Иммунологические исследования антигенов гистосовместимости находят все большее использование в практике лечебно-профилактических учреждений страны при подборе доноров тканевых и органных трансплантатов.

Во исполнение задач, определенных приказом Минздрава СССР от 30.07.85 г. N 1015, проведен ряд мероприятий по внедрению в практику лечебно-профилактических учреждений иммунологического типирования, в том числе: подготовлены кадры врачей-лаборантов, создан Всесоюзный банк гистотипирующих сывороток на базе Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови Минздрава РСФСР.

Однако, в настоящее время лаборатории иммунологического типирования созданы лишь на единичных станциях переливания крови, метод иммунологического типирования внедряется медленно, что отрицательно сказывается на развитии работ по исследованию антигенного состава крови и тканей.

Учитывая ведущую роль антигенов гистосовместимости (комплекса HLA) в определении ряда физиологических и возникновении патологических процессов, контроля иммунного ответа, имеется необходимость в более широком распространении метода иммунологического типирования и внедрении его в диагностику различных заболеваний, организации на его основе профилактических мероприятий по предупреждению некоторых патологических состояний, при генетическом консультировании, при проведении судебно-медицинской экспертизы. Обеспечение этих исследований требует постоянного совершенствования панели HLA-типирующих сывороток для более полного выявления HLA-антигенов в фенотипе доноров и больных.

В целях увеличения сети лабораторий иммунологического типирования, более широкого и активного внедрения в практику здравоохранения метода иммунологического типирования утверждаю:

1. Положение о Всесоюзной референс-лаборатории по контролю и отбору гистотипирующих стандартов. <*> (Приложение 1).

--------------------------------

<*> далее по тексту - "референс-лаборатория"

2. Положение о Всесоюзном банке гистотипирующих сывороток. (Приложение 2).

3. Положение о лаборатории иммунологического типирования. (Приложение 3).

4. План создания лабораторий иммунологического типирования на станциях переливания крови в 1989-91 гг. (Приложение 4).

5. Инструкцию о сборе и транспортировке антилейкоцитарных анти-HLA гистотипирующих сывороток. (Приложение 5).

6. План подготовки специалистов лабораторий иммунологического типирования на базе Института иммунологии Минздрава СССР. (Приложение 6).

7. Инструкцию по взятию и учету крови, получаемой от доноров малыми дозами, для приготовления тест-клеток крови. (Приложение 7).

8. План закупки импортного оборудования для лабораторий иммунологического типирования учреждений службы крови. (Приложение 8).

9. Перечень оборудования и реактивов для лабораторий иммунологического типирования учреждений службы крови. (Приложение 9).

Приказываю:

1. Заместителю Министра здравоохранения СССР тов.Громыко В.В.:

1.1. Предусмотреть выделение в 1989-91 гг. валютных ассигнований в сумме 160 тыс. рублей для оснащения Всесоюзного банка гистотипирующих сывороток Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови Минздрава РСФСР и лабораторий иммунологического типирования станций переливания крови (с разбивкой по годам: в 1989 г. - 60 тыс., в 1990 г. - 60 тыс., 1991 г. - 40 тыс. инвалютных рублей).

1.2. Поручить В/О "Союзздравэкспорт" предусмотреть в 1989-91 гг. закупку для этих учреждений импортного оборудования в соответствии со спецификацией, представленной Институтом иммунологии Минздрава СССР.

2. Главному экономическому управлению Минздрава СССР совместно с Главным управлением организации медицинской помощи Минздрава СССР по представлении необходимых материалов от Института иммунологии Минздрава СССР рассмотреть вопрос в установленном порядке о распространении на сотрудников Республиканского центра иммунологического типирования Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови Минздрава РСФСР и лабораторий иммунологического типирования станций переливания крови условий оплаты труда за работу во вредных условиях, предусмотренных постановлениями ЦК КПСС, Совета Министров СССР и ВЦСПС: от 15.07.64 г. N 620 (п. 7 приложения N 3), от 24.12.76 г. N 1058 (п. 10), от 16.10.86 г. N 1240 (п. 3).

3. Министрам здравоохранения союзных республик:

3.1. Организовать лаборатории иммунологического типирования на станциях переливания крови (приложение 4), укомплектовать их необходимым оборудованием по заявкам указанных учреждений. Установить численность должностей в лабораториях в зависимости от объема работ, предусмотрев фонд заработной платы на их содержание.

3.2. Возложить на лаборатории клинической иммунологии, созданные на базе лечебно-профилактических учреждений в соответствии с приказом Минздрава СССР от 19.04.85 г. N 539, исследование антигенного состава клеток крови (HLA-фенотипа).

