Современный период развития здравоохранения характеризуется качественно новыми задачами, поставленными XXVI съездом КПСС перед органами и учреждениями здравоохранения в обеспечении населения своевременной, квалифицированной и специализированной медицинской помощью. Совершенствование прогнозирования и научного планирования всех отраслей народного хозяйства, в т.ч. здравоохранения, является одной из важнейших задач дальнейшего социально-экономического развития нашей страны.

На развитие сети учреждений здравоохранения огромное влияние оказывают научно-технический прогресс, дифференциация и интеграция медицинской науки и практики здравоохранения, процесс урбанизации, концентрации промышленно-производственного потенциала, его территориальное размещение и другие важные факторы. Сеть учреждений здравоохранения представляет собой систему функционально и организационно связанных и дополняющих друг друга учреждений, размещенных на конкретной территории, обеспечивающую единство их дислокации, типологии, количества, мощности и структуры. При этом каждое учреждение занимает в общей структуре сети определенное место, обладает совокупностью различных видов медицинской помощи, оказываемой населению в соответствии о функциональным назначением учреждения, объемом предоставляемой помощи, характером обслуживания контингентов и другими особенностями.

Основным принципом построения сети лечебно-профилактических и аптечных учреждений в нашей стране является территориальный принцип, обеспечивающий доступность медицинской помощи для всего населения в зависимости от демографической ситуации, состояния здоровья населения и потребности отдельных контингентов в различных видах медицинской помощи.

В основу перспективного территориального планирования развития здравоохранения положен дифференцированный нормативно-целевой подход к формированию единой функционально-организационной структуры сети учреждений здравоохранения для каждой конкретной республики, края, области, района, города с учетом комплекса не только действующих, но и перспективных факторов медико-организационного, градостроительного, экономико-географического и социального плана.

Для обеспечения единообразия в работе над проектами перспективных планов развития сети лечебно-профилактических и аптечных учреждений до 1990 года коллегией Министерства здравоохранения СССР 15 декабря 1982 г. утверждены на основе научных исследований, проведенных ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко, ВНИИ фармации и кафедрой управления, экономики и планирования здравоохранения ЦОЛИУВ, "Методические указания по разработке научно обоснованных схем перспективного развития лечебно-профилактических и аптечных учреждений".

Направляя их и прилагаемые к ним дифференцированные по союзным республикам и экономическим районам РСФСР нормативы потребности населения в специализированных видах стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи населению, предлагаю руководствоваться ими при составлении перспективных планов развития учреждений здравоохранения на конкретных территориях.

Дифференцированные нормативы, отражающие особенности потребности населения отдельных территорий страны в специализированных видах медицинской помощи, рекомендуется использовать для планирования развития сети учреждений здравоохранения на 1990 год с необходимой коррекцией (в установленном порядке) в зависимости от местных условий и достигнутого уровня развития здравоохранения.

"Методические указания по разработке научно обоснованных схем перспективного развития и размещения лечебно-профилактических и аптечных учреждений" подготовлены Планово-финансовым управлением Министерства здравоохранения СССР (В.В. Головтеев, В.А. Демьянова) совместно с ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко (Г.А. Новгородцев, Г.В. Базиян, Е.А. Логинова с участием других научных сотрудников института), кафедрой управления, экономики и планирования здравоохранения ЦОЛИУВ (Н.А. Кравченко), ВНИИ фармации (директор - член-корреспондент АМН СССР, профессор А.И. Тендова), НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (директор - профессор Б.Д. Комаров).

Основными направлениями экономического и социального развития СССР на 1981 - 1985 гг. и на период до 1990 года, принятыми XXVI съездом КПСС, предусмотрено дальнейшее повышение уровня управления и научного планирования. Особую актуальность приобретает научное прогнозирование развития системы учреждений общественного обслуживания, в том числе сети учреждений здравоохранения, являющихся основной частью этой системы.

Во исполнение постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 30 марта 1981 г. N 312 "О мерах по дальнейшему улучшению проектно-сметного дела" Госплан СССР постановлением от 31 декабря 1981 г. N 290 утвердил Методические указания о составе, порядке разработки, согласования, утверждения и уточнения схем развития и размещения отраслей народного хозяйства и отраслей промышленности, а также схем развития и размещения производительных сил по экономическим районам и союзным республикам.

В соответствии с ними развитие отраслей сферы обслуживания населения должно ориентироваться на долговременные цели социального развития общества, а сеть учреждений обслуживания должна базироваться на долгосрочной научно обоснованной концепции развития системы населенных мест - Генеральной схеме расселения, увязанной с Генеральной схемой развития и размещения производительных сил страны, а также с региональными схемами расселения на территории союзных республик.

При построении сети учреждений здравоохранения следует соблюдать системный подход, т.к. она является элементом сети учреждений общественного обслуживания, которое формируется на градостроительной основе, предусматривающей перспективу социально-экономического развития и размещение производительных сил, формирование систем расселения и систем обслуживания, территориальные, экономические и общественно-культурные связи населения, функции отдельных типов населенных мест в системе расселения и обслуживания и т.п.

