Методические рекомендации составлены сотрудником Института медико-биологических проблем МЗ СССР кандидатом медицинских наук Пожарским Геннадием Олеговичем и предназначены для эпидемиологов, акушеров-гинекологов, хирургов-трансплантологов, хирургов ожоговых центров, реаниматологов и врачей, оказывающих помощь больным с иммунодефицитом.

Наличие в воздухе отделений высокого риска (отделения трансплантации органов и тканей, ожоговые центры, травматологические центры, терапевтические отделения для больных с иммунодефицитом, родильные дома) возбудителей внутрибольничной инфекции, как правило, сопровождается осложнениями, такими как раневая инфекция, септические состояния, пневмонии, являющимися основной причиной высокой смертности больных.

Существующие в настоящее время методы контроля воздушной среды помещений в отделениях высокого риска, такие как отбор проб воздуха с помощью аппарата Кротова, методом смыва влажным тампоном микроорганизмов с поверхностей, определение числа микроорганизмов в воздухе способом седиментации, являются, как показали наши исследования, малоинформативными, не могут выявить очаг распространения микроорганизмов воздушным путем, а также самих воздушных путей распространения. Все это затрудняет дать объективную эпидемическую оценку среды этих помещений, требующую ответить на вопросы о вероятности дозы заражения, о направленности формирования возбудителей внутрибольничной инфекции. В связи с этим неясен эпидемический прогноз, практически невозможна разработка эффективных профилактических мероприятий, направленных на борьбу с внутрибольничной инфекцией.

В связи с вышеизложенным в отделениях высокого риска целесообразно использовать комплексный метод санитарно-микробиологического контроля аэрогенной внутрибольничной инфекции, включающий в себя:

- определение концентрации микроорганизмов на частицах-носителях размерами более 10 мкм с помощью отбора проб воздуха на микробиологические питательные среды аппаратом Кротова;

- определение концентрации микроорганизмов на частицах-носителях с размерами от 0,6 до 11 мкм с помощью отбора проб воздуха на микробиологические питательные среды импактором МБ-2 или аппаратом Андерсена (зарубежный аналог импактора МБ-2). При отсутствии указанных приборов рекомендуется непрямой метод исследования бактериальных аэрозолей с помощью аэрозольных счетчиков АЗ-5, АЗ-6 с контролем частиц с размерами от 0,4 до 10 мкм;

- определение интенсивности воздушного микробного загрязнения поверхностей, конечный результат которого выражается в числе микроорганизмов, загрязняющих воздушным путем 1 м² поверхности за 1 час.

В отличие от ранее использованных методов, комплексный метод исследований позволяет дифференцированно выявлять место формирования бактериального аэрозоля, как источника последующего его распространения воздушными потоками и одномоментно выявлять эпидемически выраженный регрессивный процесс - выход частиц-носителей микроорганизмов из бактериального аэрозоля на поверхности (импакция, адгезия, седиментация), позволяя таким образом не только выявлять наиболее опасных возбудителей внутрибольничной инфекции, но и определять дозы заражения этими микроорганизмами. Все эти данные позволяют разработать эффективные противоэпидемические мероприятия, позволяющие предупредить, например, развитие раневой послеоперационной инфекции с этиологией аэрогенной инфекции. Например, данные по интенсивности воздушного микробного загрязнения позволяют регламентировать максимально неопасное время оперативного вмешательства, при котором доза заражения раневой поверхности настолько незначительна, что последующие осложнения маловероятны. Результаты исследований, полученные комплексным методом, позволяют контролировать и целесообразно использовать такие конструкции, как ламинарные палаты и операционные, передвижные воздухоочистители ВОПР-1,5, позволяя снижать роль воздушного фактора в распространении возбудителей внутрибольничной инфекции.

