АКТ
испытания трубной проводки

город _________________                                                  «______» _____________ 200_ г.

___________________________________________________________________________

(месторасположение объекта, отделение, корпус)

___________________________________________________________________________

(наименование монтажной организации)

Мы, нижеподписавшиеся представители монтажной организации ________________

___________________________________________________________________________

(наименование, ф. и. о., должность)

Заказчика ________________________________________________________________

(ф. и. о., должность)

и проектной организации ____________________________________________________

(наименование в случае

___________________________________________________________________________

осуществления авторского надзора,

___________________________________________________________________________

ф. и. о., должность)

произвели ______________испытание __________________________________________

(прочность, герметичность)

способом __________________________________________________________ участков

(гидравлическим, пневматическим)

трубной проводки ___________________________________________________________

(№ чертежа, буквенно-цифровое обозначение

___________________________________________________________________________

участков)

Испытание проводилось ___________________________________________________

испытательная среда

на прочность/плотность давлением ______________________________ МПа (кгс/см²)

на герметичность давлением ____________________________________ МПа (кгс/см²)

Продолжительность испытания ___________ ч.

Испытание произведено в соответствии с «Правилами устройства и безопасной эксплуатации стальных технологических трубопроводов», рабочей документацией - для трубопроводов с рабочим давлением свыше 10 МПа (100 кгс/см²).

Во время испытаний трубной проводки дефектов не обнаружено и он признан выдержавшим испытание.

От монтажной организации

___________________

подпись

___________________

Ф. И. О

От заказчика

___________________

подпись

___________________

Ф. И. О

От проектной организации

___________________

подпись

___________________

Ф. И. О