Сложность задачи территориального планирования сети учреждений здравоохранения заключается в том, что при ее формировании необходимо учитывать разнообразие конкретных условий, определять целесообразную специализацию и интеграцию различных видов медицинской помощи на отдельных этапах ее организации и в определенных типах учреждений.

Несоблюдение единого подхода к формированию этой сети в зависимости от разнообразия факторов, определяющих развитие сети учреждений общественного обслуживания, приводит к тому, что в ряде республик, краев, областей имеет место:

- неоправданные территориальные различия в уровнях обеспеченности населения медицинской помощью;

- несоответствие существующей сети основным общесоюзным установкам и нормативам, а также потребностям населения в специализированных видах медицинской помощи;

- излишняя концентрация специализированных и узкоспециализированных видов помощи в областных, краевых, республиканских центрах при наличии на территории области (края, республика) крупных городов;

- формальное деление учреждений на городские и областные (краевые, республиканские), фактически обслуживающих жителей центра и периферии области (края, республики);

- наличие маломощных учреждений, мелких отделений (свыше 30 коек) и так называемых фиксированных специализированных коек;

- нерациональное дублирование отделений аналогичного профиля в нескольких небольших стационарах города и др.

Перспективное планирование сети учреждений здравоохранения требует принципиально нового системного подхода с учетом рационального использования трудовых, материальных и финансовых ресурсов, а также экономии бюджета времени населения.

Учитывая, что сеть учреждений здравоохранения является элементом системы общественного обслуживания, ее размещение, мощность и структура должны формироваться на градостроительных основах. При этом следует иметь в виду, что задача наиболее полного удовлетворения потребности населения в различных видах специализированной медицинской помощи не может быть решена только путем дополнительного расширения сети учреждений, прироста коечного фонда или развертывания специализированных кабинетов (приемов). Эта проблема должна рассматриваться комплексно и включать также мероприятия по сохранению и использованию в перспективе существующих зданий учреждений здравоохранения, разуплотнению и приведению их к санитарно-гигиеническим нормам путем свертывания непригодных помещений, замене их за счет нового строительства, реконструкции и капитального ремонта. Кроме того, необходимо изыскивать дополнительные возможности для расширения объема и улучшения качества медицинской помощи путем более рационального использования имеющихся материально-технической базы и кадрового потенциала.

Перспективная сеть учреждений здравоохранения на планируемой территории должна соответствовать развитию и структуре экономики, прогнозируемой системе расселения; обеспечивать высокое качество и доступность медицинской помощи; целесообразную специализацию и интеграцию медицинской помощи, а также эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений при максимальном использовании материально-технической базы.

Реализация научно обоснованной концепции перспективного развития сети учреждений здравоохранения, базирующаяся на комплексной оценке медицинских, градостроительных, экономических и кадровых аспектов, будет способствовать повышению уровня удовлетворения потребности городского и сельского населения в различных видах специализированной медицинской помощи, улучшению управления, более полному использованию материально-технического и кадрового потенциала, повышению профессионального мастерства медицинских работников, а для районов нового освоения - притоку и закреплению медицинских кадров.

Формирование перспективной сети амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений должно соответствовать основным установкам Министерства здравоохранения СССР по развитию здравоохранения и планово-нормативным показателям.

При территориальном планировании сети амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений необходимо учитывать конкретные условия: возрастно-половую, профессиональную и социальную структуру населения, состояние здоровья, отдельных его контингентов, уровень рождаемости и другие факторы, определяющие потребность населения в медицинской помощи. Кроме того должно учитываться разнообразие форм расселения по величине и функциональному назначению населенных мест, их территориальная близость, транспортные связи, объем трудовых, производственных, культурно-бытовых и других взаимосвязей, развитие тех или иных отраслей промышленности и сельского хозяйства, различные параметры природно-климатических условий и т.п.

Методические рекомендации по медико-организационным и градостроительным основам планирования перспективной сети амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, утвержденные Главным управлением лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР 5 апреля 1981 г. N 10-11/43, обосновывают лишь принципы построения сети, а для их реализации необходимы рассчетные планово-нормативные предложения, отражающие особенности и структуру потребности населения различных зон страны во всех видах амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. В настоящем документе Министерство здравоохранения СССР рекомендует для перспективного планирования развития сети лечебно-профилактических учреждений разработанные ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко дифференцированные по союзным республикам и экономическим зонам РСФСР нормативы специализированной стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи (приложение 1).

Перспективная сеть амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений должна формироваться с использованием принципиальных положений метода поэтапного планирования.

Метод поэтапного планирования основан на дифференцированном нормативно-целевом подходе к формированию единой функционально-организационной структуры сети лечебно-профилактических убеждений, их оптимальному пространственному размещению в перспективных системах расселения на конкретных территориях.

Этот метод позволяет определять структурное содержание и функциональное назначение каждого учреждения на различных этапах организации медицинской помощи, выявлять возможности организации самостоятельных полноценных отделений или приемов по специализированным видам помощи.

