освидетельствования на состояние алкогольного опьянения |
"__" __________ 20__ г. (дата составления) | "__" час. "__" мин. (время составления) | ____________________ (место составления) | ||
Я, | ||
(должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего акт) | ||
, | ||
составил настоящий акт о том, что на основании статьи 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях | ||
(должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы лица, проведшего освидетельствование) | ||
, | ||
проведено освидетельствование на состояние алкогольного опьянения гражданина (гражданки) | ||
фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||
дата и место рождения | , | |||||||||||||||
место регистрации | ||||||||||||||||
тел. | , | |||||||||||||||
место фактического проживания | ||||||||||||||||
управлявшего(ей) транспортным средством | ||||||||||||||||
государственный регистрационный номер | ||||||||||||||||
в отношении которого (которой) имеются достаточные основания полагать, что он (она) находится в состоянии опьянения (запах алкоголя изо рта ___ (да/нет); неустойчивость позы ___ (да/нет); нарушение речи ___ (да/нет); резкое изменение окраски кожных покровов лица ___ (да/нет); поведение, не соответствующее обстановке ___ (да/нет)) и (или) вынесено определение о возбуждении дела об административном правонарушении, предусмотренном статьей 12.24 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях ___ (да/нет). | ||||||||||||||||
Освидетельствование проведено "__" ___ 20__ в "__" час. "__" мин., (дата освидетельствования) | ||||||||||||||||
с применением | , | |||||||||||||||
(полное наименование средства измерений) | ||||||||||||||||
заводской номер средства измерений | , | |||||||||||||||
дата последней поверки "__" ______________ 20__ г. | ||||||||||||||||
Показания средства измерений | мг/л | |||||||||||||||
(наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом воздухе) | ||||||||||||||||
Результат освидетельствования | ||||||||||||||||
("установлено состояние алкогольного опьянения"/ | ||||||||||||||||
"состояние алкогольного опьянения не установлено") | ||||||||||||||||
Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения осуществлено в присутствии понятых, которым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьей 25.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях/с применением видеозаписи (ненужное зачеркнуть): | ||||||||||||||||
1. Фамилия | Имя | Отчество | ||||||||||||||
(при наличии) | ||||||||||||||||
место регистрации (фактического проживания) | ||||||||||||||||
тел. | подпись | |||||||||||||||
2. Фамилия | Имя | Отчество | ||||||||||||||
(при наличии) | ||||||||||||||||
место регистрации (фактического проживания) | ||||||||||||||||
тел. | подпись | |||||||||||||||
(замечания понятых: поступили/не поступили, содержание замечаний) | ||||||||||||||||
С результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения _______________________ ________________________________ (согласен, не согласен) (подпись лица, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения) | ||||||||||||||||
Подпись должностного лица, составившего акт |
Копию акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения получил: |
(подпись лица, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения) |
К акту освидетельствования на состояние алкогольного опьянения приобщается бумажный носитель с записью результатов измерений (пункт 7 Правил освидетельствования на состояние алкогольного опьянения и оформления его результатов, направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 г. N 1882). |
о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения |
"__" __________ 20__ г. (дата составления) | "__" час. "__" мин. (время составления) | ____________________ (место составления) | ||||
Я, | ||||||
(должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол) | ||||||
, | ||||||
составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка) | ||||||
фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
(дата и место рождения) | |||||||||||||||||||||||
место регистрации | |||||||||||||||||||||||
тел. | , | ||||||||||||||||||||||
место фактического проживания | |||||||||||||||||||||||
управлявший(ая) транспортным средством | |||||||||||||||||||||||
государственный регистрационный номер | |||||||||||||||||||||||
на основании статьи 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях "__" __________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии оснований для направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (нужное подчеркнуть): | |||||||||||||||||||||||
1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения. | |||||||||||||||||||||||
2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения. | |||||||||||||||||||||||
3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения, и отрицательный результат освидетельствования на состояние алкогольного опьянения. | |||||||||||||||||||||||
Пройти медицинское освидетельствование | |||||||||||||||||||||||
(согласен/отказываюсь) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||
Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения осуществлено в присутствии понятых, которым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьей 25.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях/с применением видеозаписи (ненужное зачеркнуть): | |||||||||||||||||||||||
1. Фамилия | Имя | Отчество | |||||
(при наличии) | |||||||
место регистрации (фактического проживания) | |||||||
тел. | |||||||
Подпись | |||||||
2. Фамилия | Имя | Отчество | |||||
(при наличии) | |||||||
место регистрации (фактического проживания) | |||||||
тел. | |||||||
Подпись | |||||||
(замечания понятых: поступили/не поступили, содержание замечаний) | |||||||
Подпись должностного лица, составившего протокол |
Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил | |
(подпись лица, направляемого на медицинское освидетельствование) | |