Настоящие методические рекомендации составлены доктором мед. наук Н.М. Иовчук в отделении эндогенных психозов детского возраста (руководитель - профессор М.Ш. Вроно) НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.

Еще 20 - 30 лет назад возможность возникновения эндогенной депрессии в детском возрасте признавалась весьма сомнительной или полностью отвергалась многими детскими психиатрами, считавшими ее присущей исключительно зрелой или созревающей личности. Согласно единодушному мнению современных педопсихиатров, основанному на многочисленных клинических исследованиях, депрессивные состояния могут возникать в любой из детских возрастных групп, но они отличаются своеобразием клинической картины, так называемой маскированностью и атипией по сравнению с эндогенными депрессивными синдромами больных зрелого возраста и подростков. Скрытая за фасадом капризов, соматических жалоб, нарушений поведения и успеваемости, "школьных фобий" и других неврозоподобных расстройств депрессия у ребенка не всегда правильно квалифицируется детским психиатром, а нередко, оставаясь вне поля зрения психиатрических учреждений, диагностируется лишь ретроспективно при возникновении развернутого аффективного психоза в пубертатном или юношеском возрасте. Между тем прогноз течения эндогенного заболевания и социальный прогноз в немалой степени зависят от адекватности и своевременности терапии и медикаментозной профилактики рецидивов детской депрессии, в связи с чем становится совершенно очевидной необходимость ее раннего выявления.

Цель настоящих методических рекомендаций состоит в изложении современных представлений о симптоматике и нозологической оценке детских депрессий в их клиническом многообразии, а также во внедрении в практику разработанных методов лечения, профилактики и основных принципов социо-реабилитационного подхода.

Рекомендации предназначены для врачей детских отделений психиатрических больниц и психоневрологов детских поликлиник. Они могут быть также полезны для врачей-педиатров соматических больниц и поликлиник, врачей детских садов, санаториев, школ и других детских учреждений.

Депрессивные состояния у детей в рамках циркулярной шизофрении и циклотимии возникают преимущественно исподволь и характеризуются постепенным углублением симптоматики и медленным ее разрешением. Значительно реже наблюдаемые острота начала и критическое разрешение депрессии, как правило, спаяны с короткофазностью, биполярностью и частым рецидивированием, иногда в виде серий приступов.

На ранних стадиях развития детской депрессии симптоматика имеет стертый, фрагментарный характер. Она, в основном, представлена слезливостью, неотчетливыми жалобами на скуку, периодической молчаливостью и отгороженностью, изменением характера игры и редкими, кратковременными эпизодами страха и нерезко выраженной тревоги. На первый план в инициальном периоде детской депрессии выступают вегетативные расстройства и соматические жалобы. Вегетативные расстройства при депрессивных состояниях у детей, в основном, ограничиваются нарушениями сна, аппетита и терморегуляции. Расстройства сна, являющиеся одним из наиболее ранних признаков детской депрессии, заключаются в сокращении его продолжительности, затрудненности засыпания, чуткости, прерывистости, беспокойстве ночного сна, появлении устрашающих сновидений, отказе от дневного сна. Наряду с нарушением сна в большинстве случаев появляется и падение аппетита с избирательностью в пище или полной анорексией с резким физическим истощением, реже - прожорливость, неразборчивость в еде или повышенная потребность в сладком, значительная прибавка массы тела. В единичных случаях имеют место кратковременные подъемы температуры до 38 - 39 градусов или длительный необъяснимый субфебриллитет. Уже в первые дни и недели после начала депрессии на фоне еще неразвернутых рудиментарных психических расстройств почти все дети обнаруживают признаки физического недомогания и высказывают жалобы на неприятные телесные ощущения (сердцебиение, головокружение, тошноту, распирание барабанных перепонок, чувство жжения и боли в груди, боли при мочеиспускании, головную боль, боли в животе, спине, ногах, руках и т.п.). Эти расстройства, почти во всех случаях включающие болевые ощущения, бывают либо крайне разнообразными, нестойкими, часто сменяющими друг друга, либо, напротив, монотонными, однообразными, ограничивающимися одной изолированной жалобой. Они являются настолько массивными, выраженными и упорными, что, по существу, представляют собой соматоалгический синдром. Наиболее часты у детей дошкольного возраста жалобы на боли в животе, а у детей младшего школьного возраста - жалобы на головную боль. Они, как правило, однотипны, описываются немногословно, однозначно и элементарно. Чаще всего состояния с массивными вегетативными и соматоалгическими расстройствами не являются постоянными, а повторяются в виде очерченных приступов, сопровождающихся страхом, моторным беспокойством и плачем. В сочетании с вялостью, слабостью, повышенной утомляемостью, падением аппетита, массы тела, резким изменением всего облика ребенка (землистый цвет лица, бледность слизистых, синева под глазами, понурый вид, согбенная поза, шаркающая походка и т.д.) они создают картину тяжелого физического заболевания, в первое время являются предметом пристального внимания педиатров или хирургов и неадекватного соматического обследования и лечения. Соматоалгические расстройства в рамках детской эндогенной депрессии имеют две тенденции развития: они либо нарастают, формируя на высоте состояния картину развернутой соматизированной депрессии и превалируя над прочей психопатологической симптоматикой, либо постепенно редуцируются и уступают место эффективным, идеаторным и моторным расстройствам. Нередко редукция соматоалгических расстройств происходит от приступа к приступу, постепенно замещаясь более яркой собственно депрессивной симптоматикой, так что к препубертатному возрасту депрессивный синдром становится сопоставим с депрессией взрослых. Кардинальными признаками для отграничения соматизированной депрессии у ребенка от соматического заболевания могут служить не только отсутствие объективно регистрируемой патологии со стороны внутренних органов, но и изменение поведения, формы реагирования, резкое и неожиданное "изменение характера" ребенка, выражающееся в пассивности, безучастности, отгороженности или, напротив, в злобности, агрессивности, присутствии тревоги и страха, а также изменение самочувствия в течение дня, соответствующее своеобразной циркадности, свойственной детской эндогенной депрессии. Циркадность присуща депрессии у ребенка на самых ранних стадиях ее развития, поэтому выявление закономерных колебаний самочувствия и настроения при стертой депрессивной симптоматике является очень важным и иногда единственным опорным моментом для правильного определения состояния.

Дети почти никогда не жалуются на "тоску". Свое настроение они определяют иначе, чаще всего как "скуку": "скучно", "грустно", "хочется плакать", "тяжесть на сердце", "камень на сердце", "темная стена". По-видимому, некоторые из этих ощущений эквивалентны проявлениям витальной тоски, хотя правильное словесное выражение настроения у детей до 10-летнего возраста почти всегда отсутствует. При недостаточности речевого контакта (например, у детей младенческого и младшего дошкольного возраста с отсутствием речи или частичной ее сформированностью) снижение настроения выявляется в процессе наблюдения за поведением ребенка: понурый, грустный или мрачный вид, безучастность, постоянная готовность к плачу, слезливость или заунывное хныкание, безрадостность, нежелание подойти к детям, отказ от игрушек, отсутствие детской непосредственности и живости, замедленность движений - все эти признаки свидетельствуют о снижении настроения у маленького ребенка.

