По сообщению прокуратуры Иркутской области, в областной клинической больнице, вследствие безответственного хранения баллонов с медицинской закисью азота, был похищен один из этих баллонов лицами, находящимися в состоянии алкогольного опьянения. В результате его использования 4 человека погибли от гипоксии вследствие вдыхания закиси азота в большой концентрации, а 2 - были госпитализированы в токсикологический центр.

Органы следствия установили, что баллоны с закисью азота находились в здании нейрохирургических отделений в огороженном месте под лестницей, дверь этого подсобного помещения на замок не закрывалась. Пустые, а также заполненные закисью азота баллоны хранились вместе в этом помещении, а также рядом с ним на полу. Один из заполненных баллонов, который и был похищен, подпирал дверь этого помещения.

<...>

Как следует из материалов следственных органов, в Иркутской областной больнице хранение баллонов с закисью азота не соответствовало требованиям п. 5 "Хранение и транспортирование баллонов с закисью азота", объявленных письмом Минздрава СССР от 28.02.83 г. N 02-14/9-14, извлечений из Правил устройства и безопасной эксплуатации сосудов, работающих под давлением, утв. Госгортехнадзором СССР 19.05.70.

Руководители органов здравоохранения не выполнили п. 3 указанного письма Минздрава СССР, обязывающего установить персональную ответственность руководителей лечебно-профилактических и аптечных учреждений за правильным хранением, отпуском, использованием баллонов с медицинской закисью азота и осуществление ежеквартальной проверки их состояния.

Несмотря на то, что существующими правилами аптекам запрещено отпускать лечебно-профилактическим учреждениям и клиникам баллоны со сжатыми газами для медицинских целей, маркировка которых не соответствует их содержимому, а медицинским работникам - использовать их, имеются случаи грубого нарушения этих положений. В результате чего отмечены случаи, когда при проведении наркоза были использованы баллоны, в которых вместо кислорода находился углекислый газ, что приводило к смерти больных.

Ряд руководителей органов здравоохранения не довели до сведения руководителей лечебно-профилактических учреждений, клиник научно-исследовательских институтов и медицинских вузов существующие положения об условиях использования баллонов со сжатыми газами для медицинских целей, а также приказ Министерства здравоохранения СССР от 02.07.69 г. N 485 "О предупреждении ошибок при использовании сжатых газов с медицинской целью для больных в лечебно-профилактических учреждениях".

В целях предупреждения подобных и других нарушений правил приема, учета, хранения и использования баллонов со сжатыми газами для медицинских целей:

1. Обязать всех руководителей лечебно-профилактических учреждений, клиник, аптек:

1.1. В кратчайшие сроки проверить условия приема, учета, хранения и использования, соответствие маркировки согласно ГОСТ баллонов со сжатыми газами, подготовленности персонала по их эксплуатации и обеспечить порядок, исключающий возможность использования баллонов вне соответствия маркировки с их содержанием.

1.2. Обеспечить хранение закиси азота в специальных помещениях под замком, ключ от которого должен храниться у ответственного лица.

1.3. Привлекать к строгой дисциплинарной ответственности лиц, нарушающих правила приема, учета, хранения и использования баллонов со сжатыми газами для медицинских целей.

Настоящее письмо довести до сведения всех медицинских и аптечных работников, имеющих отношение к работе с вышеуказанными баллонами со сжатыми газами для медицинских целей.