4. Начальнику Третьего главного управления при Минздраве СССР тов. Шульженко Е.Б. выделить в 1989 году штатную численность в количестве 6 человек с необходимыми ассигнованиями на их содержание для организации в составе клиники Института иммунологии Минздрава СССР группы иммунологического типирования.

5. Директору Института иммунологии Минздрава СССР т. Хаитову Р.М.:

5.1. Создать в 1989 году в клинике Института иммунологии Минздрава СССР группу иммунологического типирования, являющуюся составной частью референс-лаборатории, для решения задач в соответствии с Положением (приложение 1).

5.2. Организовать обучение специалистов вновь создаваемых лабораторий иммунологического типирования станций переливания крови и лабораторий клинической иммунологии в соответствии с планом.

6. Приложения 1 и 3 к приказу Минздрава СССР от 30.07.85 г. N 1015 считать утратившими силу.

7. Общее руководство работой всех лабораторий иммунологического типирования, входящих в состав республиканских Институтов гематологии и переливания крови и станций переливания крови, возложить на Центр иммунологического типирования крови, организованный в соответствии с приказом Минздрава СССР от 30.07.85 г. N 1015 при Всесоюзном гематологическом научном центре Минздрава СССР. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения СССР т. Царегородцева А.Д.

(п. 7 в ред. Приказа Минздрава СССР от 20.07.1989 N 428)

1. Общие положения.

1.1. Функции Всесоюзной референс-лаборатории по скринингу и контролю гистотипирующих стандартов, выпускаемых в лабораториях Советского Союза, возлагаются на Институт иммунологии Минздрава СССР (лабораторию популяционной иммунологии с группой иммунологического типирования). Референс-лаборатория является головной для лабораторий, осуществляющих заготовку и исследование антилейкоцитарных сывороток, учреждений Минздрава СССР.

1.2. Референс-лаборатория является научно-практическим, организационно-методическим и учебным центром по исследованию лейкоцитарных антигенов, анализу и стандартизации антилейкоцитарных сывороток и других HLA-типирующих реагентов.

1.3. В своей работе референс-лаборатория руководствуется настоящим положением, приказами и инструкциями Минздрава СССР.

2. Основными задачами референс-лаборатории являются: осуществление организационно-методического руководства лабораториями иммунологического типирования лечебно-профилактических учреждений, организация сбора и реализация типирующих реагентов, контроль их качества и техники тканевого типирования, совершенствование анти-HLA тест-панелей и методов тканевого типирования.

3. Функции референс-лаборатории:

3.1. Организация практической работы по сбору HLA-типирующих реагентов, необходимых для установления HLA-фенотипа у представителей различных групп населения, проживающих в СССР.

3.2. Лабораторный контроль специфичности, качества анти-HLA сывороток и заключение о пригодности их использования в качестве гистотипирующих стандартов в панелях для тканевого типирования в лечебно-профилактических и научных учреждениях.

3.3. Составление гистотипирующих панелей в зависимости от их назначения: для определения фенотипа донора и реципиента при трансплантации органов и тканей, для изучения биологической роли системы HLA, диагностики различных заболеваний, для популяционных исследований.

3.4. Разработка ежегодного плана поставки сывороток из иммунологических лабораторий тканевого типирования станций переливания крови и институтов гематологии и переливания крови во Всесоюзный банк типирующих сывороток при Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови Минздрава РСФСР, координация и контроль выполнения плана.

3.5. Координация обеспечения лечебно-профилактических и научно-исследовательских учреждений панелями гистотипирующих сывороток.

3.6. Осуществление внедрения иммунологического типирования в лечебно-профилактические учреждения при диагностике различных патологических состояний, формировании групп риска с целью организации профилактических мероприятий для предупреждения ряда заболеваний, при проведении популяционных исследований, судебно-медицинской экспертизе.

3.7. Разработка плана и программы международного сотрудничества в области тканевого типирования; участие в международных рабочих совещаниях; обмен анти-HLA сыворотками с ведущими лабораториями мира для совершенствования тест-реагентов, методов тканевого типирования.

3.8. Осуществление организационно-методического руководства лабораториями тканевого типирования институтов гематологии и переливания крови, станций переливания крови (в части сбора, скрининга, заготовки антилейкоцитарных сывороток и иммунологического типирования крови для выявления корреляций с различными заболеваниями, популяционных исследованиях), лабораториями клинической иммунологии (в части иммунологического типирования крови);

3.9. Формирование основных направлений по совершенствованию методов и диагностикумов, используемых в тканевом типировании;

3.10. Подготовка кадров для лабораторий тканевого типирования.