Идеи самообвинения и самоуничижения у детей дошкольного и младшего школьного возраста выявляются редко, отрывочны, эпизодичны и выражаются в наивных высказываниях, например: "я плохой, потому что плохо ем", "обижаю маму", "мучаю маму", "мама из-за меня плачет", "не умею учиться", "я самая больная, плохая, грязная" и т.п. Но все же указатель вины (или "вектор вины") при детской депрессии направлен не столько на себя, сколько на окружающих. Дети недовольны поведением и отношением к ним родителей, считают их виновными в своей болезни, плохом самочувствии, снижении настроения. Начиная сомневаться в любви родителей, они много раз в день задают один и тот же вопрос: "Ты любишь меня?", но при положительном ответе и ласке успокаиваются очень ненадолго, ловят взгляды близких, наивными способами пытаются проверить их любовь. Чувство заброшенности и ревность особенно резко обнажаются при рождении нового ребенка в семье или появлении в доме маленького гостя. Такая ревность нередко сопровождается агрессией - дети предлагают родителям "выбросить" малыша, вернуть его в больницу, стремятся причинить ему боль, ударить, ущипнуть, укусить, опрокинуть коляску. Всякое замечание, недовольство родителей провоцируют приступы двигательного беспокойства с криком, плачем, нелепыми угрозами и поступками, вплоть до демонстративных попыток самоубийства, или, наоборот, усиливают замкнутость, молчаливость, отгороженность. Довольно распространены, особенно у детей младшего школьного возраста при депрессиях с нарушением успеваемости и страхом перед школой, сензитивные депрессивные идеи отношения: больные считают, что учителя их недолюбливают за тупость, сверстники презирают, не хотят дружить, стремятся обидеть, смеются над их неуклюжестью, плохой успеваемостью, неуменьем играть, что сами они неинтересны, неприятны даже родителям, которые отдают предпочтение другим детям в семье. Развернутые формы депрессивного бреда не характерны для детского возраста. В единичных случаях встречаются элементы нигилистического бреда Котара, всегда отрывочного и рудиментарного, сопровождающегося непостоянными высказываниями такого рода: "Внутри все гнилое", "все дыхательные пути закрыты", "не горло, а мешок с жилами", "не нос, а только видимость носа" и т.п. Также неустойчивы и фрагментарны другие бредовые идеи ("чужие родители", отрывочный ипохондрический бред), в редких случаях сопровождающие детскую эндогенную депрессию.

У многих детей преобладающим в структуре депрессии является аффект тревоги и страха, нарастающий, как правило, в вечернее и ночное время. Аффект тревоги, как и аффект тоски, у ребенка с трудом поддается вербальному определению. Неопределенная, беспредметная тревога, сопровождающаяся общим беспокойством, обычно кратковременна и превращается в конкретный страх: остаться одному на всем свете, потерять маму, страх, что мама не придет за ним в детский сад, что по дороге домой она попадет под машину или ее убьют бандиты. Наряду со страхом, в котором проявляется свойственный детскому возрасту транзитивизм, выступает и страх за себя - свое здоровье, жизнь и особенно будущее (например, "вдруг стану плохим человеком, бандитом, попаду в тюрьму?", "как же буду жить дальше такой больной?"). Страхом с выраженным моторным беспокойством и нарушением сна всегда сопровождаются описанные выше пароксизмальные состояния с соматоалгическими расстройствами. Нередко страх приобретает характер громадности ("гибель мира", "конец света", "атомная война", "нейтронная война", "гибель всех людей" и т.п.). Страх перед будущим (будущей жизнью и смертью) также, как правило, возникает в виде кратковременных эпизодов со слезами, идеаторным возбуждением, множеством вопросов о жизни, смерти, смысле жизни.

Повышенная слезливость, постоянная готовность к плачу присутствуют в депрессиях у всех детей, причем, они тем более выражены, чем моложе ребенок. Отмечаются также повышенная чувствительность, жалостливость, регрессивное одушевление предметов. Поведение детей нередко приобретает пуэрильный оттенок. Они не отпускают от себя мать, просят взять их на руки, покачать, в речи появляются младенческие интонации, подражание произношению младших братьев и сестер. Между тем у тех же больных настроение часто имеет дисфорическую окраску: дети выглядят не столько печальными, сколько мрачными и угрюмыми, они раздражительны, гневливы, недовольны собой и окружающими, ворчливы, высказывают массу претензий и упреков, порой становятся даже злобными и агрессивными. Дисфорический оттенок настроения является очень частым при детской эндогенной депрессии, но он никогда не проявляется изолированно, а сочетается с соматическими жалобами, тревогой, страхом, суицидальными тенденциями, депрессивными идеаторными расстройствами.

В некоторых случаях страх смерти парадоксально сочетается с упорными суицидальными тенденциями. Особенно частыми суицидальные высказывания бывают в момент раптоидных состояний, когда дети, крича, рыдая, непрерывно двигаясь, вырываясь из рук родителей, срывая скатерти, шторы, бросая на пол посуду, жалуются, что больше не могут так жить, что жить "надоело", "скучно", "тяжело", "невыносимо", "страшно", "не хочется", кричат, что убьют себя - отравятся, зарежутся, выбросятся из окна, но чаще просят убить их ("дать лекарство от жизни"). Зачастую отмечаются и суицидальные попытки, носящие, правда, по-детски наивный характер: больные пытаются голодать, сидят в ванне с холодной водой, старательно дышат морозным воздухом, едят мороженое, чтобы простудиться и умереть, или закрываются с головой одеялом, чтобы задохнуться. Нередко суицидальные попытки при детской депрессии носят характер "короткого замыкания", но все же преобладают упорные суицидальные тенденции и суицидальные попытки, никак не связанные с психотравмирующей ситуацией и особенно выраженные на высоте депрессии.

