АКТ
приемки места присоединения (врезки) вновь построенных инженерных сетей и сооружений к действующим

«__» ____________ 200_ г.                                                                                        г. Москва

Объект ____________________________________________________________________

                                                                            наименование, местонахождение

Составлен в том, что в период с «__» ___________ 200_ г. по «__» ____________ 200_ г.

специализированная организация ______________________________________________

                                                                                                           наименование, номер лицензии

выполнила работы по присоединению (врезке) вновь построенных инженерных сетей и сооружений к действующим согласно технических условий _______________________

                                                                                                                                                            (дата, номер,

______________________, проектных решений и правил производства и приемки работ.

организация, выдавшая ТУ)

№ п/п

Наименование сети, местоположение

Узлы присоединений (врезок)

Фамилия, И.О. исполнителя, квалификация, клеймо

действующие

присоединяемые

марка, сечение, диаметр, материал

марка, сечение, диаметр, материал

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

Качество присоединения (врезки) проверено внешним осмотром и их соответствие требованиям и решениям проекта. Дефекты не обнаружены.

Работу сдал: ответственный исполнитель  _________     ________         ____________

                                                                                                          должность            подпись                 фамилия, И.О.

М.П.

Работу принял: от эксплуатирующей

организации     ____________________         ________         ____________

                                                                          наименование, должность              подпись                 фамилия, И.О.

М.П.

от заказчика      ____________________         ________         ____________

                                                                           организация, должность                подпись                 фамилия, И.О.