижения стабильности уровня микробной обсемененности, соответствующего установленным нормам для каждого объекта (п. 1.8), не реже 1 раза в месяц.

1.8. Допустимый уровень микробной обсемененности для каждого из объектов, перечисленных в п. 1.5, соответствует следующему количеству микробных клеток:

- для кожи рук персонала - 200 микробных клеток (м.к.) на одну кисть руки (метод смыва);

- для одежды персонала - не более 10 м.к./кв.см;

- для воздуха помещений - не более 200 м.к./куб.м (аспирационный метод с помощью аппарата Кротова);

- для поверхностей оборудования и помещений - не более 5 м.к./кв.см;

- для поверхности пола - 25 м.к./кв.см.

1.9. Контроль микробной обсемененности объектов, перечисленных в п.1.5, проводят в соответствии с "Методикой оценки санитарно-гигиенического состояния на предприятиях, выпускающих радиационно стерилизуемую продукцию медицинского назначения" N 2534-82 от 11.02.82 г., утвержденной Минздравом СССР.

1.10. Инициальную контаминацию гемосорбционного патрона с углеродным гемосорбентом ФАС определяют в микробиологическом боксе или настольном боксе с учетом рекомендаций, изложенных в "Методике определения инициальной контаминации продукции, стерилизуемой радиационным способом" N 2535-82 от 11.02.82 г., утвержденной Минздравом СССР.

1.10.1. Техника определения инициальной контаминации углеродного гемосорбента ФАС.

1.10.1.1. Поверхность стола, предметов и инструментов, используемых в процессе определения инициальной контаминации гемосорбента, обрабатывают 6% раствором перекиси водорода, выдерживают в течение 30 минут.

1.10.1.2. Поверхность защитной упаковки и гемосорбционного патрона протирают 6% раствором перекиси водорода, оставляют на стерильном лотке на 30 минут.

1.10.1.3. Гемосорбционный патрон в исполнении по чертежу ВР 3065.000 вскрывают стерильным инструментом (режущим или пилящим), а в гемосорбционном патроне, выполненном по чертежу ВР 3067.000, снимают колпачок, извлекают штуцер, над пламенем горелки стерильным пинцетом удаляют заглушку и отбирают навеску гемосорбента в 1 г (не менее 3 проб). Навеску помещают в 10 мл стерильного физиологического раствора, налитого в стерильную широкогорлую пробирку с бусами и встряхивают в течение 10 минут.

1.10.1.4. Смывную жидкость в количестве 0,5-1,0 мл засевают в глубь казеинного или мясопептонного агара (для определения общего количества микрофлоры) и 0,1 мл - на поверхность агара (для определения видового состава микрофлоры).

1.10.1.5. В случае необходимости анализа углеродного гемосорбента ФАС в физиологическом растворе производят посев физиологического раствора не менее 3-х проб по 1 мл из одного патрона.

1.10.1.6. Посевы инкубируют в термостате в течение 48 часов, затем производят подсчет выросших колоний и перерасчет количества микроорганизмов на 1 г сорбента.

2.1. Для стерилизации патрона гемосорбционного с углеродным гемосорбентом ФАС могут быть использованы радиационный и паровой методы.

2.2. Стерилизацию изделий радиационным методом проводят в условиях промышленного предприятия, паровым - в условиях промышленного предприятия и лечебно-профилактических учреждений.

Стерилизация радиационным методом осуществляется гамма-излучением, паровым-водяным насыщенным паром при избыточном давлении.

2.3. Стерилизация должна быть заключительным этапом в процессе подготовки гемосорбента ФАС к гемосорбции.

2.4. Стерилизация радиационным методом гемосорбционного патрона с углеродным гемосорбентом ФАС осуществляется в защитных упаковках, предохраняющих поверхность патрона от повторного обсеменения микроорганизмами в процессе транспортировки и хранения.

Стерилизацию проводят гамма-излучением в дозе 25 кгр.

2.5. Стерилизация гемосорбционного патрона с углеродным гемосорбентом ФАС водяным насыщенным паром при избыточном давлении осуществляется в паровых стерилизаторах:

- при температуре пара 120 град. - в течение 60 минут;

- при температуре пара 126 град. - в течение 30 минут.

Стерилизацию паровым методом патрона с гемосорбентом проводят с открытыми колпачками в стерилизационных коробках без фильтра или стерилизационных коробках с фильтром, или в двойной мягкой упаковке из бязи, в пергаменте, бумаге мешочной непропитанной, бумаге мешочной влагопрочной, бумаге упаковочной высокопрочной, бумаге пренированной.