Депрессивные идеаторные расстройства с трудом выявляются у маленьких детей; о их существовании скорее можно судить по косвенным признакам: замедленности речи, односложности и долгом обдумывании ответов, отказе от игр, требующих минимального умственного напряжения и внимания, нежелании слушать некогда любимое чтение книг. После 6 лет идеаторные расстройства становятся более заметными и выраженными. Они, как правило, возникают исподволь и постепенно нарастают, проявляясь в трудностях осмысления и запоминания учебного материала. Дети все больше времени тратят на приготовление домашних заданий, не понимают прочитанного, много раз пересказав текст дома, на другой день не могут вспомнить его у доски, не могут решить простейших задач, путают счет, делают ошибки в элементарных вычислениях. Они начинают жаловаться, что не понимают объяснений учителя, уроки часто учат в течение всего дня с помощью и при постоянном побуждении со стороны родителей или совсем прекращают выполнять домашние задания. При этом много плачут, причитая, что "все равно будет двойка". И, действительно, у доски говорят медленно, с трудом подбирая слова, на вопросы отвечают после длительной паузы или совсем замолкают. Не могут сосредоточиться, становятся крайне рассеянными, забывают приготовить уроки, принести в школу тетради и учебники, что, безусловно, служит причиной неудовлетворительных отметок и замечаний. Жалуются на потерю памяти, поглупение: "Память испортилась, совсем глупая стала", "не умею учиться", "силюсь понять и не понимаю". При депрессивных состояниях в рамках шизофрении нередко присоединяются такие расстройства мышления, как "обрывы", "наплывы" мыслей, ощущение пустоты в голове. Спонтанные жалобы на эти ощущения отмечаются у детей крайне редко, но их можно выявить порой в процессе длительного целенаправленного расспроса больного ("мысль исчезает", "о чем думала, не помню", "мысли сами в голову лезут", "постучи по голове - она пустая" и т.д.). Значительно чаще выявляются неясные, слишком сложные для вербального отчета ребенка состояния, при которых "что-то происходит с мыслями, головой", сопровождающиеся страхом сойти с ума и общим психомоторным беспокойством.

В отличие от подростков и взрослых, при депрессии у детей степень выраженности моторной заторможенности незначительна, отмечаются ее постоянные изменения на протяжении суток. В некоторых случаях на непродолжительном отрезке времени обнаруживаются резкие, часто полярные, колебания в сфере моторики - от явной заторможенности до повышенной двигательной активности, особенно выраженной в раптоидных состояниях. Более устойчивой двигательная заторможенность становится при депрессиях у детей младшего школьного возраста. Появляются ранее несвойственные ребенку медлительность, неловкость. Дети подолгу одеваются, часто из-за этого опаздывая в школу, не могут бегать, играть на переменах, на уроках физкультуры выглядят вялыми и неуклюжими. Меняется почерк: пишут некрасиво, грязно, хотя по много раз переписывают страницы.

Идеаторные расстройства и моторная заторможенность в совокупности создают основу школьной дезадаптации. Параллельно сознанию своей несостоятельности, неспособности, ощущению своей чужеродности в детском коллективе, формированию сензитивных идей отношения все более выраженными становятся молчаливость, замкнутость, дети становятся еще более печальными, скучными, стараются держаться в стороне от класса, перестают принимать участие в общественных делах, предпочитая одиночество, то есть нарастает "депрессивный аутизм". Своеобразие суточного ритма аффекта с отсутствием улучшения самочувствия и настроения во второй половине дня полностью лишает ребенка возможности спонтанной компенсации. Депрессивные состояния у детей младшего школьного возраста имеют сложную структуру, представляя собой сочетание эндогенного и экзогенного - истинной депрессивной симптоматики, своеобразно проявляющейся и видоизмененной возрастными особенностями, и личностной защитной реакции, наступающей в ответ на собственную несостоятельность, невозможность учиться по-прежнему, свободно держаться в детском коллективе и те меры воздействия, с которыми из-за нераспознанности болезненного состояния подходят к таким детям взрослые. К таким личностным реакциям относятся различные неврозоподобные расстройства, в том числе и так называемые школьные фобии, истероформные состояния, конфликтность, нарушение поведения. Школьные фобии - страх перед школой, учителями, скоплением детей, ответами у доски, контрольными, плохой отметкой - нередко сопровождаются заиканием, элективным мутизмом, уходами, побегами и даже полным отказом от посещения школы. При дисфорической окраске настроения, особенно свойственной депрессиям младшего школьного возраста, психопатоподобная "маска" депрессии наиболее выражена.

У детей дошкольного возраста на фоне затяжных депрессивных состояний также иногда обнаруживаются неврозоподобные расстройства в виде энуреза, энкопреза, тиков, заикания и фобий. В некоторых случаях эти расстройства, появившиеся задолго до явного проявления депрессии, значительно усиливаются на высоте состояния.

Соматоалгические кризы, страх, эквиваленты тоски, истерические реакции отличаются кратковременностью (от 10 - 15 мин. до 1,5 часов), сопровождаются двигательным беспокойством и плачем с неудержимым потоком слез. Такой же непостоянной обычно бывает и дисфория, появляющаяся в ответ на неблагоприятную ситуацию в виде однотипных пароксизмальных состояний длительностью от 1 до 3 часов. Описанные приступообразные состояния, в том числе раптусы и состояния яктации, встречаются почти у всех депрессивных детей в любой из допубертатных возрастных групп.

Депрессивная симптоматика очень редко является устойчивой и формирует картину цельного, моноформного, синдромально завершенного приступа. Для большинства больных характерны многообразие и изменчивость симптоматики, насыщенность множеством расстройств, фрагментарных и синдромально незавершенных, в сочетании слагающихся в сложную и мозаичную клиническую картину. Преобладание того или иного аффекта (скуки, грусти, страха, тревоги, дисфории) и его напряженность в течение суток являются непостоянными и зависят как от внешних обстоятельств, так и от времени суток. Изменчиво и состояние моторики с чередованием малоподвижности и резкого двигательного возбуждения. Депрессии с постоянной вялостью, молчаливостью или мутизмом, нарушением контакта с окружающими, отсутствием побуждений крайне редки и наблюдаются, в основном, в раннем детском возрасте. В преобладающем большинстве случаев отмечается непрерывная "пульсация" в настроении, самочувствии и состоянии моторики, определенно зависящая и от ситуации и от специфического суточного ритма, свойственного эндогенной депрессии детского возраста. В отличие от больных подросткового и зрелого возраста, суточный ритм аффекта у депрессивных детей более сглажен, отсутствует улучшение настроения и самочувствия во второй половине дня. В основном, в первой половине дня преобладают слабость, вялость, медлительность, идеаторная заторможенность, чувство скуки; днем в связи с общей повышенной утомляемостью депрессивного ребенка - усталость, сонливость, головные боли; к вечеру нарастают моторное беспокойство, слезливость, раздражительность, злобность. Очерченные кратковременные истерически и дисфорически окрашенные эпизоды, соматоалгические кризы и раптоидные состояния наблюдаются преимущественно в вечернее время. Поздним вечером и ночью превалирующими становятся тревога и страх, сопровождающиеся иногда иллюзиями, парэйдолиями и нарушением сна. При субъективной оценке своего состояния даже дети дошкольного возраста четко отмечают ухудшение самочувствия к вечеру, боятся наступления темноты, приближения ночи. У детей младшего школьного возраста работоспособность резко падает во второй половине дня, что определенно связано как с нарастающими к вечеру тревогой и беспокойством, так и с повышенной утомляемостью ребенка. Таким образом, при депрессиях у детей в течение всего дня аффект и физическое состояние, меняя формы проявления, остаются отрицательными.

