_______________________________________________________

(наименование предприятия)

ЖУРНАЛ
ПРЕДРЕЙСОВОГО ОСМОТРА
ВОДИТЕЛЕЙ

Начат ___________________ 20__ г.

Окончен _________________ 20__ г.

Дата

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Табельный номер

Жалобы

Температура тела

Артериальное давление

Проба на наличие алкоголя

Пульс

Причины направления к врачу

Подпись среднего медработника, инспектора

В журнале пронумеровано, прошнуровано и опечатано печатью

____________________ страниц.

«___» ________________ 200__ г.

Ответственный за ведение журнала:

_____________________________               _____________________________

(должность)                                                                               (Фамилия, И. О.)