Метод поэтапного планирования сети амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений сочетает медико-организационные и градостроительные основы, т.е. принципы формирования сети и нормативные показатели потребности в специализированных видах медицинской помощи с учетом конкретного количества обслуживаемого населения.

При разработке плана перспективной сети лечебно-профилактических учреждений необходимо руководствоваться следующими основными положениями:

- сеть амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений следует формировать с учетом перспективных систем расселения и единой сети центров общественного обслуживания (приложение 2);

- функциональное единство сети амбулаторно-поликлинических и стандартных учреждений для городского и сельского населения должно базироваться на перспективных нормативах потребности с дифференциацией их по различным иерархическим уровням. В перспективе должна сохраниться и получить дальнейшее развитие этапность в системе организации медицинской помощи и ступенчатость в построении сети лечебно-профилактических учреждений для городского и сельского населения;

- этапность в организации медицинской помощи должна соответствовать иерархии систем расселения (местные, районные, межрайонные, зональные, областные и региональные системы расселения, а местом размещения лечебно-профилактических учреждений - центры различных систем расселения;

- количество этапов организации специализированных видов амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, взаимосвязь этапов, функциональное содержание лечебно-профилактических учреждений, их структура и мощность должны определяться конкретными условиями расселения;

- последовательность оказания медицинской помощи должна определяться характером и сложностью заболевания, методами обследования и лечения, а степень специализации и интеграции медицинской помощи - рациональными организационными формами;

- выявление оптимальных зон влияния конкретных типов учреждений в системе взаимосвязанных населенных мест, медицинское районирование и зонирование должны способствовать приближению специализированных видов медицинской помощи и повышению уровня удовлетворения потребности населения во всех ее видах;

- мощность отдельных типов учреждений и их структура должны быть увязаны с численностью обслуживаемого населения при следующей системе планово-организационных ограничений: минимально допустимым размером основной функциональной лечебной единицы для стационарных учреждений следует считать отделение, для амбулаторно-поликлинических учреждений - врачебную должность, обеспечивающую объем помощи, оказываемой населению в соответствии с плановой функцией (приложение 3 - не приводится).

Метод поэтапного планирования должен применяться также и при формировании сети амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений в крупных и крупнейших городах. При этом следует учитывать административную значимость города, его планировочную структуру (микрорайон, жилой район, жилой комплекс, планировочный район, планировочная зона) и взаимосвязь планировочных элементов города.

Приступая к формированию сети амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, необходимо:

1. Получить в Исполнительных комитетах местных Советов народных депутатов или Госпланах республик информацию о перспективной системе расселения конкретной территории (области, края, республики), которая представлена в схемах и проектах районной планировки в разделе: "Расселение и система общественного обслуживания", где содержатся сведения о значении и функции общественных центров, зонах их влияния и численности обслуживаемого населения. Аналогичная информация сохранится в проектах генеральных планов городов в разделе "Архитектурно-планировочная структура города".

2. Использовать дифференцированные нормативы потребности населения в различных видах амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, рекомендованные на перспективу Министерством здравоохранения СССР (приложение 1) и скорректированные на их основе министерством здравоохранения союзной республики нормативы для отдельных территорий.

Предлагаемые нормативы могут быть использованы при обосновании развития сети лечебно-профилактических учреждений на конкретных территориях с внесением в них коррективов в зависимости от факторов, отражающих региональные, социально-экономические, демографические, медико-организационные и другие особенности.

3. Минимальный размер функциональной лечебной единицы для конкретной территории должен быть определен по всем специализированным видам помощи с учетом этапов организации медицинской помощи и наличия достаточного количества населения для обеспечения полной нагрузки на врачебную должность и развертывания самостоятельного отделения заданной мощности.

Для территории с преобладанием промышленного производства, высокой плотностью населения и большим удельным весом городского населения минимально допустимым рекомендуется отделение на 60 коек, а для территории с преобладанием сельскохозяйственного производства и сельского населения, с низкой плотностью населения - отделение мощностью не менее 30 коек, что соответствует величине больничной секции, принятой в нашей стране. В отдельных случаях специализированные отделения могут организовываться на 40 коек с учетом местных условий.

В некоторых случаях в качестве минимальной функциональной лечебной единицей можно считать специализированное учреждение или типовой корпус (например, психиатрическая больница на 500 коек, корпус детской психиатрии на 120 коек, корпус радиологической онкологии на 100 коек к т.д.), т.е. та величина, меньше которой нерационально функционирование данной структурной единицы.

В системах расселения с высокой плотностью населения, где количество жителей, а следовательно и контингент больных достаточен для организации раздельных самостоятельных отделений (приемов) для взрослого и детского населения, рекомендуется при расчетах перспектив развития сети лечебно-профилактических учреждений пользоваться дифференцированными показателями потребности населения во всех видах амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи отдельно для взрослых и детей.

Если население или контингенты больных недостаточны для создания самостоятельных специализированных подразделений, то в зависимости от местных условий может быть принято одно из следующих решений:

- планирование данного вида специализированной помощи на настоящем этапе (иерархическом уровне);

- организация единых подразделений для жителей города с приезжего населения из сел и других городов;

- организация единых узкоспециализированных отделений или приемов для обслуживания взрослого и детского населения.