4. Штатно-организационная структура референс-лаборатории определяется администрацией Института иммунологии Минздрава СССР в соответствии с ее задачами и функциями.

4.1. В состав референс-лаборатории входят: врачи и лаборанты со средним образованием. Референс-лаборатория возглавляется заведующим (доктором, кандидатом медицинских наук), избираемым по конкурсу в установленном порядке; освобождается от должности директором института; заведующий подчиняется заведующему структурного подразделения, в состав которого входит референс-лаборатория.

1. Общие положения

1.1. Банк гистотипирующих сывороток создан на основании приказа Минздрава СССР N 1015 от 30.07.85 г. "О мерах по дальнейшему совершенствованию иммунологического типирования" в целях полного обеспечения исследований по изучению тканевых антигенов, проводимых во всех иммунологических лабораториях СССР.

1.2. Всесоюзный банк гистотипирующих сывороток организован на базе Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови Минздрава РСФСР.

1.3. Производственная работа Всесоюзного банка гистотипирующих сывороток обеспечивается лабораторией сбора и стандартизации антилейкоцитарных сывороток, лабораторией по изготовлению ксеногенных сывороток и вспомогательных реагентов для иммунологического типирования, лабораторией контроля за деятельностью лабораторий иммунологического типирования тканей.

1.4. Свою деятельность Всесоюзный банк гистотипирующих сывороток согласует с референс-лабораторией, руководствуется настоящим положением, приказами и инструкциями Минздрава СССР.

2. Основными задачами Всесоюзного банка гистотипирующих сывороток являются:

обеспечение лечебно-профилактических учреждений анти-HLA типирующими сыворотками; организация сбора антилейкоцитарных сывороток и их анализ для отбора активных образцов с высоким коэффициентом корреляции с целью включения в коллекцию Всесоюзного банка.

3. Функции Всесоюзного банка гистотипирующих сывороток:

3.1. сбор и анализ антилейкоцитарных сывороток с целью выявления образцов, пригодных для тканевого типирования и пополнения коллекции банка;

3.2. комплектация панелей диагностических анти-HLA сывороток для тканевого типирования по разработке референс-лаборатории Института иммунологии Минздрава СССР;

3.3. обеспечение лечебно-профилактических и научно-исследовательских учреждений, проводящих работу по иммунологическому типированию панелями анти-HLA сывороток.

4. Всесоюзный банк гистотипирующих сывороток в своей производственной деятельности руководствуется планом поставки сырья из лабораторий иммунологического типирования станций переливания крови и планом обеспечения лечебных учреждений гистотипирующими панелями, которые составляются ежегодно и утверждаются директором Института иммунологии Минздрава СССР.

1. Общие положения.

1.1. Лаборатория иммунологического типирования (ИТ) организуется в составе станции переливания крови.

1.2. Лаборатория ИТ осуществляет методическое руководство иммунологическим типированием тканей в лечебных учреждениях подконтрольной административной территории.

1.3. Лаборатория ИТ осуществляет связь с лечебно-профилактическими учреждениями зоны с целью подбора гистосовместимого донора органов и тканей, регистрации всех потенциальных реципиентов, нуждающихся в тканевых и органных трансплантатах, проведения иммунологического контроля за приживлением пересаженных органов и тканей.

1.4. Проводит первичные исследования активности и специфичности аллоиммунных сывороток и обеспечивает их систематическую доставку во Всесоюзный банк гистотипирующих сывороток (Ленинградский НИИ гематологии и переливания крови Минздрава РСФСР).

1.5. В своей работе лаборатория иммунологического типирования руководствуется настоящим положением, приказами и инструкциями Министерства здравоохранения СССР, Министерства здравоохранения союзной республики, методическими указаниями Всесоюзной референс-лаборатории, Республиканского центра иммунологического типирования тканей.

2. Основные задачи лаборатории иммунологического типирования:

организационно-методическое руководство за проведением тканевого типирования в лечебно-профилактических учреждениях административной зоны; организация сбора, исследование сывороток на наличие анти-HLA антител; анализ и поставка активных образцов для контроля и пополнения запасов Всесоюзного банка; исследование антигенного состава тканей больных с различными заболеваниями, доноров тканевых и органных трансплантатов.

3. Функции лаборатории иммунологического типирования:

3.1. Лаборатория обеспечивает всеми видами иммунологического исследования больных, находящихся в лечебно-профилактических учреждениях курируемого региона.

