НАРЯД-ДОПУСК
на производство работ подъемником вблизи воздушной линии электропередачи

_______________________________________________________________________

(наименование предприятия и ведомства)

Наряд-допуск №_____

Наряд выдается на производство работ на расстоянии менее 30 м от крайнего провода линии электропередачи напряжением более 42 В

1. Машинисту ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(тип подъемника, регистрационный номер)

2. Выделенного для работы ___________________________________________________

(организация, выделившая подъемник)

3. На участке _______________________________________________________________

(организация, которой выделен подъемник, место производства работ,

___________________________________________________________________________

строительная площадка, склад, цех)

4. Напряжение линии электропередачи _________________________________________

5. На участке _______________________________________________________________

(необходимость снятия напряжения с линии электропередачи, наименьшее допускаемое

___________________________________________________________________________

при работе подъемника расстояние по горизонтали от крайнего провода до ближайших частей подъемника,

___________________________________________________________________________

способ перемещения люльки и другие меры безопасности)

6. Начало работы ___ ч ____ мин «___» _______________ 20___ г.

7. Конец работы ___ ч ____ мин «___» _______________ 20___ г.

8. Ответственный за безопасное производство работ ______________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, дата и номер приказа о назначении)

9. Рабочий люльки __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(номер удостоверения, дата последней проверки знаний)

10. Разрешение на работу в охранной зоне ______________________________________

___________________________________________________________________________

(организация, выдавшая разрешение, номер и дата разрешения)

11. Наряд выдал главный инженер (энергетик) ___________________________________

___________________________________________________________________________

(организация, подпись)

12. Необходимые меры безопасности, указанные в п. 5, выполнены _________________

___________________________________________________________________________

Лицо, ответственное за безопасное производство работ ___________________________

_______________________                                                «___» _______________ 20___ г.

(подпись)

13. Инструктаж получил машинист подъемника _________________________________

(подпись)

«_____» _________________ 20___ г.

Примечания: 1. Наряд выписывается в двух экземплярах: первый выдается машинисту подъемника, второй хранится у производителя работ. 2. Пункт 10 заполняется в случае работы в охранной зоне линии электропередачи. 3. К воздушным линиям электропередачи относятся также ответвления от них.

4. Работы вблизи линии электропередачи выполняются в присутствии и под руководством лица, ответственного за безопасное производство работ подъемником.