2.6. Режимы стерилизации гемосорбционного патрона с гемосорбентом ФАС при различных вариантах его заполнения, приведенные в п. 2.5, эффективны при инициальной контаминации гемосорбента, не превышающей 10 в квадрате микробных клеток в 1 г сорбента.

3.1. Контроль стерильности гемосорбентов, стерилизуемых на предприятии, должна осуществлять бактериологическая лаборатория данного предприятия, а гемосорбентов, стерилизуемых в условиях лечебно-профилактических учреждений, - бактериологическая лаборатория учреждения, в котором осуществляется их стерилизация, не реже 1 раза в месяц, а также бактериологическая лаборатория санитарно-эпидемиологической станции, не реже 2 раз в год. Стерильность материалов и инструментов, используемых при подготовке гемосорбентов к гемосорбции, а также обсемененность микроорганизмами воздуха боксированного помещения, предназначенного для подготовки гемосорбентов к гемосорбции, контролируют бактериологические лаборатории лечебно-профилактических учреждений и санитарно-эпидемиологических станций с указанной выше кратностью.

3.2. Мероприятия, обеспечивающие асептические условия при посевах.

3.2.1. Требования к помещению для посева на стерильность. Контроль стерильности простерилизованной продукции проводят при условиях, исключающих возможность вторичной контаминации, в специально оборудованных помещениях с соблюдением правил асептики.

Посев исследуемого материала желательно проводить в настольных боксах с ламинарным потоком воздуха. Эти боксы размещают в отдельных помещениях бактериологической лаборатории.

При отсутствии боксов с ламинарным потоком воздуха контроль стерильности проводят в боксированных помещениях (бокс с предбоксником). Общая площадь бокса должна быть не менее 8 кв.м.

3.2.2. В боксированном помещении стены должны быть окрашены масляной краской или выложены кафельной плиткой, не должны иметь выступов, карнизов, щелей, трещин; пол в боксе и рабочий стол должны быть покрыты линолеумом, стенки и ножки стола покрашены масляной краской.

3.2.3. Боксы оборудуют приточно-вытяжной вентиляцией (с преобладанием притока над вытяжкой), в них подается стерильный воздух, прошедший через бактериальные фильтры с материалом Петрянова.

3.2.4. В боксе и предбокснике устанавливают настенные (БОН) и потолочные (ОБП) ультрафиолетовые облучатели из расчета 2 Вт удельной мощности ламп, создающих прямое излучение, на 1 кв. м помещения. Облучатели размещают на высоте 2-2,5 м от пола.

3.2.5. Подготовка бокса, инструментов и персонала к работе.

3.2.5.1. Ежедневно до проведения работы помещения бокса и предбоксника подвергают тщательной обработке. Стены, пол, поверхности инвентаря протирают 3% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства ("Триас-А", "Астра", "Лотос"). В случае обнаружения в воздухе грибов или споровых форм микроорганизмов влажную уборку проводят 6% раствором перекиси водорода с 0,5% вышеперечисленных моющих средств.

Описание приготовления дезинфицирующих растворов и правила пользования растворами перекиси водорода даны в таблице 1.

При приготовлении раствора пергидроль приливают к раствору моющего средства.

Внутреннюю поверхность настольного бокса обрабатывают так же, как и помещение бокса. Через 45-60 минут после обработки в бокс вносят все необходимые для работы материалы и инструменты кроме образцов изделий.

3.2.5.2. Перед внесением материалов в настольном боксе включают вентиляцию на время, достаточное для обеспечения полного обмена воздуха в нем.

3.2.5.3. При приготовлении растворов перекиси водорода и работе с 6% растворами руки защищают резиновыми перчатками, а глаза - герметичными очками. При попадании пергидроля на кожу или в глаза их немедленно промывают обильным количеством водопроводной воды. При несоблюдении указанных правил техники безопасности могут развиться дерматиты и конъюнктивиты. Запасы препарата хранят в местах, недоступных для общего пользования, в темной посуде, желательно при температуре +4 град. С.

3.3. Правила отбора проб для контроля стерильности на промышленных предприятиях.

3.3.1. На промышленных предприятиях контролю подлежит каждая серия патронов гемосорбционных с углеродным гемосорбентом ФАС, простерилизованных паровым методом; партия гемосорбционных патронов с углеродным гемосорбентом ФАС, простерилизованная радиационным методом.