Изменчивость, подверженность внешним влияниям отражаются не только на характере аффективных и двигательных расстройств в течение суток, но и на всей депрессии в целом. Длительность детских эндогенных депрессий колеблется в чрезвычайно больших пределах - от 3 дней до 3 лет. Преобладающими все же являются затяжные депрессии - от 3 мес. до 1 года. При этом интенсивность депрессивной симптоматики отличается непостоянством и связана с внешними обстоятельствами и физическим состоянием ребенка. При таком ундулирующем характере депрессии на фоне стертой аффективной симптоматики обычно отмечаются короткие (от нескольких дней до 1 мес.) эпизоды депрессивных расстройств психотического уровня, связанные, особенно на ранних стадиях развития болезни, с тяжелыми соматическими заболеваниями или психотравмой.

Роль экзогении как провоцирующего фактора достаточно высока при манифестации эндогенной депрессии. Наиболее распространенной и значимой для детей младшего дошкольного возраста психогенией является отделение от матери, семьи (помещение в больницу, санаторий, дом ребенка, круглосуточный детский сад и т.п.), а для детей старшего дошкольного возраста - длительная неблагополучная семейная ситуация (ссоры, жестокое обращение, болезнь родителей, разводы, неполная семья). Значительно реже начало эндогенной депрессии совпадает с острой психотравмой - испуг, внезапная смерть родных. В некоторых случаях манифестному депрессивному состоянию предшествуют острые соматические вредности (токсический грипп, тяжелая ангина, детские инфекции, острый аппендицит и т.д.). Иногда фактор провокации представляет собой сочетание сомато- и психогении. При повторных депрессивных состояниях зависимость от экзогении снижается более чем вдвое, а в дальнейшем экзогения как фактор провокации полностью утрачивает свою значимость.

Таким образом, подводя итог описанным выше особенностям детских эндогенных депрессий, можно отметить, что для них характерно превалирование поведенческих расстройств и соматических жалоб, преобладание аффекта тревоги и страха, депрессивных расстройств мышления, отсутствие вербализации аффекта тоски, повышенная слезливость, редкость и наивность идей самообвинения и самоуничижения, направленность "вектора вины" на окружающих, выраженность дисфорического фона настроения, склонность к пароксизмальным эпизодам страха, дисфории, двигательного беспокойства, соматоалгическим кризам, своеобразие суточного ритма аффекта, а также сочетание собственно депрессивной симптоматики с личностной защитной реакцией. Реактивный характер возникновения детской депрессии и подверженность влиянию внешней среды не противоречат ее эндогенной природе. Симптоматике детской депрессии свойственны волнообразность, изменчивость и полиморфизм.

В зависимости от ведущих расстройств выделяется несколько типологических вариантов детских эндогенных депрессий, структуру которых необходимо учитывать при синдромальной квалификации и при выборе наиболее адекватного лечения.

При соматизированной депрессии, как уже было указано, в клинической картине преобладают различного рода неприятные телесные ощущения, алгии и вегетативные расстройства, нередко сопровождающиеся ипохондрической фиксацией и астеноподобными нарушениями. При этом собственно депрессивные расстройства редуцированы или скрыты массивными соматическими жалобами.

В основе тревожной и тревожно-ажитированной депрессии у ребенка лежит ощущение беспричинной и бессодержательной тревоги, внутреннего беспокойства, при которых временами возникают тревожные опасения конкретного характера. Для депрессий этого типа характерны двигательное беспокойство, неусидчивость, стремление к постоянной перемене места, увеличение выраженности тревоги в вечернее и ночное время, бессонница. Максимально выраженная тревога приводит к тревожной ажитации, вплоть до двигательной бури, бесцельного, нецеленаправленного, безудержного движения (яктация).

Депрессия со страхом (или боязливая депрессия) также протекает с выраженным беспокойством, ощущением нависшей угрозы и конкретным страхом за свои жизнь и здоровье, а также жизнь и здоровье близких. Наибольшей выраженности страх достигает, как правило, вечером и ночью, сопровождается нарушением засыпания, прерывистостью сна, устрашающими сновидениями, иллюзиями и парэйдолиями. Тревожные депрессии и депрессии со страхом на высоте состояния сближаются с детскими редуцированными депрессивно-бредовыми приступами.

При адинамических депрессиях на первый план выступают снижение побуждений, вялость, безразличие, лень, безрадостность, тусклость эмоциональных реакций при слабой выраженности собственно тимического компонента депрессии.

В ступидной депрессии у ребенка преобладающей является идеаторная заторможенность при незначительной выраженности торможения в сфере моторики и стертости депрессивного аффекта. У младших школьников во время депрессии этого типа отмечается резкое снижение успеваемости, связанное с утратой способности к восприятию новых сведений, субъективным ощущением потери памяти, затрудненности в воспроизведении выученного материала и в сосредоточении внимания. При длительном и выраженном характере ступидной депрессии возникает "депрессивная псевдодебильность", имитирующая олигофрению.

Дисфорическая депрессия характеризуется атипичным злобным аффектом, недовольством собой и окружающими, раздражительностью, придирчивостью, недоброжелательностью, неприязнью к близким и постоянным ворчливым брюзжанием при субъективном отсутствии снижения настроения. При этом виде депрессии наиболее выражено психопатоподобное поведение с нарушением дисциплины, тяжелыми и нелепыми реакциями протеста и оппозиции, брутальностью и агрессией.

Для слезливой депрессии характерен почти постоянный плач с обильными слезами, возникающий по любому незначительному поводу или без причины. Жалобы на снижение настроения отсутствуют или не могут быть высказаны в связи с малым возрастом ребенка.

Субступорозная депрессия характеризуется почти полной обездвиженностью с отсутствием или снижением реакции на окружающее, мутизмом, отказом от еды и временной приостановкой в развитии, а иногда регрессом поведения и навыков. В этих случаях периодические застывания, изменение мышечного тонуса, регрессивные расстройства, чередование скованности и обездвиженности с эпизодами двигательного возбуждения с аутоагрессией, по-видимому, свидетельствуют о сочетании аффективных расстройств с кататоническими. У младенцев депрессии этого типа по клиническим проявлениям аналогичны анаклитической депрессии зарубежных авторов, возникающей в ответ на отделение от матери.

Указанные варианты депрессивного синдрома имеют определенную возрастную предпочтительность. Вялоадинамические и слезливые депрессии преобладают в дошкольном возрасте (до 6 лет). Напротив, соматизированные и ступидные депрессии возникают, в основном, у детей младшего школьного возраста (с 7 до 10 лет). Младенческому возрасту свойственны преимущественно субступорозные и частично слезивые депрессии. Остальные варианты депрессий не имеют очерченной возрастной предпочтительности и наблюдаются в более широких возрастных пределах.

