1.1. Настоящие методические рекомендации (далее - МР) определяют методические подходы с применением метода математического моделирования для оценки персонифицированного прогноза вероятности развития артериальной гипертензии (далее - АГ), а также использования результатов анализа для обоснования направлений по профилактике развития профессиональной и производственно-обусловленной патологии у работников, занятых на предприятиях по добыче и обогащению хризотил-асбеста.

Методический подход может быть использован для снижения заболеваемости АГ в группах риска лиц, экспонированных к хризотилсодержащей пыли на фоне метаболических нарушений.

1.2. В представленных МР не рассматриваются специальные вопросы оценки влияния факторов, связанных с образом жизни, и социально-экономических факторов на состояние здоровья работников, экспонированных к хризотилсодержащей пыли.

2.1. Основными контингентами, осуществляющими выполнение работ при обогащении хризотил-асбеста, являются дробильщики, машинисты конвейера, регулировщики, машинисты обогатительного оборудования, машинисты упаковочных машин, грузчики асбеста, слесари-ремонтники. Условия труда работников <1> характеризуются воздействием комплекса неблагоприятных производственных факторов <2> (основным фактором является умеренно фиброгенная хризотилсодержащая пыль) и оцениваются, в соответствии с критериями и классификацией условий труда <3>, как вредные (класс условий труда 3.1 и выше). Хризотилсодержащая пыль относится к умеренно фиброгенным аэрозолям [8].

--------------------------------

<1> Статьи 14, 25 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"; статьи 12, 13, 14 Федерального закона от 28.12.2013 N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда".

<2> Р 2.2.2006-05 "Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда", утвержденное руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 29.07.2005 (далее - Р 2.2.2006-05).

<3> Р 2.2.2006-05.

2.2. Труд работников основных профессий, занятых на выполнении работ при обогащении хризотил-асбеста, связан с вероятностью развития профессиональных заболеваний легких в виде асбестоза, а также широкого спектра общих и производственно-обусловленных заболеваний, основными из которых являются заболевания сердца и сосудов. Для данной категории работников АГ является преимущественно встречающейся кардиоваскулярной патологией, влияющей на развитие пылевых заболеваний легких, а при достижении высоких степеней является противопоказанием к выполнению работ.

2.3. Для оценки вероятности развития производственно-обусловленной АГ используются различные аналитические методы однофакторного и многофакторного анализа (описательной статистики, сравнения средних, определения относительного риска и этиологической фракции, логистическая регрессия, корреляционный анализ), в результате которых рассчитываются количественные показатели, с помощью которых обосновываются и выбираются меры для профилактики имеющихся нарушений.

2.4. Статистические методы анализа используются для прогнозирования развития профессиональных и соматических заболеваний и определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья и воздействием производственных факторов, а также вклада отдельных факторов условий труда и показателей здоровья в исход заболевания.

2.5. Планирование мониторинга факторов производственной среды и показателей состояния здоровья является условием для оценки персонифицированной вероятности развития АГ.

2.6. Методика расчета вероятности развития АГ дает возможность определить уровни вероятности развития производственно-обусловленной АГ у каждого конкретного работника с учетом индивидуальных параметров экспозиции, установить вклад показателей здоровья, патогенетически связанных с формированием АГ, в вероятность развития кардиоваскулярной патологии и сформировать группу риска развития АГ.

2.7. Результаты оценки вероятности развития производственно-обусловленной АГ рекомендуется включать в выписку из медицинской карты пациента, сформированную по результатам периодического медицинского осмотра.

2.8. Сведения по оценке вероятности развития производственно-обусловленной АГ у работающих являются информационной основой при экспертизе поименных списков для целей периодических медицинских осмотров.

2.9. Анализ актуальности вопроса развития АГ у рабочих в неблагоприятных условиях труда.

Обоснование актуальности оценки вероятности развития АГ у работающих во вредных условиях труда связано с тем, что загрязнение воздуха является одной из основных предотвратимых причин заболеваемости и смертности в мире. Промышленные пыли представляют собой аэрозоли, являющиеся одним из наиболее распространенных вредных факторов производственного процесса <4>. Болезни органов дыхания являются ведущими нозологическими формами профессиональных заболеваний [8]. При воздействии на работника аэрозолей преимущественно фиброгенного действия возможно развитие пневмокониозов, в том числе асбестоза.