Кроме объединения однофункциональных отделений для взрослых и детей возможно объединение в одно отделение не менее заданной мощности функционально совместимых лечебных единиц (например, урологии, нефрологии, травматологии, ортопедии и т.д.).

Объединяя по ряду профилей помощь взрослому и детскому населению, необходимо обеспечить, чтобы суммарное количество коек составляло отделение не менее заданной мощности, а суммарный объем потребности в посещениях позволял бы планировать не менее одной врачебной должности по конкретной специальности.

4. Установить минимально допустимую мощность самостоятельных лечебно-профилактических учреждений различного типа и структурных подразделений (амбулатория, участковая больница, городская больница, детская больница, родильный дом, специализированная больница, диспансер, поликлиника и т.д.), при этом родильные отделения в общих больницах целесообразно размещать в отдельных корпусах.

При формировании перспективной сети стационарных медицинских учреждений рекомендуется следующая последовательность расчетов:

1. Устанавливается минимальная численность населения, необходимая для функционирования самостоятельного отделений по каждому профилю коек. Расчет производится по следующей формуле:

где n_i - численность населения, необходимая для развертывания самостоятельного отделения минимальной мощности по данному (i) профилю;

m_i - минимально допустимый размер функциональной лечебной единицы (отделения) <*>;

--------------------------------

<*> Минимальный размер отделения того или иного профиля устанавливается с учетом местных особенностей в организации медицинской помощи, но не менее 30 коек.

- норматив потребности в койках соответствующего профиля на 1000 населения.

2. Определяется число коек (K) в центрах различных систем расселения. Расчет коек проводится по каждому профилю от низшего иерархического уровня систем расселения к высшему.

В центре первого иерархического уровня (местные, районные системы расселения) число коек определяется по формуле:

где: - число коек по каждому профилю в центре I уровня;

N^I - перспективная численность населения центра первого иерархического уровня и зоны его влияния.

Общее число коек на первом иерархическом уровне (K^I) определяется суммированием коек тех профилей, развертывание которых целесообразно в центрах этого уровня

В центре второго иерархического уровня (районные, межрайонные системы), сначала определяется число коек по каждому профилю, которые могут быть развернуты для центра и всей зоны его влияния.

Из полученного числа коек по каждому профилю вычитаются соответствующие койки центров первого иерархического уровня (местных систем), если целесообразность из развертывания на первом этапе врачебной помощи диктуется местными климато-географическими особенностями и обоснована с медико-организационных позиций. Остаются койки, которые могут быть в центре второго иерархического уровня системы расселения .

Расчет ведется по следующей формуле:

где: N^II - перспективная численность населения центра второго иерархического уровня и зоны его влияния.

Общее число коек на втором иерархическом уровне (K^II) определяется суммированием коек, которые могут быть развернуты в центре этого уровня по каждому профилю:

В центре третьего иерархического уровня (межрайонные, зональные системы расселения) сначала определяется число коек по каждому профилю, которые могут быть развернуты для центра и всей зоны его влияния.

Из полученного числа коек по каждому профилю вычитается сумма соответствующих коек центров систем первого и второго иерархического уровней тяготеющих к этим центрам и целесообразность развертывания которых предусмотрена на нижестоящих этапах организации медицинской помощи. Остаются койки, которые должны быть развернуты в центре третьего иерархического уровня по формуле:

где: N^III - перспективная численность населения центра и всей зоны третьего иерархического уровня.

Общее число коек в центрах третьего иерархического уровня (K^III) определяется суммированием коек всех профилей, которые могут быть развернуты в центре этой системы расселения:

Подобным образом проводится расчет до тех пор пока не будет определена мощность и общая функциональная структура стационарных учреждений всех центров систем расселения последующих иерархических уровней.

Таким образом, сеть стационарных учреждений каждого центра системы расселения будет характеризоваться определенным числом функциональных лечебных единиц (отделений), их мощностью, расчетным суммарным нормативом потребности, который получается в результате последовательного сложения дифференцированных нормативов потребности по тем профилям отделений, которые могут быть представлены в том или ином центре системы расселения.

В приложении 2 даются типология систем расселения и схематично примерные перспективные системы расселения одной из областей с количественной характеристикой населения для иллюстрации методики расчетов сети стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений.

В приложении 3 приводятся с методической целью макеты таблиц и пример поэтапного расчета коек терапевтического профиля для сети стационарных учреждений перспективных систем расселения в указанной области (таблицы 1 - 3).

При формировании перспективной сети амбулаторно-поликлинических учреждений рекомендуется следующая последовательность расчетов:

1. Устанавливается минимальная численность населении (n_i) необходимая для введения в расчетной должности (самостоятельного приема) по той или иной специальности при условии полной годовой нагрузки на данную должность (приложение 5 - не приводится):

где: F_i - годовая функция (нагрузка) врачебной должности по каждой специальности;

L_i - норматив посещений на одного жителя в год по конкретной (i) специальности.