3.2. Лаборатория исследует антигенный состав тканей потенциальных доноров тканевых и органных трансплантатов и реципиентов, составляет картотеки типированных доноров и реципиентов, осуществляет поиск совместимых пар донор-реципиент.

3.3. Проводит прямые и обратные пробы на совместимость между сывороткой и форменными элементами крови донора и реципиента.

3.4. Проводит наблюдение иммунологическими методами за развитием посттрансфузионных реакций и приживлением тканевых и органных трансплантатов.

3.5. Участвует в составлении планов по повышению квалификации сотрудников лечебно-профилактических учреждений зоны по иммунологическому типированию тканей.

3.6. Организует разъяснительную работу в лечебно-профилактических учреждениях зоны по вопросам клинического значения иммунологических исследований.

4. Штатно-организационная структура лаборатории иммунологического типирования.

4.1. Лаборатория возглавляется заведующим, подчиненным главному врачу станции переливания крови, в составе которой организована лаборатория.

4.2. На должность заведующего лаборатории ИТ назначается врач, прошедший специализацию в Республиканском центре иммунологического типирования тканей при Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови-для лечебно-профилактических учреждений Минздрава РСФСР, во Всесоюзной референс-лаборатории при Институте иммунологии Минздрава СССР - для лечебно-профилактических учреждений остальных союзных республик и г.Москвы.

4.3. Штат лаборатории (ИТ) состоит из руководителя лаборатории, врачей, лаборантов со средним образованием и младшего медицинского персонала. Конкретное количество должностей устанавливается администрацией станции переливания крови в зависимости от объема работы.

4.4. Заведующий лабораторией ИТ назначается и освобождается от должности главным врачом станции переливания крови в установленном порядке.

Настоящее положение предусматривает унификацию сбора и первичного исследования сывороток для более полного выявления антилейкоцитарных антител, обеспечивая их сохранность при транспортировке, стандартизации реагентов, комплектации гистотипирующих панелей.

1. Сбор и первичное исследование сывороток.

Источником антилейкоцитарных сывороток могут быть сыворотки крови лиц, имевших аллоантигенные воздействия в анамнезе (беременности, трансфузии крови и ее компонентов, трансплантации органов и тканей). Таким образом, контингент возможных доноров гистотипирующих сывороток достаточно большой, однако, наиболее перспективная группа для получения активных образцов с ограниченным спектром направленности анти-HLA-антител - это женщины, имевшие в анамнезе беременности и роды. Установлено, что HLA-антитела после прерывания или завершения беременности обнаруживаются в сыворотке крови в течение продолжительного периода. Данный факт делает возможным привлечение таких женщин к донорству, что обеспечивает получение ценных реагентов в большом количестве.

Кровь получают путем венопункции в количестве 50-350 мл. Сыворотку через 10-12 часов отделяют центрифугованием и разливают в следующие емкости:

по 0,2 мл в 5 микропробирок,

по 5,0 мл в пенициллиновый флакон,

по 20,0-30,0 мл в бакпечатки.

На все емкости наклеивают этикетки, где указывается индекс сыворотки и дата эксфузии. Сыворотку сохраняют в холодильнике при температуре -25 ... -30 град. С. Первичное исследование сывороток проводят в лаборатории иммунологического типирования станций переливания крови в соответствии с методическими рекомендациями "Получение, хранение и применение тестовых реактивов для тканевого типирования при аллотрансплантациях и гемотрансфузиях" в издании "Иммунология и вопросы клиники и лечения гемотрансфузионных осложнений" М., 1979 г., стр. 227.

На отобранные активные сыворотки с предварительно установленной специфичностью заполняется карта анти-HLA тест-сыворотки. Образцы сывороток в количестве 0,4 мл в 2-х микропробирках вместе с картой направляются для дополнительного исследования и стандартизации во Всесоюзный банк гистотипирующих сывороток Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови и в референс-лабораторию Института иммунологии Минздрава СССР 5,0 мл во флаконе и по 0,2 мл в 2-х микропробирках. Все образцы для исследования в указанных учреждениях направляются в одном термоконтейнере в Ленинградский НИИ гематологии и переливания крови с маркировкой емкостей "Для ЛенНИИ ГиПК", "Для Института иммунологии".

2. Для транспортировки сывороток используются термоконтейнеры ТКМ-3 или ТКМ-5, которые при укладке на 2/3 объема заполняют "сухим" льдом. Транспортировку сывороток можно производить любым видом транспорта, но срок нахождения контейнера в пути не должен превышать 48 часов. Контейнер должен иметь маркировку "Кровь" и "Содержать в холоде". При отправке сывороток следует соблюдать следующие требования: сыворотки отсылаются в ЛенНИИ ГиПК с 1 по 5 число каждого месяца; при отправке сывороток адресат должен быть уведомлен о дате отправки, виде транспорта, номере рейса, предполагаемых сроках прибытия.