--------------------------------

<4> Глава II СП 2.2.3670-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к условиям труда", утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 02.12.2020 N 40 (зарегистрировано Минюстом России 29.12.2020, регистрационный N 61893) (далее - СП 2.2.3670-20); Р 2.2.1766-03 "Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки", утвержденное Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 24.06.2003; Р 2.2.2006-05.

Существует проблема высокой распространенности общесоматической, прежде всего кардиоваскулярной патологии среди лиц, работающих в условиях повышенной запыленности (приложение 1 к настоящим МР).

Сердечно-сосудистая патология занимает ведущее место в структуре заболеваемости, несмотря на усилия, направленные на ее профилактику и лечение, а заболеваемость АГ во всем мире носит характер пандемии [9]. Определяются показатели состояния здоровья рабочих (приложение 2 к настоящим МР), патогенетически связанные с развитием общего ССР [10]: антропометрические характеристики с расчетом индекса массы тела; измеряется уровень АД, проводится определение липидного спектра крови, характеристик коагулограммы, перекисного окисления липидов. Нарушения углеводного обмена диагностируются в соответствии с критериями, указанными в алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [11]. Абдоминальное ожирение и степень его выраженности определяется в соответствии с критериями диагностики метаболического синдрома [12]. Состояние экстракраниальных сосудов (сонных артерий) оценивается с помощью ультразвукового исследования. Гипертрофия левого желудочка (далее - ГЛЖ) оценивается на основании данных эхокардиографии.

3.1. Оценка вероятности развития производственно-обусловленной АГ у работающих в условиях экспозиции хризотилсодержащей пыли на фоне метаболических нарушений проводится в несколько этапов и направлена на предотвращение формирования кардиоваскулярных осложнений. Последовательность проведения оценки вероятности развития АГ у рабочих в условиях экспозиции хризотилсодержащей пыли на фоне метаболических нарушений состоит из:

- анализа актуальности вопроса развития АГ у работников пылевого производства;

- идентификации факторов условий труда, расчета пылевой нагрузки <5>;

- определения наличия у работников предикторов развития АГ в результате сравнительной оценки частоты развития показателей состояния здоровья;

- построения прогностической модели формирования АГ с использованием логистической регрессии;

- построения уравнения регрессии для расчета вероятности развития АГ;

- проведения корреляционного анализа.

--------------------------------

<5> Р 2.2.2006-05.

Относительный риск и степень причинно-следственной связи нарушений здоровья с работой анализируются в соответствии с методическими документами <6>.

--------------------------------

<6> Р 2.2.2006-05.

Рассчитываются показатели относительного риска (англ. relative risk, далее - RR), а также этиологической фракции (англ. etiological fraction, далее - EF). Для расчета EF используется формула (1):

где RR - относительный риск.

Определяется производственная обусловленность как для АГ, так и для следующих заболеваний, патогенетически связанных с развитием АГ и являющихся фактором риска развития АГ: ГЛЖ, сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа), ишемическая болезнь сердца (далее - ИБС), асбестоз, толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (КИМ).

3.2. Построение прогностической модели формирования АГ с использованием логистической регрессии.

Для оценки вероятности формирования АГ у работников, экспонированных к хризотилсодержащей пыли в течение трудовой деятельности, и определения связи с метаболическими нарушениями строится прогностическая модель с использованием логистической регрессии [14]. Поскольку корреляция между предикторами негативно отражается на качестве модели (т.е. идентифицируемости параметров уравнения), применяется метод пошагового отбора переменных - Forward LR [18].

В уравнение логистической регрессии включаются 6 показателей: наличие асбестоза, ожирения, уровень глюкозы, уровень сатурации, наличие ИБС и ЧСС. Остальные предикторы не включаются в модель из-за низкой прогностической значимости, а также возможной их мультиколлинеарности. Получены коэффициенты уравнения логистической регрессии (приложение 2 к настоящим МР).