2. Рассчитывается необходимое число врачебных должностей по каждой специальности на 1000 жителей (P_i) <*>:

--------------------------------

<*> Это число означает расчетный норматив должности на 1000 населения при конкретно запланированной функции (F_i) и может варьировать в зависимости от принятой величины последней.

3. Определяется число должностей, по той или иней специальности в центрах различных систем расселения, обеспечивающих амбулаторно-поликлиническую помощь как жителям центра, так и зоны его влияния.

При этом расчет для каждой врачебной специальности ведется последовательно от местных систем расселения до высшего иерархического уровня по следующим формулам:

и т.д.

4. Определяется мощность амбулаторно-поликлинического учреждения (учреждений) в центрах различных систем расселения. При этом расчет ведется также поэтапно от местных систем расселения до соответствующей системы высшего иерархического уровня:

где: M^I; M^II; M^III и т.д. - мощность амбулаторно-поликлинических учреждений в центрах различных систем расселения, выраженная числом посещений в смену;

- общее число посещений в амбулаторно-поликлинические учреждения центра соответствующего уровня, являющееся суммой посещений к врачам различных специальностей;

512 - число рабочих смен в году, получаемое путем перемножения числа дней работы амбулаторно-поликлинического учреждения в год (307) на коэффициент сменности работы амбулаторно-поликлинических учреждений (1,66) <*>.

--------------------------------

<*> Уточненный коэффициент сменности.

При проведении расчетов сети амбулаторно-поликлинических учреждений на перспективу необходимо руководствоваться следующим:

- любая специальность (функционально объединенные специальности) предусматривается на соответствующем иерархическом уровне медицинской помощи, если при расчете полученная величина более 0,9 врачебной должности;

- при расчетных данных, превышающих одну врачебную должность, каждые последующие 0,25 округляются в большую сторону (1,5 - 2,0 и т.д. врачебных должностей).

В приложении 4 (не приводится) с методической целью приводятся макеты таблиц и пример поэтапного расчета врачебных приемов терапевтического профиля для сети амбулаторно-поликлинических учреждений части систем расселения указанной области (таблица 1 - 4).

В результате проведения подобного рода расчетов на всех этапах организации медицинской помощи каждое амбулаторно-поликлиническое и стационарное учреждение получает строго заданное количество врачебных приемов и отделений стационаров с зонами их влияния.

Используя метод поэтапного планирования территориального размещения лечебно-профилактических учреждений создается оптимальная модель развития сети амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений в условиях перспективных систем расселения на конкретной территории, которая сопоставляется с существующей сетью и определяются возможности приведения ее в соответствие с перспективным планом. Такое сопоставление позволит определить плановый объем нового строительства, а также реконструкции и модернизации функционирующих учреждений с дифференциацией объемных показателей по специализированным видам помощи, типам учреждений и этапам организации и наметить план поэтапной реализации этой задачи в оптимальном варианте.

Основные задачи службы скорой помощи - полная доступность экстренной медицинской помощи, оперативность работы и своевременность оказания этого вида помощи - определяют требования к построению перспективной сети учреждений этой службы.

Скорая медицинская помочь в городах оказывается городскими станциями (отделениями) скорой и неотложной медицинской помощи. В крупных городах они объединяются с больницами скорой медицинской помощи. В сельских районах скорая помощь оказывается отделениями скорой медицинской помощи центральных районных больниц или самостоятельными станциями.

Для оказания скорой помощи в труднодоступных районах страны, а также в районах с низкой плотностью населения и большой протяженностью, организованы областные, краевые, республиканские центры скорой помощи со службой санитарной авиации.

С целью приближения скорой медицинской помощи к населению и повышения оперативности работы городских станций организуется на правах отделений сеть подстанций. В сельских местностях с этой целью в центрах местных систем расселения могут быть организованы выдвижные опорные пункты скорой медицинской помощи (филиалы станций, отделения центральной районной больницы).

Учреждения дополнительного звена скорой медицинской помощи (станция, подстанция) должны располагаться в геометрическом центре (в условиях крупного города - в центре планировочного района), вблизи транспортных магистралей, с учетом расположения учреждений, осуществляющих экстренную госпитализацию. При дислокации станций (подстанций) скорой медицинской помощи следует учитывать расположение административных, промышленных и культурных центров, мест массового скопления людей, потоки их движения и другие факторы.

Определяя зоны обслуживания станции (отделения ЦРБ) скорой медицинской помощи, следует за критерий принять длину максимального маршрута машины скорой помощи или время прибытия к самому дальнему больному: для городского населения не должен превышать 15-минутную транспортную доступность (7 км), а для сельского населения 30-минутную транспортную доступность (20 км). Во всех сельских районах должна быть организована скорая медицинская помощь.

При планировании перспективной сети подстанций скорой медицинской помощи в городах для обеспечения 15-минутной транспортной доступности следует предусматривать строительство не менее одной подстанции в каждом планировочном районе города (100 - 350 тыс. жителей). Мощность подстанции должна быть в круглосуточном исчислении не менее 6 и не более 25 бригад (оптимальная - 15 бригад). При этом число работающих на станции бригад определяется в круглосуточном исчислении из расчета на 10 тыс. жителей: для малых городов с населением до 100 тыс. человек - 0,6 бригады; в городах от 100 до 500 тыс. человек - 0,5 бригады; в крупных городах с населением свыше 500 тыс. жителей - 0,6 бригады; во внекатегорийных городах - 0,7 бригады.