Правильная синдромальная квалификация депрессивных состояний у детей дошкольного и младшего школьного возраста представляет значительные трудности, что связано с "маскированностью" детской депрессии и, прежде всего, с массивностью соматических жалоб, скрывающих собственно аффективную симптоматику. Лишь небольшая часть детей при манифестном депрессивном приступе попадает в поле зрения психиатра; большинство же в течение многих недель, месяцев, иногда и лет (зачастую и при повторных депрессивных состояниях) обследуются педиатрами, отоларингологами, гастроэнтерологами, хирургами. Благодаря выраженности соматических жалоб, в особенности алгических расстройств, которые в сочетании с вялостью, повышенной утомляемостью, падением аппетита и значительной потерей массы тела создают картину тяжелого физического недуга, многие дети неоднократно наблюдаются в условиях детского соматического стационара с диагнозами: хронический холецистит, хронический гастрит, цистит, хронический тонзиллит, острый аппендицит, ревматизм и т.д. Особенно часто диагностические ошибки отмечаются в младенческом возрасте, когда слезливость, апатия и безучастность, эпизоды психомоторного беспокойства и крика при отсутствии речевого контакта с ребенком обычно расцениваются как результат соматического неблагополучия (прорезание зубов, газовая колика, отит и т.п.). Значительно усложняет правильную оценку состояния также то обстоятельство, что дети в связи со снижением психо-физического тонуса на фоне депрессии, действительно, чаще, чем в состоянии ремиссии, болеют интеркуррентными заболеваниями (аденовирусная, кокковая инфекция, детские инфекции), вызывающими естественную астенизацию, которая еще больше усложняет и маскирует депрессивную симптоматику.

Совершенно очевидно, что первым врачом на пути правильной диагностики является педиатр-соматолог, который должен заподозрить у ребенка депрессивные расстройства и своевременно направить его на консультацию к детскому психиатру. Для этого педиатрам детских больниц и поликлиник, детских яслей, садов, санаториев и других детских учреждений необходимо ознакомление с основными признаками, позволяющими заподозрить депрессию у ребенка.

1) При соматизированной депрессии у ребенка педиатр может заподозрить психическую патологию в случае отсутствия изменений со стороны внутренних органов и отклонений от нормы в клинических анализах и при несоответствии глубины астенических проявлений незначительной соматовегетативной патологии, а также при особом характере соматоалгических жалоб: затяжном и упорном характере неприятных ощущений и болей; отсутствии эффекта при применении обычных терапевтических средств; множественности жалоб с тенденцией к изменчивости и миграции; несоответствии характера жалоб клиническим проявлениям соматического заболевания; периодичности жалоб, часто с определенной сезонной и суточной предпочтительностью; исчезновении упорных, неприятных телесных ощущений, не снимающихся никакими видами терапевтического воздействия, при положительных эмоциях.

2) Несвойственная ребенку фиксация на своих телесных ощущениях, повышенное беспокойство за свое здоровье, появление кризовых состояний с усилением соматоалгических расстройств, сопровождающихся страхом, в том числе страхом смерти, во всех случаях должны насторожить педиатра в отношении психической патологии.

3) Одним из важнейших признаков, способствующих отграничению соматизированной депрессии от истинного соматического заболевания, является характерный суточный ритм самочувствия и настроения (циркадность). Детской эндогенной депрессии свойственны либо вялость, малоподвижность, заторможенность в первой половине дня и усиление соматических жалоб, появление кризовых состояний с беспокойством и страхом вечером, либо при неглубоких формах депрессий сочетание вялости, подавленности с соматическими жалобами по утрам и "полное выздоровление" (иногда даже повышение настроения с чрезмерной подвижностью) вечером. Выявление циркадности является несложным, но обязательным элементом в сборе терапевтического анамнеза.

4) Психическая патология должна быть заподозрена педиатром во всех случаях при нарушении сна: длительном засыпании, страхе и беспокойстве перед сном, чуткости, прерывистости сна, сокращении продолжительности сна, извращении ритма "сна - бодрствования", устрашающих сновидениях, ночных страхах с криком и плачем.

5) Педиатр, особенно участковый и врач детского учреждения, наблюдающий ребенка многие годы в динамике, при возникновении депрессивного состояния у больного может обратить внимание на изменение его внешнего облика (подавленный, грустный, понурый вид, угрюмость, беспокойный взгляд, напряженность позы), эмоциональных реакций (отсутствие обычного оживления при встрече с давно знакомыми врачом, медицинской сестрой, неулыбчивость, нежелание подойти к другим детям, отказ от книжек, игрушек, недоверчивость, страх при осмотре и других врачебных манипуляциях, молчаливость, замкнутость, отказ отвечать на вопросы и т.д.), "изменение характера" ребенка, подтверждаемое его матерью (веселый, подвижный, общительный ребенок неожиданно становится пассивным, медлительным, плаксивым, замкнутым; мягкий и доброжелательный - злым, агрессивным, ворчливым и т.п.).

6) При знании педиатром сущности психотравмирующей ситуации и выявлении видимых депрессивных расстройств, даже, по его мнению, адекватных значимости реактивного фактора, ребенок должен быть направлен на консультацию психиатра. Почти каждый ребенок при помещении в круглосуточное детское учреждение, санаторий, интернат, дом ребенка реагирует на отделение от матери кратковременной ситуационно обусловленной депрессией, однако затяжной характер такой адаптационной реакции, нарушение контакта со сверстниками, длительные расстройства сна и аппетита, появление тревоги и страха, агрессивных и особенно ауто-агрессивных тенденций, упорный плач, резкое отличие такого ребенка от других детей в детском коллективе должны насторожить врача детского учреждения и послужить причиной для его консультации у психиатра.

Следует, однако, отметить, что при первичном обращении к детскому психиатру депрессивное состояние у ребенка также не всегда правильно квалифицируется. В данном случае в основе квалификационно-диагностических ошибок лежит другой оттенок "маскированности" детской депрессии, обусловленный характером тех, в сущности, поверхностных жалоб, с которыми родители обращаются к психиатру, то есть жалоб на нарушения поведения, в том числе агрессивность, неадекватность эмоциональных реакций, школьную дезадаптацию с трудностями или невозможностью усвоения или отказом от школы, жалоб на тики, энурез, энкопрез, страхи, пароксизмальные эпизоды психомоторного беспокойства и т.д. В соответствии с этими расстройствами многие дети более или менее длительное время наблюдаются психиатром с различными неверными диагнозами: психопатоподобный синдром, патологические черты характера, логоневроз, олигофрения, невротические реакции, эпилепсия или эписиндром (височная эпилепсия, абдоминальные или психомоторные припадки). Депрессивные расстройства при этом или остаются совсем невыделенными, или расцениваются как второстепенные. Такая ошибочная квалификация состояния опасна, прежде всего тем, что ребенок длительное время получает неадекватное лечение, в некоторых случаях (например, при назначении аминазина, галоперидола, неулептила) усугубляющее депрессивные расстройства. Между тем депрессивный синдром у ребенка при всей своей "маскированности" и "атипичности" представляет собой очерченное специфичное состояние, в основу квалификации которого могут быть положены описанные выше феноменологические особенности детской депрессии при условии тщательного выявления анамнестических данных, внимательного осмотра и динамического наблюдения.

