г. Москва

«__» ________________ 200_ г.

ПРЕДСТАВИТЕЛИ:

(указать организацию, должность, Ф.И.О.)

Авторского надзора __________________________________

Технического надзора ________________________________

Генерального подрядчика _____________________________

Субподрядной организации ___________________________

Эксплуатирующей организации ________________________

произвели приёмку строительно-монтажных работ, связанных с устройством мусоропровода в ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование объекта и адрес)

___________________________________________________________________________

В процессе приёмки проверены.

1. Соответствие выполненных работ проекту.

2. Качество монтажа и крепления ствола мусоропровода.

3. Надёжность и плотность сопряжения труб, приёмных клапанов, сопряжение ствола с коробом бункера.

4. Качество отделки поверхностей мусоросборных камер и всех элементов мусоропровода.

5. Наличие тяги в стволе и отсутствие подсоса воздуха через приёмные клапаны.

6. Пусконаладочные работы и приемосдаточные испытания оборудования.

7. Наличие отопления, горячего водоснабжения и канализации мусорокамеры.

Установлено, что мусоропровод выполнен в полном соответствии с проектом, ТУ, строительными нормами и может быть предъявлен к сдаче в эксплуатацию.

ПРЕДСТАВИТЕЛИ:

(подписи, печать)

Авторского надзора __________________________________

Технического надзора

заказчика ___________________________________________

Генерального подрядчика _____________________________

Субподрядной организации ___________________________

Эксплуатирующей организации ________________________