Серией называется количество продукции, простерилизованной паровым методом за один цикл в одном стерилизаторе; партией называется количество продукции, простерилизованной паровым, радиационным методами за сутки.

3.3.2. Отбор проб проводят работники бактериологической лаборатории предприятия. При контроле радиационно стерилизованной продукции отбор проб осуществляют не менее 2 раз в различное время суток, пробы отбирают из упаковок, получивших в процессе стерилизации наименьшую дозу стерилизующего агента, при паровой стерилизации - из разных точек стерилизатора.

3.3.3. На предприятиях-изготовителях отбор проб для первичного

количество изделий в партии или серии. При радиационном методе стерилизации максимальное количество проб, отбираемых для первичного посева, 40, при паровом - 13 (табл. 2, 3).

Кроме изделий, направленных непосредственно на анализ, отбирают также дубликаты в тройном количестве: две части из них используют в случае необходимости для повторного контроля, одну часть оставляют для арбитражного хранения.

При отсутствии роста в первичных посевах дубликаты, предназначенные для повторного контроля, подлежат реализации.

3.4. Правила отбора проб для контроля стерильности в лечебно-профилактических учреждениях.

Отбор проб гемосорбентов ФАС из патронов гемосорбционных, стерилизуемых паровым методом в условиях лечебно-профилактического учреждения, имеющего централизованное стерилизационное отделение, проводят в количестве не менее 1% от числа одновременно простерилизованных изделий.

В лечебно-профилактических учреждениях, не имеющих централизованных стерилизационных отделений и осуществляющих стерилизацию в хирургических отделениях, контролю стерильности подлежат не менее 2 патронов гемосорбционных, подготовленных для гемосорбции.

3.5. Методика и техника посева углеродного гемосорбента ФАС из гемосорбционного патрона при контроле стерильности.

3.5.1. Отбор проб гемосорбента ФАС для контроля стерильности осуществляют два квалифицированных специалиста.

3.5.2. В предбокснике защитную упаковку протирают с помощью пинцета стерильной салфеткой, смоченной 6% раствором перекиси водорода, и оставляют на стерильном лотке в течение 30 минут, затем лоток с патроном вносят в бокс, где ее вскрывают стерильным инструментом.

3.5.3. Гемосорбционный патрон, выполненный по чертежу ВР 3065.000, вскрывают стерильным инструментом (режущим или пилящим), а в гемосорбционном патроне, выполненном по чертежу ВР 3067.000, снимают колпачок, извлекают штуцер, стерильным пинцетом удаляют заглушку и над пламенем горелки отбирают навеску гемосорбента в 1 г (не менее 3 проб) или взвесь гемосорбента в физиологическом растворе объемом 2 мл.

3.5.4. Отобранные пробы помещают в пробирки с питательными средами: тиогликолевую среду и среду Сабуро.

Посев производят не менее, чем в две пробирки с каждой из названных питательных сред.

Посевы в тиогликолевую среду выдерживают в термостате при температуре 32 град. С, в среду Сабуро - при температуре 22 град. С. Срок инкубации посевов после стерилизации радиационным методом - 14 суток, паровым - 8 суток.

3.6. Учет результатов.

3.6.1. Заключение о стерильности исследуемых образцов, простерилизованных радиационным методом, делают после 14 суток инкубирования посевов в термостате, стерилизованных паровым методом - после 8 суток.

3.6.2. При отсутствии роста микроорганизмов во всех средах выдают заключение о стерильности изделия, загрузки, серии, партии.

3.6.3. При прорастании питательной среды хотя бы в одной пробирке проводят повторный контроль стерильности удвоенного количества образцов данной загрузки, серии, партии. Если при повторном посеве новых образцов прорастание не наблюдается, то исследуемую загрузку, серию, партию считают стерильной.

В случае прорастания посевов (помутнение питательной среды, образование пленки, осадка) готовят мазки для бактериоскопического подтверждения роста микробов.

Рост в единичных пробирках вегетативной микрофлоры не учитывают, его относят за счет внесения этой микрофлоры в процессе посева.

3.6.4. После исследования загрузки, серии, партии в журнале отмечают результаты бактериологического контроля: "стерильно" или "нестерильно".

3.7. В процессе посева в боксе регулярно проверяют обсемененность воздуха. Для этого на рабочий стол ставят 2 чашки с питательным агаром, открывая их на 15 минут, затем чашки помещают в термостат при температуре 37 град. С на 48 часов.