Во всех случаях при выяснении анамнестических сведений, даже если на первом месте стоят жалобы на нарушение поведения или школьную неуспеваемость, обязательными, подробно обсуждаемыми с родителями должны быть вопросы о настроении ребенка, его оттенках в течение дня, суточной динамике самочувствия, особенностях засыпания, длительности сна, реакциях на неудачи в школе, замечания, порицания и т.п. Очень важными моментами при сборе анамнестических данных должны служить детские высказывания, пусть редкие и отрывочные, о своем состоянии, поведении, несостоятельности, изменения в характере игры, в отношении к сверстникам и близким, в возможностях усвоения и воспроизведения нового, динамике присущих ребенку особенностей двигательной сферы.

Попытки выявления аналогичных субъективных сведений должны быть сделаны и при беседе с больным. Однако, даже при хорошо развитой речи у ребенка, не всегда представляется возможным получить достаточные сведения в связи с отсутствием полного самоотчета, а также из-за тормозимости, замкнутости и малой доступности депрессивного ребенка. Одномоментный психический статус ребенка в период депрессии может и не дать объективных показателей для ее установления благодаря изменчивости депрессивной симптоматики в течение суток и ее подверженности влиянию внешних факторов. При подозрении на депрессию наиболее целесообразным для получения полноценных данных является динамическое наблюдение за ребенком в условиях детского психиатрического стационара или амбулаторно с частыми, желательно в разное время дня, посещениями врача.

Для подтверждения предположительно депрессивной сущности стертых аффективных расстройств у маленьких детей немаловажную роль играет учет наследственной патологии (эндогенные депрессивные и другие психические расстройства, в том числе алкоголизм у родителей, развернутые депрессивные состояния с предшествующими малодифференцированными психическими нарушениями у старших братьев и сестер).

Одним из косвенных признаков, способствующих установлению депрессивной природы состояния при стертости или глубокой маскированности психических проявлений соматоалгическими расстройствами, нарушением успеваемости и расстройствами поведения, может служить положительный терапевтический эффект от применения антидепрессантов.

При детских депрессиях не менее сложной, чем синдромальная квалификация, является дифференциальная нозологическая диагностика. Вслед за клиническим подтверждением депрессивной сущности состояния центральными для психиатра становятся вопросы дифференциальной диагностики, которая при наличии детской депрессии, в основном, сконцентрирована на разграничении трех нозологических единиц: реактивной депрессии, циклотимии и шизофрении. Приведенные в первом разделе описания касаются только детских депрессий в рамках шизофрении и циклотимии. Их отличает от реактивных депрессий выраженность тревоги и страха, эквивалентов тоски, массивность соматоалгий и идеаторных расстройств, эндогенный ритм колебаний настроения и самочувствия в течение суток, тенденция к затяжному течению. Между тем нельзя не признать эндореактивного характера указанных депрессий: детские эндогенные депрессии в большинстве своем возникают в связи с экзогенией, что в определенной мере затрудняет нозологическую диагностику. Впрочем, при внимательном анализе можно отметить, что реактивный провоцирующий фактор быстро утрачивает свое звучание или совсем не находит отражения в структуре депрессии, а при разрешении психотравмирующей ситуации депрессия продолжается в том же феноменологическом выражении; "пульсация" депрессивной симптоматики при этом зависит от не связанных с начальной психотравмой повседневных и незначительных внешних факторов. Нередко ошибочная диагностика реактивной депрессии у ребенка связана с тем, что ее начальные проявления с нарушениями успеваемости и поведения, вызывающими справедливые порицания, принимаются за реактивный фактор, лежащий в основе депрессии. Появление повторных депрессивных состояний, уже не зависящих от экзогении, возникновение гипоманиакальных эпизодов, а в дальнейшем и очерченных маниакальных фаз подтверждают эндогенную природу заболевания.

Наиболее серьезные трудности возникают при нозологической дифференциации между циркулярной шизофренией и циклотимией. Ограничение клинической картины заболевания аффективными расстройствами при отсутствии заметных изменений личности по выходе из депрессии, сохранение высокого уровня активности и полной социальной адаптации, характерные как для мягких форм циркулярной шизофрении, так и для циклотимии, во многих случаях создают непреодолимые трудности для их разграничения на ранних стадиях заболевания. Такие случаи нуждаются в длительном динамическом наблюдении для окончательного подтверждения диагноза. В то же время в детском возрасте является совершенно правомерным установление неокончательного дифференциального диагноза между двумя сходными по клиническим проявлениям заболеваниями, в том числе между циркулярной шизофренией и циклотимией. В сомнительных случаях, по-видимому, следует выставлять больному ребенку диагноз, связанный с наименьшими социальными ограничениями. При усложнении клинической картины за счет возникновения на фоне аффективной симптоматики бредовых, галлюцинаторных и кататонических расстройств, тяжелых вычурных обсессий, грубых расстройств мышления, гебоидных форм поведения с асоциальностью и нарастании изменений личности в виде эмоционального оскудения, аутизма, инфантилизации и редукции энергетического потенциала целесообразно раннее установление диагноза шизофрении.

Основные принципы лечения детских эндогенных депрессий. В самом начале лечения ребенка с депрессивными расстройствами перед психиатром встает важнейшая задача - выбор антидепрессанта и определение его оптимальной дозы, то есть дозы, с одной стороны, исключающей возможность возникновения тяжелых побочных явлений или осложнений терапии и позволяющей продолжать школьное обучение (или посещение детских учреждений), а с другой стороны, достаточно эффективной, способствующей максимальному облегчению состояния больного. Подбор оптимальной дозы становится возможным только при учете возраста больного и индивидуальной чувствительности к психотропным препаратам. В условиях стационара при лечении депрессивных состояний психотического уровня с необходимостью применения высоких доз антидепрессантов (до 37,5 мг амитриптилина и 75 мг азафена в дошкольном возрасте и 75 мг амитриптилина и 150 мг азафена в младшем школьном возрасте) дети, как правило, хорошо переносят лечение, побочные явления отмечаются в единичных случаях и в основном выражаются в сонливости, сухости во рту и, реже, задержке мочеиспускания. Эти расстройства быстро исчезают при некотором снижении дозы антидепрессанта; если тяжелое психическое состояние ребенка не допускает снижения дозировок, то для уменьшения сухости во рту применяются минеральные воды, для борьбы с задержкой мочеиспускания - растительные мочегонные средства, прежде всего, Медвежье ушко и мочегонный сбор. Антидепрессанты, закономерно вызывающие выраженные побочные эффекты, не находят практического применения в детской психиатрической клинике.

