ЖУРНАЛ
ПРОВЕРКИ ЗАГАЗОВАННОСТИ
ПОМЕЩЕНИЙ И КОЛОДЦЕВ

Предприятие (организация) ___________________________________________________

Адрес, телефон _____________________________________________________________

ЖУРНАЛ
ПРОВЕРКИ ЗАГАЗОВАННОСТИ
ПОМЕЩЕНИЙ И КОЛОДЦЕВ

Дата (месяц, число, время)

Наименование помещения или место расположения колодца

Концентрация газа в измеряемых точках помещения, %

Количество замеров согласно схеме

Проверка колодцев

Подпись ответственного лица

номера точек

№ колодцев: 1, 2 и т.д.

1/1а

2/2а

3/3а

4/4а

5/5а

6/6а

и т.д.

концентрация газа, %

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание. Точки 1, 2, 3 и т.д. - замер загазованности нижней зоны помещения, колодца (не выше 0,3 м от пола нижней отметки колодца); точки 1а, 2а, 3а и т.д. - замер загазованности в зоне дыхания (1,5 м от уровня пола).

Форма настоящего Журнала дана в соответствии с приложением 29 Правил безопасности при эксплуатации газового хозяйства автомобильных заправочных станций сжиженного газа.

Пронумеровано, прошнуровано

___________________ листов.

Ответственный за ведение журнала:

       _____________________                                 _________________________

                      (подпись)                                                              (Фамилия, И. О.)