3. Стандартизация сывороток производится: первичная - в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови (Всесоюзный банк гистотипирующих сывороток); заключительная - в референс-лаборатории Института иммунологии Минздрава СССР. На каждый образец, пригодный для использования в качестве тест-сыворотки, заполняются необходимые разделы карты и дается заключение о пригодности использования в типирующей панели. На поставку сывороток, соответствующих критериям гистотипирующих стандартов, Ленинградский НИИ ГиПК высылает запрос в лаборатории иммунологического типирования станций переливания крови для пополнения коллекции Всесоюзного банка и комплектации панелей.

4. Определение пригодности сывороток для включения в коллективную панель. В панель включают наиболее активные сыворотки, имеющие коэффициент корреляции не менее 0,8. Комплектацию панелей производит Ленинградский НИИ гематологии и переливания крови в соответствии с рекомендациями и под контролем референс-лаборатории Института иммунологии Минздрава СССР.

Комплектуют три панели сывороток:

I-я панель предназначена для сугубо производственных целей: подбора доноров для трансплантации органов и тканей, трансфузии крови и ее компонентов. В нее включают сыворотки против ограниченного числа антигенов, которые хорошо изучены и рекомендованы ВОЗ для практических целей. I панель является единой обязательной для всех учреждений, выполняющих трансплантацию органов и тканей, трансфузию крови и ее компонентов.

II-я панель предназначена для исследовательских целей: изучения серологии HLA антигенов и антител, изучения связи HLA с заболеваниями. В нее включают сыворотки против максимального числа антигенов HLA-системы.

III-я панель, предназначающаяся для проведения популяционных исследований, составляется из сывороток крови представителей различных национальностей.

Кроме того, составляется диагностическая панель.

Приготовленные панели проходят контроль и реферируются в референс-лаборатории Института иммунологии Минздрава СССР, для чего Всесоюзный банк гистотипирующих сывороток направляет сыворотки в количестве не менее 0,6 мл каждого образца. Исследование выполняется в течение 15 дней и дается заключение о качестве наборов и возможности их использования для тканевого типирования.

5. Распределение панели.

Панель сывороток направляет Ленинградский НИИ ГиПК два раза в год в соответствии с планом рассылки в учреждения службы крови и другие медицинские учреждения, занимающиеся тканевым типированием, по их заявкам с указанием, для какой цели будут использованы сыворотки.

1. Учреждения, где производится отбор и стандартизация антилейкоцитарных сывороток, должны иметь постоянных доноров, у которых берется кровь для приготовления стандартных лимфоцитов и тромбоцитов.

При отборе и стандартизации антилейкоцитарных сывороток используются стандартные лимфоциты и тромбоциты доноров, HLA-антигенный состав которых четко установлен и включает все известные антигены системы HLA локусов А, В, С, DR (50-80 человек).

2. Кровь у доноров стандартных тест-клеток берется из вены не чаще 1 раза в 2 недели, в количестве не более 50 мл.

3. Каждый донор, у которого берется кровь малыми дозами для приготовления тест-клеток, должен находиться на учете отделения донорских кадров, где на него заводится донорский журнал. Если лаборатория, для которой донор дает кровь малыми дозами, не входит в состав учреждения службы крови, донор находится на учете непосредственно в этой лаборатории. При зачислении и в дальнейшем каждые 3-4 месяца донор подвергается осмотру врачом-терапевтом и проверке гемоглобина и количества эритроцитов. Взятие крови допускается при условии содержания гемоглобина не ниже 120 г/л для женщин, для мужчин - 130 г/л.

4. В лабораториях, где берется у доноров кровь для приготовления стандартных тест-клеток крови, должна быть заведена книга для записей с указанием каждой эксфузии по следующей форме:

Взятие крови количественно подытоживается за 1,5-2 месяца и выводится общая сумма взятой крови. Итог подписывается руководителем лаборатории или отдела, для нужд которого бралась кровь.

5. Руководитель лаборатории или отдела на основании записи в журнале дает донору справку о количестве взятой у него крови с указанием, за какой период времени взята кровь.

6. Принимая во внимание многократность и характер процедуры взятия крови у доноров, денежную компенсацию за взятую у них кровь устанавливают в двойном размере по отношению к компенсации, установленной для доноров, дающих кровь в большом объеме.