Допускается рост не более трех колоний неспорообразующих сапрофитов, рост спорообразующих микроорганизмов не допускается.

В случае нарушения указанных требований проведение дальнейших работ в данном боксе запрещается, в нем дополнительно проводят тщательную обработку 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющих средств "Астра","Лотос", "Прогресс".

4.1. В боксированном помещении предусматривают:

- приточно-вытяжную вентиляцию с подачей стерильного воздуха (с преобладанием на 15% притока над вытяжкой), прошедшего через бактериальные фильтры с материалом Петрянова;

- отделку стен керамической плиткой или окраску их масляной краской на всю высоту, потолка - масляной краской или антистатическим линолеумом,покрытие рабочих столов стеклом или пластиком;

- размещение на высоте 2-2,5 м от пола настенных и потолочных ультрафиолетовых облучателей (БОН, ОБП) из расчета 2 Вт удельной мощности ламп, создающих прямое излучение, на 1 куб.м помещения.

4.2. Подготовку гемосорбентов к гемосорбции в чистой операционной проводит вне операций специально выделенный для этой работы персонал в отсутствии посторонних лиц.

4.3. Перед проведением работы в помещении бокса или операционной обрабатывают все поверхности (стены, пол, оборудование) 3% раствором перекиси водорода с 0,5% моющих средств, перечисленных в п. 3.2, 5.1. В случае обнаружения в воздухе бокса грибов или спорообразующих бактерий проводят влажную уборку 6% раствором перекиси водорода с 0,5% одного из названных моющих средств. Способ приготовления рабочих растворов перекиси водорода с моющим средством указан в табл. 1. За 1,5-2 часа до начала работы включают бактерицидные облучатели на 1,5-2 часа.

4.4. В помещении, где проводят подготовку гемосорбентов к гемосорбции, регламентируют микробную обсемененность воздуха:

- до начала работы в 1 куб.м воздуха допускается не более 200 микробных клеток общей микрофлоры; золотистого стафилококка, спорообразующих бактерий и грибов быть не должно.

4.5. Отбор проб аспирационным методом с помощью аппарата Кротова, их обработку и учет осуществляют в соответствии с п. 1.9.

4.6. Перед входом в бокс (операционную) персонал, проводящий подготовку гемосорбентов к гемосорбции, осуществляет мероприятия, обеспечивающие асептические условия работы: моет и обрабатывает руки антисептиками, надевает стерильную одежду: пижаму, тапочки, шапочку, халат, стерильные резиновые перчатки, которые каждые 30 минут ополаскивает в антисептике и вытирает стерильной салфеткой.

4.7. Для обработки рук используют различные антисептики, разрешенные Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения СССР: рецептуру С-4, хлоргексидин биглюконат (гибитан), дегмин, дегмицид, йодопирон, церигель.

Перед обработкой рекомендуемыми препаратами руки моют проточной водой, щеткой и мылом в течение 1 минуты (при использовании рецептуры С-4 - без щетки), после чего насухо вытирают стерильной салфеткой. Способ применения перечисленных антисептиков указан в разделе 6.

4.8. Инструменты, посуду, спецодежду, используемые в работе, предварительно стерилизуют: металлические, стеклянные, текстильные изделия - водяным насыщенным паром при избыточном давлении при температуре 132 град. С в течение 20 минут; изделия из резины (перчатки и т.д.) при температуре 120 град. С в течение 45 минут; изделия из нетермостойких, но коррозионностойких материалов и пластмасс - погружением в 6% раствор перекиси водорода на 360 минут при температуре не ниже 18 град. С и на 180 минут при температуре не ниже 50 град. С, в 1% раствор дезоксона-1 (по надуксусной кислоте) - на 45 минут (температура не ниже 18 град. С). После стерилизации перекисью водорода и дезоксоном-1 изделия промывают стерильной водой (после дезоксона-1 - трижды).

4.9. Применяемые для промывки гемосорбентов жидкости (физиологический раствор, дистиллированная вода, водопроводная вода) в емкостях, имеющих объем не более 1000 мл, стерилизуют в паровом стерилизаторе при температуре 120 град. С в течение 45 минут.

5.1. К работе с растворами перекиси водорода при создании асептических условий в боксированном помещении допускаются лица не моложе 18 лет, прошедшие соответствующий инструктаж по технике безопасности, мерам предосторожности и профилактике случайных отравлений, а также по оказанию первой медицинской помощи при случайных отравлениях и несчастных случаях. Инструктаж проводят 2 раза в год ответственные специалисты, назначенные администрацией предприятия. Время проведения инструктажа (число, месяц, год) регистрируются в специальном журнале (см. далее).