Отбор проб воздуха производится аппаратом Кротова в 4-х часовой период наиболее интенсивной работы отделения, например, с 9 до 13 часов четырехкратно - в 9, 10, 11, 12 часов. Скорость отбора проб воздуха 25 л/мин., объем - от 50 до 200 литров воздуха в зависимости от предполагаемого загрязнения воздуха микроорганизмами. Отбор проб воздуха производится на 5% кровяной агар для выделения микроорганизмов, имеющих медицинское значение, и на маннит-солевой агар, для выделения стафилококков с отдельными признаками патогенности. Учитывается число микроорганизмов в 1 м³ воздуха.

Отбор проб воздуха с помощью семикаскадного импактора МБ-2 производится также в 4-х часовой период в первые и последние часы исследования (9 ч, 12 ч) со скоростью 30 л/мин., объем - от 50 до 200 литров в зависимости от предполагаемого микробного загрязнения воздушной среды. Отбор проб воздуха производится одномоментно на 7 чашках Петри с 5% кровяным агаром и с маннит-солевым агаром с целью, указанной в методе 1. Учитывается число микроорганизмов каждой отдельной фракции в 1 м³ воздуха.

Равномерно по периметру помещения на уровне 1 - 1,5 метра расставляется 10 чашек Петри и на 4-х часовой период (с 9 до 13) чашки Петри остаются открытыми (метод Паркера, 1979 г.). При этом используются как 5% кровяной агар, так и маннит-солевой агар с целью, указанной выше.

Чашки Петри с пробами, полученными 1 - 3 методами с 5% кровяным агаром выдерживают в термостате при 37 °C в течение 48 часов, проводится подсчет микроорганизмов, определяются их тинкториальные свойства. Микроорганизмы, которые предположительно могут быть отнесены к возбудителям внутрибольничной инфекции (например, синегнойная палочка), выделяются в виде чистых культур и идентифицируются по известным методикам. С помощью метода дисков определяется антибиотикограмма выделенных культур.

Чашки Петри с маннит-солевым агаром устанавливаются в анаэростаты на 5 суток при температуре 37 °C для выделения стафилококков, способных разлагать маннит. Эти микроорганизмы выделяются в виде чистых культур, определяются их способности коагулировать плазму, далее они типируются с использованием международного набора фагов и определяется методом дисков их антибиотикограмма.

В отделении высокого риска выявляются помещения, в воздухе которых определяются наивысшие концентрации бактериального аэрозоля с дисперсностью частиц более 10 мкм (данные, полученные с помощью аппарата Кротова) и частиц с размерами от 0,6 до 11 мкм (данные, полученные с помощью импактора МБ-2) и наивысшей интенсивностью воздушного микробного загрязнения поверхностей. Эти помещения могут быть отнесены к источникам формирования и дальнейшего распространения бактериального аэрозоля воздушным путем. Если в воздухе помещения число микроорганизмов, определенное с помощью аппарата Кротова, минимально или не выявляется, а в воздухе выявлено значительное число микроорганизмов на частицах-носителях с размерами не более 5 - 6 мкм, то такое помещение относится к тем, которые загрязняются бактериальным аэрозолем, вносимым в его атмосферу с воздушными массами из источников формирования бактериального аэрозоля. Анализ данных позволяет выявить механизм, обеспечивающий транспортировку микробов бактериальным аэрозолем и последующий выход микроорганизмов из бактериального аэрозоля на практически все поверхности этого помещения, который определяется методом выявления интенсивности воздушного микробного загрязнения поверхностей. Если концентрация частиц-носителей микроорганизмов с размерами от 0,6 до 5 мкм значительно превосходит в этих помещениях концентрации частиц-носителей, с указанными размерами, в предполагаемых помещениях-источниках формирования бактериального аэрозоля, значит, в отделении высокого риска существует неизвестный источник выброса этих частиц в атмосферу помещения. Ими могут оказаться и системы принудительной вентиляции, и сами фильтрационные установки, которые требуют их ремонта или смены фильтров. Для выявления подобных источников выброса микроорганизмов в атмосферу помещения необходимо оценить микробную загрязненность воздушных потоков, непосредственно поступающих из этих систем.