Оказание скорой медицинской помощи сельскому населению в пределах 30-минутной транспортной доступности может быть возложено на городские станции (отделения ЦРБ) скорой медицинской помощи городов с числом жителей не выше 150 тыс. человек. Это позволяет в известной степени уменьшить различия в медицинском обслуживании городского и сельского населения, организовать работу диспетчерской службы на современном уровне, улучшить эффективность работы выездных бригад. В районах большей протяженности, в которых невозможно обеспечить 30-минутный доезд бригады до места вызова из районного центра, следует создавать выдвижные опорные пункты скорой медицинской помощи (минимальное число обслуживаемых жителей 10 тыс.) при сельских участковых больницах, врачебных амбулаториях. Мощность станции (отделения), оказывающей скорую медицинскую помощь сельскому населению определяется из расчета 0,7 бригады (в круглосуточном исчислении) на 10 тыс. населения.

В малых городах создание специализированных бригад нецелесообразно. В городах с населением свыше 100 тыс. жителей возможно создание специализированных бригад (кардиологических, педиатрических и пр.), а в городах с населением свыше 500 тыс. жителей создаются неврологические, травматологические, токсикологические и акушерско-гинекологические бригады.

В крупных городах (300 - 600 тыс. жителей) в работе станции скорой медицинской помощи формируются оперативные направления, каждое из которых включает в себя зоны обслуживания от 2 до 6 подстанций и располагает числом бригад разного профиля согласно потребности в них обслуживаемого населения. Специализированные бригады оперативного направления могут быть размещены как на общих подстанциях, так и на специально для них выделенных (специализированных) подстанциях.

В обычных условиях специализированные бригады работают в пределах зоны влияния своего оперативного направления, а линейные бригады - в пределах зоны влияния своей подстанции. При необходимости оперативный отдел станции совершает маневр силами и средствами как внутри оперативного направления, так и внутри всего города.

По данным Всесоюзного научно-исследовательского института социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко, полученным по материалам обследования 36 территорий страны, установлено, что число коек для экстренной госпитализации зависит от типа города и степени тяготения к нему приезжего населения.

Для экстренной госпитализации населения <*> города следует планировать в среднем 20 коек на 10 тыс. населения. Этот показатель колеблется от величины города, так как в крупных городах имеется большая вероятность того, что в момент поступления больного в стационар по срочным показаниям будут свободными койки для экстренной госпитализации. В случае же их занятости имеется возможность обеспечить стационарным лечением таких больных в отделениях соответствующего профиля, не предназначенных для экстренной госпитализации.

--------------------------------

<*> В число больных, нуждающихся в экстренной госпитализации, включаются все случаи госпитализации по жизненным показаниям, а также лица, требующие реанимации и интенсивной терапии.

В городах с численностью населения до 100 тыс. норматив потребности в койках для экстренной госпитализации находится в пределах 23 коек; в городах с населением 100 - 300 тыс. - около 19 коек; в городах от 300 до 500 тыс. - около 18 коек и в городах с населением свыше 500 тыс. - 17 коек на 10 тыс. населения. Кроме того, этот норматив следует дополнить числом коек для экстренной госпитализации тяготеющего к городам населения <*> это число различно в зависимости от типа города, его роли в оказании медицинской помощи населению периферии области, района. В среднем на 10 тыс. населения периферии для экстренной госпитализации следует планировать: в областном центре 0,7 коек; в городе областного, республиканского подчинения - 1,6 коек и в районном центре - 6,8 коек.

--------------------------------

<*> Под "тяготеющим населением" следует понимать население периферии зоны обслуживания (район, область, республику и т.д.).

Расчетные показатели числа коек для экстренной госпитализации жителей городов и тяготеющего к ним населения периферии представлены в таблице 23 приложения 1.

Больницы скорой медицинской помощи целесообразно организовывать в крупных городах с населением 300 тыс. и более. При этом рекомендуется использовать типовые проекты больниц скорой медицинской помощи на 560 и 800 коек. В этих больницах должны быть представлены специализированные отделения терапевтического, хирургического и неврологического профиля. При наличии в городе крупной детской больницы экстренную госпитализацию детей с соматическими заболеваниями целесообразно осуществлять в отделении этой больницы, а в случае отсутствия таких условий необходимо выделение педиатрического отделения в больнице скорой помощи.

Развитие и совершенствование сети аптечных учреждений на перспективный период основывается на принципах, гарантирующих:

- полное и своевременное удовлетворение потребности населения в лекарственных средствах и предметах медицинского назначения;

- необходимую доступность и высокое качество лекарственной помощи, а также целесообразную специализацию аптек;

- размещение сети аптечных учреждений на территории в зависимости от плотности населения, основных потоков его движения и, главное, в соответствии с уровнем и организацией амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи населения;

- увязку проектирования и строительства аптек и лечебно-профилактических учреждений;

- рациональное укрупнение аптек в пределах допустимых радиусов обслуживания, заложенных в соответствующих системах расселения;

- равномерную загрузку и рентабельность аптечных учреждений;

- сближение уровней лекарственного обеспечения в городских и сельских поселениях;

- повышение уровня организации лекарственного обслуживания, обеспечивающего оптимальные удобства для населения;

- совершенствование существующих и применение более прогрессивных форм лекарственного обслуживания населения (межбольничные аптеки, аптеки готовых лекарств).

