|
Расследование несчастного случая, происшедшего «__» _________________________ г. в _____ час ______ мин. ___________________________________________________________________________ (наименование организации, вышестоящего органа, отрасли) проведено в период с «__» ____________________ г. по «__» _____________________ г. Лица, проводившие расследование _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность, место работы) ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________, составили настоящий акт. 1. Сведения о пострадавшем(ших) _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц и год рождения, профессия (должность) и общий стаж работы, ___________________________________________________________________________ в том числе в данной организации, семейное положение, состав семьи и ___________________________________________________________________________ сведения о членах семьи, находящихся на иждивении) 2. Краткая характеристика места происшествия (объекта), где произошел несчастный случай _____________________________________________________________________ (описание места происшествия с указанием опасных и вредных ___________________________________________________________________________ производственных факторов, оборудования, его типа, основных параметров, года изготовления и т.д.) 3. Обстоятельства несчастного случая __________________________________________ ___________________________________________________________________________ (описание действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, ___________________________________________________________________________ изложение последовательности событий и т.д.) 4. Причины, вызвавшие несчастный случай _____________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать основные причины несчастного случая, какие требования ___________________________________________________________________________ законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда нарушены) 5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобных происшествий ______________________________ ___________________________________________________________________________ (указать содержание мероприятий, сроки выполнения и ответственных лиц) 6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных нарушениях законодательных и иных нормативных правовых актов с указанием лиц, их допустивших _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Прилагаемые материалы расследования ______________________________________ ___________________________________________________________________________ (перечислить прилагаемые материалы) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Председатель комиссии ______________________________________________ (Ф.И.О., дата) Члены комиссии ____________________________________________________ (Ф.И.О., дата) |