Результаты обследования помещения операционного блока.

1. Данные, полученные с помощью аппарата Кротова: в воздухе операционной при 4-кратном отборе проб патогенные стафилококки не выявлены.

2. Данные, полученные с помощью импактора МБ-2: концентрация патогенных стафилококков составила 280 микробных клеток в 1 м³ воздуха, дисперсность частиц-носителей от 1 до 5 мкм, выявленная концентрация в 7 раз ниже концентрации больничных палат на этом же этаже отделения.

3. Интенсивность воздушного микробного загрязнения патогенными стафилококками в операционном блоке 350 микробных клеток на 1 м² за 1 час (расчет производится из числа микроорганизмов на всех чашках Петри, учитывая их площадь и время экспозиции).

4. Расчет интенсивности воздушного микробного загрязнения раневой поверхности (А) при ее площади (Б) равной 100 см², времени операции (Т), равной 1 часу и интенсивности воздушного микробного загрязнения поверхностей (В), равной 350 микроорганизмов на 1 м² за 1 час, определяется по формуле:

что предполагает попадание в раневую поверхность от 3 до 4 патогенных стафилококков и, учитывая, что с указанной интенсивностью загрязняется весь хирургический материал, инструменты, руки хирургов, говорит о вероятности возникновения раневой инфекции. При сокращении времени операции в 10 раз возникновение раневой инфекции маловероятно (А = 0,35, что меньше 1,0, т.е. теоретического попадания микроорганизмов на раневую поверхность).

Заключение, практические рекомендации:

1. Установлено, что местом формирования бактериального аэрозоля и очагом его последующего распространения воздушным путем являются больничные палаты обычного типа.

2. При раневой поверхности более 100 см², а времени операции более 10 минут существует угроза возникновения послеоперационной раневой инфекции.

3. В обследованном хирургическом отделении санитарно-гигиенические мероприятия малоэффективны в борьбе с распространением возбудителей внутрибольничной инфекции воздушным путем.

Рекомендуется:

- снизить время операции до 10 минут;

- если время операции превышает указанное выше, необходимо в профилактических целях применение антибиотиков непосредственно перед оперативным вмешательством, выбор антибиотиков строго соотносить с данными антибиотикограммы возбудителей внутрибольничной инфекции данного подразделения, полученные в ходе исследований.

- в отделении необходимо использовать в операционные дни передвижные воздухоочистительные установки ВОПР-1,5, в перспективе необходимо оснастить операционную специальными конструкциями с направленными воздушными потоками, выявить эффективность имеющихся фильтрационных воздушных установок.

Представленный комплексный метод санитарно-микробиологического исследования в отделениях высокого риска дает возможность контролировать эпидемическую обстановку и целенаправленно рекомендовать проведение противоэпидемических мероприятий для снижения риска возникновения внутрибольничной инфекции, которые могут иметь два взаимно не исключающих направления. К первому относится заблаговременное предоперационное использование антибиотиков, выбор которых основан на данных антибиотикограммы вероятных возбудителей внутрибольничной инфекции, характерных для данного конкретного отделения. Ко второму направлению относятся мероприятия, целенаправленные на снижение роли воздушного фактора - использование специальных устройств и установок для устранения места формирования бактериального аэрозоля, как очага распространения возбудителей внутрибольничной инфекции воздушным путем, а также устранение возможности загрязнения операционной раны этими микроорганизмами воздушным путем.

Необходимо помнить, что целенаправленные рекомендации могут быть эффективны при строгом соблюдении известных правил асептики и антисептики (например, тщательная обработка рук хирурга, высококачественное автоклавирование и т.д.), которые направлены на предупреждение внедрения микроорганизмов в рану непосредственным прямым (контактным) путем.