Перспективная номенклатура аптечных учреждений включает:

- аптеки хозрасчетные общего типа (городские и сельские), специализированные аптеки, аптеки готовых лекарств, осуществлявшие лекарственное обслуживание амбулаторных больных и прикрепленных лечебно-профилактических учреждений. Для административного и организационно-методического руководства прикрепленной аптечной сетью организуются центральные районные аптеки;

- аптеки больничные для лекарственного обслуживания стационарных больных одного лечебно-профилактического учреждения мощностью 100 и более коек;

- хозрасчетные больничные и межбольничные аптеки, организуемые в крупных городах для обслуживания одного или группы лечебно-профилактических учреждений;

- мелкорозничная сеть (аптечные пункты I и II категорий, аптечные киоски), предназначенная для продажи лекарственных средств в местах значительного сосредоточения людей;

- аптечные склады (базы) для снабжения лекарственными средствами и другими медицинскими товарами аптек, лечебно-профилактических и других учреждений здравоохранения в республиках, краях и областях;

- контрольно-аналитические лаборатории, предназначенные для осуществления контроля лекарств, изготовленных аптеками, фармацевтическими фабриками аптекоуправлений и лекарственных средств, поступающих на аптечные склады.

Планирование развития и размещения сети аптек должно быть увязано с планами социально-экономического развития административной территории.

Размещение аптечных учреждений следует производить в соответствии с наиболее рациональными формами организации лекарственной помощи населению, предложенными на перспективу и принципами развития и совершенствования аптечной сети. Аптеки должны размещаться в помещениях, соответствующих СНиП.

При перспективном планировании сети аптечных учреждений необходимо использовать градостроительные прогнозы и метод поэтапного планирования с учетом специфики лекарственного обеспечения, действующих норм проектирования планировки и застройки городов, поселков и сельских населенных пунктов, общесоюзных и республиканских нормативов развития сети аптек (приказ Министерства здравоохранения СССР от 27 июля 1978 г.) размещения амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, торговых центров в условиях конкретных систем расселения.

В первичных системах расселения (крупные села, поселки производственно-хозяйственных объединений) лекарственное обеспечение рекомендуется осуществлять через хозрасчетные аптеки, аптечные пункты I и II категории. В населенных пунктах, имеющих врачебные амбулатории или участковые больницы, рекомендуется открывать хозрасчетные аптеки V - VIII групп. В случае наличия в населенном пункте врачебного здравпункта организуется аптечный пункт I категории с правом изготовления лекарств и продажи готовых лекарств. При фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах рекомендуется открывать аптечные пункты II категории по продаже готовых лекарств без рецептов, предметов санитарии и гигиены, ухода за больными.

Исходя из специфики местных условий лекарственное обеспечение сельского населения может осуществляться через автокиоски.

В местных системах расселения (малые города, поселки городского типа, крупные сельские поселения) лекарственная помощь оказывается хозрасчетными аптеками. В населенных пунктах, имеющих участковые больницы с поликлиниками или самостоятельные поликлиники, могут организовываться аптеки III - V групп; в других - аптеки меньшей мощности. Аптеки целесообразно размещать вблизи лечебно-профилактических учреждений.

В районных центрах лекарственное обеспечение осуществляется хозрасчетными аптеками различных групп в зависимости от числа обслуживаемого населения и мощности лечебно-профилактического учреждения, а также больничными аптеками соответствующей мощности. При этом одна хозрасчетная аптека должна выполнять функции центральной районной и по возможности находиться в территориальном комплексе с центральной районной больницей. В районных центрах и населенных пунктах с числом жителей свыше 7 тыс. одна из аптек может быть расположена в торговом центре.

В областной системе расселения аптечная сеть должна быть представлена хозрасчетными аптеками общего типа различной мощности, специализированными, больничными и межбольничными аптеками, а также аптечными складами и мелкорозничной сетью. При этом хозрасчетные аптеки общего типа целесообразно размещать преимущественно в комплексе с лечебно-профилактическими учреждениями или в торговых центрах.

Больничные аптеки, организуемые для лекарственного обеспечения многопрофильных и специализированных больниц, диспансеров, родильных домов должны быть преимущественно хозрасчетными учреждениями. Межбольничные аптеки в крупных городах осуществляют лекарственное обеспечение нескольких лечебно-профилактических учреждений.

Аптечные склады (базы) организуются на всех уровнях аптечной системы: межрайонном, областном, республиканском и союзном. Они осуществляют снабжение лекарственными средствами и предметами медицинского назначения аптечные учреждения, расположенные в первичной местной и районной системах расселения. В комплексе с аптечными складами следует размещать контрольно-аналитические лаборатории в целях обеспечения своевременного контроля качества лекарств, поступающих от промышленности.

