Организация ___________________________________________________________

Подразделение _________________________________________________________

НАРЯД-ДОПУСК № _______
для работы в электроустановках

Ответственному руководителю

работ ______________________________ допускающему _____________________

(фамилия, инициалы)                                                                      (фамилия, инициалы)

Производителю

работ ______________________________ наблюдающему _____________________

(фамилия, инициалы)                                                                     (фамилия, инициалы)

с членами бригады ______________________________________________________

(фамилия, инициалы)

_______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

поручается ____________________________________________________________

Работу начать: дата ________________ время __________________

Работу закончить: дата _____________ время ___________________

Меры по подготовке рабочих мест

Наименование электроустановок, в которых нужно повести отключения и установить заземления

Что должно быть отключено и где заземлено

1

2

Отдельные указания ______________________________________________________

Наряд выдал: дата _________________________ время _________________________

Подпись ________________ Фамилия, инициалы ______________________________

Наряд продлил по: дата ________________ время ______________________________

Подпись __________________ Фамилия, инициалы ____________________________

Дата _________________________ время _____________________________________

Регистрация целевого инструктажа, проводимого выдающим наряд

Целевой инструктаж провел

Целевой инструктаж получил

Работник, выдавший наряд

Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий)

(фамилия, инициалы)

(фамилия, инициалы, подпись)

(подпись)

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)

Дата, время

Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ

1

2

3

 

Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: ____________________

_______________________________________________________________________

Допускающий __________________________________________________________

(подпись)

Ответственный руководитель работ

(производитель работ или наблюдающий) __________________________________

(подпись)

Регистрация целевого инструктажа, проводимого допускающим при первичном допуске

Целевой инструктаж провел

Целевой инструктаж получил

Работник, выдавший наряд

Ответственный руководитель, производитель работ, (наблюдающий), члены бригады

(фамилия, инициалы)

(фамилия, инициалы, подпись)

(подпись)

Ежедневный допуск к работе и время ее окончания

Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место

Работа закончена, бригада удалена

Наименование рабочего места

Дата, время

Подписи (подпись) (фамилия, инициалы)

Дата, время

Подпись производителя работ (наблюдающего) (подпись) (фамилия, инициалы)

допускающего

производителя работ (наблюдающего)

1

2

3

4

5

6

Регистрация целевого инструктажа, проводимого ответственным руководителем (производителем работ, наблюдающим)

Целевой инструктаж провел

Целевой инструктаж получил

Допускающий

Ответственный руководитель, производитель работ, (наблюдающий), члены бригады

(фамилия, инициалы)

(фамилия, инициалы, подпись)

(подпись)

Изменения в составе бригады

Введен в состав бригады (фамилия, инициалы, группа)

Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы, группа)

Дата, время (дата) (время)

Разрешил (подпись) (фамилия, инициалы)

1

2

3

4