|
_______________________________________________________________________
наименование подрядной организации
«____»__________________20_____г.
Наименование
АБЗ, марка___________________________________________________
Смеситель,
номер смесителя_________________________________________________
Вид,
тип смеси_____________________________________________________________
№
автомобиля__________________ масса т
Время
отгрузки____________________________________________________________
Температура
смеси при отпуске на заводе____________________ °С
Асфальтобетонная
смесь соответствует требованиям ГОСТ_______________________
__________________________________________________________________________
Объект___________________________________________________________________
Сменный
лаборант АБЗ_____________________________________________________
(подпись) (Фамилия,
И.О.)
Время
прибытия к месту укладки_____________________________________________
Температура
смеси на месте укладки______________________ °С__________________
Адрес
укладки (км, ПК)_____________________________________________________
Сменный мастер
(на месте производства
работ)
_____________________________________________
(подпись) (Фамилия,
И.О.)
Составляется
в двух экземплярах:
1-й
экземпляр остается на АБЗ (лаборатория или лабораторный пост);
2-й
экземпляр выдается на руки водителю автомобиля-самосвала, который передает
его на линии мастеру (бригадиру).
|