На промышленных предприятиях, имеющих медико-санитарные части, в состав которых входят поликлиники, стационар и цеховые здравпункты, целесообразно предусматривать хозрасчетную аптеку для лекарственного обеспечения амбулаторных и стационарных больных, а на промышленных предприятиях, имеющих только врачебные здравпункты, следует организовывать аптечные пункты I категории с правом приготовления лекарств.

Формирование аптечной сети в городах зависит от их административной значимости, величины, планировочной структуры, размещения амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, построения сети учреждений культурно-бытового обслуживания.

Особенности планировки и застройки крупных и крупнейших городов требуют индивидуального подхода к планированию числа аптек и по территориальному размещению, которое необходимо проводить по специальным планам, согласованным с планами реконструкции городов.

Планировочная структура крупных и крупнейших городов имеет в своем составе: микрорайон, жилой район, планировочный район и планировочную зону. В соответствии с этой структурой предусматривается одна аптека на микрорайон и дополнительно по одной аптеке на жилой район. При этом, исходя из местных условий, одна из аптек жилого района может быть аптекой готовых лекарственных средств. В городах, имеющих административное районирование, в каждом районе создаются центральные районные аптеки.

В городских поликлиниках, расположенных на расстоянии более 0,5 км от ближайшей хозрасчетной аптеки, организуются аптечные пункты I категории.

При составлении текущих и перспективных планов развития сети хозрасчетных аптек следует иметь в виду, что утвержденные приказом Министерства здравоохранения СССР от 27 июля 1978 г., и республиканские нормативы, являются расчетными. Эти нормативы должны применяться дифференцированно для каждого населенного пункта в зависимости от его административного значения и числа жителей в них. Наряду с нормативами необходимо руководствоваться общим принципом территориального построения сети аптек с учетом местных условий.

Представленные нормативы стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи отражают особенности уровня и структуры заболеваемости населения, изученного в различных климато-географических зонах СССР, и связанной с ними нуждаемости в различных видах помощи. Нормативы, рассчитанные до 1990 года, основаны на прогнозируемой на этот период численности и возрастно-половой структуре населения по каждой союзной республике. Сводные по СССР показатели рассчитаны в соответствии с удельным весом населения союзных республик в составе населения СССР.

Для обеспечения первоочередного развития сети лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь детям, а также в целях более точной привязки среднереспубликанских нормативов к конкретной демографической ситуации отдельных зон, областей или районов в данном документе представлены нормативы амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи для детского населения.

Методика коррекции в принципе сводится к раздельному, в соответствии с удельным весом детей в общей численности населения, определению величины нормативных показателей для детей и взрослых по структуре населения союзных республик (областей, районов, зон) в 1990 году.

После этого рассчитывается общая величина норматива, соответствующая структуре населения коррегируемого региона.

Например: в одной из союзных республик в 1990 году удельный вес детей составит 25,5%, а в области А этой республики - 26,7%.

Для привязки среднереспубликанских нормативов к конкретной демографической ситуации в области А проводятся следующие расчеты (на примере коррекции общей величины норматива стационарной хирургической помощи):

1. Определяется число коек хирургического профиля для детского населения в общем (для всего населения) число коек данного профиля; используя для этой цели нормативы, рассчитанные для детского населения, находим:

9,6 - 100%

x - 25,5%

x = 2,5 койки для детей в общем нормативе.

2. Определяется величина норматива стационарной хирургической помощи для взрослого населения, которое составляет в данной республике 74,5% населения

19,8 - общий норматив коек хирургического профиля

2,5 - койки для детей в общем нормативе

19,8 - 2,5 = 17,3 койки для взрослого населения

17,3 - 74,5%

x - 100%

x = 23,3 койки на 10000 взрослого населения.

3. Определяет необходимое число коек данного профиля на 10000 населения для области А, исходя из объективных данных нуждаемости детей и взрослых в стационарной помощи, а также демографической ситуации в данной области. Для чего находим средневзвешенную величину числа коек и удельного веса детей и взрослых в структуре населения.

Таким образом, для условий области А необходимо планировать несколько меньше число хирургических коек (19,6 на 10000 жителей), чем по республике в целом (19,8 (см. табл. 1).

Аналогичным образом проводится коррекция всей системы нормативных показателей с учетом различных вариантов прогноза изменений демографической ситуации.

Представленные нормативы стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи населению разработаны едиными для городского и сельского населения, причем учтено число посещений сельских жителей к среднему медицинскому персоналу на самостоятельном приеме. Нормативы специализированной медицинской помощи приняты на перспективный период с учетом увеличения объема помощи, оказываемой сельским жителям в городских лечебно-профилактических учреждениях, и расширения выездных форм медицинского обслуживания жителей районов.

--------------------------------

<*> В числе психиатрических коек учета потребность в наркологических койках.

<**> Без стоматологической онкологии.

--------------------------------

<*> Включая челюстно-лицевую хирургию, травматологию и онкологию.