5.2. Медицинский персонал проходит предварительный и периодический (раз в год) медицинский осмотр. Лица с повышенной чувствительностью к перекиси водорода и другим применяемым химическим средствам от работы с ними отстраняются.

5.3. Расфасовку и приготовление рабочих растворов проводят в вытяжном шкафу или в отдельном проветриваемом помещении, хранение - в плотно закрывающихся емкостях, в темной посуде. Рабочие растворы можно хранить при указанных условиях не более недели, пергидроль - до 2-х месяцев (в дальнейшем его использование проводить после химического анализа).

5.4. Работу по обработке помещения перекисью водорода проводят в защитных герметичных очках ПО-2, ПО-3, в универсальных респираторах, в резиновых перчатках и фартуке.

5.5. Во вспомогательных помещениях в аптечках необходимо иметь средства для оказания первой медицинской помощи, применяемые при отравлениях и поражениях кожи и слизистых дезрастворами.

5.6. В случае попадания на кожу или в глаза растворов перекиси водорода необходимо немедленно промыть их струей водопроводной воды.

В случае возникновения сухости кожи рук их промывают и смазывают любым увлажняющим кремом или смесью для рук с глицерином.

5.7. После работы перчатки обмыть водой с мылом и затем высушить. Руки вымыть и смазать смягчающим кремом.

5.8. В помещениях необходимо иметь средства противопожарной защиты.

5.9. Перед проведением обработки помещения необходимо обесточить электрооборудование.

5.10. Не допускать попадание перекиси водорода на электропровода и коррозирующие поверхности.

1. Рецептуру С-4 (первомур) готовят из перекиси водорода и муравьиной кислоты, которые смешивают в стеклянной посуде, помещают в воду (Т град. 15-20 град. С) на 1-1,5 часа, периодически встряхивают. Полученный раствор хранят не более суток в герметично закрытом стеклянном сосуде в прохладном месте. Раствор готовят только в день использования. Для обработки рук применяют 2,4% раствор рецептуры С-4 (первомур). Обработку проводят в течение 1 минуты, полностью погружая руки в эмалированный таз с раствором рецептуры С-4, после чего вытирают стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки.

2. Хлоргексидин биглюконат (гибитан) выпускается в виде 20% водного раствора в стеклянных емкостях по 500 мл.

Для обработки рук используют 0,5% водно-спиртовой раствор препарата, для получения которого 20% раствор разводят в спирте (70%) в соотношении 1:40. Обработку рук проводят ватным тампоном, смоченным этим раствором, в течение 3 минут.

3. Церигель - прозрачная, бесцветная, несколько вязкая жидкость. В состав препарата введен пленкообразователь, за счет которого при обработке рук образуется тонкая пленка церигеля. Обработку рук проводят путем тщательного растирания 3-4 г препарата в течение 8-10 секунд. При этом следят за тем, чтобы препарат покрыл ладонные поверхности, межпальцевые промежутки и нижнюю треть предплечья. После окончания работы пленку церигеля снимают спиртом.

4. Дегмин - твердое воскоподобное вещество, хорошо растворимое в воде. Растворы дегмина слегка опалесцируют и устойчивы при хранении.

Дегмицид - жидкость, содержит 30% дегмина.

Дегмин и дегмицид рекомендованы в 1% концентрации для обработки рук, которую проводят путем последовательного протирания двумя тампонами, обильно смоченными раствором препарата, по 3 минуты. При повторной обработке руки протирают одним тампоном 2-3 минуты.

5. Йодопирон - смесь комплекса поливинилпирролидона-йода с йодидом калия (йодофор), желто-коричневый аморфный порошок без запаха или со слабым специфическим запахом, содержащий 6-8% активного йода.

Для обработки рук применяют 0,1% водный раствор препарата (по активному йоду), получаемый из 1% раствора, который готовят в аптечных условиях.

При обработке рук их моют в проточной воде с мылом в течение 1 минуты и вытирают стерильной салфеткой. Затем кисти рук полностью погружают в 0,1% раствор йодопирона (по активному йоду) и моют в течение 4-х минут стерильной марлевой салфеткой. Особенно тщательно моют ногти. Руки сушат стерильной марлевой салфеткой.