Побочные явления - не единственное обстоятельство, ограничивающее выбор антидепрессантов для лечения детских депрессий. Вторая причина такого ограничения обусловлена рядом возрастных особенностей депрессивного синдрома и тенденций течения аффективного психоза в целом. К ним, прежде всего, относятся: высокий удельный вес смешанного аффекта, быстрота смены полярных фаз (особенно у детей младшего школьного и препубертатного возраста), лабильность, изменчивость и многомерность аффекта с многократной сменой его оттенков на протяжении одного приступа. У одного и того же больного в зависимости от ситуации и времени суток преобладают то тревога и беспокойство, то апатия и безучастность, то угрюмость, недовольство, злобность. Легкость перехода к аффективной фазе противоположного полюса или к возбуждению с выраженным депрессивным аффектом (раптоидные состояния, тревожная ажитация, ипохондрические кризы, истерические и дисфорические пароксизмальные состояния) заставляют с большой осторожностью в этом возрасте относиться к применению антидепрессантов со стимулирующим действием и психостимуляторов. В связи с опасностью такого рода переходов при лечении детской депрессии не только неприемлемо назначение психостимуляторов типа сиднокарба и сиднофена, но и таких антидепрессантов, как мелипрамин, инказан, цефедрин. Таким образом, круг препаратов выбора оказывается крайне узким и, по существу, включает лишь амитриптилин, азафен, пиразидол и эглонил.

При лечении детей с адинамической и субступорозной депрессиями терапевтический эффект достигается назначением пиразидола (до 25 мг в сутки у детей дошкольного возраста и до 50 мг в сутки - у младших школьников), ноотропила (до 600 мг в сутки у дошкольников и 800 мг - у младших школьников) в сочетании с небольшими дозами сонапакса (до 25 - 50 мг в сутки) и особенно эглонила, который применяется в сочетании с другими препаратами или изолированно (до 100 мг в сутки у детей дошкольного возраста и до 200 мг у детей младшего школьного возраста) и обладает мягким активирующим и психорегулирующим действием. Благоприятный терапевтический эффект наблюдается также при применении небольших доз люмботрила (сочетание амитриптилина с элениумом: до 500 мг амитриптилина и 50 мг элениума у детей младшего школьного возраста), в малых дозах вызывающего вначале седативный, а затем легкий психостимулирующий эффект с одновременным тимоаналептическим действием.

Для лечения ступидных депрессий показаны те же препараты, что и при лечении адинамических и субступорозных депрессивных состояний, но при этом для устранения расстройств мышления необходимо дополнить лечение минимальными дозами этаперазина (до 2 - 4 мг в сутки у детей дошкольного возраста и 4 - 6 мг у детей младшего школьного возраста) или трифтазина (до 2,5 мг у дошкольников и 5 мг у младших школьников).

При тревожных и боязливых депрессиях показано назначение антидепрессантов с преимущественно седативным действием (амитриптилина или азафена) в больших, при тяжелых депрессиях - в максимально переносимых дозах. Наилучший эффект оказывает люмботрил (до 50 мг амитриптилина и 40 мг элениума для детей дошкольного возраста и 75 мг амитриптилина и 60 мг элениума для младших школьников). При выраженном психомоторном беспокойстве более обоснована комбинация амитриптилина с сонапаксом (до 50 мг в сутки у детей дошкольного возраста и 75 мг у детей младшего школьного возраста) или феназепамом (соответственно, до 2 и 3 мг в сутки). Наибольшего терапевтического эффекта удается добиться при 4-кратном приеме антидепрессантов, при этом самая большая доза (в 2 - 3 раза превосходящая каждую дневную) назначается на ночь с целью улучшения сна и утреннего самочувствия и настроения ребенка. Прием антидепрессантов транквилизирующего действия не вызывает ухудшения сна, напротив, в первые недели после назначения препарата улучшается засыпание, более спокойным становится сон. При появлении первых признаков затруднения засыпания и укорочения ночного сна вечерняя доза антидепрессанта переносится на дневное время, а на ночь показано назначение седативных средств (феназепам, радедорм и их сочетание, седуксен).

Особенные трудности возникают при лечении дисфорических депрессий с выраженными истероформными реакциями. В данном случае показано назначение достаточно высоких доз антидепрессантов транквилизирующего действия в сочетании с сонапаксом или феназепамом. В некоторых случаях при тяжелых формах психопатоподобного поведения допустимо присоединение минимальных доз неулептила (до 10 - 15 мг в сутки).

При соматизированных депрессиях редукция психопатологической симптоматики происходит в процессе лечения высокими дозами седативных антидепрессантов в сочетании с транквилизаторами и антибредовыми нейролептиками. Соматоалгические расстройства, как показывает опыт, особенно быстро исчезают при назначении комбинации трифтазина (до 5 мг в сутки у детей дошкольного возраста и 7,5 мг в сутки у младших школьников) и этаперазина (до 5 мг в сутки у дошкольников и 10 мг в сутки у младших школьников) в сопровождении соответствующих доз корректоров.

Наиболее адекватным при слезливых депрессиях является лечение азафеном и транквилизаторами типа тазепама, седуксена, элениума или мезапама (рудотеля), обладающего кроме того легким активирующим и антидепрессивным действием.

При лечении депрессии очень важным является правильное распределение препаратов в течение суток. В тех случаях, когда наблюдаются резкие суточные изменения настроения, правомерно назначение различных сочетаний препаратов, сглаживающих эти колебания. Например, для активации больного в утренние часы имеет смысл назначать сочетание амитриптилина с элениумом на ночь и утром, а днем и в вечернее время для снятия вечернего возбуждения - амитриптилин с сонапаксом или феназепамом. Своевременная смена терапии при признаках перехода к маниакальной фазе, проявляющихся, прежде всего, в изменении суточного ритма аффекта и вегетативных функций, может предотвратить остроту наступающей фазы. Такая вариабельность лечения может быть возможной только при постоянном или частом контроле за состоянием больного и тщательной квалификации изменений аффективного фона.