С использованием коэффициентов уравнения получена формула (2) для уравнения логистической регрессии и дальнейшего расчета вероятности развития АГ <7>.

--------------------------------

<7> ГОСТ 7.32 "Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Отчет о научно-исследовательской работе. Структура и правила оформления", введенный приказом Росстандарта от 24.10.2017 N 1494-ст.

где 66,902 - константа;

1,187 - постоянный коэффициент;

"A" - при наличии у рабочего асбестоза = 1; при отсутствии асбестоза = 0;

0,736 - постоянный коэффициент;

"B" - уровень глюкозы в сыворотке крови;

1,381 - постоянный коэффициент;

"C" - при наличии ожирения = 1; при отсутствии ожирения = 0;

3,773 - постоянный коэффициент;

"D" - при наличии ИБС у рабочего = 1; при отсутствии у рабочего коронарной болезни = 0;

0,791 - постоянный коэффициент;

"E" - уровень сатурации;

0,063 - постоянный коэффициент;

"F" - частота сердечных сокращений по данным ЭКГ.

При этом вероятность развития АГ (P) составит, формула (3):

1. Выявлена высокая частота общесоматической патологии среди лиц, работающих в условиях повышенной запыленности, в том числе среди рабочих, экспонированных к хризотилсодержащей пыли [16].

2. Первое место среди сопутствующей соматической патологии у рабочих, занятых в производстве асбеста, принадлежит заболеваниям сердца и сосудов, среди которых наиболее часто выявляются АГ, болезнь коронарных сосудов и нарушения сердечного ритма [17]. Сердечно-сосудистая патология по-прежнему занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности, несмотря на усилия, направленные на их профилактику и лечение, а заболеваемость АГ во всем мире носит характер пандемии [9].

3. Рекомендуется выделять группы риска не только по профессиональной, но и общей патологии, среди которой наибольшее значение для продления периода активной трудовой деятельности и продолжительности жизни имеют заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе и АГ. Воздействие на факторы, патогенетически связанные с развитием АГ, уменьшает негативное влияние АГ на состояние здоровья работников.

1. Для оценки вероятности формирования АГ у работников, экспонированных к хризотилсодержащей пыли в течение периода наблюдения и определения связи с метаболическими нарушениями строится прогностическая модель с использованием логистической регрессии.

2. В результате построения модели определяется 6 предикторов исхода в виде развития АГ у рабочих, экспонированных к хризотилсодержащей пыли, которые повышают риск развития АГ у работающих:

- асбестоз;

- ожирение;

- ИБС;

- уровень глюкозы крови;

- повышение ЧСС по данным ЭКГ;

- снижение уровня сатурации.

3. Остальные предикторы удаляются из модели из-за низкой прогностической значимости, а также возможной их мультиколлинеарности.

4. В ходе построения модели для формирования уравнения регрессии определяются следующие коэффициенты уравнения регрессии, представленные в табл. 2.

5. Формула (3) для уравнения логистической регрессии и дальнейшего расчета вероятности развития АГ у наблюдаемых рабочих:

1. Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

2. Федеральный закон от 30.12.2001 N 197-ФЗ "Трудовой кодекс Российской Федерации".

3. Федеральный закон от 28.12.2013 N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда".

4. СП 2.2.3670-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к условиям труда".

5. Р 2.2.2006-05 "Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда".

6. Р 2.2.1766-03 "Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки".

7. ГОСТ 7.32 "Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Отчет о научно-исследовательской работе. Структура и правила оформления".

8. Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство / под редакцией академика РАН Н.Ф. Измерова и академика РАН А.Г. Чучалина. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 792 с.

9. Кобалава Ж.Д. Основы внутренней медицины / Ж.Д. Кобалава, С.В. Моисеев, В.С. Моисеев. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 882 с.

10. Кардиоваскулярная кардиопрофилактика 2017. Российские национальные рекомендации // Российский кардиологический журнал. 2018. N 23 (6). С. 7 - 122.

11. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом: клинические рекомендации / под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. - Москва: Министерство здравоохранения Российской Федерации, ОО Российская ассоциация эндокринологов, ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, 2021. 222 с.

12. Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. N 6. Приложение 2. С. 15 - 18.

13. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии // Системные гипертензии. 2019. N 16(1). С. 6 - 31.

14. Ахим Бююль, Петер Цёфель. SPSS: Искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей - Москва-Диасофт, 2002. С. 269 - 294.

15. Кардиоваскулярная и метаболическая патология, ассоциированная с профессиональным легочным фиброзом, у рабочих пылевых производств / Т.Ю. Обухова, В.Б. Гурвич, Л.Н. Будкарь, С.Л. Устьянцев, С.И. Солодушкин, Е.А. Карпова, О.Г. Шмонина // Гигиена и санитария. 2020. N 1. С. 97 - 103.

16. Прогнозирование риска развития профессионального легочного фиброза на фоне сердечно-сосудистой патологии у рабочих асбестообогатительного производства / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, В.Б. Гурвич, С.И. Солодушкин, О.Г. Шмонина, Е.А. Карпова, О.А. Мордвинова // Уральский медицинский журнал. 2020. N 8. С. 140 - 144.

В МР используются следующие термины и определения:

Безопасные условия труда - условия труда, при которых воздействие на работающих вредных и (или) опасных производственных факторов исключено либо уровни их воздействия не превышают установленных.

Вредный производственный фактор - производственный фактор, воздействие которого на работника может привести к его заболеванию.

Гигиенические нормативы условий труда <8> (ПДК, ПДУ) - уровни вредных факторов рабочей среды, которые при ежедневной (кроме выходных дней) работе в течение 8 часов, но не более 40 часов в неделю, в течение всего рабочего стажа не должны вызывать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований, в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующего поколений. Соблюдение гигиенических нормативов не исключает нарушение состояния здоровья у лиц с повышенной чувствительностью.

--------------------------------

<8> В терминологии МОТ - опасный фактор рабочей среды.

Оценка риска для здоровья человека - это количественная и (или) качественная характеристика вредных эффектов, способных развиться в результате воздействия факторов среды обитания человека на конкретную группу людей при специфических условиях экспозиции.

Производственно-обусловленная заболеваемость - заболеваемость (стандартизованная по возрасту) общими <9> заболеваниями различной этиологии (преимущественно полиэтиологичных), имеющая тенденцию к повышению числа случаев по мере увеличения стажа работы во вредных или опасных условиях труда и превышающая таковую в группах, не контактирующих с вредными факторами.

--------------------------------

<9> Не относящиеся к профессиональным.

Профессиональный риск - вероятность причинения вреда здоровью в результате воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов при исполнении работником обязанностей по трудовому договору или в иных случаях, установленных Трудовым Кодексом Российской Федерации, другими федеральными законами.

Риск - вероятность причинения вреда жизни или здоровью граждан, имуществу физических или юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу, окружающей среде, жизни или здоровью животных и растений с учетом тяжести этого вреда.

Специальная оценка условий труда - единый комплекс последовательно осуществляемых мероприятий по идентификации вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса и оценке уровня их воздействия на работника с учетом отклонения их фактических значений от установленных уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти нормативов (гигиенических нормативов) условий труда и применения средств индивидуальной и коллективной защиты работников.

Суммарный кардиоваскулярный (сердечно-сосудистый) риск - это вероятность развития, связанного с атеросклерозом кардиоваскулярного события в течение определенного периода времени.

Условия труда - совокупность факторов производственной среды и трудового процесса, оказывающих влияние на работоспособность и здоровье работника.

Факторы риска - факторы, провоцирующие или увеличивающие риск развития определенных заболеваний; некоторые факторы могут являться наследственными или приобретенными, но в любом случае их влияние проявляется при определенном воздействии.

Хризотилсодержащая пыль - взвешенная в воздухе или осевшая пыль, в которой волокна асбеста находятся в свободном или связанном состоянии.

Экспозиция - количественная характеристика интенсивности и продолжительности действия вредного фактора.