Превентивная терапия аффективных фаз при циклотимии и циркулярной шизофрении. До сих пор наиболее надежным, апробированным многолетними исследованиями средством профилактики аффективных фаз остаются препараты лития. Превентивная литиевая терапия при соблюдении всех правил ее проведения (непрерывность, длительность, достаточные дозы, регулярный лабораторный контроль) постепенно приводит к укорочению аффективных фаз, удлинению светлых промежутков, редуцированию симптоматики, а в дальнейшем и полному ее исчезновению, появлению критического отношения к болезни. Составленные нами методические рекомендации "Лечение и профилактика аффективных приступов у детей и подростков солями лития", 1982 г., содержат подробное изложение основных показаний и противопоказаний к лечению препаратами лития, описание методики лечения и лабораторного контроля, возможных осложнений и способов борьбы с ними. Здесь мы ограничимся общими замечаниями, отражающими некоторую специфику детского возраста. Лечение литием у детей может быть начато в любом возрасте. При адекватном выборе показаний к введению такого лечения (преобладание аффективных расстройств, периодичность приступов, отсутствие глубокого дефекта олигофреноподобного типа) у детей, как правило, не отмечается серьезных побочных явлений и тем более отсутствуют осложнения терапии. Терапевтический эффект, однако, наблюдается только при достижении оптимального уровня лития в сыворотке крови (от 0,6 до 0,8 мэкв/литр), что возможно с учетом значительной толерантности детей к солям лития только при достаточно высоких суточных дозах препарата (450 - 600 мг в сутки у детей дошкольного возраста и 750 - 900 мг в сутки у детей младшего школьного возраста). При занижении дозы лития лечение не оправдано, терапевтический эффект отсутствует. Превентивная терапия литием должна быть многолетней; внезапная отмена лития у больных детского возраста еще более опасна, чем у подростков, в связи с возможностью возникновения тяжелых состояний возбуждения. На практике литий очень редко назначается детям дошкольного возраста, что объясняется рядом причин, первая из которых заключается в неоправданной осторожности со стороны детских психиатров. Кроме того, действительно, до 9 - 10-летнего возраста показаний к началу превентивной терапии литием значительно меньше, чем в более старшем возрасте, благодаря отсутствию или незначительной выраженности фактора периодичности аффективных расстройств. Поскольку терапию литием принято начинать в момент ремиссии или на фоне маниакальных расстройств, а у детей, как правило, имеют место затяжные депрессивные состояния, иногда перемежающиеся крайне короткими маниакальными вкраплениями, то отмечаются также определенные сложности для введения терапии. Вопрос выбора момента введения упрощается при затяжных гипоманиакальных состояниях, на фоне которых отмечаются короткие депрессивные включения. Практический опыт показывает, что положительный терапевтический эффект отмечается и при назначении лития ребенку в состоянии депрессии, если в ее структуре преобладают тревожный или дисфорический компонент, имеют место состояния психомоторного возбуждения.

В отличие от литиевой терапии, методика профилактического лечения финлепсином является менее сложной: начало терапии возможно при любом аффективном фоне - маниакальном и депрессивном; терапия не требует специального лабораторного контроля. Следует отметить, что финлепсин обладает профилактическим эффектом, аналогичным литию, только в больших, максимально переносимых дозах (в среднем, для детей дошкольного возраста - 400 - 600 мг в сутки, для детей младшего школьного возраста - 600 - 800 мг в сутки). К сожалению, такие высокие дозы часто вызывают побочные явления в виде головных болей, потери аппетита, тошноты и рвоты, сонливости, нарушения аккомодации, что провоцирует отказ родителей от проведения этого лечения. Очевидно, учитывая высокий профилактический эффект и хорошую переносимость литиевой терапии в детском возрасте, назначение больших доз финлепсина оправдано только при наличии прямых противопоказаний к лечению литием.

Основные принципы социо-реабилитационного подхода при детских депрессиях. Реабилитационный процесс при депрессивных состояниях у детей включает все стадии ведения больного - от ранней диагностики и назначения адекватного лечения до введения медикаментозной профилактики и рациональной психотерапии. Начало ранней реабилитации должно по существу совпадать с первым осмотром ребенка психиатром. Принимая во внимание возможность возникновения тяжелых форм школьной дезадаптации при депрессиях у младших школьников, необходимо максимально сократить в этом возрасте первые этапы реабилитации (восстановительную терапию и реадаптацию), сочетая их с собственно реабилитацией. Основная задача реабилитационного подхода в детском возрасте заключается в удержании или восстановлении ребенка в школе (или дошкольном детском учреждении), в непрекращающемся обучении во временно щадящих условиях, преодолении упорного отказа от посещения школы и "школьных фобий".

Наиболее полноценным всегда остается обучение в собственном классе. При амбулаторных формах детской депрессии необходима попытка сохранить имеющуюся форму обучения, для чего детский психиатр должен предпринять ряд мер, направленных на выработку у ребенка и его родителей правильной психологической установки на продолжение обучения в своей школе, вести разъяснительную работу с педагогами для создания благоприятного для больного психологического климата в коллективе, облегчения учебного режима (1 - 3 выходных дня в неделю, свободное посещение уроков). В тех случаях, когда на фоне затяжных или повторных депрессий амбулаторного уровня развиваются более глубокие формы школьной дезадаптации со значительным падением успеваемости, отказом от посещения школы и страхом перед школой, следует в короткие сроки вводить индивидуальное обучение.

В процессе лечения по мере редукции депрессивной симптоматики ребенок последовательно проходит стадии облегченного обучения: индивидуальное обучение на дому - индивидуальное обучение в школе - индивидуальное обучение со свободным посещением класса - индивидуальное обучение по некоторым предметам с обязательным посещением других уроков - обучение в классе с 1 - 3 свободными днями в неделю - обычное обучение. При улучшении состояния больного очень важным является своевременный переход к более сложной форме обучения во избежание привыкания к щадящим условиям учебы. При тяжелых депрессивных состояниях, требующих стационарного лечения, больной по возможности также должен посещать учебные занятия, сначала в классе при отделении, затем, при улучшении состояния, - в школе при больнице. Важнейшей формой реабилитации школьников является обучение в дневном полустационаре, показанное в период неустойчивой ремиссии после депрессии психотического уровня или при затяжных амбулаторных депрессиях с глубокой школьной дезадаптацией. В дальнейшем, при исчезновении продуктивной симптоматики и устойчивости психологической установки на возвращение в свою школу, ребенок, не проходя упомянутых стадий щадящего обучения, может продолжать обучение по месту жительства.

Адаптационные возможности ребенка в ремиссии после перенесенных аффективных приступов остаются в большинстве случаев очень высокими. В связи с этим дублирование классов чаще всего является неоправданной и крайне нежелательной мерой. Этот факт всегда является серьезной психотравмой, способной вызвать у депрессивного ребенка усугубление переживаемой несостоятельности и неполноценности. Еще менее психологически переносим для депрессивного ребенка перевод во вспомогательную школу, поэтому дети с неожиданно резким падением успеваемости, полной учебной несостоятельностью, но нормальным предшествующим развитием, должны особенно тщательно и всесторонне быть обследованы не только психиатром, но и психологом и дефектологом.

Ведущая роль в профилактике школьной дезадаптации принадлежит детскому психиатру: назначение адекватной терапии, правильное многолетнее проведение превентивной терапии, выбор способа обучения, рациональная психотерапия в форме контроля, стимуляции, внушения, убеждения, поощрения, разъяснения при условии обязательной согласованности и преемственности между стационаром, диспансером и школой - только совокупность этих мер позволяет добиться высокой социальной адаптации больного школьника.